NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ TRÀN mủ MÀNG PHỔI

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TH H

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị TRàN Mủ MàNG PHổI

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010- 2016

NGI HNG DN KHOA HC:
THS.BS. Lấ HON

H NI- 2016


2

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường.
GS.TS.BS. Ngô Quý Châu, Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám
đốc Trung tâm Hô Hấp- Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng Bộ môn Nội tổng hợpTrường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và
tham gia nghiên cứu tại Trung tâm.

ThS.BS. Lê Hoàn, Giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học
Y Hà Nội, là người trực tiếp hướng dẫn và đóng góp những ý kiến quý báu
cho khóa luận của tôi.
Các Thầy, Cô trong hội đồng khoa học, các Thầy, Cô trong các bộ
môn, đặc biệt Bộ môn Nội tổng hợp đã góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo
tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này.
Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện
Bạch Mai, các nhân viên Trung tâm Hô Hấp, các nhân viên trong thư viện
Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành
khóa luận này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ tôi, người đã sinh
thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi, những người thân và bạn bè đã luôn
giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2016
Lê Thị Hà


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến
hành dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn. Các kết quả nghiên cứu trình
bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào.
Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2015
Sinh viên
Lê Thị Hà


4

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
(-)

Âm tính

(+)

Dương tính

BC

Bạch cầu

BCĐN

Bạch cầu đa nhân

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

DL

Dẫn lưu

DMP

Dịch màng phổi.

HIV

Human Immunodeficiency Virut

MMP

Mủ màng phổi.

MP

Màng phổi

NC

Nghiên cứu.

NKH

Nhiễm khuẩn huyết.

TDMP

Tràn dịch màng phổi.

TMMP

Tràn mủ màng phổi


5

MỤC LỤC


6

NG


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn mủ màng phổi (TMMP) là sự xuất hiện mủ trong khoang màng
phổi, còn gọi là viêm mủ màng phổi hay mủ màng phổi (MMP). Đây có thể là
một lớp mủ thực sự nhưng cũng có khi là một lớp dịch đục hoặc màu nâu nhạt
nhưng bao giờ cũng chứa bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, thành phần
cơ bản của mủ [1].
Bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong số các tác nhân
gây TMMP thì tác nhân vi khuẩn là chủ yếu. Bệnh có thể diễn biến cấp tính
hoặc mạn tính. TMMP cấp tính thường do các loại vi khuẩn không phải lao
gây bệnh trực tiếp tại màng phổi hoặc thứ phát sau nhiễm trùng ở phổi- phế

quản (viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản bội nhiễm,…), ở trung thất hoặc
nhiễm trùng gan mật…cũng có khi là một ổ di bệnh của nhiễm khuẩn huyết.
TMMP mạn tính thường do các nguyên nhân như lao, nấm… hoặc sau một
TMMP cấp tính được điều trị không tốt hoặc sau phẫu thuật lồng ngực có rò
phế quản màng phổi.
Hiện nay ở các nước phát triển, bệnh TMMP đã giảm một cách đáng kể.
Tuy nhiên TMMP vẫn là một vấn đề sức khỏe được quan tâm do những thay
đổi về vi khuẩn học và những khó khăn trong việc điều trị, đặc biệt ở các
nước đang phát triển. Ở Mỹ và Anh, nơi có nền y học phát triển, hàng năm có
khoảng 65.000 trường hợp mắc nhiễm trùng màng phổi, tỷ lệ tử vong tới
20%, chi phí cho điều trị khoảng 500 triệu bảng [2]. Tại việt Nam, tỷ lệ tử
vong do TMMP từ 6,5% đến 35,7% [3].
TMMP nếu không được phát hiện và điều trị sớm hoặc điều trị không
đúng cách thì có thể gây nên nhiều di chứng như: vách hóa màng phổi, dày
dính màng phổi gây biến dạng lồng ngực dẫn đến hạn chế chức năng thông
khí, làm giảm chất lượng sống. Theo Nguyễn Nhất Linh (1995), dày màng


