Nghiên cứu nồng độ  hydroxybutyrate ở trên bệnh nhân đái tháo đường ở việt nam (tóm tắt)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính. Bệnh có
tốc độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển trong
đó có Việt Nam. Theo Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (Internaltional Diabetes
Federation-IDF): năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường.
Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Tới năm 2006 có 246 triệu người
mắc bệnh ĐTĐ. Tới năm 2011 có 366 triệu người mắc ĐTĐ, và ước tính năm 2013
là 382 triệu người mắc ĐTĐ .
ĐTĐ làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và đang trở thành gánh
nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội. Năm 1997, thế giới đã phải chi ra 1030
tỷ đô la cho điều trị bệnh ĐTĐ, riêng nước Mỹ với 15 triệu người mắc bệnh ĐTĐ
đã phải tiêu tốn 98,2 tỷ đô la. Ở các nước công nghiệp phát triển, chi phí điều trị
bệnh ĐTĐ thường chiếm từ 5 – 10% ngân sách dành cho ngành Y tế [3]. Mặt khác,
ĐTĐ còn gây biến chứng tim mạch, thận, thần kinh và là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu trong các bệnh nội tiết. ĐTĐ được chia ra làm hai nhóm chính typ 1 và
typ 2. Trong đó, đái tháo đường typ 1 chiếm tỷ lệ từ 5 đến 10% trong tổng số các
bệnh nhân ĐTĐ nói chung [21]. Nhiễm toan ceton là một biến chứng cấp tính của
đái tháo đường, gặp chủ yếu ở ĐTĐ typ 1, hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2, và gây ra nhiều
rối loạn chuyển hóa thứ phát nặng nề có thể dẫn tới tử vong. Đây là một cấp cứu nội
khoa, cần được theo dõi và điều trị tại các khoa điều trị tích cực [3]. Để chẩn đoán
nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường, người ta phải dựa vào các dấu hiệu
lâm sàng điển hình như: dấu hiệu mệt mỏi, mất nước, thở nhanh, tình trạng lơ mơ,
hơi thở có mùi aceton. Nhưng nhiều khi các dấu hiệu này không điển hình, bệnh
nhân chỉ biểu hiện đau bụng dữ dội hoặc rối loạn tâm thần hoặc tình trạng shock, tụt
huyết áp… Trên phương diện hóa sinh lâm sàng có thể giúp ích cho chẩn đoán như:
xét nghiệm khí máu thấy bệnh nhân rơi vào tình trạng toan chuyển hóa, phát hiện
thể ceton trong nước tiểu – đây là một xét nghiệm quan trọng nhưng chỉ phát hiện
(định tính) được thành phần acetoacetat (chỉ chiếm khoảng 22%) nên nhiều khi khó
phát hiện hoặc chỉ dương tính nhẹ. Một kỹ thuật mới có thể giúp định lượng chất

-1-

beta-hydroxybutyric acid trong máu (là thành phần chủ yếu, chiếm tới 78% tổng số
các thể ceton) có thể giúp ích đắc lực cho lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi điều
trị các trường hợp nhiễm toan ceton - một biến chứng có thể gây tử vong ở bệnh nhân
ĐTĐ typ 1.
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ βhydroxybutyrate ở trên bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam” với hai mục tiêu
sau:
1. Khảo sát nồng độ β-hydroxybutyrate máu ở người bình thường và ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 1.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ β-hydroxybutyrate máu với một số chỉ
số hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 1.

-2-


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Dịch tễ của bệnh đái tháo đường:
Vào cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã trở

thành một trong số 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất. ĐTĐ tăng nhanh ở các nước
đang phát triển [54]. ĐTĐ là một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất
trên thế giới, tỷ lệ ĐTĐ ở người lớn đang tăng nhanh trong những thập kỷ vừa qua.
Sự bùng nổ ĐTĐ và các biến chứng đang là thách thức lớn đối với cộng đồng.
[47],[53]

Theo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF), tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ năm 1994 là
110 triệu người, tăng lên 151 triệu người vào năm 2000, tới năm 2006 là 246 triệu
người, năm 2011 có 366 triệu người mắc ĐTĐ, ước tính năm 2013 có 382 triệu
người mắc ĐTĐ, con số này dự tính tăng 55%, lên tới 592 triệu người vào năm
2035. Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ gặp ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung
bình, những nơi mà sẽ có số bệnh nhân ĐTĐ tăng cao nhất trong 22 năm tới
[3],[34].
Ở Việt Nam, điều tra trên toàn quốc năm 2002 – 2003 cho thấy tỷ lệ mắc
ĐTĐ chung là 2,7%. Trong đó tỷ lệ ĐTĐ ở vùng núi cao là 2,1%, vùng trung du là
2,2%, vùng đồng bằng và ven biển là 2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4%.
Tỷ lệ giảm dung nạp glucose (Impaired Flucose Tolerance - IGT) tại khu vực đô thị
là 6,5%, tại vùng đồng bằng là 7,0%, tại miền núi là 7,1% và tại trung du là 8,3%. Tỷ
lệ IGT trên toàn quốc là 7,3% [3].
Bệnh ĐTĐ đã, đang và sẽ là gánh nặng cho nền kinh tế, xã hội của cả thế
giới và mỗi quốc gia vào thế kỷ 21. Đái tháo đường gắn liền với các biến chứng,
nhất là biến chứng tim mạch. Các biến chứng này cùng với các stress về tâm lý
không chỉ làm chất lượng cuộc sống của người bệnh giảm đi, mà còn làm hao tổn cả
tuổi thọ.

