Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tràn khí màng phổi bằng gây dính màng phổi với iodopovidone qua ống dẫn lưu màng phổi

BÉ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



Lê Văn Trúc





NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI BẰNG GÂY DÍNH
MÀNG PHỔI VỚI IODOPOVIDONE QUA ỐNG DẪN LƯU MÀNG
PHỔI




LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Hà Nội - 2009




BÉ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


LÊ VĂN TRÚC


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI BẰNG GÂY
DÍNH MÀNG PHỔI VỚI IODOPOVIDONE QUA ỐNG DẪN
LƯU MÀNG PHỔI


Chuyên ngành: Nội - Hô hấp
Mã số : CK 62.72.20.05


LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II



Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU

HÀ NỘI - 2009
Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi luôn nhận được sự
quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn
bè. Nhân dịp luận văn được hoàn thành, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn
chân thành và sâu sắc nhất tới:
Ban giám hiệu, Bộ môn nội tổng hợp, Phòng đào tạo sau đại học
trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc, Các khoa phòng Bệnh viện
Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn
này.
Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện 71 Trung Ương đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi, động viên tôi trong những ngày tháng qua.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngô
Quý Châu Chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội,
Phó giám đốc - Trưởng khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã
tạo cho tôi những điều kiện tốt nhất trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu và là người thầy trực tiếp hướng dẫn cho tôi hoàn thành luận văn
này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Quý
Thầy, Cô, Các Anh Chị Bác sỹ, Y tá, Hộ lý khoa Hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tình dạy bảo và giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS.PGS.TS trong hội đồng chấm

luận văn đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn
này.


Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội ngày 10 tháng 10 năm 2009.


Lê Văn Trúc
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
BANC : Bênh án nghiên cứu
BN : Bệnh nhân
BTS : British Thoracic Society
CO
2
: Khí cácboníc
CS : Cộng sự
CLVT : Cắt lớp vi tính
COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
HIV : Human Immunodeficiency Virus
KQXN : Kết quả xét nghiệm
LN : Lồng ngực
LS : Lâm sàng
MP : Màng phổi
NSMP : Nội soi màng phổi
ODLMP : Èng dẫn lưu màng phổi

O
2
: Khí oxy
TDMP : Tràn dịch màng phổi
TKDD : Tràn khí dưới da
TKMP : Tràn khí màng phổi
VAS : Visual Analogue Scale
XQ : Xquang
MỤC LỤC

Đặt vấn đề : 1
Chương 1 : Tổng quan tài liệu 3
1.1 : Giải phẫu, mô học và sinh lý màng phổi 3
1.1.1 : Giải phẫu màng phổi 3
1.1.2 : Mô học màng phổi 5
1.1.3 : Sinh lý màng phổi 5
1.2 : Tổng quan về tràn khí màng phổi 6
1.2.1 : Định nghĩa và phân loại tràn khí màng
phổi 6
1.2.2 : Tràn khí màng phổi tự
phát 6
1.2.3 : Tràn khí màng phổi do chấn
thương 10
1.2.4 : Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi 11
1.2.5 : Chẩn đoán tràn khí màng phổi 13
1.2.6 : Điều trị tràn khí màng phổi 16
1.3 : Tổng quan về gây dính màng phổi bằng iodopovidone 10% 23

1.3.1 : Lịch sử của phương
pháp 23
1.3.2 : Thành phần, tính chất và công dụng của iodopovidone 10% 25
1.3.3 : Cơ chế gây dính màng phổi của iodopovidone 10% 26
1.3.4 : Chỉ định và chống chỉ định của phương
pháp 26
1.3.5 : Kỹ thuật gây dính màng phổi 27
1.3.6 : Tai biến, biến chứng thường gặp của phương
pháp 28
Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 31
2.1 : Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.1 : Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn TKMP 31
2.1.2 : Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên
cứu 32
2.1.3 : Tiêu chuẩn loại trừ bệnh
nhân 32
2.1.4 : Dung dịch iodopovidone
10% 32
2.2. : Phương pháp nghiên
cứu 32
2.2.1 : Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.2 : Đánh giá bệnh nhân trước khi gây dính 33
2.2.3 : Kỹ thuật gây dính màng phổi 34
2.2.4 : Theo dõi sau gây dính 36
2.2.5 : Đánh giá kết quả gây dính màng phổi 37


