HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH UNG THƯ VÀ AIDS

Bé Y TÕ


Bé y tÕ

H­íng dÉn ch¨m sãc gi¶m nhÑ
®èi víi ng­êi bÖnh ung th­ vµ AIDS

Nhµ xuÊt b¶n y häc
Hµ Néi - 2006


chủ biên:
Thứ trưởng Bộ Y tế
Phó chủ biên:
TS. Lý Ngọc Kính
Vụ trưởng Vụ Điều trị - Bộ Y tế
Phó Vụ trưởng Vụ Điều trị - Bộ Y tế
TS. Lương Ngọc Khuê
Giám đốc Bệnh viện K
PGS.TS. Nguyễn Bá Đức
Viện trưởng Viện các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới Quốc gia
PGS.TS. Nguyễn Đức Hiền
Hội đồng chyên môn
Giám đốc Bệnh viện K
PGS.TS. Nguyễn Bá Đức
PGS.TS. Nguyễn Đức Hiền
Viện trưởng Viện các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới Quốc gia
Vụ trưởng Vụ Khoa học và Đào tạo - Bộ Y tế
GS.TS. Trương Việt Dũng
PGS.TS. Nguyễn Thanh Liêm

Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương
TS. Lý Ngọc Kính
Vụ trưởng Vụ Điều trị - Bộ Y tế
ThS. Trần Quang Trung
Chánh Thanh tra - Bộ Y tế
ThS. Nguyễn Huy Quang
Phó Vụ trưởng Vụ Pháp chế - Bộ Y tế
TS. Cao Minh Quang
Cục trưởng Cục Quản lý Dược Việt Nam - Bộ Y tế
BS. Hà Thái Sơn
Vụ Điều trị - Bộ Y tế (Thư ký)
Ban biên soạn
Phó Vụ trưởng Vụ Điều trị - Bộ Y tế
TS. Lương Ngọc Khuê
ThS. Lê Văn Khảm
Vụ Điều trị - Bộ Y tế
ThS. Nguyễn Tiến Lâm
Viện các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới Quốc gia
Vụ Điều trị - Bộ Y tế
ThS. Phạm Đức Mục
Bộ môn Y học cổ truyền - Đại học Y Hà Nội
TS. Đỗ Thị Phương
Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai
ThS. Phạm Thị Thanh Thủy
Khoa Điều trị đau - Bệnh viện K
BS. Nguyễn Thị Phi Yến
Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ
BS. Nguyễn Thị Minh Ngọc
Tổ chức sức khỏe gia đình quốc tế
ThS. Kimberly Green

Đại Y khoa Havard Hoa Kỳ
TS. Eric Krakauer
Tham gia biên soạn và cố vấn chuyên môn
Vụ Điều trị - Bộ Y tế
DS. Nguyễn Phương Châm
TS. Bùi Đức Dương
Phó Giám đốc Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương
Vụ Điều trị - Bộ Y tế
ThS. Vương ánh Dương
ThS. Ngô Thị Bích Hà
Vụ Điều trị - Bộ Y tế
Bệnh viện K
ĐD. Nguyễn Thị Hiền
Phó Trưởng khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Nhi Trung ương
TS. Bùi Vũ Huy
Cục phòng chống HIV/AIDS Việt Nam - Bộ Y tế
BS. Nguyễn Thị Huỳnh
Vụ Pháp chế - Bộ Y tế
CN. Đỗ Trung Hưng
Viện Da liễu Quốc gia
TS. Nguyễn Duy Hưng
Vụ Điều trị - Bộ Y tế
TS. Bùi Thế Khanh
P. Cục trưởng Cục phòng chống HIV/AIDS Việt Nam - Bộ Y tế
ThS. Nguyễn Văn Kính
Viện trưởng Viện Sức khỏe tâm thần Bệnh viện Bạch Mai
PGS. TS Trần Viết Nghị
Tổ chức sức khỏe gia đình quốc tế
ThS. Phan Thu Phương
Bệnh viện K

ThS. Lê Văn Quảng
Viện các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới Quốc gia
ĐD. Nguyễn Thị Thục
Vụ Điều trị - Bộ Y tế
ThS. Nguyễn Đức Tiến
TS. Dương Bá Trực
Bệnh viện Nhi Trung ương
Các chuyên gia trong nước và quốc tế
Thư ký
ThS. Lê Văn Khảm
Vụ Điều trị - Bộ Y tế
BS. Hà Thái Sơn
Vụ Điều trị - Bộ Y tế
Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS được xây dựng, hoàn thành, in
ấn và phát hành với sự hỗ trợ của Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ-USAID, Tổ chức sức khỏe gia
đình quốc tế FHI và Health Policy Initiative.
TS. Nguyễn Thị Xuyên

I


Bộ Y tế

Số: 3483 / QĐ-BYT

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2006
Quyết định

Về việc ban hành Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ
đối với người bệnh ung thư và AIDS
Bộ trưởng Bộ Y tế
Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định
chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Căn cứ Biên bản họp Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn chăm sóc
giảm nhẹ cho người bệnh ung thư và HIV/AIDS ngày 14/9/2006 được thành lập theo
Quyết định số 2601/QĐ-BYT ngày 24/7/2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị- Bộ Y tế,
Quyết định:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với
người bệnh ung thư vàAIDS.
Điều 2. Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS được
áp dụng trong tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh công lập và ngoài công lập.
Điều 3. Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS là tài
liệu được sử dụng để hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS
tại gia đình và cộng đồng.
Điều 4. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 5. Các ông, bà: Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị, Chánh Thanh tra,
Vụ trưởng các Vụ và Cục trưởng các Cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện và Viện
trưởng các Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết
định này.
KT. Bộ trưởng

Nơi nhận:

- Như Điều 4;
- Văn phòng Chính phủ (Vụ Văn xã);
- BT. Trần Thị Trung Chiến (để báo cáo);

- Các Thứ trưởng (để biết)
- Lưu VT, ĐTr.

Thứ trưởng

(Đã ký)

Nguyễn Thị Xuyên

II


Mục lục
Phần I- Giới thiệu về chăm sóc giảm nhẹ đối với
người bệnh ung thư và AIDS

I. Khái niệm
II. Nguyên tắc
1. Các nguyên tắc chung
2. Nguyên tắc hệ quả kép
III. Tiếp cận chăm sóc giảm nhẹ
1. Tiếp cận triệu chứng
2. Tiếp cận chăm sóc giảm nhẹ ở trẻ em
Phần II. Thực hành chăm sóc giảm nhẹ

I. Kiểm soát đau
1. Khái niệm đau
2. Phân loại đau và nguyên nhân
2.1. Phân loại đau
2.2. Nguyên nhân đau

3. Đánh giá đau
4. Xử trí đau ở người lớn và trẻ em
4.1. Điều trị đau bằng thuốc
4.1.1. Nguyên tắc chung
4.1.2. Thuốc giảm đau không opioid
4.1.3. Điều trị giảm đau bằng opioid
4.1.3.1. Một số khái niệm cần chú ý
4.1.3.2. Các thuốc opioid có tác dụng kéo dài
4.1.3.3. Các thuốc opioid
4.1.3.4. Tác dụng không mong muốn của thuốc opioid
4.1.3.5. Lưu ý khi dừng điều trị opioid
4.1.4. Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau
4.2. Đau ở người bệnh ung thư và AIDS có nghiện ma túy
4.2.1. Đau ở người bệnh ung thư và AIDS có nghiện ma tuý
4.2.2. Điều trị đau ở người bệnh ung thư và AIDS có nghiện
ma tuý