-3-


1.1.2. Định nghĩa đái tháo đường:
Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được
đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển
hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng
của insulin hoặc cả hai .
1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường:
1.1.3.1. Phân loại truyền thống
a. ĐTĐ type 1:

Tế bào β của đảo tụy bị phá hủy, đặc trưng bởi sự thiếu hụt hoàn toàn insulin.
Do đó trong điều trị cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn
ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong.
b. ĐTĐ type 2:
Trước đây còn được gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hay ĐTĐ ở
người lớn. Bệnh chiếm tỉ lệ 90-95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Đặc trưng của bệnh là
sự kết hợp giữa tình trạng kháng insulin và sự thiếu hụt insulin một cách tương đối.
Phần lớn các bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường xuất hiện ở lứa tuổi trung niên, thừa
cân hoặc béo phì. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng béo phì là một nguyên nhân gây nên
tình trạng kháng insulin, đặc biệt là béo bụng. Tình trạng kháng insulin còn gặp ở
những bệnh nhân không có béo phì nhưng tăng phân bố mô mỡ ở dưới da bụng.
Bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 hiếm khi bị toan ceton tự phát mà nguy cơ tăng lên
thường do stress hoặc mắc các bệnh lý khác ví dụ như nhiễm trùng.
c. Đái tháo đường thai kỳ
Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc
được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai.
d. Đái tháo đường do các nguyên nhân khác
ĐTĐ còn được thấy xuất hiện bởi các nguyên nhân khác như thiếu hụt di
truyền chức năng tế bào β, thiếu hụt di truyền về tác động của insulin, người ta
thường thấy ở các bệnh nhân mắc bệnh thuộc tuyến tụy ngoại tiết như: xơ nang tụy,
ung thư tụy. Một số xuất hiện sau khi dùng thuốc hoặc hóa chất như: các bệnh nhân

-4-


sau khi điều trị thuốc chống thải ghép sau ghép gan, thận hoặc bệnh nhân sau sử
dụng thuốc điều trị HIV/AIDS.
1.2.ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ NGUY CƠ NHIỄM TOAN CETON
1.2.1. Đại cương
Năm 1968, Adadevoh đã mô tả một số bệnh nhân người Negeria mắc toan

ceton do ĐTĐ nhưng chỉ phụ thuộc insulin trong giai đoạn đầu . Năm 1978 Oli đã
mô tả 7 bệnh nhân người Negeria cũng với bệnh cảnh nhiễm toan ceton do ĐTĐ và
cần insulin điều trị tạm thời nhưng sau đó thì thuyên giảm dần sự phụ thuộc insulin
[44]. Tác giả Winter (1987) mô tả nhóm trẻ em béo phì người Mỹ gốc Phi khởi phát
bệnh ĐTĐ với biểu hiện nhiễm toan ceton nhưng không tìm thấy sự có mặt của tự
kháng thể và sau đó trở thành ĐTĐ không phụ thuộc insulin . Năm 1994, Banergi
và cộng sự đã mô tả một vài trường hợp không điển hình ở người trưởng thành thừa
cân ở Caribbean gốc Phi có biểu hiện nhiễm toan ceton nhưng lại có đặc điểm lâm
sàng giống như ĐTĐ type 2 . Đến năm 1995, Umpierrez và cộng sự đã nghiên cứu
trên đối tượng béo phì người Mỹ gốc Phi ở Atlanta, Georgia khởi phát ĐTĐ muộn
với bệnh cảnh nhiễm toan ceton cho kết quả dự trữ chức năng tế bào β ở nhóm đối
tượng này cao hơn so với nhóm bệnh nhân toan ceton thể trạng gầy và chức năng tế
bào β cải thiện tốt sau 12 tuần điều trị . Và đến năm 2004, Mauvaris-Jarvis và cộng
sự đã đưa ra tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ĐTĐ type 2 có nguy cơ nhiễm toan
ceton: “Bệnh ĐTĐ mới khởi phát mà có ceton niệu dương tính hoặc có bệnh cảnh
của nhiễm toan ceton thực sự và không có sự có mặt của kháng thể ICAs hoặc GAD
65” . Dựa vào các nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ nhiễm
toan đã làm sáng tỏ dần đặc điểm lâm sàng và phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm
toan như dạng trung gian giữa ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2. Nhận định đó cũng trùng
hợp với vấn đề đang được bàn luận nhiều về khái niệm thiếu hụt chức năng tế bào β
có vẻ là tổn thương tiên phát trong sinh lý bệnh ĐTĐ bất luận là thuộc type nào. Do
nhiều trường hợp khởi phát ĐTĐ có rơi vào tình trạng nhiễm toan ceton hoặc có
nguy cơ nhiễm toan ceton mà lại không có biểu hiện của ĐTĐ type 1 tự miễn điển

-5-


hình nên nghiên cứu các đối tượng này mở ra một trang mới và sẽ đem lại đóng góp
giá trị cho nghiêm cứu về cơ chế gây thiếu hụt chức năng tế bào β.
1.2.2. Phân loại

Hiện nay phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành các dạng lâm
sàng và các dưới nhóm dựa vào tiêu chuẩn về kháng thể, dựa vào tiêu chuẩn về
kháng thể và nhu cầu về insulin, dựa vào BMI, dựa vào tiêu chuẩn về kháng thể và
sự bảo tồn chức năng tế bào β. Từ đó hình thành nên bốn cách phân loại ĐTĐ có
nguy cơ nhiễm toan ceton khác nhau: Phân loại theo ADA, phân loại ADA có sửa
đổi, phân loại dựa trên BMI và phân loại theo hệ thống Aβ [23].
- Phân loại thứ nhất: Theo phân loại của ADA thì ĐTĐ có nguy cơ nhiễm
toan ceton được xếp vào nhóm ĐTĐ type 1. Những bệnh nhân ĐTĐ có nguy có
nhiễm toan ceton có giảm chức năng tế bào β, có sự có mặt của kháng thể và có đặc
điểm lâm sàng giống như ĐTĐ type 1 thì được xếp vào nhóm 1A. Những bệnh nhân
ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton còn chức năng tế bào β, không có sự có mặt của
kháng thể và có đặc điểm lâm sàng giống như ĐTĐ type 2 thì được xếp vào type
1B. Cũng theo phân loại này thì cả type 1A và 1B đều phụ thuộc insulin và không
đề cập đến khả năng trở thành không phụ thuộc insulin của bệnh nhân. Tuy nhiên
nhóm nghiên cứu của Dallas thấy rằng type 1B có vẻ giống type 2 hơn và có thể trở
thành không phụ thuộc insulin [24]. Đây cũng là mặt hạn chế trong phân loại ĐTĐ
có nguy cơ nhiễm toan ceton theo ADA.
- Phân loại thứ hai: Phân loại ADA có sửa đổi, nhóm tác giả Franck
Mauvais-Jarvis và cộng sự, phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành ba
nhóm. Bệnh nhân có kháng thể thì chia thành nhóm 1A giống như ADA. Còn lại
nếu không có kháng thể thì chia thành 2 dưới nhóm tùy theo có phụ thuộc insulin
dài hạn hay không: ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton phụ thuộc insulin (Ketosisprone-diabetes-insulin dependent: KDP-ID) và ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton
không phụ thuộc insulin (Ketosis-prone-diabetes-noninsulin dependent: KDP-NID).
ĐTĐ type 1a và KDP-ID đều có đặc điểm lâm sàng giống như ĐTĐ type 1 với đặc

-6-


điểm chức năng tế bào β bị suy kiệt trong khi đó KDP-NID có đặc điểm lâm sàng
giống như ĐTĐ type 2 đó là chức năng tế bào β còn bảo tồn [32].

