Nghiên cứu biến đổi một số cytokine và vai trò của glucocorticoid trong pha đáp ứng viêm toàn thân ở bệnh nhân tứ chứng fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC
PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐỒNG SĨ SẰNG

NGHIÊN CỨU BIÉN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ VAI TRỊ
•

CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA ĐÁP ỨNG VIÊM
TỒN THÂN Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT
SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN

LUẬN ÁN TIÉN SĨ Y HỌC
HỌC VIỆN QUÂN Y
_______5*c 5*C &____________

ĐỒNG SĨ SẰNG
HÀ NỘI - 2014

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ VAI TRỊ
•

CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA ĐÁP ỨNG VIÊM


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHỊNG

TỒN THÂN Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT
SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN

Chuyên ngành: DỊ ỨNG VÀ MIỄN DỊCH
Mã số: 62 72 01 09

LUẬN ÁN TIÉN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. NGUYỄN ĐẶNG DŨNG
PGS.TS. NGUYỄN NGỌC MINH

HÀ NỘI - 2014


Lời cảm ơn
Luận án Tiến s/'~ Y học này được hoàn thành nhờ sự hướng dấn và giúp đỡ tận tình của Quỷ Thầy Cơ tại Học viện
Quần y, tập thê y bấc s/'~ tại Bệnh viện Tung ương Huế; sự quan tầm động viên và giúp đỡ của các đồng nghiệp, bạn hữu và
gia đình cùng với sự tham gia của quỷ bệnh nhân. Với tịng kính tọng và biết ơn sầu sắc, tôi xin chần thành cảm ơn:
- Ban Giấm đốc; Phịng Sau đại học, Bộ mơn Miễn dịch, Thư viện và quỷ Thầy Cô ở Học viện Quần y
- Ban Giám đếc, Ban Chủ nhiệm và tập thê nhân viên các khoa Ngoại Lồng ngực, khoa Gầy Mê Hồi sức
Tim, khoa Thăm dò Chức năng Tm Mqoh, khoa Hóa Sinh, Phịng Tài chính Kế tốn, Thư viện, ...
Bệnh viện Tung ương Huế
- Ban
Giám đếc,
tập thê Tung tầm
Huyết học Tuyền
mấu, nhất tà

tập thê
khoa
Tuyền
mấu thuộc Tung
tầm Huyết học Tuyền mấu - Bệnh viện Tung ương Huế
- Thư viện Đại học Y Hà nội, Tung tầm Học tiêu Huế, Thư viện Tường đại học Y - Dược Huế
Dã tận tình giúp đỡ, giảng dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi học tập và nghiên cứu đê hồn thành Luận án
này.
Dong thờ, tôi xin Mn trọng cảm ơn:
- GS. TS.
Bùi Dức Phú,
Giám
đếc Bệnh
viện
Trung ương
Huế,
Giám đếc Trung tầm Tm Mạch Bệnh viện Trung ương Huế
- PGS. TS. Nguyễn Duy Thăng, Phó Giám đếc Bệnh viện Trung ương Huế, Giám đếc Trung tầm
Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Trung ương Huế
- GS. TSKH Phạm Mạnh Hùng, nguyên Thứ Trưởng Bộ Y tế, Chủ nhiệm Bộ môn Miễn dịch
Học viện Quần y
- PGS. TS. Lê Văn Dông - Chủ nhiêm Bộ mơn Dộc học - Phóng xạ Quần sự, ngun Phó Chủ
nhiệm Bộ mơn Miễn dịch - Học viện Quần y
- PGS. TS. Trần Thị Minh Diễm, nguyên Chủ nhiêm Bộ môn Sinh ỷ bệnh - Trường Dại học Y Dược Huế
- TS. Lê Quang Thứu - Phó Trưởng Khoa Ngoại Lồng ngực - Bệnh viện Trung ương Huế
- Quỷ Thầy Cơ trong và ngồi Học viện Quần y
- Những người Thầy và các nhà Khoa học trong và ngoài nước
- TS. Nguyễn Văn Hịa - Phó Chủ nhiệm Khoa Y tế Công cộng - Trường Dại học Y - Dược Huế
- Quỷ đồng nghiệp cùng quỷ bệnh nhân đã trực tiếp hoặc gián tiếp tham gia vào cơng trình này
Dã tận tình giúp đỡ, chỉ dấn, hiệu chỉnh, cung cấp những tài liệu quỷ bấu và tạo mọi điều kiện thuận lợ trong suốt

q trình học tập và hồn thành Luận án.
Dặc biệt, tơi xin
tỏ lịng tri ân đến PGS. TS. Nguyễn Ngọc Minh - nguyên Giám đếc
Trung
tầm Huyết học Truyền mấu - Bệnh viện Trung ương Huế và TS. Nguyễn Dăng Dũng - Chủ nhiệm Bộ môn Miễn dịch - Học
viện Quần y là hai Thầy hướng dấn khoa học đã tận tình hướng dấn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, thực
hiện và hồn thành Luận án.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sầu sắc đến những người thần trong gia đình, cơng ơn sinh thành của cha mẹ,
đặc biệt vô cùng biết ơn
hai mẹ hiền, vợ và hai con đã hết lòng hy sinh, động viên và tạo mọi điều


kiện
thuận lợi nhất cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu đê hoàn thành Luận án.
Hà nội, ngày 12 tháng 9 năm 2014
Dong Si'Sằng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi,
các số liệu và kết quả trình bày trong luận án này là trung thực, chính
xác và chưa được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận án

Đồng Sĩ Sằng


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng Danh mục
các biểu đồ, sơ đồ

3.1.
MỐI LIÊN QUAN VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
CẬN LÂM SÀNG
3.2.1.

Sự

biến đổi interleukin-6 và interleukin-10 ở nhóm tiến cứu

70

3.2.2. Tương quan của interleukin-6 và interleukin-10 với các đặc 74 điểm lâm
sàng và cận lâm sàng ở nhóm tiến cứu
3.2.

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID TRONG 76

PHA ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT
3.3.1.
c dụng đối với đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật

Tá
76

3.3.2.
Tác dụng đối với các biến chứng liên quan đến hội chứng

80

đáp ứng viêm toàn thân
3.3.3. Tác dụng đối với một số điều trị sau phẫu thuật liên quan đến 83 đáp ứng
viêm toàn thân
3.3.4. Tác dụng đối với các biến chứng khác và diễn biến sau phẫu 85 thuật liên
quan đến đáp ứng viêm toàn thân


3.3.5.
4.2.1.
4.2.2. Tương quan của interleukin-6 và interleukin-10 với các đặc 104 điểm lâm
sàng và cận lâm sàng ở nhóm tiến cứu
4.1.