9

phổi là di chứng rất thường gặp sau TMMP chiếm tới 96% [4]. Để hạn chế và
khắc phục những biến chứng này, TMMP cần được điều trị sớm, tích cực,
toàn diện và theo giai đoạn bệnh bao gồm các biện pháp: kháng sinh, dẫn lưu
mủ màng phổi, chống dính màng phổi bằng các thuốc tiêu sợi huyết, nội soi
lồng ngực, phẫu thuật bóc ổ cặn màng phổi… và phục hồi chức năng hô hấp
sớm cho bệnh nhân.
Sự ra đời của nhiều loại kháng sinh mới góp phần làm tăng hiệu quả điều
trị, tuy nhiên cũng cần chú ý sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh.
Bên cạnh đó, một số phương pháp góp phần nâng cao hiệu quả điều trị
TMMP như: dẫn lưu màng phổi dưới sự hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh,

bơm thuốc tiêu sợi huyết (Streptokinase hoặc Alteplase) vào khoang màng
phổi trong những trường hợp vách hóa giúp dẫn lưu mủ tốt hơn… Mặc dù các
phương pháp này mang lại hiệu quả tốt hơn nhưng vẫn còn một số tác dụng
không mong muốn như bơm các thuốc tiêu sợi huyết có thể gây ra chảy máu
màng phổi, các phản ứng dị ứng, sốt…
Nhằm tìm hiểu các đặc điểm của bệnh và hiệu quả của một số phương
pháp điều trị TMMP hiện nay, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn mủ màng
phổi tại Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị tràn mủ màng phổi
tại Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lí khoang màng phổi
1.1.1. Giải phẫu khoang màng phổi
Màng phổi (MP) là một bao thanh mạc kín bọc lấy phổi. Bao này gồm 2
lá màng phổi tạng và màng phổi thành, giữa hai lá màng phổi là một khoang
tiềm tàng gọi là khoang màng phổi.
- Màng phổi tạng: là lá thanh mạc bao bọc và dính chặt vào nhu mô phổi
lách vào khe liên thùy và ngăn cách các thùy với nhau. Ở quanh rốn
phổi, màng phổi tạng quặt lại liên tiếp với màng phổi thành [5].
- Màng phổi thành: là phần màng phổi phủ mặt trong lồng ngực, mặt trên
cơ hoành và mặt bên của trung thất. Phần màng phổi thành trùm lên
đỉnh phổi là vòm màng phổi. Góc giữa các phần của màng phổi (tương
ứng với các bờ phổi) được gọi là các ngách màng phổi bao gồm: ngách
sườn-hoành, ngách sườn- trung thất, ngách hoành-trung thất [5].

Tổng diện tích của 2 lá màng phổi ở mỗi bên là 1m 2. Bình thường hai lá
của màng phổi áp sát nhau và chỉ tách xa nhau khi có dịch (tràn dịch màng
phổi) hoặc khí (tràn khí màng phổi) tràn vào.
Phân bố mạch máu và bạch mạch
- Cấp máu cho lá tạng màng phổi là các nhánh của động mạch phổi. Các
mao tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi các tĩnh
mạch đổ về tĩnh mạch phế quản. Hệ bạch huyết màng phổi tạng đổ về
các hạch bạch huyết ở rốn phổi.
- Cấp máu cho lá thành màng phổi là động mạch vú trong, động mạch
liên sườn và động mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từ
động mạch chủ. Máu từ mao mạch màng phổi thành đổ về các tĩnh


11

mạch liên sườn. Hệ bạch huyết màng phổi thành đổ về hạch bạch huyết
trung thất.
Phân bố thần kinh.
- Lá thành màng phổi có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây
thần kinh hoành, thần kinh liên sườn, thần kinh giao cảm và thần kinh X.
- Lá tạng màng phổi được phân bố rất ít thần kinh, trừ khu vực các rãnh liên
thùy. Thần kinh chi phối của lá tạng là các nhánh của thần kinh giao cảm
và phó giao cảm.
- Trong các bệnh lí về màng phổi (như: viêm màng phổi, tràn dịch màng
phổi…) sẽ có sự kích thích vào các dây thần kinh cảm giác ở lá thành
màng phổi gây cảm giác đau trên lâm sàng.
1.1.2. Sinh lý khoang màng phổi.
Khoang màng phổi là một khoang ảo. Hai lá thành và lá tạng của màng
phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau khi hít vào hay thở ra. Khi màng
phổi bị viêm, mặt áp sát vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau hoặc

khi khoang màng phổi trong tình trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu hoặc
hai lá dính vào nhau gây đau và có thể khó thở.
Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là nơi
trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch và
phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũng
như bên trong. Thể tích dịch màng phổi sinh lý là từ 1-10ml hoặc 0,10,2mL/kg cân nặng cơ thể. Nồng độ protein trong dịch màng phổi sinh lý xấp
xỉ khoảng 1g/dL.
Bình thường quá trình bài tiết dịch và tái hấp thu dịch ở màng
phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần
dịch màng phổi [6]. Cân bằng này tuân theo phương trình Starling phụ thuộc
vào: áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn
hồi của lá thành và lá tạng. Ở màng phổi thành, áp lực thủy tĩnh của mao