- Phân loại thứ ba: dựa vào BMI theo nhóm tác giả Guillermo E.Umpierrez
và cộng sự chia ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành nhóm béo (BMI≥28
kg/m2) và nhóm gầy (BMI<18 kg/m2). Nhóm gầy có đặc điểm lâm sàng giống như
ĐTĐ type 1 và dự trữ chức năng tế bào β thấp trong khi nhóm béo có đặc điểm lâm
sàng giống như ĐTĐ type 2 và bảo tồn chức năng tế bào β một cách nhất định [50].
- Phân loại thứ tư: Phân loại theo Aβ: Phần này đã được đề cập trong mục
1.1.3.2.
Bốn phân loại trên được đánh giá về mức độ chính xác, giá trị dự báo về diễn
biến lâm sàng và cơ chế bệnh sinh. Trong trường hợp ĐTĐ có nguy có nhiễm toan
ceton yếu tố quan trọng là phân loại phải đánh giá được dự trữ tế bào β trong dài
hạn, điều này rất cần thiết cho việc điều trị bệnh nhân trong vấn đề kiểm soát
glucose máu và các biến cố của ĐTĐ và mức độ phụ thuộc insulin [42]. Theo
nghiên cứu của nhóm tác giả Ashok Balasubramanyam và cộng sự so sánh bốn hệ
thống phân loại trên thì thấy rằng phân loại theo hệ thống Aβ là hiệu quả và chính
xác nhất trong dự báo bảo tồn chức năng tế bào β sau 12 tháng kể từ khi bị nhiễm
toan ceton với độ nhạy là 99,4%; độ đặc hiệu là 95,9%; giá trị dự báo dương tính và
âm tính lần lượt là 97,1% và 99,2%. Cũng theo nghiên cứu này phân loại theo ADA
tỏ ra kém hiệu quả nhất [23].
Gần đây khái niệm ĐTĐ có nguy có nhiễm toan ceton đã được đề cập nhiều trong y
văn. Thông thường nó đề cập dưới nhóm A-β+. Đặc điểm dưới nhóm này là ĐTĐ
khởi phát có nhiễm toan ceton hoặc nhiễm toan ceton không do nguyên nhân khác
[23]. Đây là dưới nhóm đông đảo nhất của ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton (55%
trong số những bệnh nhân có nguy có nhiễm toan ceton được theo dõi sau 12 tháng
và chiếm 74% trong nhóm ĐTĐ khởi phát có nguy cơ nhiễm toan ceton) [23].
Trong nhóm này bệnh nhân thường nhập viện do nhiễm toan ceton và có bệnh cảnh
lâm sàng giống ĐTĐ type 2. Do đó tên gọi ĐTĐ type 2 có nguy có nhiễm toan

-7-

ceton có vẻ phù hợp với dưới nhóm này. Tuy nhiên cách gọi dưới nhóm theo phân
loại hệ thống Aβ cũng thể hiện rõ nét hơn liên quan với cơ chế bệnh sinh.
1.2.3. Biến chứng nhiễm toan ceton ở bệnh nhân ĐTĐ
Là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên nhân là do
thiếu insulin đã gây ra những rối loạn nặng nề trong chuyển hóa protid, lipid và
carbohydrate. Toan ceton là biến chứng gây tử vong hàng đầu trong các biến chứng
của ĐTĐ ở trẻ em. Theo thống kê ở Mỹ tử vong do toan ceton chiếm 83% các
nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ dưới 20 tuổi từ năm 1990-1996
(n=116)
1.2.3.1. Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh
Toan ceton do ĐTĐ gây ra do thiếu hụt insulin kèm theo sự tăng các
hormone đối kháng như glucagon, catecholamines, cortisol và growth hormone
(GH). Chính điều này làm tăng glucose máu do tăng phân hủy glycogen từ gan, tăng
tổng hợp glucose tại gan từ các aminoacid và giảm sử dụng glucose ở mô ngoại vi
(cơ vân và mô mỡ). Tăng phân hủy mô mỡ làm tăng sản xuất thể ceton bao gồm βhydrobutyrate [β-OH β], aceton và acetoacetate, chính các sản phẩm này gây ra toan
chuyển hóa. Thể ceton tăng lên trong vòng từ 1-2 giờ sau khi lượng insulin máu hạ
xuống. Tăng glucose máu dẫn đến tăng thải đường niệu, kéo theo mất nước và điện
giải. Tình trạng nhiễm toan ceton còn gây nôn, làm tình trạng mất nước ở người
bệnh càng nặng nề thêm. Người ta thấy nếu một người bị mất vào khoảng 5-7 lít
dịch sẽ kèm theo một lượng điện giải bị mất bao gồm:
- Natri mất từ 700-1000 mmol/L
- Kali mất từ 250-500 mmol/L
- Chlorid mất từ 500-700 mmol/L
- Calci mất từ 50-150 mmol/L
- Phosphate mất từ 50-150 mmol/L
1.2.3.2. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm toan ceton ĐTĐ
a. Yếu tố thuận lợi

-8-

Nhiễm toan ceton nhiều khi xảy ra không rõ nguyên nhân, nhưng sẽ dễ dàng
xảy ra nếu người mắc bệnh ĐTĐ có thêm:
- Các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm trùng
đường tiêu hóa, nhiễm trùng đường tiết niệu, cảm cúm…
- Chấn thương, kể cả stress về tinh thần
- Nhồi máu cơ tim, đột quỵ…
- Sử dụng các thuốc có cocain
- Sử dụng thuốc hạ glucose máu không đúng chỉ định và liều lượng
b. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
* Các triệu chứng
- Buồn nôn và nôn
- Khát nhiều, uống nhiều và tiểu nhiều
- Mệt mỏi và/hoặc chán ăn
- Đau bụng
- Nhìn mờ
- Các triệu chứng về ý thức như ngủ gà, mơ màng
* Các dấu hiệu
- Nhịp tim nhanh
- Hạ huyết áp
- Mất nước
- Da khô nóng
- Thở kiểu Kussmaul
- Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê
- Hơi thở có mùi ceton
- Sụt cân
1.2.3.3. Các triệu chứng cận lâm sàng
Các mức độ nhiễm toan

