Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe - Mẫu số C70a - HD

Mẫu C70a-HD

Tên cơ quan đơn vị……………………………
Mã đơn vị:……………………………………..
Số Điện thoại:…………………………………

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Đợt...…..tháng…….năm……….
Số hiệu tài khoản:……………………….Mở tại:……………………………Chi nhánh:..................................
PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/
Số định danh

A

B

1

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1
…
Cộng
II

Bản thân ốm dài ngày

1
…
Cộng
III
1
…

Con ốm

Điều kiện tính hưởng

Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ
cấp

Tình
trạng

Thời điểm

Từ ngày

Đến ngày

Tổng số

2

3

4

5

6

Hình thức
nhận trợ cấp

Ghi chú

C

D


Cộng
B
I

CHẾ ĐỘ THAI SẢN
Khám thai

1
…
Cộng
II

Sảy thai, nạo hút thai, thai
chết lưu hoặc phá thai bệnh lý

1
…
Cộng
III

Sinh con, nuôi con nuôi
- Trường hợp thông thường

1
…
- Trường hợp mẹ phải nghỉ
dưỡng thai (khoản 3 Điều
31)
1
…
- Trường hợp mẹ chết sau khi
sinh (khoản 4 Điều 34)
1
…

- Trường hợp mẹ chết hoặc
gặp rủi ro sau khi sinh
(khoản 6 Điều 34)
1
…
Cộng
IV

Lao động nữ mang thai hộ
sinh con

1
…
Cộng
V

Lao động nữ nhờ mang
thai hộ nhận con

1
…
Cộng
VI

Lao động nam nghỉ việc khi
vợ sinh con

1
…
Cộng

VII
1
…

Lao động nam hưởng trợ
cấp một lần khi vợ sinh con


Cộng
VIII Thực hiện các biện pháp
tránh thai
1
…
Cộng
C

DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI
SỨC KHỎE

I

Nghỉ DS sau ốm đau

1
…
Cộng
II

Nghỉ DS sau thai sản

1
…
Cộng
III

Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN

1
…
Cộng


PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

STT

Họ và tên

A

Đợt đã giải
quyết

1

2

B

A

CHẾ ĐỘ
ỐM ĐAU

I

Bản thân
ốm thường

Nội dung và lý do đề nghị điều chỉnh

Số sổ
BHXH/ Số
định danh

Diễn giải nội dung

Lý do

3

4

Hình thức nhận
trợ cấp

Ghi chú

C

1
…
II

…

B

CHẾ
ĐỘ …

…
Cộng

Người lập biểu
(Ký, họ tên)

Công đoàn cơ sở
(Ký, họ tên, đóng dấu)

Ngày tháng
năm
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)