12

mạch là 30 cm H2O, áp lực của khoang màng phổi là -5 cm H 2O, tổng cộng
áp lực kéo nước vào khoang màng phổi là 35 cm H 2O, áp lực keo trong lòng
mạch là 35 cm H2O, áp lực keo của dịch màng phổi xấp xỉ là 6 cm H 2O, tổng
áp lực có hướng kéo nước vào lòng mạch là 29 cm H 2O. Do vậy cân bằng
của các áp lực có hướng kéo nước từ màng phổi thành vào trong khoang
màng phổi. Ở màng phổi tạng có áp lực khoảng 11 cm H 2O nên tổng áp lực
kéo nước vào trong khoang màng phổi là 16 cm H 2O (11+5 cm), áp lực keo
trong trong lòng mạch và trong dịch màng phổi giống ở màng phổi thành
nên tổng áp lực kéo nước vào lòng mạch là 29 cm H 2O. Cân bằng của các áp
lực có hướng kéo nước từ khoang màng phổi vào trong lòng mao mạch
màng phổi tạng. Vì vậy dịch sẽ được thấm ra từ màng phổi thành và được
hấp thu bởi màng phổi tạng [7].
Dịch màng phổi sinh lý được sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao
quản ở lá thành. Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang

màng phổi chủ yếu do màng phổi thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông
thẳng với khoang màng phổi.
Mất cân bằng giữa quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch (tổn thương ở
màng thành hoặc màng tạng) sẽ dẫn tới tích tụ dịch trong khoang màng phổi,
nếu dịch bị xâm nhập bởi vi khuẩn sẽ trở thành TMMP.
Trong dịch màng phổi bình thường có từ 1000- 5000 tế bào/mL, bạch
cầu đơn nhân 30- 70%, lympho 2- 30%, bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô
MP 3- 70% [8].
Dịch màng phổi chứa protein tương tự dịch khoảng kẽ, bicarbonate cao
hơn, natri thấp hơn, glucose tương tự nồng độ trong huyết thanh [9].


13

1.2. Nguyên nhân của tràn mủ màng phổi
1.2.1. Nguyên nhân
Mủ màng phổi có thể là nguyên phát (quá trình viêm mủ xuất phát đầu
tiên ở khoang màng phổi) nhưng thường là thứ phát sau một số bệnh lý ở các
cơ quan khác như :
- Các bệnh lý ở phổi: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, ung thư
phổi bội nhiễm, dị vật phế quản, nấm phổi, kén khí phổi bội
nhiễm, tắc động mạch phổi bội nhiễm… Lúc này quá trình viêm
nhiễm dễ lan vào màng phổi qua đường bạch huyết, đường máu
hoặc vỡ các tổn thương trực tiếp vào phổi.
- Các bệnh lý ở trung thất: rò khí- phế quản, rò thực quản, áp xe
hạch trung thất…
- Các bệnh lý ở thành ngực: viêm xương sườn, viêm đốt sống, áp xe
vú…
- Các bệnh lý dưới cơ hoành và trong ổ bụng: áp xe dưới hoành, áp
xe gan, áp xe thận, viêm phúc mạc…

- Bệnh toàn thân: nhiễm khuẩn huyết.
- Ngoài ra còn có thể gặp TMMP do bội nhiễm sau các can thiệp
điều trị vào lồng ngực hoặc sau vết thương và chấn thương ngực
gây tràn máu khoang màng phổi.
Theo Seaton A. (1989 ), TMMP do viêm phổi hay gặp nhất (60%), tiếp
theo là các nguyên nhân rò phế quản màng phổi sau phẫu thuật cắt phổi, rò
thực quản, áp xe dưới hoành, áp xe gan, nhiễm khuẩn thành ngực và cột
sống [10]. Hàng năm ở Anh có khoảng 50.000 người bị TMMP trong đó hơn
40% là do viêm phổi [8]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Hà Thanh Sơn
(2005) trong 50 bệnh nhân TMMP nguyên nhân do viêm phổi là 40%,
TMMP nguyên phát 20%, áp xe phổi 14%, sau chọc hút MP 14% và các
nguyên nhân khác chiếm 12% [11].