1
1
1
1
2
2
2
3
4
4
4
4
4

4
4
6
6
6
8
10
10
11
11
13
14
14
16
16
17
18
18
19

II. Xử trí triệu chứng
1. Buồn nôn và nôn
2. Tiêu chảy
3. Táo bón
4. Đau miệng và nuốt đau
5. Khó thở
6. Ho
7. Yếu, mệt mỏi
8. Sốt

21
21
22
23
24
24

III


9. Mất ngủ
10. Kích động, bồn chồn
11. Trầm cảm, lo âu
12. Ngứa
13. Loét do nằm lâu

III - Chăm sóc tâm lý xã hội cho người bệnh và người
chăm sóc
1. Những vấn đề chung
2. Nội dung chăm sóc tâm lý xã hội
2.1. Người chăm sóc tâm lý xã hội
2. 2. Phẩm chất cần thiết khi chăm sóc tâm lý xã hội
2.3. Phương thức tư vấn
2.4. Các can thiệp chăm sóc tâm lý xã hội
2.4.1. Xây dựng mối quan hệ hợp tác điều trị
2.4.2. Các tình huống tư vấn thường xuyên trong quá
trình chăm sóc
2.4.3. Chuyển tiếp dịch vụ
3. Chăm sóc tâm lý xã hội cho trẻ em
4. Chăm sóc tâm lý xã hội đối với người chăm sóc

4.1. Đánh giá nhu cầu
4.2. Nhận biết các dấu hiệu cần can thiệp
4.2.1. Quá tải công việc
4.2.2. Các dấu hiệu của sự kiệt sức
4.3. Các can thiệp chăm sóc tâm lý xã hội
4.3.1. Các dịch vụ hỗ trợ
4.3.2. Phòng ngừa tình trạng kiệt sức
4.3.3. Đối với gia đình người bệnh
Phần iii. Chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh AIDS

25
26
26
27
28
30
30
30
30
30
31
32
32
32
32
33
33
34
34
34

34
34
35
35
35
36

điều trị bằng thuốc kháng HIV (ARV)

I. Hỗ trợ tâm lý
1. Các biểu hiện tâm lý
2. Tư vấn hỗ trợ
II. Hỗ trợ tuân thủ điều trị
1. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ
2. Các biện pháp giúp người bệnh tuân thủ

III. Xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc ARV
1. Nôn và buồn nôn
2. Nôn, buồn nôn kèm theo đau bụng, sốt
3. Sốt và phát ban
4. Tiêu chảy

IV

36
36
36
36
36
37

38
38
38
38
38


5. Tê bì chân tay
6. Thiếu máu

39
39

7. Sỏi thận, đái máu

39

8. ác mộng, chóng mặt

39
40
40

9. Vàng da, vàng mắt
10. Phản ứng phụ nặng
Phần IV. Chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh

42

ung thư

42

I. Người bệnh điều trị bằng tia xạ
1. Các biến chứng
2. Chăm sóc người bệnh đang xạ trị

42
42

II. Người bệnh điều trị bằng hoá chất

43

1. Các biến chứng

43

2. Xử trí

43

III. Người bệnh điều trị bằng phẫu thuật
Phần V. chăm sóc giảm nhẹ đối với trẻ em

44
45

I. Các giai đoạn phát triển

45

II. Khám, đánh giá triệu chứng

46

III. Xử trí một số triệu chứng giai đoạn cuối

47

IV. Trẻ bị mất cha mẹ, người thân

48

Phần VI. Chăm sóc người bệnh giai đọan cuối

50

I. Hỗ trợ tinh thần

50

II. Giảm bớt sự đau đớn

50

III. Chăm sóc điều dưỡng

50

IV. Chăm sóc lúc qua đời

51

Phần VII. Phụ lục

53

Phụ lục 1: Danh mục các thuốc giảm đau và các biệt dược

53

thường gặp
Phụ lục 2: Quản lý sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện

55

Phụ lục 3 : Bảng hỏi tóm tắt đánh giá đau

57

Phụ lục 4 : Đánh giá tâm lý

60

Phụ lục 5: Phòng ngừa nhiễm khuẩn khi chăm sóc người

63

nhiễm HIV/AIDS tại nhà và cộng đồng

Phụ lục 6: Chăm sóc giảm nhẹ bằng y học cổ truyền

V

65


Bộ y tế

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hướng dẫn
chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và aids
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3483 /QĐ-BYT ngày 15/9/2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế )

Phần i
Giới thiệu về chăm sóc giảm nhẹ
đối với người bệnh ung thư và AIDS
I. khái niệm

Chăm sóc giảm nhẹ đối với người mắc bệnh ung thư và người bệnh AIDS là phối hợp
các biện pháp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh bằng cách phòng
ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau và xử trí các triệu chứng thực thể, tư vấn và hỗ trợ giải
quyết các vấn đề tâm lý - xã hội mà người bệnh và gia đình họ phải chịu đựng.
II. Nguyên tắc

1. Các nguyên tắc chung
a) Dành cho tất cả những người mắc bệnh ung thư vàAIDS;
b) Tiến hành ngay từ khi phát hiện bệnh và duy trì trong suốt quá trình diễn biến của

bệnh (hình 1);
c) Phối hợp với các biện pháp điều trị đặc hiệu;
d) Thúc đẩy việc tuân thủ các phương pháp điều trị đặc hiệu và giảm bớt tác dụng không
mong muốn của các phương pháp điều trị đó;
đ) Hỗ trợ người bệnh sống tích cực đến cuối đời;
e) Coi cuộc sống và cái chết là một tiến trình bình thường, không cố ý đẩy nhanh hoặc trì
hoãn cái chết;
g) Chăm sóc về tâm lý - xã hội là yếu tố quan trọng trong chăm sóc giảm nhẹ;
h) Hỗ trợ gia đình người bệnh trong thời gian người bệnh đau ốm và khi qua đời;
i) Xây dựng mô hình chăm sóc giảm nhẹ theo hình thức Nhóm chăm sóc đa thành
phần, trong đó người bệnh là trung tâm, có sự tham gia của nhân viên y tế, gia đình
người bệnh, nhân viên xã hội, người tình nguyện .v.v.;
k) Thực hiện tại các cơ sở y tế, tại gia đình và cộng đồng.