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID TRONG 108

PHA ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT
4.3.1. Tác dụng đối với đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật

108

4.3.2.

Tác

dụng đối với các biến chứng liên quan đến hội chứng

114

đáp ứng viêm toàn thân
4.3.3. Tác dụng đối với một số điều trị sau phẫu thuật liên quan đến 118 đáp ứng
viêm toàn thân
4.3.4. Tác dụng đối với các biến chứng khác và diễn biến sau phẫu 121 thuật
liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân
4.3.5. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến các biến chứng của hội chứng 124 đáp
ứng viêm tồn thân
3.3.6.

KẾ

T LUẬN

126

3.3.7.

KIẾ

N NGHỊ

128

3.3.8. DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
3.3.9. PHỤ LỤC (xin tham khảo ở file Luận án NCS Đồng Sĩ Sằng - Phụ lục)

3.3.1.3.3.2.
P
T hần viết tắt
3.3.4.3.3.5.
B
1
C
3.3.7.3.3.8.
B
2
CTT
3.3.10.
3.3.11.
C
3
ARS
3.3.13.
3.3.14.
4
I
3.3.16.
3.3.17.
5
RP
3.3.19.
3.3.20.
6
EXA
3.3.22.

3.3.23.
7
FP
3.3.25.
3.3.26.
8
C
3.3.28.
3.3.29.
9
/R

C

3.3.32.
3.3.33.
1
CU
3.3.35.
3.3.36.
1
L
3.3.38.
3.3.39.
1
KB
3.3.41.
3.3.42.
1
GC

3.3.44.
3.3.45.
1
COS
4

I

3.3.47.
3.3.48.
1
D
3.3.51.
3.3.50.
ODS
1
6
3.3.53.
3.3.54.
1
P
3.3.56.
3.3.57.
1
F-KB
3.3.59.
3.3.60.
1
KH
3.3.62.

3.3.63.
2
R
3.3.65.
3.3.10.

M

C
D
F
G
I

I
I
K
L

M

M
N
N
O

3.3.3. Phần viết đầy đủ
3.3.6.

Bạch cầu

3.3.9.

Bạch cầu trung tính

3.3.12.

Compensatory anti-inflammatory

response syndrome (hội chứng đáp ứng chống viêm
3.3.15.
Confidence interval (khoảng tin cậy)
bù)
3.3.18.
C- reactive protein (protein phản ứng
C)
3.3.21.
Dexamethasone
3.3.24.
Fresh frozen plasma (huyết tương tươi
đông lạnh)
3.3.27.
Glucocorticoid
3.3.30.
Ischemia / reperfusion injury
3.3.31.
máu)
3.3.34.
cứu)
3.3.37.

(tổn thương thiếu máu cục bộ / tái tưới

3.3.40.
3.3.43.

Inhibitor KB (yếu tố ức chế NF-KB)
Không sử dụng glucocorticoid

3.3.46.

Low cardiac output syndrome (hội

Intensive care unit (đơn vị hồi sức cấp
Interleukin

chứng cung lượng tim thấp)
3.3.49.
Miễn dịch
3.3.52.

Multiple organ dysfunction syndrome

(hội chứng suy đa tạng)
3.3.55.
Methylprednisolone
3.3.58.
3.3.61.

Nuclear factor - KB

Nhiễm khuẩn huyết (sepsis)

3.3.64.

Odds ratios (tỷ suất chênh)


3.3.66.3.3.67.
P
T
hần viết tắt
3.3.69.3.3.70.
R
2
OC
1

3.3.68.Phần viết đầy đủ
3.3.71.

Receiver - operating characteristics (đường

cong ROC)

3.3.72.3.3.73.
2
IRS
2

S

3.3.75.3.3.76.
2
BS
3.3.78.3.3.79.
2
h
3.3.81.3.3.82.
2
HNCT
3.3.84.3.3.85.
2
NF
3.3.87.3.3.88.
2
OF
3.3.90.3.3.91.
2
reg
3.3.93.
3.3.11.

T

(hội chứng đáp ứng viêm toàn thân)
3.3.77.
Tim bẩm sinh

T

3.3.80.

T helper cell (tế bào lympho T hỗ trợ)

T

3.3.83.

Tuần hoàn ngoài cơ thể

T

3.3.86.

Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u)

T

3.3.89.
3.3.92.
hòa)

Tetralogy of Fallot (tứ chứng Fallot)
Regulatory T cell (tế bào lympho T điều

T

3.3.74.

Systemic inflammatory response syndrome

3.3.12.

Bảng

Bảng

Trang

Tên

1.1.
3.1.
1.2.

Bảng

Bảng

Trang

Tên

3.2.
3.3.
3.4.

Biểu đồ

biểu đồ

Trang

3.1.
3.2.

Tên


3.3.

Tên sơ đồ

3.4. Hoạt hóa đơng máu, viêm và tiêu sợi huyết do tuần hoàn

3.1.
10

ngoài cơ thể và phẫu thuật
3.5. Sơ đồ tóm tắt đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ

3.2.

thể Đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngồi cơ thể và phẫu

13

thuật Sự hoạt hóa con đường “cổ điển” NF-KB trong viêm Vai

3.3.

trò của thận trong nhiễm khuẩn huyết và MODS Một số chiến

15

lược chống viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể Sự tiến triển

3.4.

của đáp ứng viêm Mơ hình tổn thương đối với SIRS, CARS và

16

MODS Sơ đồ nghiên cứu

3.5.

3.6. Nghiệm pháp miễn dịch hóa phát quang định lượng

17
3.6.
18
3.7.
21
3.8.
22
3.9.
40
3.10.

57


1
1

3.7.
3.8.
3.10.

3.9.