2.2.6 : Nhận xét tai biến, biến chứng thường gặp của phương

pháp 37
2.3. : Xử lý số liệu 37
Chương 3 : Kết quả nghiên cứu 38
3.1 : Đặc điểm chung 38
3.1.1 : Phân bố bệnh theo
tuổi…… 38
3.1.2 : Phân bố bệnh theo
giới 39
3.1.3 : Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 39
3.1.4 : Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 40
3.1.5 : Tiền sử bệnh
tật 40
3.2 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 41
3.2.1 : Phân loại tràn khí màng phổi 41
3.2.2 : Lý do vào viện 41
3.2.3 : Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 42
3.2.4 : Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi 42
3.2.5 : Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 43
3.2.6 : Hình ảnh tổn thương trên XQ phổi chuẩn khi vào viện 44
3.2.7 : Hình ảnh tổn thương trên CLVT phổi lớp
mỏng 45
3.2.8 : Xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trực khuẩn
AFB 45
3.2.9 : Nguyên nhân tràn khí màng phổi 46
3.2.10 : Xử lý ban đầu trước khi nhập
viện 46


3.3 : Kết quả điều trị 47
3.3.1 : Tỷ lệ thành công 47

3.3.2 : Thời gian lưu ống dẫn lưu màng
phổi 47
3.3.3 : Thời gian nằm viện 48
3.3.4 : Tình trạng bệnh nhân trước khi ra
viện 48
3.3.5 : Tình trạng bệnh nhân đến khám lại 49
3.4 : Tai biến, biến chứng thường gặp của phương pháp
50
3.4.1 : Tai biến, biến chứng mở MP dẫn lưu hút khí 50
3.4.2 : Tai biến gây dính MP bằng dung dịch iodopovidone
10% 51
Chương 4 : Bàn luận 55
4.1 : Đặc điểm chung 55
4.2 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 58
4.3 : Kết quả điều trị của phương pháp 63
4.4 : Tai biến, biến chứng thường gặp của phương
pháp 68
Kết luận 73
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu




1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn khí màng phổi (TKMP) được định nghĩa là sự xuất hiện khí trong
khoang màng phổi. Khái niệm này được Itard đề cập đến đầu tiên từ năm

1803, sau đó các triệu chứng lâm sàng được Laennec mô tả vào năm 1819
[70]. Đây là một bệnh xảy ra đột ngột, đòi hỏi phải xử trí nhanh để loại bỏ khí
trong khoang màng phổi trong trường hợp TKMP cấp lượng khí nhiều nếu
không có thể dẫn đến suy hô hấp, nguy hiểm tới tính mạng người bệnh [36].
Ở Anh tỷ lệ nhập viện mỗi năm do TKMP tự phát là 16,7/100.000 dân
với nam và 5,8/100.000 dân với nữ. Tỷ lệ tử vong trong những năm 1991-
1995 là 1,26/1 triệu dân với nam và 0,62/1 triệu dân với nữ. Tỷ lệ tái phát
TKMP tự phát ước tính khoảng 23-50% sau lần TKMP đầu tiên và cao hơn ở
những lần tái phát sau. Ở Mỹ mỗi năm có trên 9.000 trường hợp mắc TKMP
tự phát nguyên phát, tiêu tốn hơn 130 triệu dollars/năm 36,63.
Ở nước ta TKMP là một cấp cứu thường gặp cả trong nội khoa và ngoại
khoa. Theo Hoàng Minh tại khoa Ngoại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung
ương trong 5 năm 1990-1994, bệnh nhân (BN) TKMP tự phát vào điều trị
chiếm tỷ lệ 4,02% đứng thứ 3 sau cấp cứu ho ra máu và tràn dịch màng phổi
(TDMP) 8. Theo Hoàng Long Phát và cs (1978) lứa tuổi gặp TKMP nhiều
nhất là từ 21-30 tuổi và 41-50 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 8,5/1, tỷ lệ tái phát từ
15,7%-18% 9. Theo Ngô Quý Châu tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
trong 5 năm 1996-2000 BN TKMP tự phát vào điều trị chiếm tỷ lệ 3,58% [2].
Mục tiêu đầu tiên của điều trị TKMP là hút hết khí ra khái khoang
màng phổi làm cho phổi nở lại hoàn toàn và phòng ngừa tái phát trong tương
lai. Để đạt mục tiêu này có thể thực hiện việc lựa chọn phương pháp điều trị
thay đổi từ phương pháp điều trị không xâm lấn như theo dõi và thở oxy tới
phương pháp xâm lấn nhiều nhất như cắt bỏ xương ức qua đường giữa với


2

phương pháp phẫu thuật 2 bên [36,63]. Đối với những trường hợp TKMP tái
phát, TKMP dẫn lưu hút khí không kết quả, TKMP ở BN mà tình trạng bệnh
lý không cho phép phẫu thuật nội soi màng phổi (NSMP) hoặc phẫu thuật mở

lồng ngực thì gây dính màng phổi bằng chất hóa học là phương pháp được lựa
chọn. Khi chưa sử dụng phương pháp này thì không Ýt BN phải lưu ống dẫn
lưu màng phổi (ODLMP) dài ngày, nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện qua dẫn
lưu là rất lớn, điều trị khó khăn, tốn kém, thậm chí tử vong [36].
Gây dính màng phổi bằng iodopovidone 10% đã được nghiên cứu, sử
dụng ở nhiều nước trên thế giới. Ở Mehico iodopovidone đã được sử dụng
gây dính màng phổi hơn 10 năm nay, tỷ lệ thành công cao, không gây tai biến,
biến chứng nguy hiểm nào [68]. Tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
phương pháp này đang được nghiên cứu, sử dụng bước đầu cho thấy đây là
một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TKMP.
2. Đánh giá kết quả điều trị TKMP bằng gây dính màng phổi với
iodopovidone 10% qua ống dẫn lưu màng phổi.