Điều trị đặc hiệu theo bệnh

Chăm sóc giảm nhẹ

Phát hiện bệnh

Chết

Hình 1: Chăm sóc giảm nhẹ trong tiến trình bệnh

1


2. Nguyên tắc Hệ quả kép
a) Mọi phương pháp điều trị đều có thể có những tác dụng không mong muốn. Người
bệnh ở giai đoạn cuối bị đau và có các triệu chứng khó chịu, nếu có nguyện vọng thì

có thể sử dụng các thuốc điều trị với mục đích đơn thuần là giúp họ dễ chịu hơn mặc
dù có thể xảy ra các tác dụng không mong muốn của thuốc.
b) Nguyên tắc này thường được áp dụng trong chăm sóc giai đoạn cuối để cân nhắc
biện pháp điều trị tốt nhất khi mà các biện pháp đều có nguy cơ gây ra các tác dụng
không mong muốn. Ví dụ, người bệnh ung thư giai đoạn cuối có đau nặng kèm theo
khó thở vẫn có thể dùng opioid liều cao mặc dù việc điều trị có thể có nguy cơ gây
ngủ, giảm huyết áp, rối loạn hô hấp.
c) Bốn điều kiện áp dụng nguyên tắc Hệ quả kép, bao gồm:
- Quyết định biện pháp điều trị phải đảm bảo tính đạo đức;
- Mục đích duy nhất của điều trị là nhằm mang lại tác dụng như giảm đau và giảm
khó chịu cho người bệnh đang hấp hối;
- Không được coi tác dụng không mong muốn của thuốc (có thể gây tử vong) là
cách để đạt được tác dụng tốt (giúp người bệnh dễ chịu);
- Các lợi ích tích cực do thuốc đem lại phải vượt trội so với các tác dụng xấu không
mong muốn có thể xảy ra.
III. Tiếp cận chăm sóc giảm nhẹ
1. Tiếp cận triệu chứng
a) Các triệu chứng gây khó chịu rất hay gặp ở người bệnh ung thư và AIDS. Các triệu
chứng có thể xuất hiện ở những giai đoạn khác nhau của bệnh, do tiến triển của
bệnh hoặc tác dụng không mong muốn của các biện pháp điều trị. Cần chủ động,
tích cực phát hiện sớm các triệu chứng này, chăm sóc đầy đủ để giúp người bệnh bớt
khó chịu, cải thiện chất lượng cuộc sống và hỗ trợ điều trị bệnh.
b) Mỗi triệu chứng gây khó chịu thường liên quan đến những nguyên nhân nhất định về
thực thể hoặc tâm lý. Cần khai thác kỹ bệnh sử , khám cẩn thận, đánh giá kết quả xét
nghiệm và thực hiện các thăm dò cần thiết để xác định nguyên nhân.
c) Nhiều triệu chứng là trải nghiệm riêng của người bệnh, không thể chỉ dựa vào khám
lâm sàng và xét nghiệm. Nhân viên y tế cần tôn trọng những gì người bệnh mô tả hơn
là dựa trên đánh giá chủ quan của mình. Nhiều khi việc đánh giá triệu chứng gặp khó
khăn hơn với trẻ em chưa biết nói, hoặc người lớn bị thiểu năng trí tuệ vì người bệnh
không thể mô tả lại triệu chứng và mức độ khó chịu. Trong trường hợp này, cần dựa

trên các dấu hiệu tìm thấy qua thăm khám và mô tả của người chăm sóc.
d) Cần xác định mức độ của triệu chứng để xử trí kịp thời và tích cực. Trong một số
trường hợp, cần xử trí ngay bằng những thuốc phù hợp với căn nguyên có nhiều triệu
chứng hỗ trợ chẩn đoán nhất, mà không cần phải chờ kết quả các xét nghiệm khẳng
định.
Các nội dung chính trong đánh giá triệu chứng
Hỏi bệnh sử
-Tiến triển của triệu chứng: thời điểm bắt đầu, tần suất xuất hiện, cường độ, đặc điểm, các
yếu tố làm cho triệu chứng tăng lên hay giảm đi, tác động của triệu chứng đến các chức
năng của cơ thể. Cần ghi nhận ý kiến của người bệnh về nguyên nhân gây ra triệu chứng).

2


-

Điều trị trước đây và kết quả điều trị;
Các yếu tố xã hội: gia đình (các thành viên trong gia đình, hoàn cảnh sống), tác
động của bệnh tật và triệu chứng đối với cuộc sống gia đình và chất lượng cuộc sống
của cá nhân người bệnh, tiền sử lạm dụng các chất gây nghiện;
Tiền sử dị ứng thuốc;
Các thuốc hiện tại đang sử dụng.

Khám thực thể
- Thăm khám toàn diện, chú ý đến các bộ phận cơ thể bị ảnh hưởng
- Đánh giá ảnh hưởng của triệu chứng đến chức năng và bộ phận cơ thể bị ảnh hưởng,
bao gồm cả tình trạng tâm lý và tinh thần của người bệnh
- Đánh giá mức độ nặng và mức độ của triệu chứng
- Sơ bộ xác định nguyên nhân gây ra các triệu chứng.
Đánh giá các kết quả xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng

Đưa ra các chẩn đoán phân biệt

đ) Xử trí triệu chứng có hiệu quả nhất khi điều trị được nguyên nhân gây ra triệu chứng
đó. Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng sẽ giảm đi khi người bệnh được điều trị
đặc hiệu (người bệnh AIDS được điều trị bằng thuốc ARV hoặc thuốc kháng sinh
điều trị nhiễm trùng cơ hội, người bệnh ung thư được điều trị bằng hóa chất). Chăm
sóc giảm nhẹ có thể làm giảm bớt triệu chứng một cách nhanh chóng và hiệu quả
trước khi điều trị đặc hiệu có tác dụng.
e) Các biện pháp chăm sóc và điều trị phải dựa trên cơ sở tự nguyện của người bệnh, phù
hợp với tình trạng bệnh và hoàn cảnh cụ thể của từng người bệnh.
g) Cần nắm rõ các tác dụng không mong muốn hay độc tính tiềm tàng của các thuốc
điều trị để kiểm soát và giảm thiểu tối đa các tác dụng không mong muốn này.
2. Tiếp cận chăm sóc giảm nhẹ ở trẻ em
Trong thực hành chăm sóc giảm nhẹ cho trẻ em, cần chú ý đến các giai đoạn phát
triển về thể chất, trí tuệ, tinh thần của trẻ và cần có kỹ năng thăm khám, đánh giá phù
hợp. Rất nhiều trẻ em nhiễm HIV có thể đã mất cha hoặc mẹ hoặc mất cả cha và mẹ. Do
đó, việc chăm sóc hỗ trợ trẻ em đã mất người thân là một nội dung rất quan trọng và cần
thiết.