14

1.2.2. Yếu tố thuận lợi
Các bệnh mạn tính suy giảm miễn dịch như: HIV/AIDS, đái tháo
đường, nghiện rượu, nghiện ma túy, bệnh phổi mạn tính, bệnh ác tính… là
những yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng cũng như TMMP.
1.2.3. Căn nguyên vi sinh
Vi khuẩn gây TMMP gồm 2 nhóm: TMMP do lao và TMMP không do
lao. Đối với TMMP không do lao phân lập được vi khuẩn gây bệnh tùy
thuộc tuổi, giới, sử dụng kháng sinh trước đó, các yếu tố thuận lợi.
Trước khi thuốc kháng sinh ra đời, vi khuẩn streptococcus là loại vi
khuẩn được phân lập thường xuyên nhất trong TMMP. Nhưng khảo sát hiện
tại cho thấy sự gia tăng của các vi khuẩn yếm khí, tụ cầu vàng… Trẻ em và
bệnh nhân bị chấn thương thường bị TMMP do S.aureus, trong khi bệnh
nhân đã nằm điều trị lâu dài hoặc người bị HIV thường bị TMMP do vi
khuẩn Gram âm, Mycobacteria và nấm [12], [13].

1.3. Diễn biến của TMMP
TMMP trải qua 3 giai đoạn bao gồm: sự tích tụ dịch xuất tiết, khu trú
mủ và tổ chức hóa[14].
1.3.1. Tích tụ dịch xuất tiết
Trong giai đoạn đầu của bệnh, kéo dài khoảng 1- 3 ngày, màng phổi
viêm do nhiễm trùng và tăng tính thấm, dịch bắt đầu tích tụ, chứa phần lớn
là bạch cầu đa nhân trung tính và trở thành nguồn nhiễm khuẩn thứ phát.
Thông thường giai đoạn I rất ngắn, không có biểu hiện lâm sàng rõ nét [14].
1.3.2. Khu trú mủ
Giai đoạn này kéo dài khoảng 4- 6 tuần. Vi khuẩn xâm lấn màng phổi,
mức độ nhiễm trùng tăng dần, dịch ban đầu trở nên đặc dần tạo thành mủ
chứa vi khuẩn, tích tụ xơ và bạch cầu. Dịch bắt đầu khu trú đặc lại thành ổ
hay túi mủ thường tập trung ở vùng thấp của khoang màng phổi. Tổ chức


15

fibrin lắng đọng trên màng phổi làm cho màng phổi dày dần lên và dính vào
nhau dọc theo ranh giới quanh khối mủ.
1.3.3. Tổ chức hóa
Hình thành lớp vỏ không đàn hồi cùng với sự hình thành những tấm sợi
dai và xơ bao bọc quanh các túi mủ, phổi và màng phổi (cả lá thành và lá
tạng). Lá thành có thể dày 20- 30mm, lá tạng có thể dày 10mm. Tổ chức sợi,
xơ ở lá thành gây co rút dẫn đến khoang liên sườn hẹp lại cơ hoành lên cao.
Tuy thời gian của từng giai đoạn không được xác định cụ thể, xong có
thể cho rằng khoảng 2- 4 tuần là đủ để đạt tới giai đoạn tổ chức hóa [15].
1.4. Đặc điểm lâm sàng của TMMP
1.4.1. Tuổi
TMMP gặp ở tất cả các lứa tuổi. Lứa tuổi hay gặp nhất theo Nguyễn
Nhất Linh (1995) từ 28- 45 tuổi chiếm 66% [4]. Ngô Quý Châu (2015)