3


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý màng phổi
1.1.1. Giải phẫu màng phổi
* Màng phổi (MP) là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có MP lá
thành và MP lá tạng. Giữa hai lá MP là một khoang ảo gọi là khoang màng
phổi. Tổng diện tích hai lá của MP ở mỗi bên là 1m
2
10,13.
- MP lá tạng phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi. Lá tạng lách
vào khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong của lá tạng dính chặt
vào phổi, mặt ngoài của lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành.
- MP lá thành bao phủ mặt trong của lồng ngực, cơ hoành, trung thất và
liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới
cơ hoành. Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi tạo nên
các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung
thất sau, góc hoành trung thất.
* Khoang màng phổi là mét khoang ảo nằm giữa màng phổi lá thành và
MP lá tạng. Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm tính từ -3mmHg đến
-5mmHg, không có khí, chỉ có một vài ml thanh dịch giúp cho MP lá thành và
MP lá tạng trượt lên nhau dễ dàng lúc hít vào hay thở ra 10,13.
* Phân bố mạch máu
- Tưới máu MP lá tạng do các nhánh của động mạch phổi. Các mao
tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi mao tĩnh mạch đổ về
tĩnh mạch phế quản.
- Tưới máu MP lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn,
động mạch hoành. Các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ. Các
tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch vú trong. Tĩnh mạch
azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên, còn tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnh mạch


4

không tên 10,13.
* Phân bố bạch mạch
Các bạch mạch dưới thanh mạch ở các nơi của cơ hoành có nhiều
nhánh nối lớn đi xuyên cơ hoành. Do có sự nối thông này, khoang màng phổi
và ổ bụng có thể thông thương nhau. Các quá trình bệnh lý trong ổ bụng có
thể ảnh hưởng đến khoang màng phổi. Các bạch mạch của MP còn tham gia
vào sự dẫn lưu của các bạch mạch nhu mô phổi. Do vậy bệnh lý ở khoang
màng phổi có ảnh hưởng đến phổi và ngựơc lại 10,13.
* Phân bố thần kinh
Lá thành được phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần kinh X, thần
kinh giao cảm, thần kinh hoành. Ngược lại lá tạng được phân bố rất Ýt thần
kinh (trừ khu vực các rãnh liên thuỳ) 10,13.



5


1.1.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc của MP là màng liên kết từ trong ra ngoài gồm 5 líp 10.
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc là trung
bì) lớp này gồm: các tế bào tựa lên một đáy dày 500-600 angstrom, phía
khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,5-3àm.
- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi võng và
sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trường hợp bệnh lý, lớp này
dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu.
- Lớp sợi chun nông gồm: những sợi chun khoẻ, sợi lưới và bó tạo keo.
- Lớp liên kết dưới MP: cấu trúc lỏng lẻo dễ tách, giàu tế bào, mạch
máu, mạch bạch huyết và thần kinh.

- Lớp xơ chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, nó bao phủ các


6

cơ quan kế bên là phổi và thành ngực. Phía trong tiếp giáp mô liên kết kém
biệt hoá chứa nhiều mạch máu và mô bào.
1.1.3. Sinh lý màng phổi
MP bình thường dày khoảng 10-20m giữ một vai trò quan trọng trong
sinh lý hô hấp, đồng thời cũng là nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. MP
tham gia vào phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn
công của môi trường bên ngoài cũng như bên trong. Thể tích dịch MP sinh lý
khoảng 2-10ml, nồng độ protein khoảng 1g/dl.
Dịch MP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành.
Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang màng phổi chủ yếu do
MP lá thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với khoang màng phổi.
Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP được cân
bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch MP.
Hệ thống bạch huyết của MP lá thành có vai trò chính trong hấp thu
dịch MP, các hạt có kích thước bằng hồng cầu có thể đi qua MP vào hệ tuần
hoàn. Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết của MP thay đổi từ 20ml-
500ml/24h. Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và hấp thu dịch MP, sự
cản trở lưu thông hệ bạch huyết của MP sẽ gây TDMP [4,11].
1.2. Tổng quan về tràn khí màng phổi
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi
* Định nghĩa: TKMP là sự xuất hiện khí trong khoang màng phổi [36].
* Phân loại: TKMP được phân loại thành:
- TKMP tự phát là tràn khí xảy ra không do chấn thương hoặc nguyên
nhân nào khác trước đó. TKMP tự phát được phân thành 2 loại:
+ TKMP tự phát nguyên phát xảy ra ở những người khoẻ không có

bệnh lý phổi rõ ràng trên lâm sàng.
+ TKMP tự phát thứ phát xảy ra ở người có bệnh lý phổi. Bệnh phổi