3


Phần II
Thực hành chăm sóc giảm nhẹ
đối với người bệnh ung thư và AIDS
I. kiểm soát Đau
1. Khái niệm đau
Đau là cảm giác khó chịu ở một người do tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng,
hoặc được mô tả giống như có tổn thương mô thực sự mà người đó đang phải chịu đựng.
2. Phân loại và nguyên nhân đau

2.1. Phân loại đau: Có 2 kiểu đau chính, gồm:
a) Đau cảm thụ: Đau do kích thích các đầu mút thụ cảm của các dây thần kinh còn
nguyên vẹn chưa bị tổn thương. Đau cảm thụ được chia thành hai nhóm là đau thân
thể và đau tạng.
- Đau thân thể: Các đầu mút thần kinh tại da, mô cơ xương khớp bị kích thích,
thường là đau khu trú. Đau tại da thường có cảm giác buốt, bỏng rát, nhói như bị
đâm. Đau cơ xương khớp thường có cảm giác nhức, âm ỉ.
- Đau tạng (tạng đặc và tạng rỗng): Các đầu mút thần kinh tại các tạng bị kích thích
do thâm nhiễm, chèn ép, to hoặc căng các tạng. Đau thường không khu trú và có cảm
giác giống như bị chèn ép hay bị siết chặt.
b) Đau do bệnh lý thần kinh: Đau do tổn thương các mô thần kinh ngoại vi hoặc trung
ương. Đau thường có cảm giác bỏng rát, như bị điện giật, tê bì, hay tăng cảm (đau chỉ
do động chạm nhẹ gây nên) tại những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn
thương.
2.2. Nguyên nhân đau
a) Tổn thương mô thực sự: Đau do nhiễm khuẩn, phản ứng viêm, khối u, thiếu máu
cục bộ, chấn thương, các thủ thuật can thiệp y tế, độc tính của thuốc v.v
b) Tổn thương mô tiềm tàng: Có bệnh lý không có tổn thương mô nhưng vẫn gây đau, ví
dụ như đau sợi cơ (fibromyalgia).
c) Các yếu tố tâm lý-xã hội:
- Các rối loạn tâm thần như trầm cảm hay trạng thái lo lắng, bồn chồn có thể gây ra
đau hoặc làm cho tình trạng đau thực thể nặng thêm; và ngược lại, đau thực thể
cũng có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc lo âu.
- Các hội chứng tâm lý khác có thể dẫn đến đau mạn tính, như đau tâm lý kéo dài
dẫn đến đau thực thể hóa, rối loạn do chuyển đổi, rối loạn do chấn động tâm lý
sau chấn thương, chứng hoang tưởng và rối loạn cảm giác đau do bệnh tâm thần.
Các hội chứng tâm lý có thể gây nên đau hoặc làm đau nặng thêm.
- Trong một số trường hợp, điều trị giảm đau sẽ không có kết quả nếu không chẩn
đoán và điều trị được nguyên nhân cơ bản như các trạng thái trầm cảm, lo âu hoặc
các vấn đề tâm lý khác.

3. Đánh giá đau
a) Tiền sử đau: Đau từ bao giờ, kéo dài bao lâu, yếu tố nào làm cho đau tăng lên hoặc
giảm đi, vị trí đau, đau có lan hay không, cường độ, tính chất đau, các biện pháp điều
trị đã dùng, tiền sử các bệnh liên quan.

4


b) Đánh giá kiểu đau: (Xem phần 2.1)
c) Tìm nguyên nhân đau:
- Khám thực thể phát hiện các bệnh hoặc các hội chứng;
- Đánh giá tổng thể các yếu tố tâm lý, xã hội, tinh thần, tín ngưỡng, thói quen sinh
hoạt.
d) Đánh giá mức độ đau:
- Mức độ đau được đánh giá dựa trên cơ sở bệnh nhân tự đánh giá.
- Để có thể theo dõi, so sánh tiến triển đau, nên sử dụng cùng một thang đánh giá
trong mọi lần khám. Có thể sử dụng một trong các công cụ dưới đây để đánh giá.
Lưu ý: So sánh thang điểm, mức độ đau giữa các lần khám chỉ có giá trị trên từng người
bệnh, không có giá trị so sánh giữa các người bệnh với nhau.

Công cụ số 1: Thang điểm cường độ đau
- Công cụ này thích hợp với người lớn; có thể dùng để đánh giá mức độ đau cả ở lần
khám hiện tại và những lần đau trước đây.
- Có thể giải thích bằng lời các mức độ đau từ 0-10 cho người bệnh hoặc vẽ lại công
cụ ra giấy để sử dụng.
Ghi lại mức độ đau do người bệnh tự đánh giá để đưa ra quyết định điều trị và theo
dõi, so sánh giữa các lần khám.
Thang điểm cường độ đau

0

Không
đau

1

2

3

4

5

6

Đau
vừa

7

8

9

10

Đau khủng
khiếp nhất

Công cụ số 2: Thang đánh giá đau theo Nét mặt Wong-Baker
-Công cụ này đơn giản, thích hợp cho trẻ em và thích hợp để đánh giá mức độ đau của
lần khám hiện tại.
- Giải thích cho người bệnh về từng khuôn mặt thể hiện đang vui vẻ vì không đau hay
đang đau hoặc rất đau: biểu hiện bằng độ cong và chiều cong của miệng, cung mày,
ánh mắt.
- Đề nghị người bệnh tự chọn khuôn mặt mô tả đúng nhất mức độ đau hiện tại.
Ghi lại số mức độ đau do người bệnh tự đánh giá để đưa ra quyết định điều trị và
theo dõi, so sánh giữa các lần khám.
Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong-Baker

5


0
Không
đau

1
Hơi
đau

3
Đau
hơn nữa

2
Hơi
đau hơn

4
Đau
nhiều

5
Cực kỳ
đau

- Kết quả đánh giá mức độ đau
Mức độ đau

Thang điểm
cường độ đau

Thang đánh giá đau theo
Nét mặt Wong-Baker

Đau nhẹ

1-3

Hơi đau

Đau vừa

4-6

Hơi đau hơn
Đau hơn nữa

Đau nặng

trên 7

Đau hơn nhiều
và cực kỳ đau

đ) Bảng hỏi Tóm tắt đánh giá đau (Phụ lục 3) cũng là một công cụ thường được dùng
trong các nghiên cứu đau ở người bệnh ung thư và AIDS tại các cơ sở điều trị khi
muốn đánh giá, theo dõi tác động của đau lên các khía cạnh của chất lượng cuộc
sống.
e) Lưu ý: Trẻ nhỏ vẫn cảm thấy đau và khó chịu ngay cả khi trẻ không có biểu hiện ra
ngoài là đang bị đau. Trẻ nhỏ thường không kêu đau được, do vậy khi đánh giá đau
cần quan sát kỹ trẻ và dựa vào lời kể của người chăm sóc.
4. Xử trí đau ở người lớn và trẻ em
a) Người bệnh bị đau cần được xử trí nhằm giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống
của họ trong mọi giai đoạn của bệnh.
b) Xử trí đau là giảm cường độ đau và ngăn chặn đau tái phát. Xử trí đau có kết quả là khi
người bệnh thấy hết đau, thoải mái và có thể duy trì được các hoạt động bình thường.
c) Xử trí đau có thể được tiến hành tại các cơ sở y tế, tại nhà, cộng đồng.
d) Tôn trọng và ghi nhận mô tả của người bệnh về cảm giác đau và hiệu quả giảm đau
của các biện pháp can thiệp, kể cả khi người bệnh đang sử dụng chất gây nghiện.
đ) Không chỉ sử dụng các biện pháp xử trí bằng thuốc mà phải kết hợp cả các biện pháp
không dùng thuốc và luôn chú ý đến các vấn đề về tâm lý.
e) Các biện pháp giảm đau và liều lượng thuốc được sử dụng tuỳ thuộc vào từng người
bệnh.
4.1. Điều trị đau bằng thuốc
4.1.1. Nguyên tắc chung
a) Đường dùng: Ưu tiên sử dụng đường uống trừ khi người bệnh không thể uống được
hoặc đau quá mức cần được kịp thời xử trí nhanh chóng và tích cực.

b) Mỗi người bệnh có liều thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liều đủ để khống chế
đau.
6


c) Theo dõi: Phải chú ý theo dõi sát đáp ứng với điều trị của người bệnh để bảo đảm
hiệu quả điều trị là cao nhất mà tác dụng không mong muốn lại ít nhất.
d) Sử dụng Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế thế giới (hình 2):
- Đau nhẹ: Dùng các thuốc giảm đau không opioid, có thể dùng thêm thuốc hỗ trợ giảm
đau;
- Đau vừa: Dùng các thuốc giảm đau opioid nhẹ, kết hợp với các thuốc giảm đau không
opioid, có thể dùng thêm thuốc hỗ trợ giảm đau;
- Đau nặng: Dùng các thuốc giảm đau opioid mạnh, kết hợp với các thuốc giảm đau
không opioid, có thể dùng thêm thuốc hỗ trợ giảm đau.