•

ĐẶT VẤN ĐỀ

3.11. Tứ chứng Fallot là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh tim bẩm sinh có tím, chiếm tỷ lệ từ 3,5 - 7 %

trong tất cả bệnh tim bẩm sinh. Nếu không được điều trị, tứ chứng Fallot có thể dẫn đến nhiều biến chứng. Hiện
nay, phẫu thuật sửa chữa toàn phần là biện pháp tối ưu để điều trị bệnh lý này [25], [35], [42].
3.12. Phẫu thuật tim với sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể có thể gây ra đáp ứng viêm tồn thân cấp

tính và trong nhiều trường hợp dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thân [53], [93], [130]. Hội chứng đáp ứng
viêm toàn thân sau tuần hoàn ngoài cơ thể được cho là yếu tố quyết định chính của các biến chứng và tử vong sau
phẫu thuật [18], [135], [165]. Hội chứng này được đặc trưng bởi tăng bạch cầu, tăng tính thấm mao mạch, phù
gian bào, rối loạn huyết động và góp phần vào nhiều biến chứng hậu phẫu bao gồm rối loạn chức năng cơ tim như
hội chứng cung lượng tim thấp, suy hô hấp, suy thận, chảy máu sau phẫu thuật, ... và cuối cùng là suy đa tạng
[62], [118], [128], [130].

3.13. Những nghiên cứu gần đây cho thấy hệ miễn dịch đóng vai trị quan trọng đối với sự tiến triển của

hội chứng đáp ứng viêm toàn thân [143]. Phẫu thuật và chấn thương là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng
nặng nề đến các đáp ứng miễn dịch tự nhiên và thích ứng, cả đáp ứng tiền viêm và chống viêm bao gồm các
cytokine [91], [107].
3.14. Cân bằng cytokine là yếu tố quyết định đối với sự tiến triển của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
[43], [103], [171]. Đồng thời, các đáp ứng cytokine cịn có liên quan đến đơng máu và chảy máu ở nhiều bệnh

cảnh phẫu thuật [113]. Trong phẫu thuật, cytokine tiền viêm interleukin-6 là một dấu ấn của sự tổn thương và

phá hủy mô. Trái lại, interleukin-10 là cytokine chống viêm có tác dụng ức chế mạnh sự sản xuất các cytokine
tiền viêm [152]. Tác động của interleukin-6 và interleukin-10 ở bệnh nhân phẫu thuật tim là quan trọng và có liên
quan đến tình trạng đáp ứng miễn dịch và kết quả hậu phẫu [183]. Đồng thời, hiện nay IL-6 và IL-10 được cho là
những chất trung gian dự đốn hàng đầu của đáp ứng viêm sau tuần hồn ngoài cơ thể [70].
3.15. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng và hội chứng suy đa tạng góp phần đáng kể vào tỷ
lệ tử vong sau phẫu thuật ở các đơn vị hồi sức cấp cứu. Do đó, các liệu pháp hướng đến điều hoà hội chứng đáp
ứng viêm toàn thân hoặc ngăn chặn hội chứng đáp ứng chống viêm bù sẽ có lợi hơn việc điều trị hội chứng suy đa
tạng khi nó đã xảy ra [58], [107], [171], [199].
3.16. Để làm giảm đáp ứng viêm này, nhiều chiến lược điều trị bao gồm các chiến lược dựơc lý và kỹ
thuật đã được khuyến cáo [46], [182]. Trong số các thuốc, glucocorticoid là thuốc chống viêm được ưu tiên chọn


1
lựa, trong đó dexamethasone và methylprednisolone là hai2thuốc được sử dụng nhiều nhất. Mặc dù sử dụng

glucocorticoid trong phẫu thuật tim đang là vấn đề bàn cãi nhưng việc sử dụng glucocorticoid trước phẫu thuật đã
được chứng tỏ có tác dụng cải thiện đáp ứng viêm, cải thiện chức năng tạng sau phẫu thuật và các kết quả lâm
sàng [38], [95], [130], [182].
3.17. Qua thực tế công tác, chúng tôi nhận thấy mặc dù đã có nhiều cải tiến về kỹ thuật phẫu thuật và điều
trị hậu phẫu nhưng nhóm tứ chứng Fallot biểu hiện chảy máu nặng sau phẫu thuật chiếm đến 70% trường hợp
[21], một số trường hợp theo dõi hồi sức kéo dài và thậm chí tử vong. Vì vậy, để góp phần dự phịng các biến

chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân tứ chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa tồn phần, chúng tơi tiến hành
nghiên cứu đề tài:
3.18. “Nghiên cứu biến đổi một số cytokine và vai trò của glucocorticoid trong pha đáp ứng viêm toàn
thân ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần" với hai mục tiêu:
1. Xác định sự biến đổi interleukin-6, interleukin-10 và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần.
2. Đánh giá tác dụng của glucocorticoid trong pha đáp ứng viêm toàn thân ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau
phẫu thuật sửa chữa toàn phần.
3.19. CHƯƠNG 1
3.20.

TỔNG QUAN

1.1.

ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH TRONG BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT

1.1.1.

Đại cương về bệnh tứ chứng Fallot

3.21. Tứ chứng Fallot (TOF) được Etienne Louis Arthur Fallot mô tả đầy đủ vào năm 1888, là bệnh tim
bẩm sinh (TBS) có tím thường gặp [35]. Theo các tác giả nước ngoài, TOF chiếm tỉ lệ 3,5 - 7 % trong tất cả các
bệnh TBS [35], [42], [157]. Tại Việt Nam, hai nghiên cứu cho thấy TOF chiếm tỷ lệ từ 10 - 22,7% trong các
bệnh TBS [22], [27].
1.1.1.1.

Nguyên nhân

3.22. Mặc dù có rất nhiều tác nhân nhưng phần lớn bệnh TBS khó xác định nguyên nhân, nhiều trường

hợp có liên quan đến di truyền. Hầu hết các trường hợp có sự tương tác giữa các thành phần gen và môi trường
[42].

1.1.1.2.

Sinh lý bệnh và các thể bệnh Tứ chứng Fallot


1
3 quan trọng của TOF là quá tải áp lực thất phải và
- Đặc điểm sinh lý bệnh TOF: hai đặc điểm sinh lý bệnh
luồng thông (shunt) phải - trái đóng vai trị quyết định tình trạng rối loạn huyết động và bệnh cảnh lâm
sàng [2], [42].
- Thể điển hình TOF: gồm 4 bất thường đặc trưng về giải phẫu bao gồm thông liên thất, hẹp động mạch phổi,
động mạch chủ cưỡi lên vách liên thất và phì đại thất phải (hình 1 - phụ lục 2) [2], [35], [48].
- Các thể khác: bao gồm các thể lâm sàng đặc biệt như thể khơng tím, thể khơng có van động mạch phổi, ...

và các bất thường phối hợp như thông liên nhĩ, tuần hồn phụ chủ phổi, cịn ống động mạch, ... [42], [48],
[157].