7

hay gặp nhất là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), viêm phổi do
Pneumocystis carinii [36,38,53.
- TKMP do chấn thương có thể là kết quả của một chấn thương ngực
hoặc không phải chấn thương ngực bao gồm cả TKMP do các kỹ thuật chẩn
đoán hoặc điều trị [12,36].
1.2.2. Tràn khí màng phổi tự phát
1.2.2.1. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Theo Melton LJ và cs (1979) hàng năm tỷ lệ mắc TKMP tự phát
nguyên phát ước tính khoảng 7,4-18 ca/100.000 dân với nam và 1,2-6
ca/100.000 dân với nữ, tỷ lệ nam/nữ là 6,2/1. Thường xảy ra ở người cao và
gầy, lứa tuổi mắc nhiều nhất là 20-30 tuổi, hiếm gặp ở những người trên 40
tuổi [49]. Hàng năm ở Mỹ có xấp xỉ 9000 BN bị TKMP tự phát tiên phát. BN
TKMP tự phát nguyên phát thì có nguy cơ bị TKMP bên đối diện nhiều hơn
36.
Tỷ lệ tái phát ước khoảng 23-50% phần lớn xảy ra trong 2 năm sau lần
tràn khí đầu tiên và tăng cao hơn trong các lần tái phát sau 36. BN đã bị
TKMP tái phát 1 lần thì nguy cơ bị tái phát tiếp theo tăng hơn 50%. Nguy cơ
tái phát đặc biệt trong những tháng đầu tiên. Các yếu tố dự đoán nguy cơ bị
TKMP tái phát bao gồm: cao, gầy, tiếp tục hút thuốc lá 54. Theo Melton LJ
và cs (1979) cho biết không có sự liên quan giữa số lượng kén khí hoặc kích
thước kén khí trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phổi với nguy cơ tái
phát của TKMP 49.
Sadikot RT và cs (1997) nhận xét tỷ lệ tái phát TKMP tự phát nguyên
phát là 54%. Tỷ lệ tái phát không liên quan đến chiều cao, cân nặng, điều trị

ban đầu cũng nh- thể tích khí trong khoang màng phổi 56. Theo Schramen
và cs (1997) diễn biến tự nhiên tái phát TKMP tự phát nguyên phát khoảng
30% 55. Gobbel và cs (1963) tỷ lệ tái phát lần 2 là 60% và lần 3 là 83%, hơn


8

70% tái phát cùng bên. TKMP 2 bên cùng lúc gặp khoảng 5-10% 31.
TKMP tự phát nguyên phát được cho là hậu quả của sự vỡ kén khí dưới
MP, nó thường nằm ở đỉnh phổi. Mặc dù TKMP tự phát nguyên phát thường
xảy ra ở người không có tiền sử bệnh lý phổi rõ ràng trên lâm sàng. Tuy nhiên
các kén khí này có thể tìm thấy ở hơn 75% BN được NSMP, gần 100% BN
khi phẫu thuật mở lồng ngực và 89% BN phát hiện được qua chụp CLVT
phổi lớp mỏng. Ngay cả những BN không có tiền sử hút thuốc lá cũng phát
hiện được hơn 81% có kén khí 36. Bệnh sinh của vỡ kén khí này chưa rõ
ràng. Những kén này do bất thường bẩm sinh, do sự căng phồng của tiểu phế
quản và phụ thêm vào quá trình hô hấp. Yếu tố tạo thuận lợi cho kén khí dễ
vỡ là nhiễm khuẩn cấp (nhất là nhiễm virus) gây viêm phế nang hay do một
gắng sức thể lực [36,56,63.
Có sự liên quan chặt chẽ giữa hút thuốc lá và TKMP tù phát nguyên
phát. Đồng thời TKMP tự phát nguyên phát còn liên quan đến mức độ hút
thuốc: hút nhẹ (1-12 điếu/ngày) có nguy cơ mắc gấp 7 lần, hút trung bình (13-
22 điếu/ngày) gấp 21 lần và gấp 101 lần ở người hút thuốc lá nặng (> 22
điếu/ngày). Có lẽ hút thuốc lá gây ra tổn thương ở những đường khí nhỏ và
tạo ra các kén khí dưới MP 20,34,36]. Tỷ lệ mắc ở người hút thuốc lá là 12%
so với người không hút thuốc lá là 0,1%. Ngừng hút thuốc lá tỷ lệ tái phát
TKMP giảm xuống rõ rệt 63.
TKMP tự phát nguyên phát thường gặp ở người cao và gầy. Có lẽ là do
áp lực khoang màng phổi giảm khoảng 0,2cmH
2

O với mỗi cm chiều cao, áp
lực khoang màng phổi sẽ âm hơn ở đỉnh phổi của người cao so với người
thấp, do đó các phế nang ở đỉnh phổi sẽ căng to hơn do chịu áp lực lớn hơn
trong giai đoạn giãn ra dễ dẫn đến hình thành kén khí dưới MP. Ở những
người cao bị kén khí dưới MP thì khuynh hướng phát triển thành TKMP tự
phát nguyên phát có thể là do di truyền [36].