Đau dai dẳng
hoặc tăng lên
Đau dai dẳng
hoặc tăng lên

2
Đau vừa

Thuốc opioid
3
mạnh +/- thuốc
Đau nặng
hỗ trợ

Thuốc opioid

nhẹ +/- thuốc
hỗ trợ

Thuốc không
1
opioid +/- thuốc
Đau nhẹ
hỗ trợ

Hình 2 : Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức y tế thế giới
) Liều lượng
Đ Liều đều đặn theo giờ: Dùng thuốc giảm đau thường xuyên, đều đặn theo giờ, theo
từng khoảng thời gian cố định, liều tiếp sau phải dùng trước khi liều trước hoàn toàn hết
tác dụng.
Đ Liều đột xuất: Là những liều bổ sung thêm vào liều thường xuyên để khống chế các
cơn đau đột xuất (còn gọi là liều cứu hộ).
- Các thuốc giảm đau không opioid (như paracetamol, thuốc giảm đau không
steroid) chỉ được dùng liều lượng tối đa nhất định trong một ngày vì có
thể có các phản ứng có hại nặng nếu vượt quá liều quy định. Do đó, các thuốc
giảm đau không opioid có tác dụng rất hạn chế trong khống chế các cơn đau
cấp tính.
- Không nên dùng các thuốc hỗ trợ giảm đau trong đau do bệnh lý thần kinh để
điều trị các cơn đau đột xuất.
- Khi sử dụng các thuốc giảm đau opioid tại các cơ sở điều trị ngoại trú, liều khống
chế cơn đau đột xuất xấp xỉ 10% tổng liều opioid cho cả ngày.
Ví dụ: Người bệnh sử dụng morphin đường uống 10mg/lần x 4giờ/lần:
- Tổng liều dùng trong ngày là 10mg x 6 lần = 60mg
- Liều khống chế cơn đau đột xuất là:
10% X 60mg = 6mg/cơn đau đột xuất, dùng 2- 4giờ một lần theo nhu cầu

7


- Khi phải dùng nhiều liều đột xuất trong ngày, cần bổ sung thêm tổng liều đột xuất
hàng ngày vào liều thường xuyên theo giờ.

Ví dụ: Người bệnh dùng morphin 10mg/lần x 4giờ/lần
Cần dùng liều cứu hộ khống chế cơn đau đột xuất 6mg/lần và dùng 5 lần
trong ngày.
- Tổng lượng liều cứu hộ là: 6mg/lần x 5lần/ngày = 30mg/ngày
- Vậy phải tăng liều thường xuyên theo giờ từ 10mg lên 15mg/lần x 4giờ/lần.

- Với các cơn đau phát sinh do sinh hoạt như khi tắm rửa, đi lại,... nên cho dùng thuốc
giảm đau 20-30 phút trước khi tiến hành hoạt động đó.
4.1.2. Thuốc giảm đau không opioid
Bảng 1: Các thuốc giảm đau không opioid và cách sử dụng
Tên thuốc và
Đường dùng

Liều
bắt đầu

Khoảng cách
giữa các lần
dùng thuốc

Liều tối
đa hàng
ngày

4-6 giờ/ lần

4000mg

Lưu ý

Các thuốc được khuyến cáo:
Acetaminophen
(Paracetamol viên
nén, xi-rô dành
cho trẻ em hàm
lượng tuỳ theo
từng nhà sản
xuất)

Người lớn:
500 1000
mg

Trẻ em:
10-15mg/kg

- Giảm liều hoặc không
dùng cho người bị bệnh
gan.
- Dùng quá liều có thể
gây ngộ độc với gan.

Trẻ em :
Không

quá
60mg/kg

Đường uống

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
Người lớn: 6-8 giờ / lần Người lớn:
Ibuprofen
400-800mg
2400mg
(Viên nén các
loại 200, 300,
400, 600, 800mg;
xi-rô dành cho
trẻ em hàm lượng
Trẻ em:
Trẻ em:
tuỳ theo từng nhà
5-10mg/kg
không
sản xuất)
dùng
quá liều
Đường uống
quy định
Các thuốc có thể cân nhắc lựa chọn khác

8

- Nếu dùng kéo dài phải

dùng kèm các thuốc dự
phòng các phản ứng có hại
của thuốc này đối với dạ
dày, ruột (chướng bụng,
buồn nôn, nôn, chảy máu
dạ dày ruột, loét dạ dày
tiến triển)
- Dùng liều thấp ở người
bị bệnh gan nặng


Choline
magnesium
trisalicylate

Người lớn:
5001000mg

Đường uống

Trẻ em:
25mg/kg

Diclofenac
(dạng giải
phóng nhanh)

Người lớn:
25-75mg

8 -12 giờ/ lần

200mg

Người lớn:
500mg

12 giờ/ lần

1000mg

Người lớn:
200-400mg

8 giờ/ lần

1200mg

Người lớn:
200mg

6 giờ/ lần

3200mg

Người lớn:
25-75mg

6-8 giờ/ lần

225mg

Người lớn:
- Tiêm liều
cao lần đầu
30-60mg,
sau đó
15-30mg;
hoặc

6 giờ/ lần

- Có nguy cơ gây xuất huyết
dạ dày, ruột
- Chỉ dùng được trong thời
gian ngắn (tối đa 5 ngày).
- Nên sử dụng thuốc dự
phòng các phản ứng có hại
- Uống: đối với dạ dày, ruột.
- Giảm liều ở người bị suy
40mg
giảm chức năng thận

8 -12 giờ/ lần Người lớn:
3000mg
Trẻ em:
không
dùng quá
liều quy
định.

