BỆNH ÁN NHI KHOA - PHẦN HÀNH CHÁNH

BỆNH ÁN NHI KHOA


PHẦN HÀNH CHÁNH









Họ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu
Giới tính: nam, nữ
Ngày tháng năm sinh: sơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5
tuổi (năm)
Dân tộc: Kinh, Hoa, khác…
Địa chỉ: nơi hiện đang cư trú
Ngày giờ nhập viện
Lý do nhập viện: ghi lý do chính khiến đem trẻ đến BV


TIỀN CĂN




Gia đình: bệnh lý của anh chị em ruột, cha mẹ: bệnh di
truyền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
Bản thân:






Sản khoa: con thứ mấy, đủ/non/già tháng (tuần tuổi thai),
sức khỏe mẹ khi mang thai, sanh thường/mổ/hút/kềm, cân
nặng lúc sanh, sau sanh có khóc/ngạt? Apgar?nằm dưỡng
nhi? bao lâu? Có thở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy?
Phát triển thể chất, tâm thần, vận động?
Dinh dưỡng?


TIỀN CĂN


Bản thân (tt):


Chủng ngừa: trong và ngoài chương trình TCMR






Lao, BH,HG,UV, HiB, VGB (Quinvaxem), BL, Sởi
Rotarix, Cúm, Sởi-Quai bị-Rubella, Thủy đậu, VNNBB, VGA,
Pneumo 23, Meningo AC, Typhim, Cervarix/Gardasil

Dị ứng: thuốc, thức ăn, khác
Bệnh tật: nội/ngoại khoa, cấp/mãn tính, bẩm sinh/mắc phải,
điều trị thế nào? Kết quả ra sao?


BỆNH SỬ


Triệu chứng cơ năng: cha mẹ khai








Hỏi các tính chất của từng tr/c cơ năng
Sắp xếp theo thứ tự thời gian
Hỏi các điều trị trước đó: ở đâu, thuốc gì, liều lượng, đường
dùng uống/tiêm, thời gian? đáp ứng?

Hỏi các tr/c nguy hiểm toàn thân: bỏ bú/o uống được,
nôn mọi thứ, co giật; đánh giá: li bì/ khó đánh thức?
Hỏi các tr/c âm tính để loại trừ một số bệnh có cùng
tr/chứng


KHÁM









Cân nặng: kg, chiều cao: cm, đánh giá dinh dưỡng
Tính diện tích da: Mosteller:

Sinh hiệu: mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở
Da niêm, lông, tóc, móng
Hạch bạch huyết
Đầu mặt cổ - Mắt - Tai mũi họng


KHÁM





Lồng ngực: tuần hoàn, hô hấp
Bụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục
Thần kinh
Chi trên chi dưới
Khám đầy đủ theo thứ tự từ trên xuống dưới
Khám đầy đủ theo thứ tự nhìn sờ gõ nghe

TÓM TẮT BỆNH ÁN






Bệnh nhi nam (nữ), …tháng (tuổi), nhập viện vì…
Bệnh ngày thứ…
Triệu chứng cơ năng:
Khám có các triệu chứng/hội chứng:
Tiền căn gia đình…, bản thân…


ĐẶT VẤN ĐỀ


Đưa ra các vấn đề chính, ví dụ:









Bệnh nhi nam 5 tháng, nhập viện vì ho, khò khè lần đầu,
bệnh N2 không sốt
Suy dinh dưỡng cấp, mức độ nhẹ, đang tiến triển

Suy hô hấp độ 2
Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè, ran rít
Tổn thương nhu mô: thở nhanh, co lõm ngực, ran nổ 2 bên

Không nêu riêng lẽ từng triệu chứng


CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & ≠


Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán có th ể giải thích đ ược t ất c ả các v ấn đ ề
bệnh nhi có, ví dụ:
Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp độ 2 –
Suy dinh dưỡng cấp, nhẹ, đang tiến triển



Chẩn đoán phân biệt: giải thích được tất cả các vấn đ ề b ệnh nhi có
nhưng ít gặp hơn chẩn đoán sơ bộ:
1. Viêm phổi - SHH độ 2 - SDD cấp, nhẹ, đang ti ến tri ển
2. Suyễn nhũ nhi lần đầu - SHH độ 2 - SDD cấp, nhẹ, đang
tiến triển


ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM


Mục đích:





Xác định chẩn đoán
Đánh giá độ nặng của bệnh

Nguyên tắc:





Cần thiết
Đ ầy đ ủ
Có giá trị
Tiết kiệm


ĐIỀU TRỊ


Điều trị cấp cứu:





Điều trị nguyên nhân:





Thở oxy,chống sốc…
Nghiệm pháp Heimlich…
Nhiễm trùng: kháng sinh, Nhiễm siêu vi: kháng virus…
Hen: dãn phế quản, kháng viêm…

Điều trị triệu chứng:



Sốt: hạ sốt, ho: giảm ho
Mất nước: bù nước, điện giải…


TIÊN LƯỢNG




Mức độ: nhẹ, trung bình, nặng
Thời gian: trước mắt, lâu dài
Dựa trên các câu trả lời:






Chẩn đoán được?
Đe dọa tính mạng?
Điều trị được?
Đáp ứng điều trị?
Di chứng?


THEO DÕI




Đáp ứng điều trị (dựa vào tr/c lâm sàng và XNCLS)
Biến chứng
Tác dụng phụ của thuốc:




Xuất huyết tiêu hóa: kháng viêm
Run tay, tim nhanh: dãn phế quản
Giảm bạch cầu hạt: Vancomycin…


PHÒNG BỆNH



Tùy bệnh lý
Chăm sóc sức khỏe ban đầu

GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ


Phần theo dõi:






Ghi rõ thời điểm khám bệnh: ngày/giờ khám
Ghi đầy đủ tr/c cơ năng và thực thể, cả tr/c (-)
Ghi ∆ & ∆ ≠ mỗi ngày.
Ghi xét nghiệm dưới phần theo dõi
Ghi rõ lý do dùng các thuốc kháng sinh, độc, gây nghiện, hay
các thuốc đặc biệt.


GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ


Phần y lệnh điều trị:








Tư thế bệnh nhân
Thông khí hỗ trợ: oxy, NCPAP, thở máy
Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc kháng sinh, độc, gây
nghiện, corticosteroids…
Ghi thuốc theo thứ tự: truyền tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch,
uống, dùng ngoài; thuốc uống: viên → gói → sirop.
Liệu pháp hỗ trợ, ví dụ: vật lý trị liệu hô hấp, rửa và thay
băng vết thương ngày 1 lần.


GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ


Phần y lệnh điều trị:









Ghi chế độ chăm sóc: Cấp 1 (do NVYT), Cấp 2 (do NVYT và
người nhà), cấp 3 (do người nhà)
Chế độ dinh dưỡng: ghi mã dinh dưỡng 1, 2, 3, 4BT
Theo dõi sinh hiệu: ghi rõ trong mỗi …phút/giờ
Theo dõi lượng xuất nhập/ 6, 12, 24 giờ

Khám lại vào thời điểm cụ thể nào trong ngày
Ghi tiên lượng (nếu cần)
Sơ kết sau mỗi 15 ngày điều trị: diễn tiến, thuốc dùng…