1.1.1.3.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tứ chứng Fallot

- Lâm sàng: biểu hiện lâm sàng tùy vào độ nặng của hẹp dòng máu lên phổi bao gồm tím, ngón tay dùi trống,
cơn khó thở, ... [2], [42], [48].
- Cận lâm sàng:

3.23. + Công thức máu: biểu hiện đa hồng cầu; khi số luợng hồng cầu tăng > 6,5 triệu/mm 3, bệnh nhân dễ
có nguy cơ tắc mạch [2], [25].

3.24. + Cầm máu: mức độ bất thuờng huyết học ở bệnh TBS có tím tỉ lệ với mức độ đa hồng cầu, khi
hematocrit > 60% thuờng có bất thuờng cầm máu. Các rối loạn này có thể dẫn đến chảy máu nặng sau phẫu thuật
[25], [119].

- Các bất thường khác: bệnh TOF còn nhiều bất thuờng khác trên sinh hóa, X quang, điện tâm đồ, ... [2],
[42], [48].

3.25.

Tiến triển tự nhiên của bệnh tứ chứng Fallot và điều trị

- Tiến triển tự nhiên: nếu khơng đuợc điều trị, TOF có thể dẫn đến nhiều biến chứng do hậu quả của shunt
phải - trái và tỷ lệ tử vong cao do cơn thiếu oxy cấp, viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết khối
[2], [42], [48].

- Điều trị:
3.26. + Bệnh TOF có thể đuợc điều trị bằng nội khoa, các thủ thuật nội tim mạch, phẫu thuật tạm thời cầu

nối chủ - phổi, ... Tuy nhiên, phẫu thuật sửa chữa toàn phần là biện pháp tối uu để điều trị bệnh TOF [2], [35],
[157].

3.27. + Chỉ định phẫu thuật: tùy vào độ nặng của bệnh. Một số tác giả khuyến cáo chỉ định phẫu thuật sửa
chữa toàn phần ở mọi lứa tuổi bao gồm trẻ sơ sinh. Một số tác giả khác khuyến cáo tuổi phẫu thuật tối uu từ 3 - 6


1
4

tháng [35], [157].

3.28. + Mục đích của phẫu thuật sửa chữa tồn phần TOF là đóng lỗ thơng liên thất và mở rộng đuờng ra
thất phải bằng miếng vá màng ngoài tim [42].
3.29. + Phuơng pháp phẫu thuật: mở thất phải là phuơng pháp chuẩn, tuy nhiên những cải tiến của đuờng

mở nhĩ phải/động mạch phổi đã mang lại hiệu quả đối với những kết quả sớm và trung hạn (middle-term) và giảm
các nguy cơ dài hạn của đuờng mở thất phải (hình 2 - phụ lục 2) [35], [42].

3.30. Việc chọn đuờng phẫu thuật tùy vào đặc điểm bệnh nhân và quyết định của phẫu thuật viên [25],
[32]. Tuy nhiên, nguời ta đã nhấn mạnh điều quan trọng là diễn biến kết quả theo thời gian và sẽ rõ hơn nếu theo

dõi dài hạn vì những kết quả ngay sau phẫu thuật không khác biệt về mặt thống kê giữa hai phuơng pháp phẫu
thuật mặc dù phuơng pháp mở nhĩ phải/động mạch phổi có phần tốt hơn tùy theo nghiên cứu [32], [86], [105].
3.31. + Diễn biến sau phẫu thuật: với diễn biến sau phẫu thuật không biến chứng, bệnh nhân thuờng xuất
viện trong vịng 1 tuần [35]. Nói chung, diễn biến sau phẫu thuật thuờng đuợc phân thành 2 giai đoạn: giai đoạn

sớm (từ 24 - 72 giờ) và giai đoạn muộn: từ khi ra khỏi phòng hồi sức (ICU) đến khi ra viện [84], [153]. Ngoài
ra, các nghiên cứu còn theo dõi dài hạn sau khi ra viện [25], [32].
3.32. Các biến chứng sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần tứ chứng Fallot
3.33. Hậu phẫu của bệnh nhân TOF có tím phức tạp hơn nhóm khơng tím. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu
thuật sửa chữa toàn phần TOF từ 20 - 40% [117].
- Các biến chứng sớm
3.34. + Hội chứng sau mở quanh tim (postpericardiotomy syndrome) [90].
3.35. + Hội chứng cung luợng tim thấp (LCOS), suy thất phải, loạn nhịp, suy hô hấp, suy thận, chảy máu,
nhiễm trùng, ... [8], [14], [81], [123].
3.36. + Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) hay Hội chứng sau tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)

(Post-pump syndrome hoặc post-perfusion syndrome) dùng để chỉ khái niệm đáp ứng viêm toàn thân (whole body
inflammatory response) đối với THNCT [82], [126], [130].
3.37. + Hội chứng suy đa tạng (MODS) [172]

3.38. + Tử vong: tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần TOF giảm đáng kể, một số cơ sở có tỷ lệ sống

sau phẫu thuật gần 100% [25], [35], [157].
- Các biến chứng muộn: rối loạn chức năng thất phải, loạn nhịp, hở van động mạch phổi, hở van động mạch
chủ, giãn thất phải, ... [8], [25], [42].


1.1.2.

1
5 Fallot và các xét nghiệm theo dõi miễn dịch
Những thay đổi miễn dịch trong bệnh tứ chứng

3.39. Một số bệnh nhân TOF có biểu hiện thiếu hụt miễn dịch (MD) nhu giảm tế bào lympho T [137],

[157]. Tuy nhiên, đặc điểm MD của bệnh TOF thuờng đuợc nghiên cứu cùng với các bệnh TBS khác [77],
[106], [140].

3.40.