Đường uống
Diflunisal

- Không có tác dụng huỷ
tiểu cầu
- ít độc tính đối với dạ
dày, ruột hơn các thuốc
NSAIDS khác
- Phải giảm liều ở người
bị suy thận

- Nếu dùng kéo dài phải
dùng kèm thuốc dự phòng
các phản ứng có hại của
thuốc này đối với dạ dày,
ruột
- Giảm liều khi có suy
giảm chức năng thận

Đường uống
Etodolac
(dạng giải
phóng nhanh)
Đường uống
Fenoprofen
Đường uống
Ketoprofen
(dạng giải
phóng nhanh)

Đường uống

Ketorolac
Tiêp bắp/ tĩnh
mạch

Đường uống

- Uống:
10mg

9

- Tiêm:
120mg

- Không nên dùng kéo dài
quá 5 ngày.
- Nếu dùng kéo dài phải
dùng kèm thuốc dự phòng
các phản ứng có hại của
thuốc này đối với dạ dày,
ruột
- Giảm liều khi có suy giảm
chức năng thận


Meloxicam

Người lớn: 24 giờ/ lần

7,5-15mg

30mg

- Nếu dùng kéo dài phải
dùng kèm thuốc dự
phòng các phản ứng có
hại của thuốc này đối
v ớ i d ạ d à y, r u ộ t
- Giảm liều khi có suy
giảm chức năng thận

Người lớn: 24 giờ/ lần
20mg

20mg

- Nguy cơ gây xuất huyết
dạ dày, ruột.
- Nếu dùng kéo dài phải
dùng kèm thuốc dự phòng
các phản ứng có hại của
thuốc này đối với dạ dày,
ruột.
- Giảm liều khi có suy
giảm chức năng thận
- Tránh dùng cho ngườibị
bệnh gan.

Đường uống

Piroxicam
Đường uống

Thuốc giảm đau tác dụng kiểu opioid
Tramadol

Người lớn:
50-100mg

4-6 giờ/ lần

Là một thuốc giảm đau tác
động giống opioid nhẹ.

Đường uống

Dự phòng các tác dụng không mong muốn thường gặp của các thuốc chống viêm
không steroid:
Đ Loét dạ dày:
- Nếu có tiền sử xuất huyết tiêu hoá, loét dạ dày, hay có đau vùng thượng vị không
rõ nguyên nhân thì chỉ sử dụng paracetamol để giảm đau. Khi cần sử dụng thuốc
thuộc nhóm chống viêm giảm đau không steroid, luôn dùng cùng thuốc đối kháng
H2 (omeprazol) và dùng loại thuốc có ít độc tính với dạ dày, ruột nhất (choline
magnesium trisalicylate).
- Ngừng thuốc nếu thấy đau thượng vị, cảm giác khó tiêu, phân đen hoặc lẫn máu.
Đ Suy giảm chức năng gan: Không dùng kéo dài cho người bị bệnh gan;
Đ Suy thận: Thận trọng với những người bệnh suy thận hay đang sử dụng thuốc
điều trị bệnh thận.
Đ Chảy máu: Nếu người bệnh có tiểu cầu thấp, mất chức năng tiểu cầu hoặc đang

bị chảy máu, dùng paracetamol hoặc choline magnesium trisalicylate để giảm đau.
4.1.3. Điều trị giảm đau bằng opioid
4.1.3.1. Một số khái niệm cần lưu ý:
a) Dung nạp opioid là hiện tượng khi dùng kéo dài một loại thuốc với liều cố định
thì tác dụng của thuốc sẽ giảm dần, do đó phải tăng liều để duy trì được tác dụng
giảm đau.

10


Dung nạp thuốc xảy ra khi điều trị opioid kéo dài và không phải là một biểu hiện
bệnh lý.
b) Phụ thuộc opioid là tình trạng khi ngừng một loại thuốc đột ngột hoặc dùng
thuốc đối kháng tranh chấp opioid thì người sử dụng sẽ xuất hiện hội chứng cai
nghiện. Phụ thuộc thuốc xảy ra khi điều trị opioid kéo dài và không phải là một
biểu hiện bệnh lý.
c) Nghiện opioid là rối loạn có đặc tính bắt buộc phải sử dụng một loại thuốc dẫn
đến tình trạng người sử dụng bị mất chức năng thực thể, tinh thần và xã hội mà
vẫn tiếp tục sử dụng bất chấp các tác hại đó.
d) Nghiện giả tạo là hành vi tìm cách để có thuốc do không được điều trị đau đúng
mức và hành vi này chấm dứt sau khi được điều trị đau thoả đáng. Cần phân biệt
hiện tượng nghiện giả tạo với nghiện thực sự là khi người bệnh vẫn tìm cách có
thuốc mặc dù đã được giảm đau thoả đáng.
4.1.3.2. Các thuốc opioid có tác dụng kéo dài
a) Nếu sẵn có, nên sử dụng các thuốc opioid có tác dụng kéo dài để điều trị đau
mạn tính do các thuốc này có thể duy trì nồng độ ổn định trong máu, do đó
có thể giảm đau ổn định hơn các thuốc opioid có tác dụng ngắn.
b) Các thuốc opioid dạng uống có tác dụng kéo dài bao gồm morphine, oxycodone,
hydromorphone dạng uống 12 giờ một lần, miếng dán da fentanyl có tác dụng
kéo dài 72 giờ.

c) Các thuốc opioid có tác dụng kéo dài chỉ nên sử dụng đều đặn theo giờ, không sử
dụng để điều trị các cơn đau đột xuất. Nên dùng một loại opioid có tác dụng
nhanh, tốt nhất là dạng tác dụng nhanh của opioid có tác dụng kéo dài, để điều trị
cơn đau đột xuất.
4.1.3.3. Các thuốc opioid
Bảng 2: Các thuốc opioid nhẹ và cách sử dụng
Tên thuốc và
Đường dùng

Liều bắt đầu

Khoảng cách
giữa các lần
dùng thuốc

Codein
(Viên nén 30mg
dạng đơn chất,
hoặc phối hợp với
thuốc giảm
đau không opioid
như aspirin,
paracetamol)

Người lớn:
30-60mg

3 - 4giờ/ lần

- Không dùng quá 360mg/ngày;

trẻ em không dùng quá 6
lần/ngày
- Có thể gây táo bón
- Thường gây buồn nôn
- Giảm liều với người suy thận

4 giờ/ lần

Gây rối loạn chuyển hóa

Đường uống
Dextropropoxy
-phene
Đường uống

Lưu ý

Trẻ em:
0,5 - 1mg/kg

Người lớn
65mg

11


Tên thuốc và
Đường dùng

Liều bắt đầu

Khoảng cách
giữa các lần
dùng thuốc

Morphine sulfate Người lớn: dò liều từ Sau khi có
2-5 mg, sau 15-30
liều xác định,
dạng tác dụng
phút đánh giá lại, có
dùng 4 giờ/ lần
nhanh
thể tăng lên đến 10mg
Đường uống
Trẻ em: dò liều từ
0,15mg, có thể lên
đến 0,3mg/kg
Người lớn:
10-15mg

12giờ/ lần

Morphine
clohydrate
Tiêm tĩnh mạch
hoặc tiêm dưới da

Người lớn:
2 - 5mg

3-4 giờ/ lần

Oxycodone
dạng tác
dụng nhanh

Người lớn 5-10mg

Đường uống

Trẻ em: 0,1mg/kg

Oxycodone
dạng tác dụng kéo
dài (Oxycontin)

Người lớn 10mg

Morphine sulfate
dạng tác dụng
kéo dài

Lưu ý

Có thể tăng liều lên 1,5-2
lần sau mỗi ngày nếu vẫn
đau dai dẳng.

Đường uống

Đường uống

Hydromorphone

Trẻ em:
0,05 - 0,1mg/kg
3-4 giờ/ lần

12giờ/ lần

Trẻ em: 0,1mg/kg

Người lớn:
1 - 3mg

3-4 giờ/ lần

Đường uống

Hydromorphone

Là thuốc có hiệu lực mạnh
hơn morphine.

