CCT 121 xu tri viem duong mat cap

X ăTRệăVIểMă

NGăM TăC P
ThS.BS.Lê Nguyên Khôi
KhoaăNg aiăt ngăh p

IăC
NG
↑iêmăđ ngăm tăc pă(↑ MC)ălƠătìnhătr ngăviêmăc păc aăđ ngăm tăho cătoƠnăb ă
cơyă m t.ă ↑iêmă đ ngă m tă (↑ M)ă baoă g m:ă ↑ Mă ng că dòng,ă ↑ Mă táiă di nă ho că
ph ngăđông,ă↑ Măliênăquanăđ năAIDSăvƠă↑ Măx ăchaiănguyênăphát.
Nguyênănhơnăth ngăg pănh tălƠăs i.ăNh ngănguyênănhơnăkhácăg m:ăuă(uăđ ngă
m t,ăuăquanhă↑ater),ăh păđ ngăm t,ănangăđ ngăm t,ăkỦăsinhătrùng.ă
Sinhăb nhăh căliênăquanăđ năs ăt ngăápăl că(>20cmăH20)ăvƠăviăkhu nătrongăđ ngă
m t.
↑ ă viă khu nă h c:ă cóă th ă doă m tă ho că nhi uă ko iă viă khu n,ă ch ă y uă lƠă viă khu nă
đ ngă ru tă nh :ă Eă coli,ă Klebsiella,ă Enterobacter,ă Enterococcus.ă Pseudomonasă vƠă viă
khu nădaăho căh ngăcóăth ăg păsauăcácăcanăthi pătrênăđ ngăm t.ăCácăviăkhu năk ăkhíă
(Bacteroides và Clostridia) đ că phát hi nă trongă kho ngă 15%ă tr ngă h p,ă th ngă ă
b nhănhơn giƠăsauăph uăthu tăđ ngăm t.

N
G

V

N
G

1.

CH Nă OỄN
Lâm sàng:
Tamăch ngăCharcotăghiănh nă ă50-100% b nhănhơn.
10-20%ă↑ MCăth ăn ng:ăcóăr iălo nătriăgiácăho căh ăhuy tăápă(ng ăch ngăReynold).
C nălơmăsƠng:ă
T ng b chăc u,ăbilirubin,ăphosphataseăki m.ă
Menăgană(AST,ALT)ăt ngănh ăđôiăkhiăh nă1.000ăđ năv .
Hìnhă nhăh c:
Siêu âm: giúpă xácă đ nhă t că m tă nh ngă cóă th ă khóă kh oă sátă v ă tríă vƠă nguyênă
nhân.
Ch păc tăl păđi nătoánă(CTăscan): CTăxo nă căcóăth ăxácăđ nhăt că m t và
nguyênănhơnăs iă(v iăđ ănh yă85-97%ăvƠăđ ăđ căhi uă88-96%)ăho căcácăb nhălỦăđ ngă
m tăkhác.ă
Ch păc ngăh ngăt ăm tăt yă(MRCP): choăth yăhìnhă nhăcơyăm tăvƠăcácăb tă
th ngăv iăđ ănh yăh nă85%ăvƠăđ ăđ căhi uăh nă88%.ă
Xăquangăđ ngăm t: xuyên gan qua da (PTC)ăvƠăquaăn iăsoiăm tăt yăng că
dòngă(ERCP)ăgiúpăphátăhi năr tăt tăv ătríăvƠănguyênănhơnăt căm tăvƠăđ ngăth iăgiúpăcană
thi păgi iăápăđ ngăm t.ă ăchínhăxácăc aăPTCălƠă90-100%.ă ănh yăvƠăđ ăđ căhi uă
c aăERCPă90%.
Siêuăơmăquaăn iăsoiă(EUS): giúpăch năđoánănh ngătr ngăh păt căm tăch aărõănguyênă
nhơn,ăcóăth ăphátăhi năvƠăđ nhăv ăs i,ănh tălƠănh ngăs iănh ă(<3-4mm).ăEUSăcònăđánhă
giáăđ căcácăth ngăt năuăvƠăđ ăxơmăl năc aăchúng.