Đại cương về hệ miễn dịch

3.41. Hệ MD gồm hai hệ MD tự nhiên và thích ứng tác động qua lại ở nhiều mức độ và liên hệ mật thiết
với hệ thần kinh - nội tiết [55], [78], [107].
3.42. Chấn thương và đại phẫu như phẫu thuật tim mở có ảnh hưởng nặng nề đối với hệ MD, làm mất tính
đồng bộ với biểu hiện đáp ứng viêm lan rộng. Sau pha tiền viêm đầu tiên là pha ức chế MD qua trung gian hệ MD
thích ứng [78], [82], [148]. Mức độ đáp ứng này phụ thuộc vào tác nhân, độ nặng tổn thương và các yếu tố nội
tại như tuổi, giới, bệnh phối hợp và di truyền [78].
1.1.2.2.

Đặc điểm miễn dịch ở bệnh tim bẩm sinh

- Đặc điểm miễn dịch trước phâu thuật
3.43. + Đặc điểm chung: trẻ bị TBS nhạy cảm với nhiễm trùng, nhất là đường hô hấp. Tế bào lympho T
hỗ trợ (Th) giảm và tế bào T ức chế tăng ở bệnh TBS. Tế bào B tăng ở nhóm TBS có tím [2], [48], [106].
3.44. + Những thay đổi về cytokine ở bệnh tim: nồng độ interleukin (IL)-6 trước phẫu thuật ở trẻ sơ sinh

cao hơn trẻ lớn tuổi. Sự tổng hợp IL-6, yếu tố hoại tử u (TNF)-a và IL-10 cũng như sự chuyển dịch vị trí yếu tố
phiên mã NF-KB trong cơ tim ở một số trẻ TBS cho thấy có sự hoạt hóa viêm cơ tim trước phẫu thuật. Tuy nhiên,
đáp ứng viêm sau phẫu thuật tim mở ở trẻ sơ sinh và trẻ lớn dường như có cùng mức độ [33].
- Đặc điêm miễn dịch sau phâu thuật
3.45.

Trẻ phẫu thuật tim mở thường bị cắt một phần hoặc toàn bộ tuyến ức [25], [77], [110]. Đáp ứng

MD dịch thể và tế bào bị ức chế sau hầu hết các thủ thuật ngoại khoa. Phẫu thuật tim mở gây ra nhiều biến đổi
MD hơn bất kỳ các phẫu thuật khác do chấn thương phẫu thuật nặng nề, THNCT và tình trạng ức chế MD ở
những bệnh nhân này [140].
3.46.

+ Đặc điểm miễn dịch sớm sau phâu thuật: ức chế MD tạm thời và mất cân bằng Th1/Th2 với sự

chuyển hướng Th2 [46]. Giảm globulin MD sau phẫu thuật tim mở có thể do tạo phức hợp MD với nội độc tố
máu hoặc do hịa lỗng máu [126], [140]. Tăng bạch cầu trung tính (BCTT) nhưng giảm tế bào lympho xuất
hiện trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật [97]. Sự giảm tế bào lympho kéo dài từ 3 - 7 ngày sau phẫu thuật. Bạch
cầu (BC) giảm số lượng, tổn thương khả năng thực bào và giảm đáp ứng MD qua trung gian tế bào làm tăng nguy


cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật [181], [185].
3.47.

1
6

+ Đặc điểm miễn dịch muộn sau phau thuật: Trẻ bị cắt toàn bộ tuyến ức gây giảm toàn bộ tế bào

lympho T (CD4+ và CD8+) nhưng không ảnh hưởng đến tế bào lympho B [30], [77], [110]. Trái lại, BCTT ở
ngoại vi cao hơn có ý nghĩa cho thấy tăng tính MD tự nhiên nhưng giảm tính MD thích ứng. Tế bào T trưởng

thành ở ngồi tuyến ức, ít hiệu quả đối với tế bào TCD4 so với TCD8 [77]. Do đó, Kurobe (2013) đã khuyến cáo
nên để lại một phần tuyến ức khi phẫu thuật ở trẻ bú sữa mẹ để duy trì tính miễn dịch bảo vệ [110].
1.1.2.3.

Các xét nghiệm miễn dịch

- Định lượng globuline MD huyết thanh, theo dõi khả năng MD (tế bào mô-nô CD14+ biểu hiện HLA-DR+
hoặc khả năng tiết TNF-a ex vivo hoặc tế bào T biểu hiện cytokine typ 2, hoặc IL-10), các dấu hiệu viêm
(protein phản ứng C [CRP], TNF-a, IL-6 và IL-8 huyết thanh), các dấu hiệu tổn thương mô (IL-6 và IL-8

huyết thanh) và các dấu hiệu nhiễm trùng (procalcitonin huyết thanh) [177] hoặc phối hợp với các xét
nghiệm đông máu [136].
- Tỷ lệ IL-6/IL-10 hoặc IL-10/TNF-a phản ánh sự cân bằng phản ứng viêm và thường được sử dụng để theo
dõi đáp ứng viêm và tiên lượng [7], [108], [183].
- Mặc dù có nhiều xét nghiệm theo dõi chức năng MD, nhưng các dấu ấn viêm sớm đáng tin cậy để dự đốn

tình trạng đe dọa tính mạng đang cịn thiếu [176]. Do đó, việc định lượng cytokine tiền viêm và chống
viêm trong huyết tương đã trở nên ngày càng quan trọng ở các đơn vị ICU [107].
1.2.

ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN BỆNH TỨ

CHỨNG FALLOT
1.2.1.

Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đối với đáp ứng viêm tồn thân

1.2.1.1.

Tuần hồn ngồi cơ thể

3.48. Cơng nghệ THNCT ngày càng phát triển và cải tiến từ khi áp dụng lâm sàng đầu tiên. Tuy nhiên,
hiện nay hệ thống THNCT chuẩn (sơ đồ 1 - phụ lục 2) vẫn được sử dụng rộng rãi thường quy trên toàn thế giới
[81], [128], [198].

- Nguyên lý hoạt động
3.49. Máy THNCT thay chức năng tim phổi cho phép phẫu thuật tim và mạch máu lớn trong khi tim

ngừng đập. Máu từ các tĩnh mạch lớn theo các dây dẫn đổ về máy THNCT; ở đây, máu được trao đổi O 2, CO2 và
cuối cùng có thành phần tương tự như máu đi qua phế nang. Máu đã “động mạch hóa” được đưa vào cơ thể qua

động mạch chủ hoặc động mạch đùi để duy trì áp lực động mạch trong giai đoạn tim phổi ngừng hoạt động [13],


1
7

[198].