Glucose máu (mmol/L)

Nhẹ

Trung bình

Nặng

> 13,9

> 13,9

> 13,9

-9-


pH

7,25 – 7,30

7,00– 7,24

<7,00

15 – 18

10 - 15

< 10

>10

> 12

>12

Ceton máu

+

+

+

Ceton niệu

+

+

+

Bicarbonate (mmol/L)
Khoảng trống anion (AG)

1.4.CÁC THỂ CETON TRONG CƠ THỂ
1.4.1. Khái niệm về thể ceton:
Thể ceton là những phân tử giàu năng lượng, bao gồm Acetoacetat (AcAc),
Beta-hydroxybutyric acid (BHB) và Aceton. AcAc được tích lũy trong quá trình
chuyển hóa chất béo trong điều kiện thiếu hụt carbohydrat. AcAc được chuyển hóa

bởi enzym beta-hydroxybutyrat dehydrogenase thành BHB. BHB là thành phần chủ
yếu trong các thể ceton với 78%. Aceton được tạo thành bởi sự tự khử nhóm
carboxyl của AcAc, và thường chỉ chiếm 2% tổng lượng ceton. Aceton không thể
được chuyển hóa thành acetyl-CoA, nó được thải ra ngoài qua nước tiểu và qua hơi
thở. Đó là nguyên nhân gây ra hơi thở mùi trái cây ở bệnh nhân nhiễm toan ceton
(DKA) [41],[51].
1.4.2. Sự hình thành và chuyển hóa thể ceton:
Các thể ceton được hình thành từ các acid béo tự do, sản phẩm của quá trình
thoái hóa các mô mỡ do sự thiếu hụt glucose trong tế bào. Sản xuất acid béo trong
mô mỡ được kích thích bởi epinephrin và glucagon và ức chế bởi insulin. Quá trình
này diễn ra trong ti thể của tế bào gan. Khi vào trong ti thể, các acid béo trải qua
quá trình beta-oxi hóa chuyển thành các acetyl-CoA. Trong những trường hợp bình
thường, các acetyl-CoA sẽ đi vào chu trình acid citric. Muốn vậy, các acetyl-CoA
trước hết phải liên kết với oxaloacetat được hình thành từ pyruvat trong quá trình
đường phân. Do đó cần thiết phải có nồng độ glucose đảm bảo cho quá trình đường
phân để cung cấp đủ oxaloacetat kết hợp với acetyl-CoA. Nếu nồng độ glucose
trong tế bào trở nên quá thấp (ví dụ như trong khi đói hoặc nồng độ insulin thấp
trong bệnh ĐTĐ) thì oxaloacetat được ưu tiên sử dụng cho quá trình tạo glucose,

-10-


thay vì kết hợp với acetyl-CoA. Sau đó acetyl-CoA được chuyển sang hình thành
các thể ceton.
Ở người lớn khỏe mạnh, gan có khả năng sản xuất lên đến 185g các thể ceton
mỗi ngày. Quá trình này bao gồm các bước sau: β-oxy hóa acid béo để tạo acetylCoA, hình thành các acetoacetyl-CoA, biến đổi acetoacetyl-CoA thành β-hydroxyβ-methylglutaryl-CoA (HMG-CoA) và sau đó đến acetoacetat, và cuối cùng là biến
đổi acetoacetat để tạo thành beta-hydroxybutyric acid.
Các enzym trong tế bào gan có liên quan đến sự hình thành thể ceton. Các
acyl-CoA được vận chuyển vào ty thể thông qua kênh carnitin, được điều hòa bởi
carnitin palmitoyltransferase 1 (CPT1). Acetyl-CoA carboxylase xúc tác phản ứng

tạo malonyl-CoA từ acetyl-CoA. Vì malonyl-CoA ức chế CPT1, nên khi hoạt động
của acetyl-CoA carboxylase giảm sẽ kích thích sự vận chuyển các acid béo vào ty
thể. Phản ứng tạo acetoacetyl-CoA từ acetyl-CoA được xúc tác bởi 3-ketothiolase.
HMG-CoA được hình thành từ acetoacetyl-CoA nhờ xúc tác của HMG-CoA
synthase (MHS) của ti thể. Bước này được kích thích bởi tình trạng đói, nồng độ
thấp của insulin, và việc tiêu thụ một chế độ ăn nhiều chất béo. HMG-CoA cũng
được sản xuất từ các acid amin như leucin, lysin, tryptophan và thông qua một quá
trình enzym riêng biệt. Sau đó HMG-CoA được phân tách thành AcAc thông qua
HMG-CoA lyase (HL). Acetoacetat chuyển hóa thành BHB bởi BHB
dehydrogenase (HBD), và aceton được hình thành bởi các phản ứng tự khử
carboxyl của acetoacetat. Beta-hydroxybutyrat dehydrogenase là một enzym choline
phụ thuộc phosphatidyl. Trong bước này, NADH được oxy hóa thành NAD+ , do
đó, tỷ lệ giữa BHB và AcAc trong máu phụ thuộc vào khả năng oxy hóa khử (tức là
tỷ lệ NADH / NAD+) trong ty thể của tế bào gan.
Acetoacetat và BHB là những acid hữu cơ chuỗi ngắn (4-carbon) có thể tự
do khuếch tán qua màng tế bào. Do đó, thể ceton đóng vai trò như là một nguồn
năng lượng cho não (không sử dụng được các acid béo) và các cơ quan khác. Thể
ceton được lọc và tái hấp thu ở thận. Tại pH sinh lý, các acid hữu cơ phân tách hoàn
toàn. Lượng lớn ion H+ được tạo ra trong quá trình bệnh lý, như là trong toan ceton