Người lớn:
0,5 - 1mg

Tiêm tĩnh mạch
hoặc tiêm dưới da

12

Là thuốc có hiệu lực mạnh
hơn morphine.


Fentanyl
dạng miếng dán
ngấm qua da
(Duragesic)

Người lớn:
25mcg/giờ

Dán 72 giờ/ một
miếng tại vùng
ngực và đùi

Bảng 4 : Qui đổi liều các opioid khác
sang morphin

Bảng 5: Qui đổi morphin tiêm
sang Fentanyl dán

Từ opioid uống khác Từ opioid tiêm khác
sang morphine uống sang morphine tiêm
Hydromorphone x 4 Hydromorphone x 6,7
Codein x 0,15

Codein x 0,08

Oxycodone x 2

Fentanyl x 100

- Chỉ dùng trong đau mạn tính,
không dùng cho cơn đau đột
xuất.
- Không dùng khi người bệnh
đang sốt, ra nhiều mồ hôi, thể
trạng gầy.
- Thuận tiện trong xử trí đau cho
người bệnh quá yếu, không thể
uống hay tiêm thuốc thường
xuyên.
- Cần dùng thêm thuốc giảm đau
tác dụng nhanh cho đến khi
miếng dán phát huy tác dụng
sau 12-18giờ.
- Thuốc có giá thành cao, khó bảo
quản ở điều kiện khí hậu nóng ẩm.

Morphin clohydrate
tiêm (mg/24giờ)

Fentanyl dán
(mcg/giờ)

18-35
36-59

25
50

60-83
84-107
108-131

75
100
125
150

132-156

4.1.3.4. Tác dụng không mong muốn của các thuốc opioid
Nguy cơ về các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của opioid là rất thấp nếu
tuân thủ chặt chẽ các quy định chuẩn mực về kê đơn.
a) Nên dùng liều thấp nhất mà vẫn có thể tạo được tác dụng giảm đau hoàn toàn
hoặc giảm đau đến mức người bệnh chấp nhận được.
b) Táo bón là một trong các tác dụng phụ thường gặp, cũng có thể gây đau và khó chịu.
Do đó, người bệnh điều trị đau bằng opioid nếu không bị tiêu chảy cần được điều trị
dự phòng táo bón.
c) An thần luôn xảy ra trước khi có suy giảm hô hấp. Vì vậy, vẫn phải điều trị đau tích
cực bằng opioid cho đến khi có tác dụng an thần xảy ra.
Buồn ngủ xảy ra ngay sau khi bắt đầu điều trị hay khi tăng liều opioid không phải luôn
luôn do tác dụng an thần của opioid gây ra. Nhiều người bệnh bị đau liên tục hoặc
thường xuyên không thể ngủ được sẽ ngủ được sau khi được giảm đau thoả đáng. Cần

13

phân biệt ngủ bình thường với tác dụng an thần bằng cách đánh thức người bệnh để kiểm
tra. Nếu người bệnh ngủ bình thường thì có thể đánh thức dậy được.
4.1.3.5 Lưu ý khi dừng điều trị opioid
a) Dừng điều trị opioid khi: người bệnh hết đau, đang thử một liệu pháp giảm đau
thay thế khác, hoặc người bệnh vi phạm cam kết sử dụng opioid (nếu có).
b) Khi đã điều trị giảm đau từ 2 tuần trở lên, cần thận trọng khi dừng thuốc opioid để
tránh gây ra hội chứng cai nghiện opioid. Các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng
cai nghiện gồm: sốt, ớn lạnh, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy,
đau cơ, mất ngủ, chảy nước mũi, cao huyết áp...
c) Để tránh xảy ra hội chứng cai nghiện, cần giảm liều opioid từ từ trong 2-3 tuần. Nếu
có các biểu hiện triệu chứng, có thể cho lại liều cao hơn một chút so với liều trước
đó.
d) Các thuốc đối kháng opioid như naloxone có thể gây nên hội chứng cai nghiện tức
thì ở những người đã được điều trị opioid dài ngày và có thể làm đau đột ngột xuất
hiện nặng trở lại.
) Nếu phải sử dụng naloxone để xử trí các tác dụng không mong muốn nặng của opoid
như suy giảm hô hấp, chỉ nên dùng liều rất thấp để làm giảm tối đa các độc tính mà
không làm đảo ngược toàn bộ tác dụng giảm đau của opioid và để tránh gây nên hội
chứng cai nghiện. Liều điển hình là 0,04 0,08mg trong 10ml dung dịch đẳng trương
tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 5 phút/lần cho đến khi đạt được tác dụng điều trị mong
muốn.
4.1.4. Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau
a) Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau có tác dụng giảm đau, làm tăng hiệu quả tác
dụng và giúp giảm liều của nhóm thuốc giảm đau không steroid và opioid.
b) Các chỉ định chính:
- Nhóm corticosteroid: đau do phù nề, viêm, chèn ép thần kinh, tủy sống.
- Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng: đau do tổn thương thần kinh gây co giật, tăng
cảm, dị cảm, đau bỏng rát.

- Nhóm thuốc chống co giật (thuốc chống động kinh): đau do tổn thương thần kinh
gây co giật.
- Nhóm chẹn đường dẫn truyền thần kinh (gây tê tại chỗ): đau do tổn thương thần
kinh ngoại vi.
- Nhóm thuốc chống co thắt cơ trơn: đau do co thắt cơ trơn đường tiêu hóa.
- Nhóm thuốc giãn cơ vân: đau do co cứng cơ.
- Nhóm bisphosphonate: đau trong ung thư di căn xương.
Bảng 6: Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau và cách sử dụng
Tên thuốc và
Đường dùng
Nhóm corticosteroid
Prednisolone

Liều lượng và cách dùng

Tác dụng không mong
muốn

Người lớn: 20-80mg, uống vào
buổi sáng sau khi ăn

Tăng đường máu, lo âu,
chứng loạn thần steroid,
bệnh cơ, tiêu hoá...

Trẻ em: 1mg/kg x1-2 lần/ngày,
uống sau khi ăn

14

Dexamethasone

Người lớn: 8 - 20 mg uống vào
buổi sáng sau khi ăn hoặc tiêm
tĩnh mạch
Trẻ em: 0,3mg/kg/ngày chia 1-2
lần/ngày, uống sau khi ăn hoặc
tiêm tĩnh mạch

Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng
Amitriptyline

Lơ mơ, hạ huyết áp tư
Người lớn: 5- 25mg (tối đa
200mg)/ngày, uống trước khi ngủ thế đứng, nếu quá liều
có thể gây độc thần
Trẻ em: 0,5mg/kg một lần/ngày. kinh tim
Nếu cần thiết tăng liều thêm
0,2-0,4mg/kg sau 2-3 ngày.
Uống trước khi ngủ

Nhóm thuốc chống co giật
Valproate Natri

15mg/kg/ngày chia 3 lần
Tối đa: 60mg/kg/ngày

Gabapentin

Người lớn:
Liều khởi đầu 300mg trước khi
ngủ.
Sau 2 ngày, tăng lên
300mg/lần x 2 lần/ngày
Sau 2 ngày tiếp theo tăng lên
300mg/lần x 3 lần/ngày
Tiếp tục tăng lên theo nhu cầu
Liều tối đa 3600mg/ngày