BV

C

P

C

U

TR

2.

242


X ăTRệă
3.1ăN iăkhoa:ă
uătiênăph iăti năhƠnhăđi uătr ăn iăkhoaăđ iăv iănh ng b nhănhơn ↑ MC.
i uătr ăg m:ăd chătruy n,ăkhángăsinhăđ ngăth iăki mătraăđánhăgiáăcácăch căn ngă
khácăc aăng iăb nhănh :ăđôngăc mămáu,ăc yămáuă(tr căkhiădùngăkhángăsinh),ăch că
n ngătu năhoƠn,ăhôăh p,ăth n,ăgan,ăầ
↑ ăkhángăsinh,ănênăs ăd ngăkhángăsinhăph ăr ngăchoăcácăviăkhu năy măkhíăl năk ă
khí:
Nh ngălo iăkhángăsinhăđ căkhuy năcáoăs ăd ngătrongă↑ MCălƠ:
Cephalosporinsăth ăh ăIII-IV
Fluoroquinolones
Piperacillin/tazobactam
Carbapenems
Ureidopenicillins
Aminoglycosides
Metronidazole
ChúăỦăl aăch năkháng sinhăvƠăli uădùngătheoăch căn ngăth n.ăTh ngăth iăgianădùngă
khángăsinhăt ă7ăđ nă14ăngƠy.ăPhácăđ ăđi uătr ăkhángăsinhăcóăth ăthayăđ iătùyătheoăph ăviă
khu năc aăt ngăb nhăvi năvƠăđ căxácăđ nhăd aătrênăk tăqu ăc yămáuăvƠăc yăd chăm t.
↑i căđi uătr ăn iăkhoaăvƠătheoădõiăđánhăgiáăđápă ngăv iăđi uătr ălƠăvôăcùngăquanătr ng.ă

K tăqu : 10-15% b nhănhơn khôngăđápă ngăv iăđi uătr ăn iăsauă24ăgi ăvƠăc năđ căcană
thi păgi iăápăđ ngăm tăs m.ă
N uăb nhănhơn r iăvƠoă↑ MCăth ăn ng,ăc năkh nătr ngăh iăs cătíchăc căvƠăchu năb ă
canăthi păgi iăápăđ ngăm tăngay.
3.2ăNgo iăkhoa
M cătiêuăchung c aăcanăthi păngo iăkhoaătrongă↑ MCălƠăgi iăápăđ ngăm t.ă ơyălƠă
b căquy tăđ nhătrongăđi uătr ăvìăgiúpăthóatăl uăd chăm tănhi mătrùngăvƠăt oăđi uăki nă
choăkhángăsinhăcóăth ăvƠoăđ năđ ngăm t.
Bênăc nhăđó,ătrongătìnhăhu ngăc păc u,ăvi căx ălỦănguyênănhơnăch ăđ căch ăđ nhăn uă
đi uăki năth tăs ăthu năl iăvìăhoƠnătoƠnăcóăth ăth căhi năanătoƠnăsauăđóăkhiă b nhănhơn
đƣăquaăđ căgiaiăđo nănhi mătrùng.
Cóă3ăph ngăphápăcanăthi p:ăph uăthu t,ăd năl uăm tăquaădaăvƠăn iăsoi.
3.2.1ăPh uăthu t
M căđíchălƠăgi iăquy tănguyênănhơnăt căngh năvƠăd năl uăđ ngăm t.
Tuyănhiên,ăph uăthu tăc păc uă↑ MCăcóăt ăl ăt ăvongăvƠăbi năch ngăsauăm ăcóă
th ă đ nă 40%ă vƠă 66%,ă nh tă lƠă trongă nh ngă tr ngă h pă ↑ MCă th ă n ng, cóă b nhă n iă
khoaăđiăkèm,ăt căm tădoănguyênănhơnăácătínhăho căb nhănhơn đƣăph uăthu tăs iăm t.ă
3.2.2ăD năl uăm tăquaăda
LƠăm tăth ăthu tănh ănhƠng,ănhanhăchóngăv iătêăt iăch ,ăkhôngăđòiăh iătrangăthi tă
b ăph căt p,ăgiúpăgi iăápăđ ngăm tăhi uăqu ă(90%).ăPh ngăphápănƠyăălƠăch năl aă uă
tiênătrongănh ngătìnhăhu ngăđ căbi tănh :ăs iăvƠăt căm tătrongăgan,ăho căkhiăn iăsoiătáă
tràng (ERCP) không th căhi năđ căho căth tăb i.ă
Cóă 2ă k ă thu t:ă d nă l uă đ ngă m tă xuyênă gană quaă daă (Percutaneousă transhepatică
biliary drainageă =ă PTBD)ă vƠă d nă l uă túiă m tă xuyênă gană quaă daă (Percutaneousă