9

Phần lớn các BN TKMP không có TDMP trên phim xquang (XQ) phổi
chuẩn. Lý do là TKMP làm tăng áp lực trong khoang màng phổi ngăn cản
dịch từ mô kẽ di chuyÓn vào khoang màng phổi [36].
TKMP tự phát nguyên phát thường xảy ra khi nghỉ ngơi là chủ yếu (>
90%), hiếm khi các triệu chứng ban đầu xảy ra khi vận động mạnh.
Đau ngực, khó thở là hai triệu chứng chính, thường là đau đột ngột bên
bị tràn khí hiếm khi đau cả 2 bên [36,63].
1.2.2.2. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát
TKMP tự phát thứ phát thường nặng hơn TKMP tự phát nguyên phát
do TKMP xảy ra trên nền bệnh phổi có chức năng hô hấp đã bị ảnh hưởng
làm khó khăn cho việc khống chế TKMP 36.
Tỷ lệ mắc chung hàng năm của TKMP tự phát thứ phát khoảng 6,3
ca/100.000 dân với nam và 2,0 ca/100.000 dân với nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1.
Tỷ lệ tái phát ước khoảng 25-54% và tăng cao hơn trong các lần tái phát sau.
ở BN TKMP tự phát thứ phát, tái phát TKMP thường xảy ra cùng bên với lần
tràn khí trước, khoảng 5% xảy ra đối bên. Nguy cơ tái phát là: tuổi cao, xơ
phổi và khí phế thủng 36,57].
Bệnh COPD là bệnh hay gặp nhất ở BN TKMP tự phát thứ phát. Các
bệnh lý khác bao gồm: lao phổi, giãn phế nang, sarcoidosis, viêm phổi do
Pneumocystis carinii, hen phế quản, ung thư phổi, ung thư di căn MP 36,57].

Theo Pyng Lee và cs (2001) COPD là bệnh hàng đầu gây nên TKMP tự
phát thứ phát, tỷ lệ mắc 26 ca/100.000 dân, xảy ra ở giai đoạn muộn của cuộc
đời (60-65 tuổi) 53. TKMP ở BN COPD tiên lượng nặng dễ có suy hô hấp
và hay tái phát. Tỷ lệ tái phát khoảng 40-50%, sau khi bị tái phát lần đầu có
thể bị tái phát lần 2 và lần 3, tái phát lần sau nặng hơn và nguy hiểm hơn lần
trước, tỷ lệ tái phát tăng song hành với độ nặng của bệnh [63].
Nghiên cứu của Chan TB và cs (1985) TKMP do COPD là 43%, còn


10

lao phổi, hen phế quản và ung thư phổi là 57% [25]. Harun MH và cs (1993)
cho biết TKMP do COPD là 13%, giãn phế nang 3,3% và viêm phổi là 24%
[33].
TKMP do lao phổi có thể là một lao mới hoặc lao đang tiến triển, tổn
thương loét, nhuyễn hoá hoặc rò phế quản, hang lao vỡ vào khoang màng
phổi gây TKMP toàn bộ hoặc tràn khí-tràn mủ MP. Các tổn thương lao cũ với
các biến chứng xơ, dính, sẹo giãn phế nang hay gây TKMP cục bộ 11,12.
Theo Taylor JL (1990) và Sahn SA (2000)
Lymphangioleiomyomatosis (LAM) là một bệnh phổi gặp ở phụ nữ. Tổn
thương phổi chủ yếu là ở mô liên kết, nhu mô phổi giãn nở kém, điều trị khó
khăn. Trên 80% BN (LAM) bị TKMP và TKMP có thể là dấu hiệu chỉ điểm
đầu tiên của bệnh LAM 61.
1.2.2.3. TKMP tự phát thứ phát do Pneumocystis carrinii ở BN AIDS.
BN bị AIDS có nhiễm trùng Pneumocystis carrinii có tỷ lệ mắc TKMP
tự phát thứ phát cao 2%-6%. Nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi do
Pneumocystis carrinii. Do phổi bị hoại tử xung quanh hang đã vỡ nên việc
điều trị TKMP ở BN AIDS rất khó khăn, lỗ rò khí dai dẳng, khó liền. Thời
gian nằm viện trung bình cho mở thông MP là 20 ngày. Cơ chế gây ra TKMP
là do vì kén khí dưới màng phổi và hoại tử tổ chức dưới MP. Ở BN AIDS tái