Gây ngủ gà.
Không dùng nếu người
bệnh có bệnh gan.
Giảm liều với người già.
Gây ngủ gà mỗi khi
tăng thêm liều

Trẻ em:
Liều khởi đầu 5mg/kg uống 1
lần/ngày trước khi ngủ. Khi cần
có thể tăng liều lên đến 2-3 lần/
ngày, sau đó có thể tăng thêm
2-5 mg/kg/ngày, liều tối đa 2400
mg/ngày
Nhóm chẹn đường dẫn truyền thần kinh (gây tê tại chỗ)
Lidocain
(hydrocloride)
Bupivacain
(hydrocloride)

Bắt đầu 1mg/kg, sau đó có thể
tăng thêm 0,5-3mg/kg.
Liều tối đa 50- 150mg/ngày
10-20mg, 3-5 lần/ ngày

Hạ huyết áp, chậm nhịp
tim, yếu cơ

10-20mg uống 3-4 lần/ngày ;
hoặc 10mg tiêm dưới da 3-4
lần/ngày, tối đa 60mg/ngày

Kháng muscarin ngoại
vi gây khô miệng, táo
bón, nhịp tim nhanh.

Thuốc chống co thắt cơ trơn
Scopolamin (hyoscine)
butylbromide

15


Scopolamin (hyoscine)
hydrobromide

- Phloroglucinol hydrat
80mg
+ Trimethylphloroglucinol
80 mg (viên)

- Phloroglucinol hydrat
40mg
+ Trimethylphloroglucinol
0,04 mg (ống)

10-20mg, uống 3-4 lần/ngày;
hoặc 0,2-0,4mg, tiêm dưới
da 3-4 lần/ngày;
hoặc 2mg/ngày tiêm dưới da
liên tục;hoặc 1,5-6mg/72 giờ bôi
hoặc dán ngoài da

Scopolamin
hydrobromide có thể
gây buồn ngủ

4-6 viên/ngày; hoặc 1-3 ống tiêm
bắp hoặc tĩnh mạch

(Spasfon)
Nhóm thuốc giãn cơ vân
Diazepam

2-10 mg uống hoặc tiêm tĩnh
mạch 2-3 lần/ngày

Baclofen

Băt đầu 5mg uống 3 lần/ngày,
tối đa 20mg x 3 lần/ngày

Ngủ gà, mất điều
hoà vận động

Nhóm bisphosphonate (dùng cho giảm đau trong ung thư di căn xương)
Pamidronate

60-90mg tĩnh mạch,
4 tuần/ một lần

Acid Zoledronic

4mg tĩnh mạch,
4- 8 tuần/ một lần

Giảm can xi máu.
Sốt, giả cúm trong 1-2
ngày (không thường
xuyên với acid
oledronic)

4.2. Đau ở người bệnh ung thư và AIDS có nghiện ma tuý
4.2.1. Đau ở người bệnh ung thư và AIDS có nghiện ma tuý
a) Những người nghiện ma tuý và những người đang điều trị thay thế ma túy bằng
methadone có thể bị tăng nhạy cảm với đau, có thể do ma túy gây nên.
b) Phần lớn những người nghiện ma tuý hay đang điều trị thay thế bằng methadone đều
đã bị dung nạp với opioid, do đó cần điều trị giảm đau với liều cao hơn so với những
người không sử dụng ma tuý kéo dài.
c) Một số người bệnh có tiền sử nghiện ma tuý rất sợ phải dùng hoặc thậm chí từ chối
dùng thuốc giảm đau opioid vì sợ bị tái nghiện trở lại. Cần cân nhắc nguyện vọng của

người bệnh khi quyết định điều trị đau.
d) Không nên quá lo sợ việc tái nghiện khi dùng thuốc giảm đau opioid cho những
người có tiền sử nghiện ma tuý đang mắc bệnh ung thư hoặc AIDS, đặc biệt khi
người bệnh đang hấp hối, đang đau hoặc khó thở.

16


đ) Trong trường hợp những người đang điều trị thay thế ma tuý bằng methadone
(nếu có), cần lưu ý:
- Liều methadone trong điều trị thay thế ma túy (một lần/ngày) không đủ tác dụng
giảm đau.
- Điều trị thay thế bằng methadone vẫn nên tiếp tục liệu trình bình thường, không

-

bị gián đoạn trong khi vẫn xử trí đau bằng các thuốc giảm đau opioid và không
opioid khác.
Nguy cơ xuất hiện các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của opioid ở

-

những người bệnh đang điều trị methadone thay thế không cao hơn so với những
người bệnh khác, thậm chí còn có thể thấp hơn.
Không phải tất cả các trường hợp đang điều trị thay thế bằng methadone nói bị
đau đều vì muốn được dùng thêm opioid do đang nghiện (gọi là hành vi tìm
cách có thuốc).

4.2.2. Điều trị đau ở người bệnh ung thư và AIDS có nghiện ma tuý:
a) Đối với người bệnh nghiện ma túy: nếu đau nhẹ có thể bắt đầu điều trị bằng các

thuốc giảm đau opioid nhẹ.
b) Nếu đang điều trị bằng các thuốc không opioid vẫn đau dai dẳng thì nên chuyển sang
điều trị bằng opioid. Do người bệnh có thể đã bị dung nạp với opioid, có thể cần liều
cao hơn liều bình thường để giảm đau.
c) Với những người bệnh bị đau, có tiền sử nghiện ma tuý nhưng bệnh không phải ở
giai đoạn cuối, có thể tiến hành các biện pháp giảm thiểu nguy cơ các thuốc opioid bị
sử dụng sai mục đích:
Giới hạn lượng thuốc cấp phát mỗi lần và yêu cầu tuân thủ lịch hẹn cố định để
-

được cấp đơn thuốc mới.
Thường xuyên khám đánh giá để tìm ra bằng chứng người bệnh lạm dụng chất

-

ma tuý như vết tiêm chích mới trên da, thay đổi hành vi một cách đáng ngờ, hoặc
thay đổi tuân thủ điều trị thuốc, nếu có điều kiện thì làm xét nghiệm để xác định
loại ma túy người bệnh đang sử dụng.
Dùng các thuốc opioid có tác dụng kéo dài (nếu có) để điều trị đau mạn tính, có

-

thể sử dụng biện pháp quản lý điều trị trực tiếp. Nếu bệnh nhân đang điều trị lao,
hay ARV, hay methadone bằng phương pháp quản lý điều trị trực tiếp thì có thể
cho uống thuốc giảm đau opioid có tác dụng kéo dài cùng lúc đó, có thể cấp liều
thứ 2 để dùng 12 giờ sau.
Có thể cân nhắc việc lập bản cam kết sử dụng opioid với người bệnh. Nội dung
của bản cam kết này có thể bao gồm: mô tả rõ ràng thế nào là sử dụng thuốc đúng
và thế nào là không đúng; kế hoạch xét nghiệm nước tiểu; hậu quả của việc vi
phạm cam kết, kể cả việc ngừng điều trị giảm đau bằng opioid. (Xem Phụ lục 2)

17