nghiên cứu 40 bệnh nhân TMMP ghi nhận độ tuổi hay gặp nhất là từ 45 tuổi
trở lên chiếm 80%, nhóm tuổi từ 15- 29 chỉ gặp 7,5% [16].
Theo một số tác giả nước ngoài: Nadeem A, Bilal A. (2000) ghi nhận
tuổi thường gặp từ 10- 20 tuổi (chiếm 42%), từ 10- 40 tuổi là 81,8% [ 17].
Chin NK, Lim TK (1997) ghi nhận tuổi trung bình của nhóm TMMP là 57 ±
17 tuổi [18].
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
 Toàn thân:
- Sốt: đột ngột sốt cao, dao động. Số ít trường hợp sốt nhẹ kéo dài,
trường hợp này xảy ra ở người suy giảm miễn dịch hoặc đã dùng kháng
sinh.
- Toàn thân suy sụp, gầy sút thiếu máu, mặt hốc hác, thể trạng nhiễm
trùng.
- Dấu hiệu mất nước: da khô, đái ít…
 Cơ năng:
- Ho: ho khan hoặc ho có đờm. Có trường hợp ho ra mủ.


16

- Đau ngực: đau bên tổn thương, đau liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho,
hít sâu, đau xuyên sau lưng và lên nách (đau kiểu màng phổi).
- Khó thở: khó thở 2 thì tăng lên theo tiến triển của bệnh.
 Thực thể:
- Bên tràn mủ màng phổi: có thể thấy thành ngực phù nề, kém hoặc
không di động, gõ đục, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang
giảm. Nếu có tràn khí màng phổi kèm theo có thể thấy gõ đục vùng
thấp và gõ vang vùng cao, đôi khi thấy dấu hiệu tràn khí dưới da.
- Chọc dò dịch màng phổi có tính chất sau :
+ Màu hơi đục hoặc có các sợi vẩn.

+ Mủ có thể màu xanh, đục, trắng, vàng hoặc màu sô-cô-la.
+ Mủ thối trong trường hợp do vi khuẩn yếm khí, mủ không thối trong
các trường hợp TMMP do vi khuẩn ái khí.
1.5. Đặc điểm cận lâm sàng
1.5.1. Xét nghiệm DMP
 Nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn tìm căn nguyên gây bệnh:
Là một thăm dò cận lâm sàng có giá trị để chẩn đoán đồng thời làm
kháng sinh đồ, xác định loại kháng sinh phù hợp để điều trị. Căn nguyên hay
gặp nhất là: S.pneumonia, S.aureus, H.influenzae [19].
 Xét nghiệm tế bào DMP
Trong dịch mủ màng phổi thì số lượng BCĐN trung tính thoái hóa, đại
thực bào tăng cao, đây là một tiêu chuẩn rất quan trọng để chẩn đoán dịch
màng phổi là viêm mủ. Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu đặc điểm tế bào học
trong những trường hợp MMP thấy BCĐN thoái hóa chiếm ưu thế tuyệt đối
trên các phiến đồ, tế bào nguyên vẹn ít [20].

 Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi


17

Không làm trong trường hợp dịch mủ điển hình, chỉ làm khi dịch màng
phổi trong hoặc hơi đục để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết để giúp chẩn
đoán nguyên nhân hoặc chẩn đoán sớm mủ màng phổi [8].
Để chẩn đoán dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết, người ta thường
sử dụng tiêu chuẩn của Light R.W:
-

Protein dịch MP ≥ 30 g/L
Protein dịch MP/ huyết tương ≥ 0,5

LDH ≥ 200 UI/L
LDH dịch MP/huyết tương ≥ 0,6

1.5.2. Xét nghiệm máu
Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ
máu lắng tăng, có thể thấy thiếu máu.
1.5.3. X- Quang lồng ngực chuẩn
 Trên phim X- Quang lồng ngực thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi:
- Tràn dịch màng phổi tự do: Hình ảnh góc sườn hoành tù nếu có khoảng
300 mL dịch (tràn dịch màng phổi mức độ ít). Tràn dịch màng phổi mức
độ trung bình thấy hình mờ thuần nhất tạo thành đường cong Damoiseau
(đường cong có phía lõm quay lên trên). Tràn dịch màng phổi nhiều có
thể thấy mờ đều toàn bộ một bên phổi. Nếu bên phải thì tim đẩy sang bên
trái, nếu tràn dịch bên trái thì đẩy túi hơi dạ dày xuống dưới [21].
- Tràn dịch khu trú:
+ Tràn dịch trên cơ hoành: vòm hoành cao hơn bình thường.
+ Tràn dịch vùng nách: thấy một vùng mờ đều, thường là hình thoi nằm
sát vùng nách.
+ Tràn dịch màng phổi trung thất: bóng trung thất rộng không đối xứng,
một dải mờ phía trung thất mà ở giữa thắt lại, hoặc một đám mờ hình
tam giác cạnh trung thất phía dưới.
+ Tràn dịch rãnh liên thùy: chụp thẳng có hình mờ treo lơ lửng, chụp
nghiêng có hình thoi hoặc hình thấu kính lồi 2 mặt.