phát TKMP cùng bên hoặc đối bên rất thường gặp [38].
1.2.2.4. TKMP trong chu kỳ kinh nguyệt
TKMP trong chu kỳ kinh nguyệt là TKMP liên quan đến chu kỳ kinh,
gặp ở phụ nữ độ tuổi 30-40, thường xảy ra trong vòng 72 giê sau khi có kinh,
hầu hết là ở bên phải (90%) và hay tái phát nếu không được can thiệp điều trị.
Tỷ lệ mắc 3%-6%, tỷ lệ tái phát khoảng 50% trong 1 năm ở phụ nữ được điều
trị liệu pháp hormon [29].
Bệnh sinh của TKMP trong chu kỳ kinh nguyệt do nhiều yếu tố phần


11

lớn là có tiền sử lạc nội mạc tử cung tại phổi, MP và cơ hoành. Do vì các
bóng khí hoặc phế nang dưới tác động của Prostaglandin F
2
tăng cao trong
thời kỳ có kinh. Cơ hoành có lỗ thủng bẩm sinh, trong thời gian có kinh nút
nhầy cổ tử cung bong ra, không khí vào tử cung rồi qua ống dẫn trứng vào ổ
bụng, sau đó qua lỗ thủng cơ hoành gây TKMP [28,65].
1.2.3. Tràn khí màng phổi do chấn thương
TKMP do chấn thương có thể là kết quả của một chấn thương ngực
hoặc không phải chấn thương ngực. Với trường hợp do chấn thương ngực thì
cơ chế tràn khí là do vết thương cho phép khí vào khoang màng phổi trực tiếp
qua thành ngực hoặc qua lá tạng MP từ cây khí phế quản.
Với chấn thương ngực kín thì TKMP có thể xuất hiện do lá tạng MP bị
rách thứ phát bởi gẫy xương hoặc trật khớp xương sườn. Trong trường hợp
TKMP thứ phát do chấn thương ngực kín mà không gẫy xương sườn thì
TKMP là do sù co kéo đột ngột của ngực làm tăng áp lực phế nang gây ra vỡ
phế nang. Khi các phế nang vì ra, không khí đi qua các khe hở và chỗ rách để
qua MP lá tạng hoặc MP trung thất vào khoang màng phổi.

TKMP do tai biến của các kỹ thuật chẩn đoán hoặc điều trị là một týp
của TKMP do chấn thương. Với việc tăng sử dụng các kỹ thuật xâm lấn trong
chẩn đoán hoặc điều trị, TKMP loại này ngày càng tăng.
Các nguyên nhân hay gặp TKMP do tai biến của các kỹ thuật trong
chẩn đoán hoặc điều trị là: thở máy với áp lực dương cuối thì thở ra, sinh thiết
qua nội soi phế quản, chọc hút dịch MP, sinh thiết MP, sinh thiết xuyên thành
ngực, sinh thiết gan, châm cứu, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, tĩnh mạch
cảnh và tĩnh mạch dưới đòn [29].
1.2.4. Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi
Khoang màng phổi bình thường không có khí, có khí trong khoang
màng phổi là hiện tượng bất thường và có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan


12

khác nhau trong cơ thể, trước hết là hô hấp và tuần hoàn [4].
* Ảnh hưởng đến hô hấp
Không khí lọt vào khoang màng phổi gây xẹp phổi. Khi hít vào khí
không thể vào được các phÕ nang ở phần phổi xẹp, đồng thời các phế nang ở
phần phổi không bị xẹp cũng bị dồn nén, khí không thể thoát ra ngoài trong
động tác thở ra, khí cặn tồn dư trong phổi rất lớn, có thông khí nhưng không
có sự trao đổi khí. Nếu toàn bộ phổi bên tràn khí bị xẹp thì khả năng hô hấp
của phổi bên đó bị mất hoàn toàn. Nếu phổi chỉ bị xẹp một phần thì khả năng
hô hấp bị mất đi một phần, phần đó không chỉ tương ứng với thể tích phổi bị
suy giảm mà còn lớn hơn rất nhiều vì hoạt động thông khí của phần phổi còn
lại không bị xẹp cũng bị ảnh hưởng. Máu chứa nhiều CO
2
trong tuần hoàn
phổi tới phổi không thể thải được CO
2