3.50. Để cải thiện huyết động, máu thường được pha lỗng với thể tích hồng cầu khoảng 25%. Hạ thân
nhiệt khoảng 32oC để bảo đảm oxy hoá tổ chức. Heparin 2 - 3 mg/kg ngăn ngừa sự hoạt hố đơng máu trong

THNCT. Về sau, heparin được trung hoà bằng protamin, đề phòng tổn thương cơ tim bằng dung dịch liệt tim lạnh
4 - 80C [13], [198].
- Một số thuốc sử dụng trong phẫu thuật tim
3.51. + Heparin: heparin chuẩn được sử dụng thường quy vì hiệu quả, có thể trung hịa ngay, dung nạp tốt
và khơng đắt tiền.
3.52. + Protamin: liều protamin để trung hòa heparin là 1 mg / 1 mg.
3.53. + Các thuốc chống tiêu sợi huyết
* Nhóm tổng hợp: gồm acid s-aminocaproic và acid tranexamic
* Nhóm tự nhiên: aprotinin là chất ức chế không đặc hiệu của các serine protease liên quan đến đông máu và
viêm [13], [198].
3.54. + Kháng sinh dự phòng
3.55. + Các thuốc khác: glucocorticoid (GC), chất chống oxy hóa, ... [181].
- Máu và các chế phẩm máu

3.56. Phẫu thuật tim mở có tỷ lệ truyền máu cao nhất vì chảy máu sau phẫu thuật [113]. Truyền máu là

một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ biến chứng và tử vong trong phẫu thuật tim và đa chấn thương [79]. Tác
dụng điều biến MD liên quan đến truyền máu gây ra nhiều hậu quả lâm sàng [114].
1.2.1.2.

Những tác động của tuần hoàn ngoài cơ thể

- Hạ nhiệt và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể
3.57. Hạ nhiệt là điều kiện kỹ thuật cần thiết đối với phẫu thuật tim mở. Hạ nhiệt dẫn đến bệnh lý đông
máu do ức chế ngưng tập tiểu cầu. Hạ nhiệt trung bình cải thiện tình trạng dung nạp thiếu máu và sự hoạt hóa
viêm [182], [198].
3.58. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chứng tỏ các mức độ hạ nhiệt khác nhau ít hoặc khơng ảnh hưởng đến
SIRS và tổn thương tạng sau phẫu thuật tim mở [74], [163], [182]. Trái lại, chấn thương phẫu thuật, gây mê và
tưới máu tạng khơng bình thường là những yếu tố quan trọng gây ra sự hoạt hóa viêm [74].
3.59. Thời gian THNCT có ảnh hưởng đến cơ thể. Nó gây ra đáp ứng viêm tồn thân qua sự hoạt hóa bổ

thể và tổn thương tiểu cầu. Thời gian THNCT càng dài, đáp ứng viêm càng nặng [184]. Đồng thời, thời gian
THNCT và thời gian kẹp động mạch chủ có liên quan với tăng mức chemokin và hoạt hóa BC. Điều đó chứng tỏ


1
rằng các thời gian này càng ngắn càng tốt để tránh đáp ứng 8viêm quá mức và các tác dụng bất lợi khác trên lâm
sàng [74].
- Cầm máu và chảy máu sau phẫu thuật tim mở
3.60. + Cầm máu
3.61. Hệ thống cầm máu gồm 4 thành phần hợp nhất bao gồm hệ đông máu, tế bào nội mạch và các
protein điều hòa, tiểu cầu và tiêu sợi huyết. Phẫu thuật tim mở dẫn đến sự hoạt hóa lan rộng hệ thống đông máu
và tiêu sợi huyết [13], [161]. THNCT cũng gây ra đáp ứng tiền viêm nặng và người ta đã biết rõ sự tác động qua
lại giữa hệ đông máu và viêm (sơ đồ 1.1) [72], [195].

3.62. Chống đông bằng heparin chuẩn khơng ức chế hồn tồn sự hình thành thrombin và tiêu thụ các yếu
tố đông máu [72], [73]. Thrombin và fibrin này
3.63.

không đáp ứng với vết thương nhưng đại diện cho sự rối loạn điều hòa của hệ đông máu được gọi là

thrombin và fibrin “không cầm máu” (nonhemostatic) và có thể dẫn đến hậu quả bệnh lý đông máu tiêu thụ,
chảy máu, ... [161].
3.64.

Rối loạn đông máu sau THNCT đặc trưng bởi giảm các yếu tố đông máu và các yếu tố ức

chế tiêu sợi huyết, hoạt hóa đơng máu (tạo dư thừa thrombin), hoạt hóa tiêu sợi huyết, giảm cả số lượng và chất
lượng tiểu cầu [198]. Trẻ em dễ bị những tác dụng bất lợi của phẫu thuật và THNCT đối với cầm máu. Hậu
quả là chảy máu nặng, truyền nhiều máu và diễn biến hậu phẫu nặng nề [72]. 1

1 Nguồn: theo Eaton M. P. (2010) [72] và Ravat F. (2011) [199]
+ Sự tác động qua lại giữa viêm và đông máu
Tổn thương làm cho bệnh nhân rơi vào cả hai tình trạng SIRS và rối loạn đông máu (tăng hoặc giảm

đông máu), đồng thời có sự đáp ứng hiệp đồng giữa viêm và đông máu [136], [195]. Các yếu tố khởi phát
viêm như chấn thương dẫn đến tổng hợp nhiều cytokine bao gồm TNF-a, IL-1, IL-6 và


3.11.

1
9

3.12. Sơ đồ 1.1. Hoạt hóa đơng máu, viêm và tiêu sợi huyết do tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật
3.65.

3.66. IL-8. Các cytokine này hoạt hóa chuỗi phản ứng đông máu bằng cách làm tăng biểu hiện yếu tố mô (tissue
factor) ở các tế bào quanh mạch máu, tế bào nội mạch và tế bào mô-nô. Ngược lại, đơng máu cũng có thể khởi

phát viêm. Khi thrombin gắn với thụ thể của nó sẽ khởi phát sự phiên mã gen viêm phụ thuộc NF-KB ở tế bào nội

mạch. Yếu tố mơ cũng có thể gây biểu hiện gen các cytokine tiền viêm ở tế bào mô-nô (sơ đồ 2 - phụ lục 2)
[136], [199].