-11-


do ĐTĐ, nhanh chóng lấn át khả năng đệm bình thường của cơ thể và dẫn đến tình
trạng toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion.
Sự hình thành thể ceton phụ thuộc vào hoạt động của ba loại enzym: lipase
nhạy cảm với hormon (hoặc lipase triglyceride) trong các tế bào mỡ ngoại vi, và
acetyl-CoA carboxylase và MHS của gan. Hai enzym đầu tiên, lipase nhạy cảm với
hormon và acetyl-CoA carboxylase, lần lượt được kiểm soát chặt chẽ bởi nồng độ
insulin có tác dụng ức chế sự hình thành thể ceton, epinephrin và glucagon có tác

dụng kích thích sự hình thành thể ceton. Insulin ức chế phân giải lipid và kích thích
quá trình tổng hợp lipid thông qua bất hoạt lipase nhạy cảm với hormon và hoạt hóa
acetyl-CoA carboxylase. Nói cách khác, tỷ lệ glucagon/insulin thấp ức chế sự hình
thành thể ceton, trong khi tỷ lệ glucagon/insulin cao (như khi nhịn ăn hoặc mắc
ĐTĐ) sẽ kích thích tạo thể ceton thông qua thúc đẩy quá trình phân giải lipid trong
các tế bào mỡ và kích thích β-oxy hóa các acid béo tự do trong gan.
Lipase nhạy cảm với hormon xúc tác cho quá trình chuyển hóa triglycerid
thành diglycerid và cuối cùng là các acid béo tự do đóng vai trò như nguyên liệu
của quá trình hình thành thể ceton. Trái lại, acetyl-CoA carboxylase xúc tác cho quá
trình chuyển đổi acetyl-CoA thành malonyl-CoA, làm tăng nồng độ nguyên liệu
chính của quá trình sinh tổng hợp acid béo trong gan. Nồng độ malonyl-CoA liên
quan trực tiếp với tỷ lệ tổng hợp acid béo, và tỷ lệ nghịch với tỷ lệ oxy hóa acid béo.
Do vậy, malonyl-CoA đóng một vai trò quan trọng trong sự hình thành thể ceton.
Insulin ức chế tạo thể ceton thông qua việc khởi phát quá trình dephosphoryl
hóa enzym lipase nhạy cảm với hormon và hoạt hóa quá trình tổng hợp lipid bằng việc
kích thích enzym acetyl-CoA carboxylase. Trong mô mỡ, quá trình dephosphoryl hóa
enzym lipase nhạy cảm với hormon sẽ làm giảm phân giải triglycerid thành acid béo và
glycerol, do đó làm giảm nguyên liệu cho quá trình tạo thể ceton. Thêm vào đó, dưới
tác dụng của insulin lên acetyl-CoA carboxylase làm tăng malonyl-CoA, do đó cũng
làm giảm acid béo bị oxy hóa cho quá trình tạo thể ceton.
Glucagon kích thích tạo thể ceton bằng cách kích hoạt quá trình phosphoryl
hóa cả lipase và acetyl-CoA carboxylase thông qua AMP vòng phụ thuộc protein

-12-


kinase. Tại mô mỡ, sự phosphoryl hóa lipase kích thích giải phóng các acid béo từ
triglycerid, glyceryl khuếch tán ra khỏi mô mỡ vào máu để vận chuyển tới gan. Các
acid béo tự do vào máu liên kết với albumin để hấp thu và chuyển hóa ở các mô
khác như tim, cơ xương, thận, gan. Tại gan, sự phosphoryl hóa acetyl-CoA

carboxylase làm giảm malonyl-CoA, do đó kích thích các acid béo vào ti thể, làm
tăng nguyên liệu cho quá trình tạo thể ceton.
Enzym HMG-CoA synthase (MHS) của ty thể gan là enzym chủ yếu thứ ba
liên quan đến sự hình thành thể ceton. Hoạt động của enzym này tăng lên trong tình
trạng đói hoặc một chế độ ăn nhiều chất béo, và giảm đi bởi insulin. MHG tăng hoạt
động sẽ dẫn tới tăng tạo thể ceton [41].
Các thể ceton là những acid hữu cơ có thể di chuyển tự do qua màng tế bào,
thậm chí là hàng rào máu não. Không giống với các mô khác, não không thể sử
dụng các acid béo như một nguồn năng lượng khi nồng độ glucose máu thấp. Trong
trường hợp này, các thể ceton đóng vai trò quan trọng, cung cấp 2/3 nhu cầu năng
lượng của não.
Các thể ceton tồn tại trong máu với một lượng nhỏ ở người khỏe mạnh khi
nhịn đói hoặc tập luyện kéo dài. Người ta cũng tìm thấy thể ceton ở trẻ sơ sinh và
phụ nữ có thai. Nồng độ thể ceton tăng lên bất thường trong máu gặp ở những
người nhiễm toan ceton do ĐTĐ, toan ceton do rượu, ngộ độc salicylat, và 1 số
trường hợp hiếm gặp khác [41]. Khi các thể ceton tăng lên sẽ ứ lại trong máu và bài
tiết qua thận, xuất hiện trong nước tiểu. Những chất này ứ trệ trong máu sẽ gây toan
hóa máu.
1.4.3. Các phương pháp phân tích thể ceton trong hóa sinh lâm sàng:
• Phương pháp truyền thống:
Phản ứng Legal: cho natri nitropruxiat hay natri nitrosoferixyanua
[Fe(CN)5NO]NO2 tác dụng với các thể ceton tạo thành màu đỏ hoặc màu xanh (nếu
cho CO gắn với bột nhân thơm)
Phản ứng Rothera: Đây là phản ứng phát hiện ceton nhạy hơn so với phản
ứng Legal tới 5-10 lần. Dựa trên phản ứng: cho nitropruxiat tác dụng với nước tiểu