ra và các phế nang cũng không nhận
được oxy. Do vậy có tưới máu mà không có thông khí, hậu quả là giảm dung
tích sống cũng như giảm áp lực oxy máu động mạch.
Phổi bên đối diện không có tràn khí cũng giảm hoạt động do áp lực
dương bên phía phổi bị tràn khí đẩy trung thất sang bên phổi lành và khuynh
hướng tù co lại của phổi bên lành kéo trung thất sang bên đã [4].
Các rối loạn nêu trên gây ra rối loạn thông khí hạn chế. Ở BN TKMP tự
phát nguyên phát thì có thể chịu đựng được, ở những BN mà có chức năng
phổi bất thường trước đó thì có thể dẫn đến suy hô hấp với giảm thông khí
phế nang và nhiễm toan hô hấp. Sau khi không khí được lấy ra khái khoang
màng phổi thì các rối loạn về hô hấp được cải thiện [11].
* Ảnh hưởng đến tuần hoàn
Áp lực âm tính trong lồng ngực giúp cho máu tĩnh mạch trở về tim
được thuận lợi, tuần hoàn của hệ bạch huyết về các tĩnh mạch azygos dễ dàng.
Trong TKMP, áp lực âm này mất đi, tuần hoàn bị trở ngại, đặc biệt là khi áp
lực này trở nên dương tính.


13

Các yếu tố khác như trung thất bị đẩy, cảm giác đau và tình trạng sốc
cũng ảnh hưởng đến mạch, huyết áp. Nếu có tràn dịch, tràn máu, tràn mủ kèm
theo thì tình trạng này càng nặng nề hơn [4].
* Ảnh hưởng toàn thân
Tuỳ theo mức độ TKMP nhiều hay Ýt và tổn thương phổi kèm theo
nặng hay nhẹ mà toàn thân có thể sẽ bị ảnh hưởng với mức độ khác nhau [12].
* Ở nước ta
Chưa có thống kê dịch tễ về TKMP trong phạm vi cả nước. Tuy nhiên
một số nghiên cứu cho biết một vài tỷ lệ của tình trạng bệnh lý này.
Theo Mai Xuân Khẩn (1996), nhận xét 49 trường hợp TKMP điều trị

tại khoa Hô hấp Bệnh viện Quân y 103, TKMP chiếm tỷ lệ 1,7% và nguyên
nhân TKMP do lao là 40,9% [6].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình (1999) trên 129 BN TKMP tự
phát điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hai Bà Trưng
Hà Nội trong giai đoạn 1993-1998 cho biết nguyên nhân TKMP do COPD,
hen phế quản, giãn phế nang, viêm phổi màng phổi chiếm tỷ lệ 34-39%, do
lao phổi 19-22% và không rõ nguyên nhân là 35-43% [1].
Nghiên cứu của Nguyễn Thế Vũ (2003) trên 55 BN TKMP tự phát
điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương từ tháng 12/2002-6/2003
cho thấy nguyên nhân TKMP do COPD là 46,2%, hen phế quản là 11,5% và
lao phổi là 42,3%. Nam có tiền sử hút thuốc lá chiếm tỷ lệ 75,5%. Tỷ lệ
nam/nữ với TKMP tự phát nguyên phát là 5/1 với TKMP tự phát thứ phát
25/1 [14].
1.2.5. Chẩn đoán tràn khí màng phổi
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định
a) Lâm sàng
* Cơ năng


14

- Đau ngực: thường là đau đột ngột bên bị tràn khí, Ýt khi đau cả hai
bên. Đau dữ dội trong TKMP cấp tính lượng khí nhiều. Đau tăng khi ho hoặc
hít vào sâu. Đau có thể lan lên vai, lên cổ, có khi không đau.
- Khó thở: TKMP tự phát thứ phát thường khó thở hơn TKMP tự phát
nguyên phát với cùng mức độ tràn khí và có thể có suy hô hấp.
- Ho: thường ho khan, TKMP nhiều có ho nhưng rất khó khăn [36].
* Thực thể
- Lồng ngực bên tràn khí căng phồng, khoang liên sườn giãn rộng, nằm
ngang và kém di động theo nhịp thở. Nếu có TKDD thì vùng da đó phồng lên

sờ có tiếng lạo xạo. Nếu có tràn khí trung thất thì cổ và mặt BN bạnh ra, hố
thượng đòn đầy lên.
- Tam chứng Galliard bên phổi bị tràn khí.
Biểu hiện lâm sàng đột ngột, rầm rộ tương ứng với TKMP cấp tính
lượng khí nhiều. Khám lâm sàng thường không xác định được lượng khí
trong khoang màng phổi [36].
Theo Hoàng Long Phát và cs (1978) đau ngực chiếm tỷ lệ 21%, khó
thở 78,9% [9]. Nguyễn Thị Thanh Bình (1999) đau ngực là 78% và khó thở là
80% [1]. Theo Nguyễn Thế Vũ (2003) với TKMP tự phát nguyên phát đau
ngực là 100% và khó thở là 86,2% còn với TKMP tự phát thứ phát đau ngực
là 88,5% và khó thở là 96,2% [14].
Theo Chan B và cs (1984) TKMP tự phát điều trị ở Bệnh viện
Singapore thì đau ngực chiếm tỷ lệ là 59%, khó thở là 74% [25]. Harun MH
và cs (1994) TKMP tự phát điều trị ở Bệnh viện Sain Malaysia thì khó thở
chiếm tỷ lệ là 69% [33].
b) Cận lâm sàng
* Chụp xquang phổi chuẩn