3.67. Vì vậy, mối liên kết chặt chẽ giữa đông máu và viêm (thông qua nội mạch) góp phần vào suy đa
tạng qua trung gian đáp ứng viêm toàn thân [126].
3.68. + Chảy máu sau phâu thuật tim
3.69. Chảy máu sau phẫu thuật là một trong những biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật tim, có
liên quan với nhiều biến chứng khác bao gồm nhiễm trùng, hội chứng suy hô hấp cấp, suy thận và tử vong. Khái

niệm chảy máu sau phẫu thuật khác nhau tùy theo tác giả. Khoảng 20% bệnh nhân có chảy máu bất thường sau
phẫu thuật và 3 - 5% phải phẫu thuật lại [16], [60].
3.70. Vì vậy, việc ức chế hiệu quả quá trình sinh thrombin trong THNCT sẽ làm giảm đáp ứng viêm đối
với THNCT và ngược lại, những can thiệp nhằm làm giảm đáp ứng viêm có thể cải thiện cầm máu [72].
3.71.

- Ảnh hưởng đến hệ miễn dịch


2
0 phức tạp, khởi động hệ thống MD và nội tiết do
3.72. Phẫu thuật tim mở gây ra đáp ứng viêm toàn thân
đáp ứng viêm cấp. Đáp ứng viêm phức tạp này gây ra tình trạng ức chế MD tạm thời, làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng bệnh viện ở trẻ em phẫu thuật tim mở [81], [185], [198].
3.73. + Bạch cầu
3.74. Khởi đầu, số lượng BC giảm do hịa lỗng máu. Tuy nhiên, sau đó BC gia tăng cả số lượng và hoạt

tính trong và sau THNCT. THNCT hoạt hóa cả 3 loại BC: BCTT, tế bào mô-nô và tế bào lympho [81], [181],
[198].

3.75. * BCTT: ngay khi bắt đầu THNCT, BCTT hoạt hóa giải phóng nhiều enzym độc tế bào như các protease,

các gốc tự do, các cytokine tiền viêm và các
3.76. chất trung gian viêm. Sự hoạt hóa BC đóng vai trị quan trọng trong phản ứng viêm sau phẫu thuật do
tương tác với tế bào nội mạch. Tuy nhiên, việc sử dụng màng lọc BC nhằm giảm đáp ứng viêm vẫn còn đang bàn
cãi [126], [181], [198].

* Tế bào B, T và tế bào giết tự nhiên: toàn bộ tế bào lympho (Th, B, . . . ) giảm qua quá trình THNCT và kéo
dài 3 - 7 ngày sau phẫu thuật. Giảm số lượng tế bào lympho, mất cân bằng Th1/Th2 kết hợp với tổn thương
chức năng thực bào, ức chế khả năng trình diện kháng nguyên và tổng hợp IL-1 của đại thực bào dẫn đến

giảm đáp ứng MD qua trung gian tế bào làm cho bệnh nhân nhạy cảm với nhiễm trùng sau phẫu thuật
[114], [181], [198].

* Tế bào mơ-nơ: bị hoạt hóa bởi THNCT nhưng chậm hơn, sự hoạt hóa tối đa xảy ra vài giờ sau THNCT.
Khi hoạt hóa, tế bào mơ -nô sản xuất nhiều cytokine tiền viêm và chống viêm, mức cao nhất xảy ra vài giờ
sau THNCT gợi ý tác động của chúng rất lớn trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật. Tế bào mơ-nơ cũng đóng

vai trị quan trọng đối với cầm máu trong phẫu thuật tim, vừa độc lập vừa phối hợp với tiểu cầu [81],
[181].

3.77. + Các thành phần tế bào và chất trung gian viêm khác
3.78. Các loại tế bào khác bao gồm hồng cầu (biến chất, mất khả năng biến dạng, dễ vỡ gây tan máu trong
lòng mạch), tiểu cầu, tế bào nội mạch đều bị ảnh hưởng của THNCT. Tế bào nội mạch đóng nhiều vai trị trong
đáp ứng viêm đối với THNCT. Đồng thời, hệ thống bổ thể cũng bị hoạt hóa và tăng các chất trung gian viêm như
prostaglandin E2, elastase, ... [81], [181], [198].
3.79. + Các cytokine: trình bày ở phần Đáp ứng cytokine đối với THNCT (mục I.3.3.2. Cytokine viêm).
3.80.

- Các ảnh hưởng khác

3.81. + Tổn thương thiếu máu cục bộ / tái tưới máu (I/R): chủ yếu qua trung gian sự tương tác giữa BC

và tế bào nội mạch [181]. Khi thiếu máu cơ tim kéo dài, các cytokine tiền viêm IL-6 và IL-8 cũng tăng theo


[126].

2
1
3.82. + Nội độc tố máu (endotoxemia): được cho là hậu quả của thiếu máu ruột trong THNCT và là yếu tố

chính gây ra SIRS [181]. Tuy nhiên, mức nội độc tố cao có liên quan đến sự ức chế cơ tim sau phẫu thuật và
thiếu kháng thể trung hòa nội độc tố đi kèm với các biến chứng nặng hơn [126].


2
- Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể trong 2phẫu thuật tim trẻ em

3.83.

3.84. Kiểm soát THNCT trong phẫu thuật tim trẻ em tùy theo tuổi, trọng lượng và bệnh lý. Trẻ sơ sinh và
trẻ bú sữa mẹ thuộc nhóm phẫu thuật nguy cơ cao. Thể tích nhỏ máu tiếp xúc với diện rộng bề mặt nhân tạo gây
tăng kịch phát chuỗi phản ứng viêm và đông máu. Chỉ định lọc máu khi có biến động thể dịch, tình trạng viêm,
THNCT kéo dài (> 3 giờ) [108], [198].
3.85. Lọc máu trong quá trình THNCT ở trẻ sơ sinh và trẻ em được chỉ định để làm giảm phù hậu phẫu và
làm giảm cường độ đáp ứng viêm đối với
3.86. THNCT [198]. Việc lọc máu làm giảm lượng dịch thừa nhưng cũng loại bỏ các chất trung gian viêm bao
gồm các cytokine và bổ thể, nhờ đó cũng giới hạn chuỗi các biến cố viêm dẫn đến sự phục hồi sớm sau phẫu thuật
[37], [180].