18

1.5.4. Siêu âm màng phổi
Thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, dịch tăng tỷ trọng, có hình ảnh
“tuyết rơi”, có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi với nhiều vách ngăn.

1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính
Giúp xác định rõ vị trí, mức độ bệnh, tổn thương nhu mô phổi, vị trí và
đường vào ổ mủ MP đặc biệt trong trường hợp TMMP khu trú, đa ổ [22].
1.6. Điều trị
1.6.1. Nguyên tắc điều trị [22].
-

Mọi trường hợp phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, ở các đơn vị có
điều kiện đặt ống dẫn lưu màng phổi. Các trường hợp nhiễm trùng như

-

sốc nhiễm khuẩn, suy hô hấp phải điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
Dẫn lưu mủ sớm, rửa màng phổi hàng ngày với Natri clorua 0,9% kết hợp
bơm thuốc tiêu sợi huyết (Streptokinase hoặc Alteplase) vào khoang màng

-

phổi nếu có điều kiện.
Kháng sinh liều cao, phối hợp ít nhất 2 loại, đường tiêm truyền tĩnh mạch,

-

kéo dài 4- 6 tuần.
Đảm bảo dinh dưỡng bồi phụ nước và điện giải.
Phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, các bệnh hô hấp

-

phối hợp nếu có.

Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng hô hấp sớm.

1.6.2. Điều trị [22]
 Dẫn lưu mủ
Chỉ định:
-

Nhìn bằng mắt thường thấy dịch mủ.
Tế bào học: có tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa.
Vi khuẩn: nhuộm Gram thấy có vi khuẩn, cấy dịch màng phổi phân lập

-

được vi khuẩn.
Sinh hóa: pH < 7,2 ; glucose < 60mg/dL


19

-

Thận trọng trong những trường hợp sau: rối loạn đông máu nặng, ổ mủ

-

nhỏ, ổ mủ gần trung thất.
Sử dụng ống dẫn lưu 18-36F tùy từng trường hợp. Sau khi đặt ống dẫn

-

lưu, hút liên tục với hệ thống dẫn lưu khí áp lực -20 cm H2O.
Bơm rửa hoang màng phổi qua ống dẫn lưu hàng ngày bằng Natri clorua
0,9% cho tới khi dịch hút ra trong. Không bơm rửa nếu có rò phế quản-

-

màng phổi.
Bơm thuốc tiêu sợi huyết (Streptokinase hoặc Alteplase) vào khoang
màng phổi: sau khi rửa khoang màng phổi, ở nơi có điều kiện có thể bơm
vào khoang màng phổi 300.000 đơn vị Streptokinase (hoặc 5mg
Alteplase) x 1 lần/ngày x 5 ngày liên tiếp, kẹp ống dẫn lưu 2- 4 giờ, sau
đó mở kẹp, hút liên tục với hệ thống dẫn lưu kín. Việc bơm các thuốc tiêu

sợi huyết vào khoang màng phổi sẽ giúp dẫn lưu mủ dễ dàng hơn.
 Điều trị kháng sinh
Tất cả bệnh nhân TMMP đều phải điều trị bằng kháng sinh. Kháng sinh
cần phải được chỉ định sớm không chờ kết quả xét nghiệm vi sinh vật [8]. Lựa
chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trên cơ sở những nguyên nhân vi sinh hay
gặp, các dặc điểm lâm sàng và tính chất dịch mủ.
Các kháng sinh có thể dùng như sau:
-

Penicillin G 10- 50 triệu đơn vị tùy theo tình trạng và cân nặng bệnh nhân.
Gentamicin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc Amikacin 15 mg/kg/ngày