-13-


bão hòa amoniac sulfat trong môi trường sunfuric. Nếu xuất hiện màu tím hay hồng:

phản ứng dương tính. Nếu xuất hiện màu hồng nhạt và biến mất sau thời gian 5
phút: phản ứng âm tính.
Phương pháp phát hiện ceton trên thanh thử: Nguyên lý của xét nghiệm dựa
trên phản ứng Legal có độ nhạy với chất acetoacetat hơn aceton. Thuốc thử được
gắn trên bề mặt thanh thử nước tiểu. Sự kết hợp giữa phenylketon và phtalein tạo
thành phức hợp màu đỏ (từ màu tím đến màu đỏ). Độ nhạy của xét nghiệm với chất
ceton có nồng độ khoảng ≥ 0,5 mmol/L (≥ 5 mg/dL)
Nhận xét: Các phương pháp trên chỉ phát hiện được thành phần acetoacetat
và aceton trong nước tiểu, không phát hiện được sự có mặt của beta-hydroxybutyric
acid, là thành phần chính của thể ceton (78%). Đây là phương pháp bán định lượng,
không đo được giá trị chính xác của thể ceton trong nước tiểu hoặc trong máu. Kết
quả có thể dương tính giả khi có mặt một số loại thuốc như captopril, mesna, Nacetylcystein, dimercaprol, penicillamin [30], [55]. Kết quả có thể âm tính giả khi
que thử tiếp xúc với không khí trong một thời gian dài hoặc nước tiểu có tính acid
cao, như sau khi ăn một lượng lớn acid ascorbic [31].
• Phương pháp định lượng beta-hydroxybutyric acid trong máu:
Nguyên tắc: Beta-hydroxybutyric acid được biến đổi thành acetoacetat dưới sự
xúc tác của beta hydroxybutyrat dehydrogenase và sự có mặt của coenzym NAD.
NADH được hình thành trong phản ứng sẽ chuyển đổi sang NAD bởi tác dụng với chất
oxy hóa INT và enzym diaphorase. Sự giảm mật độ quang sẽ tỷ lệ nghịch với nồng độ
chất cần phân tích β-hydroxybutyrat, được xác định bởi quang kế tại bước sóng 505 nm.

Nhận xét: Phương pháp xác định được chính xác giá trị của thể ceton trong
máu, loại bỏ các vấn đề dương tính giả do thuốc.

-14-


1.5. BETA- HYDROXYBUTYRIC ACID VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Nhiễm toan ceton là một biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ, đặc biệt là
ĐTĐ typ 1, gây ra nhiều rối loạn chuyển hóa, thậm chí có thể dẫn tới tử vong. Tình

trạng này đặc trưng bởi các dấu hiệu lâm sàng: buồn nôn, nôn, mất nước, nhìn mờ,
ý thức lơ mơ, nhịp tim nhanh, kiểu thở Kussmaul, hơi thở có mùi aceton. Các dấu
hiệu cận lâm sàng bao gồm: pH ≤ 7,3, đường huyết ˃ 13,9 mmol/L, tăng khoảng
trống anion > 12, có thể ceton trong nước tiểu hoặc trong máu. Đây là một cấp cứu
nội khoa cần được theo dõi tại các khoa điều trị tích cực [3],[4].
Nhiễm toan ceton do ĐTĐ (DKA) đặc trưng bởi tình trạng thiếu hụt insulin
và tăng nồng độ của các hormon đối kháng. Điều này sẽ làm giảm khả năng tái este
hóa các acid béo tự do tại gan, cũng làm giảm khả năng tổng hợp lipid của gan,
đồng thời xúc tác quá trình vận chuyển các acid béo tự do vào ty thể tế bào gan và
chuyển hóa thành thể ceton [41]. Tình trạng nội tiết này kéo dài sẽ làm tổng hợp các
thể ceton liên tục, dẫn đến tích lũy quá nhiều các thể ceton trong máu.
Bên cạnh việc nồng độ các thể ceton trong máu tăng cao ở bệnh nhân DKA
thì cũng có sự thay đổi tỷ lệ các thể ceton. Bình thường, tỷ lệ BHB:AcAc là 1:1,
nhưng ở bệnh nhân DKA, tỷ lệ này tăng tới 3:1, thậm chí có thể cao hơn (10:1).
Sự tăng nồng độ thể ceton trong máu ở bệnh nhân DKA có thể được bù trừ
phần nào bằng việc tăng sử dụng ở não, cơ xương, thận. Một lượng lớn các thể
ceton cũng được lọc qua thận, trong đó một phần nhỏ không được tái hấp thu thì
được thải qua nước tiểu. Trong DKA, tình trạng thiếu hụt insulin làm giảm độ thanh
thải của thận với thể ceton nhưng chưa rõ cơ chế. Việc sử dụng thể ceton ở cơ
xương cũng giảm do cơ chế hấp thu đã bão hòa. Khả năng hấp thu BHB của cơ
giảm trong ĐTĐ, và insulin không làm tăng khả năng này. Tuy nhiên, việc sản xuất
quá nhiều chứ không phải là hấp thu kém, là yếu tố chính dẫn tới tăng ceton máu.
Trong mọi trường hợp, tỷ lệ ceton sản xuất luôn luôn vượt quá khả năng sử dụng và
đào thải ở bệnh nhân DKA, nồng độ ceton máu có thể cao hơn 200-300 lần ở những
trường hợp nhịn đói. BHB và AcAc là những acid hữu cơ mạnh, phân ly hoàn toàn

-15-


ở pH sinh lý. Lượng ion H+ trong máu tăng nhanh chóng và không ngừng, vượt quá

khả năng đệm của máu và các mô, hậu quả là dẫn tới toan chuyển hóa.
Thể ceton thứ ba, aceton, được hình thành do phản ứng tự khử nhóm
carboxyl của AcAc trong DKA. Khi có mặt với nồng độ cao trong máu, aceton
không tham gia tình trạng toan chuyển hóa, vì nó không phân ly ra ion H+. Aceton
hòa tan được, và được thải ra ngoài qua phổi. Chính điều này gây nên hơi thở mùi
trái cây ở bệnh nhân toan ceton do ĐTĐ.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Hóa sinh – Bệnh
viện Bạch Mai và Bệnh viện Nội tiết Trung ương (Thái Thịnh đống Đa Hà Nội)
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2014 đến tháng 5/2015.
2.2.Đối tượng nghiên cứu:
Chúng tôi lựa chọn đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu gồm 133 người
chia thành 2 nhóm:
2.2.1. Nhóm bệnh:
Tiêu chuẩn lựa chọn:
Đối tượng gồm 83 bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội trú ĐTĐ – Bệnh viện Nội
tiết Trung ương với chẩn đoán xác định: ĐTĐ typ 1
2.2.2. Nhóm chứng:
Các đối tượng gồm 50 người khỏe mạnh, gồm cả nam và nữ, có tuổi trung
bình tương đương với tuổi trung bình của nhóm bệnh, được lựa chọn qua đợt khám
sức khỏe định kỳ qua khám lâm sàng và làm các xét nghiệm, các kết quả bình
thường, không mắc bệnh gì.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có đối chứng.
Cỡ mẫu nghiên cứu: nhóm bệnh: mẫu thuận tiện