1.2.2.

Đáp ứng viêm toàn thân đối với tuần hoàn ngoài cơ thể

3.87. Đáp ứng viêm đối với THNCT gồm 2 pha: “pha sớm” và “pha muộn”. Pha sớm xảy ra do máu tiếp

xúc với bề mặt nhân tạo (hình 3 - phụ lục 2) và pha muộn do tổn thương I/R và nội độc tố máu (sơ đồ 1.2) [181],
[195].
Các thành phần tham gia vào đáp ứng viêm đối với THNCT

3.88.

Sơ đồ 1.2. Sơ đồ tóm tắt đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể

'-----------------------\
Pha sớm “hoạt hóa tiếp xúc”

Pha muộn
1

________
_______
' TẾ
BÀO

DỊCH THỂ

------------------------ -------------------------

Tổn thương I/R Độc tố máu

I

Ả.
------------------------ ------------------------s
,
PHỤ THUỘC BC

Tương tác BC-nội mạch

-

-

Tế
bào
nội
mạch
BCTT
Tế bào mô
- nô
Tế
bào
lympho
Tiểu cầu

-

-

Tiếp xúc
Đông máu
(nội sinh ngoại
sinh)
Bổ thể
Tiêu sợi
huyết

KHƠNG PHỤ
THUỘC BC

ứng ,
-

Các

loại

phản
,
Chất chuyển

-

Hoạt
hóa bổ

-

Giải
phóng
cytoki
ne
Giải
phóng
oxit
nitric
-Tăng
tiêu thụ
O2

thể
O2

hóa axit
arachidonic
V-Giai phóng cvlokincy

-


2
3.89. * Nguồn: theo Warren O. J. (2009) [181]
3


1.2.2.1.

2
Hai pha đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài4 cơ thể

- Pha sớm: xảy ra khi bắt đầu THNCT do các thành phần máu tiếp xúc với bề mặt vịng THNCT dẫn đến hoạt
hóa 5 hệ thống protein huyết tương (hệ tiếp xúc, đông máu nội sinh - ngoại sinh, tiêu sợi huyết và bổ thể)

và 5 thành phần tế bào (tế bào nội mạch, tế bào lympho, mô-nô, BC và tiểu cầu). Vai trò của 5 hệ protein
và 5 nhóm tế bào này phức tạp, đan xen lẫn nhau và chưa được hiểu đầy đủ. Hậu quả dẫn đến đáp ứng

viêm toàn thân và các biến chứng như bệnh lý đông máu, phù tổ chức và suy tạng tạm thời [13], [181],
[195].

- Pha muộn: khi THNCT kéo dài, sự hoạt hóa các thành phần thể dịch và tế bào ban đầu sẽ giảm xuống nhờ

sự hấp phụ các protein lên bề mặt vòng THNCT làm cho bề mặt này trở nên phù hợp sinh học hơn. Tuy
nhiên, pha muộn thứ hai của đáp ứng viêm xảy ra do tổn thương I/R trong và sau THNCT và nội độc tố
máu từ phổ khuẩn ruột [181], [195].
1.2.2.2.

Đặc điểm chung của đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể

- Cơ chế chung: các cơ chế hoạt hóa viêm trong phẫu thuật tim đa dạng và phức tạp, tuy nhiên có thể tổng
hợp thành 4 cơ chế: sự tiếp xúc máu với bề mặt nhân tạo của THNCT, tổn thương I/R, nội độc tố máu và

chấn thương phẫu thuật (sơ đồ 1.2 và 1.3). Sinh lý bệnh phức tạp này bao gồm cả hai mặt lợi và hại [16],
[181]. Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi (có bệnh kèm) và trẻ em (hệ thống tạng đang phát triển) dễ nhạy

cảm hơn đối với tổn thương [108], [126].
- Diễn biến thời gian hoạt hóa các chất trung gian viêm
3.90. Thời gian từ 4 - 6 giờ sau phẫu thuật là thời gian chung biểu hiện hội chứng đề kháng mạch toàn
thân thấp. Hình như mức độ tổn thương mơ do đáp ứng viêm cao nhất trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Sự biểu
hiện tăng cytokine, các phân tử kết dính và các yếu tố đông máu hầu như trở về mức bình thường trong vịng 24

giờ. Nói chung, đáp ứng viêm đối với phẫu thuật tim bắt đầu biểu hiện lâm sàng từ 4 - 6 giờ sau phẫu thuật, cao
nhất từ 24 - 48 giờ và kéo dài đến 7 ngày sau phẫu thuật [126], [139].


-

2
CHẤN THƯƠNG PHẪU THUẬT VÀ THNCT
5
-

3.91.
3.92.

Sơ đồ 1.3. Đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật

3.93. Các q trình phản ứng khác nhau có tác dụng hiệp đồng và có thể dẫn đến MODS. Trong đó sự cân bằng cytokine
đóng vai trị quan trọng, nếu mất cân bằng với đáp ứng tiền viêm quá mức sẽ dẫn đến SIRS hoặc đáp ứng chống viêm quá mức sẽ dẫn
đến CARS. Cả hai q trình này có thể dẫn đến MODS, thậm chí tử vong.

3.94. * Nguồn: theo Brix-Christensen V. (2001) [49]
3.95.

- Con đường chung của đáp ứng viêm

3.96. Mặc dù có nhiều tác nhân cảm ứng viêm khác nhau, qua nhiều con đường đặc hiệu khác nhau

nhưng đáp ứng cuối cùng giống nhau liên quan đến cả hai con đường viêm thể dịch và tế bào [55], [107], [181].
Các kích thích này sẽ hoạt hóa NF-KB, nhiều yếu tố phiên mã khác và các hệ thống điều hòa gen dẫn đến tăng
biểu hiện các chất trung gian tiền viêm [55].
3.97. Họ NF-KB gồm 5 yếu tố phiên mã được hoạt hóa chủ yếu theo con đường cổ điển, khơng những
điều hịa sự phiên mã của nhiều gen của các chất trung gian viêm mà còn tự giới hạn do điều hịa cả yếu tố ức chế
nó là IKB (inhibitor KB) [55], [126], [141].