-

tiêm bắp 1 lần.
Nếu nghi do vi khuẩn tiết betalactamase thì thay Penicilin G bằng
Amoxicillin + Acid clavulanic hoặc Ampicilin + Sulbactam. Nếu nghi

ngờ do vi khuẩn Gram âm thì dùng Cephalosporin thế hệ 3 +
Aminoglycosid. Nếu nghi ngờ do vi khuẩn yếm khí thì kết hợp Beta
lactam + Acid clavulanic kết hợp với Metronidazol. Nếu TMMP mắc phải
do nhiễm khuẩn bệnh viện thì Cephalosporin thế hệ 3 hoặc Carbapenem là


20

lựa chọn ưu tiên. Điều chỉnh kháng sinh theo diễn biên lâm sàng và kết
quả kháng sinh đồ.
- Thời gian điều trị kháng sinh từ 4- 6 tuần.
 Điều trị triệu chứng
- Thuốc hạ sốt nếu có sốt ≥ 38,5 oC.
- Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng.
- Thở oxy khi có suy hô hấp.
- Điều trị sốc nhiễm trùng nếu có.
- Bồi phụ nước và điện giải.
 Nội soi khoang màng phổi
Tiến hành nội soi màng phổi nếu điều kiện cho phép để giải phóng ổ mủ,
bơm rửa khoang màng phổi, phát hiện lỗ rò phế quản- màng phổi.
 Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật được chỉ định khi dùng kháng sinh kết hợp với dẫn lưu mủ
sau 4- 6 tuần thất bại hoặc tràn mủ màng phổi có rò phế quản- màng phổi.
Phẫu thuật bóc dính màng phổi khi màng phổi bị dày dính nhiều tạo thành ổ
cặn màng phổi, gây hạn chế chức năng hô hấp.
 Phục hồi chức năng hô hấp
Vật lý trị liệu hô hấp sớm để mủ thoát ra ngoài được dễ dàng hơn và đề
phòng dày dính màng phổi về sau. Có thể thực hiện sau khi dặt ống dẫn lưu
màng phổi 1 ngày.

21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
86 bệnh nhân tràn mủ màng phổi được điều trị tại Trung tâm Hô hấpBệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2014 đến 12/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tiêu chuẩn chẩn đoán :
+ Chọc hút DMP có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
• Dịch mủ điển hình mùi thối hoặc không thối.
• Tế bào học chẩn đoán dịch viêm mủ.
• Nhuộm Gram hoặc nuôi cấy dịch màng phổi có vi khuẩn.
+ Có hoặc không có hội chứng TDMP trên lâm sàng, X-quang và siêu
âm màng phổi.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ.
- Các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trên.
- Các xét nghiệm chẩn đoán lao dương tính: AFB đờm, AFB dịch mủ
màng phổi, PCR-MTB hoặc cấy MGIT (dịch màng phổi, phế quản)
dương tính.
- Bệnh nhân không điều trị đủ phác đồ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin
Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ của 86 bệnh nhân TMMP có mã lưu trữ
là J85, J86 tại phòng lưu trữ hồ sơ thuộc phòng Kế hoạch tổng hợp- Bệnh
viện Bạch Mai. Mỗi bệnh nhân được ghi lại các thông tin vào bệnh án
nghiên cứu mẫu.

22

Triệu chứng lâm sàng được khai thác từ bệnh án làm khi vào viện, bệnh
lịch và nhận xét diễn biến lâm sàng hàng ngày và tổng kết ra viện.
Xét nghiệm cận lâm sàng được khai thác từ các phiếu xét nghiệm trong
hồ sơ bệnh án và kết quả xét nghiệm ghi ở phần theo dõi bệnh nhân hàng
ngày của bác sỹ điều trị.
Các thông số nghiên cứu gồm có:
 Lâm sàng
- Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, nghiện rượu, đái tháo
đường, bệnh phổi mạn tính…
- Thời gian bị bệnh trước vào viện.
- Các triệu chứng cơ năng: sốt, đau ngực, khó thở, ho khạc đờm, ho khan.
- Triệu chứng thực thể: hội chứng 3 giảm bên phổi tổn thương.
 Cận lâm sàng
- X- quang lồng ngực: xác định vị trí, thể tràn dịch.
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: xác định vị trí và số lượng của các ổ dịch.
- Xét nghiệm DMP: bao gồm
+ Đặc điểm DMP: màu sắc DMP, mùi DMP.
+ Cấy vi khuẩn.
- Xét nghiệm các chỉ số viêm: bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, máu lắng,
giá trị procalcitonin.
 Điều trị
- Phối hợp kháng sinh.
- Điều trị theo kháng sinh đồ.
- Kháng sinh kết hợp chọc rửa màng phổi.
- Mở màng phổi dẫn lưu mủ, bơm rửa khoang màng phổi hàng ngày.
- Bơm các chất tiêu fibrin vào khoang màng phổi.
2.2.3. Đánh giá