-16-

2.3.2. Thu thập số liệu:
- Tất cả các đối tượng nghiên cứu thỏa mãn với các tiêu chuẩn đã chọn được
khai thác bệnh sử, tiền sử, và các yếu tố liên quan đến mẫu bệnh án, khám lâm sàng
và làm xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh phù hợp, cần thiết và định lượng nồng độ
beta-hydroxybutyric acid trong máu.
2.3.3 . Xử lý số liệu:
- Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học, sử
dụng phần mềm SPSS 22.0.
- Các biến định tính: tính tỷ lệ phần trăm, so sánh các tỷ lệ dựa vào test χ2
- Các biến định lượng: tính trung bình và so sánh các trung bình dựa vào Ttest và test Anova. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Sử dụng phương trình tuyến tính với hệ số tương quan r
2.4. Các phương pháp xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá:
2.4.1. Định lượng beta-hydroxybutyric acid máu: Phương pháp enzym so màu.
Nguyên lý của phản ứng: Beta-hydroxybutyric acid được biến đổi thành
acetoacetat dưới sự xúc tác của beta hydroxybutyrat dehydrogenase và sự có mặt
của coenzym NAD. NADH được hình thành trong phản ứng sẽ chuyển đổi sang
NAD bởi tác dụng với chất oxy hóa INT và enzym diaphorase. Sự giảm mật độ
quang sẽ tỷ lệ nghịch với nồng độ chất cần phân tích β-hydroxybutyric acid, được
xác định bởi quang kế tại bước sóng 505 nm. Phản ứng diễn ra như sau:

Hóa chất: Do công ty Mindray cung cấp
Thuốc thử bao gồm:
R1: đệm tris 100 mmol/L, β-hydroxybutyrat dehydrogenase 2 KU/L,
diaphorase 2 KU/L, và chất bảo quản 0,5 g/L.

-17-

R2: đệm phosphat 20 mmol/L, NAD+ 5 mmol/L, INT 4 mmol/L, oxalat 20
mmol/L, chất bảo quản 2 g/L.
Cal: betahydroxybutyric acid.
Bệnh phẩm: Huyết thanh hoặc huyết tương (có chống đông bằng Heparin
lithium) bảo quản được 7 ngày ở nhiệt độ 2 - 8ºC, 6 tháng ở nhiệt độ - 20ºC.
Trang thiết bị: Máy AU 5800 của công ty Backman coulter.
Khoảng tham chiếu của beta-hydroxybutyric acid: 0,03 – 0,3 mmol/L
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm chứng:
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm chứng

Giới

Nam

Nữ

n

25

25

%

50

50

30,4 ± 6,1

29,2 ± 5,8

Tuổi trung bình

p
p=1

p = 0,482

( ± SD)

29,8 ± 6,0

Nhận xét và bàn luận:
Nhóm chứng có tỷ lệ nam và nữ là tương đương
Tuổi trung bình của nhóm chứng là 29,8 ± 6,0 tuổi. Tuổi trung bình giữa nam và nữ
khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.1.2. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Giới

Nam

Nữ

n

32

51

%

38,55

61,45

-18-

p
p = 0,046


Tuổi trung bình

29,4 ± 10,1

30,4 ± 9,1
p = 0,687

( ± SD)

30,45 ± 9,21

Nhận xét và bàn luận:
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nữ chiếm 61,45%, nam chiếm 38,55%. Tỷ lệ

nữ/nam ≈ 1,6. Tỷ lệ nam và nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1 là 30,45 ± 9,21 tuổi. Tuổi
trung bình giữa nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Bảng 3.3.Phân bố nhóm bệnh nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi

n

%

≤ 20

13

15,66

21 – 30

24

28,92

31 – 40

31

37,35

41 – 50

14

16,87

˃ 50

1

1,2

Tổng

83

100

Nhận xét và bàn luận:
Trong 83 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nghiên cứu, nhóm tuổi 31 – 40 chiếm tỷ lệ
cao nhất (37,35%), sau đó đến nhóm tuổi 21 – 30 (28,92%), nhóm tuổi > 50 chiếm
tỷ lệ thấp nhất (1,20%). Tuổi thấp nhất là 8 tuổi, cao nhất là 51 tuổi.
Bảng 3.4. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo biến chứng thận
MLCT
Nhóm

n

%

(ml/phút/1,73m2)

p

± SD
Có BC thận

8

9,64

49,6 ± 8,8

Không có BC thận

75

90,36

97,9 ± 24,1

Tổng

83

100

92,6 ± 27,4

-19-

p < 0,001

Nhận xét và bàn luận:
- Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, có 8 bệnh nhân có biến chứng thận,
chiếm tỷ lệ 9,64%, có 75 bệnh nhân không có biến chứng thận (90,36%)
- MLCT trung bình của nhóm có biến chứng thận là 49,6 ± 8,8
ml/phút/1,73m2, của nhóm không có biến chứng thận là 92,6 ± 27,4ml/phút/1,73m2.
MLCT trung bình của nhóm có biến chứng thận thấp hơn rõ rệt so với nhóm không
có biến chứng thận, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001.
3.2.Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
3.2.1.Xét nghiệm máu:
Bảng 3.5. Kết quả một số thông số hóa sinh máu
± SD

Thông số
HbA1c (%)

8,14 ± 1,81

Glucose (mmol/L)

9,57 ± 5,11

Insulin (µU/mL)

4,96 ± 2,04

C – peptid (nmol/L)

0,1001 ± 0,1002

Nhận xét và bàn luận:
- Tỷ lệ HbA1c trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 8,14±1,81%
- Nồng độ glucose máu lúc đói trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 9,57 ±
5,11 mmol/L.
- Nồng độ insulin máu trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 4,96 ± 2,04
µU/mL
- Nồng độ C – peptid trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 0,10 ± 0,10
nmol/L.