BV

C

P

C

U

TR

N
G

V

N
G

3.

243


TR

N
G

V

N
G

transhepaticăgallbladderădrainageă=ăPTGBD).ăNgƠyănay,ăc ăhaiăđ uăđ căth căhi năd iă
h ngăd năch ăy uăb iăsiêuăơm.
T ăl ătaiăbi năbi năch ngăvƠăt ăvongăth păd iă10%,ăch ăy uălƠănh ngăbi năch ngă
nh ăcóăth ăđi uătr ăb oăt nănh :ăs t,ăđauăt iăch .
Quaă đ ngă PTBD,ă cóă th ă ti pă t că th că hi nă n iă soiă cană thi pă gi iă quy tă nguyênă
nhơnăn uăcóăch ăđ nh.
3.3.3ăN iăsoiăm tăt yăng cădòngăERCP
N iăsoiătáătrƠngăti păc năđ ngăm tăquaănhúă↑aterăcóăth ăgi iă ápăđ ngăm tăt mă
th iăvƠăx ălỦăc ănguyênănhơnăt căm t.
T ăl ăthƠnhăcôngăc aăERCPăh nă90%.ăTrongănh ngătr ngăh păn ng,ăcóăth ălƠmă
ERCPăt iăgi ngăvƠăch ănênăđ tăstentăho că ngăthôngăm iăm t.ă
Bi nă ch ngă c aă ERCPă kho ngă 5-10%,ă baoă g m:ă ch yă máu,ă viêmă t y,ă th ngă táă
tràng
3.3ăL aăch năph ngăpháp
Trongăc păc u,ăvi căquy tăđ nhăph ngăphápăcanăthi păc năd aăvƠoănhi uăy uăt ă
nh :ătìnhătr ngăng iăb nh,ăb nhălỦănguyênănhơn,ăkh ăn ngătrangăb ăvƠăkinhănghi măcană
thi păt iăb nhăvi n.
Th ngăth yăthu căcơnănh căch ăy uăgi aăPTBDăho căERCP.ăS ă uătiênăth căhi nă
ERCPăn uăt tăc ăm iăy uăt ăđ uăthu năl i.ăNg căl iănênăch năPTBD,ănh tălƠăsauăkhiă
lƠmăERCPăth tăb i.
Ch ăkhiănƠoăcƠă2ăph ngăphápătrênăđ uăkhôngăthƠnhăcôngăthìăm iăquy tăđ nhăph uă
thu tăđ ăx ălỦă↑ MC.
K TăLU N
↑ MCălƠăm tăb nhălỦăc păc uăth ngăg p,ăn uăđi uătr ăn iăkhoaăth tăb iăvƠăkhôngă
đ căcanăthi păgi iăápăđ ngăm tăthìăt ăvongăg nă100%.ă
N uăđi uătr ăn iăkhoaăđápă ngăvƠăcanăthi păgi iăápăthƠnhăcôngăvƠăk păth iăthìăt ăl ă
t ăvongăs ăgi măđángăk ă(<ă 3%).ăHi nănay,ăl aăch năđ uătiênăv nălƠăcanăthi păkhôngă
ph uăthu tăđ ăgi iăápăđ ngăm t.

BV

C

P

C

U

4.

244