KIỂM SOÁT THẬN GỮA TIM MẠCH

Kiểm soát huyết áp - Lợi ích trong
phòng ngừa biến cố tim mạch ở
bệnh nhân nguy cơ cao
PGS. TS. Nguyễn Thị Bạch Yến
Phó viện trưởng Viện Tim Mạch Việt Nam


BTM là nguyên nhân tử vong hàng đầu
trên thế giới (WHO - 2012).
BTTMCB

7,4 triệu

Đột quị

6,7 triệu

COPD

3,1 triệu

Viêm HH dưới

3,1 triệu

Khí quản, phế quản,
phổi
HIV/AIDS
Bệnh tiêu chảy
Tiểu đường
TNGT

Tăng huyết áp
0 triệu

Trên 15 tr TV do BTM

1,6 triệu
1,5 triệu

1,5 triệu
1,5 triệu

1,3 triệu
1,1triệu
2 triệu

4 triệu

6 triệu

8 triệu

10 triệu


Chi phí cho BTM chiếm >50% chi phí cho các
bệnh mạn tính ở các nước đang phát triển

•

WHO 2011

Các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNC)
YTNC chính thay đổi được:
-

Tăng Huyết áp
Rối loạn mỡ máu
Hút thuốc lá.
Ít vận động.
Béo phì
Chế độ ăn không lành mạnh
Tiểu đường

Những YTNC thay đổi khác:
-

Hoàn cảnh kinh tế xã hội thấp
Trầm cảm
Sang chấn tâm lí
Uống nhiều rượu bia
Sử dụng thuốc kích thích
Tăng Lipoprotein(a)

YTNC không thay đổi được

Những YTNC “mới” :

-

-

Tuổi
Tiền sử gia đình
Giới tính (nam)
Chủng tộc

Nhiều homocystein trong máu
Tăng chỉ điểm sinh học viêm (CRP)
Bất thường đông máu ( nồng độ
fibrinogen tăng cao)


Chuỗi bệnh lý: từ YTNC đến bệnh TM

Những YTNC hành vi

•
•
•
•
•
•

Toàn cầu hóa
Đô thị hóa
Lão hóa
Thu nhập
Giáo dục
Chỗ ở

•
•
•
•

Chế độ ăn không
lành mạnh
Hút thuốc lá
Ít vận động
Uống rượu

Bệnh tim mạch
THA
Béo phì
Tiểu đường
RL mỡ máu

NMCT
Đột quị
Suy tim
Bệnh thận

YTNC chuyển hóa
Những Yếu tố
về xã hội

Hypertension : the basic facts | A global brief on hypertension
Hypertension : the basic facts | A global brief on hypertension

Tăng huyết áp - kẻ sát thủ

6 tỉ người

❑

Dân số thế giới:

❑

Cứ 6 người thì có 1 người có điện thoại
di động

❑

Cứ 6 người thì có 1 người THA


THA là một trong các yếu tố nguy cơ
tim mạch quan trong nhất

HA > 140/90 mmHg có
liên quan đến :
•69 % các NMCT lần đầu
•74% các ca bệnh ĐMV
•77% đột quỵ não lần đầu
•91% các ca suy tim

THA - YTNC gây tử vong hàng đầu
Khói trong nhà từ chất đốt rắn

Quá cân thời niên thiếu
Uống rượu
Tình dục không an toàn

Mỡ máu cao
Quá cân và béo phí
Ít vận động
Tăng đường huyết
Hút thuốc lá
Tăng huyết áp

Tử vong do 10 yếu tố nguy cơ hàng đầu (trong hàng ngàn YTNC)
WHO 2011


Nhưng … THA không chỉ là con số huyết áp
mà còn hơn thế nữa…..


Các rối loạn chuyển hóa trong tăng huyết áp
Giảm dung nạp
Glucose
Tăng
Triglycerides

Tăng Acid uric máu

Giảm HDL- C

THA

Tăng LDL-C
đậm đặc, nhỏ

Tăng mỡ nội tạng

Gan nhiễm mỡ

Đề kháng insulin


Số lượng yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân
tăng huyết áp

Hầu hết bệnh nhân THA thường kèm theo
các yếu tố nguy cơ khác

0

5

10

15

20
25

Bệnh nhân (%)

30

35

40

Mancia et al. J Hypertens 2004;22:51 7


Nguy cơ Bệnh Tim Mạch trong vòng 5 năm
theo HATT và các YT nguy cơ TM khác


Những bệnh nhân nào có nguy cơ cao ?
•
•
•
•
•
•

Trị số HA cao (180/ 100 mmHg)
Có nhiều YTNC (>3 YTNC)
Có bệnh ĐTĐ type II
Có bệnh thận Mạn
Có BTM (Đột quy, BTTMCB, suy tim...)
Có tổn thương cơ quan đích (Dày TTr,
Pr/niệu....)