-20-


3.2.2.Xét nghiệm nước tiểu:

13.25%
Ceto dương tính

87.75%

Ceto âm tính

Hình 3.1. Phân bố kết quả ceton niệu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm ceton niệu dương tính là 13,25% (n =11),
xét nghiệm ceton niệu âm tính là 86,75% (n = 72)
thanh thử hiện nay.
3.3.Nồng độ beta-hydroxybutyric acid máu ở nhóm chứng và nhóm bệnh nhân
ĐTĐ typ 1:
3.3.1. Nồng độ BHB máu ở nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ 1
Bảng 3.6. Nồng độ BHB trong máu của nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ 1

BHB (mmol/L)

Nhóm chứng

Nhóm bệnh

( ± SD)

( ± SD)

0,038 ± 0,011

0,374 ± 0,516
p < 0,001

n

50

83

Nhận xét và bàn luận:
Nồng độ BHB máu trung bình của nhóm chứng là 0,038 ± 0,011 mmol/L
(n=50) Nồng độ BHB máu trung bình của nhóm BN ĐTĐ typ 1 là 0,374 ± 0,516

-21-


mmol/L (n = 83). Nồng độ BHB máu của nhóm BN ĐTĐ typ 1 tăng rõ rệt so với

nhóm chứng với p < 0,001.
3.3.2. Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Hình 3.2. Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm BN nghiên cứu
Nhận xét và bàn luận:

Trong 83 BN nghiên cứu, có 63 bệnh nhân có nồng độ BHB máu ở mức
bình thường (≤ 0,3 mmol/L) chiếm tỷ lệ 72,29% và 20 bệnh nhân có nồng độ
BHB trong máu tăng (> 0,3 mmol/L) chiếm tỷ lệ 27,71%.Giá trị BHB máu
thấp nhất là 0,05 mmol/L, cao nhất là 2,9 mmol/L.
3.4. Mối liên quan giữa BHB máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng
mạn tính thường gặp ở BN ĐTĐ typ1:
3.4.1. Mối tương quan giữa BHB máu với nồng độ insulin máu:
Có mối tương quan nghịch biến mức độ trung bình giữa nồng độ betahydroxybutyric acid máu và nồng độ insulin máu theo phương trình tuyến tính y = 0,092x + 0,831 (r = - 0,364, p = 0,002). Nồng độ BHB trong máu có mối tương quan
nghịch biến mức độ trung bình với nồng độ insulin theo phương trình tuyến tính y =

-22-


- 0,092x + 0,831 với hệ số tương quan r = - 0,364. Mối tương quan này có ý nghĩa
thống kê, với p = 0,002. Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm được các nghiên cứu thử)
3.4.2. Mối tương quan giữa BHB máu với glucose máu lúc đói:
Có mối tương quan thuận mức độ trung bình giữa nồng độ BHB máu với
nồng độ glucose máu lúc đói theo phương trình tuyến tính y = 0,041x – 0,021 (r =
0,409, p < 0,001).
3.4.3. Mối tương quan giữa nồng độ BHB máu và một số chỉ số khác:
Bảng 3.7. Tương quan giữa BHB trong máu với một số chỉ số
Thông số

r

p

Tuổi

- 0,043

0,715

Giới

- 0,221

0,06

HbA1c

0,166

0,235

C - peptid

- 0,052

0,662

Nhận xét:
Không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ betahydroxybutyric acid trong máu với các yếu tố tuổi, giới, tỷ lệ HbA1c và nồng độ C
– peptid (p > 0,05).

3.4.4. Mối liên quan giữa BHB máu với ceton niệu:

Hình 3.5. Mối liên quan giữa nồng độ BHB máu với ceton niệu

-23-


Nhận xét và bàn luận:
Có sự không tương đồng giữa xét nghiệm BHB máu và ceton niệu:
Ở những BN xét nghiệm ceton niệu dương tính: có 20% BN có nồng độ
BHB máu bình thường (≤ 0,3 mmol/L).
Ở những BN xét nghiệm ceton niệu âm tính: có 19% BN có nồng độ BHB
máu tăng (> 0,3 mmol/L).
nghiệm ceton niệu.
3.4.5. Mối liên quan giữa nồng độ BHB với biến chứng thận:
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa BHB máu với MLCT
MLCT (GFR)

BHB máu

(ml/phút/1,73m2)

(mmol/L)

( ± SD)

( ± SD)

Có BC thận

49,6 ± 8,8

Không BC thận

97,9 ± 24,1

Nhóm

r

p

0,173 ± 0,076

0,201

0,666

0,339 ± 0,490

- 0,104

0,440

Nhận xét và bàn luận:
Ở nhóm có biến chứng thận, có mối tương quan đồng biến mức độ yếu giữa
nồng độ BHB máu và MLCT (r = 0,201). Tuy nhiên, mối tương quan này không có
ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Ở nhóm không có biến chứng thận, có mối tương quan nghịch biến mức độ
yếu giữa nồng độ BHB máu và MLCT (r = - 0,104). Tuy nhiên, mối tương quan này

không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 83 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 điều trị tại Bệnh viện Nội tiết
Trung ương và nhóm chứng gồm 50 người khỏe mạnh, từ tháng 10/2014 đến tháng
4/2015, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Nồng độ β-hydroxybutyrat máu ở người bình thường và trên bệnh nhân
đái tháo đường typ 1:

-24-


- Nồng độ β-hydroxybutyrat máu trung bình ở người bình thường là 0,038 ±
0,011 mmol/L
- Nồng độ β-hydroxybutyrat máu trung bình của bệnh nhân đái tháo đường
typ 1 là 0,374 ± 0,516 mmol/L.
- Nồng độ β-hydroxybutyrat máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 tăng rõ
rệt so với người bình thường, với p < 0,001.
2. Mối liên quan giữa nồng độ β-hydroxybutyrat máu với một số thông số
hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 1:
- Nồng độ BHB máu có mối tương quan nghịch biến với nồng độ insulin
máu với hệ số tương quan r = - 0,364, p = 0,002.
- Nồng độ BHB máu có mối tương quan thuận với nồng độ glucose máu lúc
đói với hệ số tương quan r = 0,409, p < 0,001.
- Nồng độ BHB máu không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ
HbA1c và nồng độ C – peptid máu (p > 0,05).
- Có sự không tương đồng giữa xét nghiệm BHB máu và ceton niệu: khi xét
nghiệm ceton niệu dương tính có 20% BN có nồng độ BHB máu bình thường (≤ 0,3
mmol/L), và khi xét nghiệm ceton niệu âm tính có 19% BN có nồng độ BHB máu
tăng (> 0,3 mmol/L).

- Nồng độ BHB máu và MLCT có mối tương quan thuận mức độ yếu ở
nhóm có BC thận (r = 0,201) và có mối tương quan nghịch biến mức độ yếu ở nhóm
không có BC thận (r = - 0,104). Tuy nhiên, các mối tương quan này không có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05).

-25-