-

Các yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo.
Thời gian bị bệnh trước khi vào viện.
 Các triệu chứng khi vào viện
- Lâm sàng: sốt, khó thở, đau ngực, ho.
- Cận lâm sàng: bạch cầu máu ngoại vi, máu lắng, X-quang lồng ngực, siêu
âm màng phổi, cắt lớp vi tính lồng ngực, tính chất dịch màng phổi (màu
sắc, mùi, nuôi cấy).


23

-

 Diễn biến các triệu chứng
Thời gian từ khi nhập viện đến khi hết sốt.
Thời gian nằm viện.
Thời gian đặt dẫn lưu.
Các xét nghiệm trước và sau điều trị: bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính.
 Đánh giá điều trị:
Kháng sinh điều trị.
Thời gian tiến triển của triệu chứng.
Biến đổi chỉ số viêm.
Thời gian nằm viện.
Kết quả điều trị: khỏi, đỡ, đỡ có biến chứng, không đỡ, tử vong.

2.3. Xử lí số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 với các thuật
toán thống kê y học: tính tỉ lệ, tần suất, trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn,

kiểm định χ2, tính p.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Tuổi và giới
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n=86)
Nhận xét:
-

Bệnh nhân TMMP gặp ở hầu hết các nhóm tuổi.
BN lớn tuổi nhất là 92, nhỏ tuổi nhất là 19 tuổi. Tuổi trung bình là

-

54,14 ± 12,94 tuổi.
Độ tuổi >50 chiếm tỷ lệ cao >60% ở cả 2 giới.
Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (3,8/1).


24

3.2. Tiền sử và các yếu tố nguy cơ
Bảng 3.1: Tiền sử và yếu tố nguy cơ trước vào viện (n=86)
Tiền sử
Hút thuốc lá
Nghiện rượu
Bệnh phổi mạn tính
Đái tháo đường
Bệnh lý ác tính
Bệnh hệ thống (SLE)

Ma túy
Khỏe mạnh

n
42
26
18
13
2
2
1
21

%
48,8
30,2
20,9
15,1
2,3
2,3
1,2
24,4

Nhận xét:
-

Có 21 bệnh nhân không có tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ
(24,4%). Yếu tố nguy cơ/ bệnh tật gặp nhiều nhất là hút thuốc lá với
48,8%, tiếp đến là tiền sử uống rượu 30,2%. Có 2 bệnh nhân lupus ban
đỏ (2,3%), 2 bệnh nhân có bệnh lý ác tính là ung thư xương và ung thư

-

tuyến thượng thận (2,3%). Có 1 bệnh nhân nghiện ma túy (1,2%).
Có 5 bệnh nhân có cả 3 yếu tố thuận lợi là nghiện rượu, hút thuốc lá,
đái tháo đường. Có 19 bệnh nhân có đồng thời 2 yếu tố thuận lợi là hút
thuốc lá và uống rượu.

3.3. Nguyên nhân gây TMMP
Bảng 3.2: Nguyên nhân gây TMMP (n=86)
Nguyên nhân
Viêm phổi

n

%

32

37,2


25

Áp xe phổi

24

27,9

MMP nguyên phát

17

19,8

Nhiễm khuẩn huyết

4

4,7

MMP tái phát

3

3,5

Sau chọc dò màng phổi

2

2,3

Dị vật

2

2,3

Sán lá phổi

2

2,3

Tổng

86

100

Nhận xét:
-

Nguyên nhân hay gặp TMMP nhiều nhất là viêm phổi 37,2%; tiếp đến

-

là áp xe phổi 27,9 % và TMMP nguyên phát 19,8 %.
TMMP sau chọc dò màng phổi, do dị vật, do nhiễm sán lá phổi có 2
trường hợp chiếm 2,3%.

3.4. Đặc điểm lâm sàng của TMMP
3.4.1. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

Biểu đồ 3.2. Thời gian bị bệnh trước vào viện (n=86)