Lợi ích của giảm HA
trên biến cố và tử vong do
tim mạch


(Phân tích gộp 147 NC ngẫu
nhiên)


Điều trị THA ở bệnh nhân nguy cơ cao
HA mục tiêu cần đạt


Huyết áp Mục tiêu được đề nghị ở những
nhóm bệnh nhân nguy cơ cao
JNC 81

NICE2

JSH3

ESH/ESC4

CCS5

(<60 years
old)

<140/90

<130/85

<140/90

<140/90

Tiểu
đường

<140/90

NR

<130/80

<140/85

<130/80

Bệnh thận
mạn

<140/90

<130/80

<130/80

<140/90

<140/90

Nhồi máu
cơ tim

NR

NR

<130/80

<140/90

<140/90

Đột quị

NR

<130/80

<140/90

<140/90

<140/90

<150/90

<150/90

<140/90

<150/90

(≥60 yo)

(≥80 yo)

<140/90

(<80 yo)

(≥80 yo)

Người lớn

Người già

<140/90


Chỉ định điều trị thuốc
ở bn THA nguy cơ cao (ESC 2013)
• Có thể cho thuốc ngay ở THA độ 1 (BP 140- 59/90-99
mmHg) nếu nguy cơ tim mạch cao/rất cao(có tổn thương
cơ quan đích/ ĐTĐ /BĐMV/ bệnh thận mạn) (IB)
• Khởi trị ngay bằng phối hợp thuốc cho các bn nguy cơ

cao / HATT cao hơn HA mục tiêu 20mmHg, HATTr 10
mmHg
• Lưa chọn thuốc theo các chỉ định ưu tiên


Những điểm mới về kiểm soát THA
Một số điểm đã đựơc khẳng định rõ hơn:
•

Kiểm soát nhanh chóng con số HA, lý tưởng nhất trong
vòng 3 tháng

•

Điều trị bằng thuốc hạ áp sớm cho BN nguy cơ cao
(NICE)

•

Hãy tích cực hơn với liều lượng và số lượng thuốc
trong điều trị tăng huyết áp và THA không kiểm soát
1. Berlowitz and Franklin. J Clin Hypertens (Greenwich) 2010;12:323–7
2. Gupta et al. Hypertension 2010;55:399–407
3. Bloch and Basile. J Clin Hypertens (Greenwich) 2010;12:195–6



Điều trị THA ở bệnh nhân nguy cơ cao
Thuốc gì ?

Quá trình phát triển các thuốc trị tăng huyết áp
Hiệu quả
Khả năng dung nạp
1940’s

1950

1957

Thuốc giãn mạch
trực tiếp
Peripheral
sympatholytics
Ganglion
blockers
Veratrum
alkaloids

1960’s

1970’s

alpha Blockers

1980’s

1990’s

ARBs

ACE
inhibitors

Lợi tiểu
Thiazide
Tác động TKTW
Ức chế Canxi
non DHP
beta-blockers

Ức chế Canxi DHP

2001

Khác


Các thuốc ƯCMC đã được chứng minh vai trò
trong hầu hết các giai đoạn của vòng diễn tiến
bệnh Tim Mạch
Sau NMCT:
SAVE, AIRE, TRACE,
Sau đột quỵ
PROGRESS

Bệnh tim mạch do
XVĐM, nhiều YTNC:
HOPE, EUROPA

Tái cấu trúc

PREAMI
Trong NMCT
ISSI-4
GISSI – 3
CONCENSUS-II

Taêng HA, ÑTÑ:
ALLHAT, ANBP2,
UKPDS, ASCOT,
ADVANCE

Suy tim:
CONSENSUS,
SOLVD,
CHF-PEP

Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991


Vai trò của RAAS so với Non-RAAS
lên kết cục tim mạch
HOPE
ALLHAT
LIFE
(n=9,297) (n=33,357) (n=9,193)

VALUE
ASCOT
(n=15,245) (n=19,342)

Age (years)

66

67

67

67

63

CAD (%)

80

25

16

45

17

Diabetes

39

36

13

33

22

SBP
Difference

–3 mmHg
office

–3 to –5
mmHg

–1.3 mmHg

–2 to –4
mmHg

–2.9 mmHg

BP
advantage

RAAS
regimen

Non-RAAS
regimen

RAAS
regimen

Non-RAAS
regimen

RAAS
regimen

–22%

No
difference

–13%

No
difference

–24%

End point:
CV death

Weir. M, J Clin Hypertens 2006;8:99–105


Tác dụng gây thoái triển phì đại thất trái
của các nhóm thuốc

% Giảm chỉ số khối thất trái
(LVMI)

Phân tích gộp 80 nghiên cứu liên quan 3767 bệnh nhân
(mức giảm huyết áp tương đương)
0

Beta
blockers

Diuretics

CCBs

ACEIs

ARBs

-2
-4
-6
-8

-6

-10

-8

-10
-12

-14

-11

*

*
-13

*
*P<0.05 vs beta-blockers.
Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.