15

Có một liềm không khí trên phim chụp XQ phổi thẳng hoặc chỉ thấy
trên phim phổi nghiêng chẩn đoán xác định TKMP. Chụp XQ phổi nghiêng sẽ
giúp phát hiện thêm 14% TKMP mà XQ phổi thẳng không phát hiện được.
Trường hợp TKMP toàn bộ lượng khí nhiều, trên phim XQ phổi chuẩn
thấy được năm triệu chứng điển hình của TKMP.
- Phổi sáng ở vùng có tràn khí.
- Mất vân phổi, nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi.
- Tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
- Khoang liên sườn giãn rộng và nằm ngang.

- Vòm hoành bên tràn khí bị đẩy xuống thấp.
Các tổn thương thâm nhiễm ở bên phổi xẹp khó xác định. TKMP bên
phổi phải và phổi trái có tỷ lệ gần ngang nhau. TKMP toàn bộ gặp nhiều hơn
TKMP khu trú (80% so với 20%) 36.
* Chụp CLVT phổi lớp mỏng 1mm độ phân giải cao
- Chẩn đoán xác định TKMP, vị trí và mức độ TKMP trong trường hợp
khó, XQ phổi chưa rõ ràng và giúp chẩn đoán nguyên nhân TKMP.
- Phát hiện thêm các tổn thương mà phim chụp XQ phổi không phát
hiện được như: bóng khí, kén khí, dày dính màng phổi, tổn thương nhu mô,
tổn thương tổ chức kẽ, giãn phế quản và giãn phế nang.
- Phân biệt các bóng khí lớn, giãn phế nang nặng với TKMP và hình
ảnh giả tràn khí 36.
1.2.5.2. Chẩn đoán mức độ
Chẩn đoán mức độ TKMP có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp


16

điều trị phù hợp với từng loại tràn khí.
* Hiệp hội lồng ngực Anh 1993 phân chia TKMP làm 3 mức độ:
- TKMP Ýt: có một lớp khí mỏng bao quanh nhu mô phổi.
- TKMP trung bình: hơn một nửa nhu mô phổi bị xẹp do khí trong
khoang màng phổi.
- TKMP toàn bộ: nhu mô phổi bị xẹp hoàn toàn MP lá tạng tách rời
khỏi cơ hoành và lồng ngực.
* Hiệp hội lồng ngực Anh 2003 phân chia TKMP làm 2 mức độ:
- TKMP Ýt: khoảng cách từ màng phổi lá tạng đến bờ trong của thành
ngực < 2cm.
- TKMP nhiều: khoảng cách từ màng phổi lá tạng đến bờ trong của
thành ngực ≥ 2cm 36.

* Berk JL (1997) đưa ra cách tính % thể tích TKMP dựa trên kích
thước TKMP trên phim chụp XQ phổi thẳng chuẩn 22.
- Phần % thể tích TKMP = [1-a
3
/b
3
] x 100.
+ a: đường kính nhu mô phổi tính từ bờ MP tạng đến rốn phổi.
+ b: đường kính nửa lồng ngực TB 12-14cm, tuỳ theo thể trạng.
- Số ngày khí được hấp thu hết = % thể tích TKMP/1,25%.
Cách phân loại TKMP theo BTS-2003 hiện đang được áp dụng rộng
rãi bởi ưu điểm thụân tiện, đưa ra hướng điều trị hợp lý với từng mức độ
TKMP.
1.2.5.3. Chẩn đoán phân biệt
TKMP khu trú với kén khí: kén khí có từ trước, không có triệu chứng
lâm sàng, thành mỏng, phát hiện được thường là do tình cờ.
TKMP với bóng khí lớn: các bóng khí bờ mỏng, hay gặp ở vùng đỉnh
phổi, sau đó là phân thuỳ đỉnh của thuỳ giữa và vùng rìa phổi.


17

TKMP vi gión ph nang nng: gión ph nang cú biu hin suy hụ hp
mn, XQ phi trng phi hai bờn sỏng, cũn thy nhu mụ phi sỏt thnh ngc.
Hỡnh nh gi TKMP ca np da c lng hoc búng vỳ [36].
1.2.6. iu tr trn khớ mng phi
Mc tiờu iu tr u tiờn ca TKMP l hỳt khớ ra khỏi khoang mng
phi v phũng nga tỏi phỏt TKMP trong tng lai. t mc tiờu ny cú
th thc hin vic la chn phng phỏp iu tr t phng phỏp iu tr
khụng xõm ln theo dừi v th oxy ti phng phỏp xõm ln nhiu nht ct b

xng c qua ng gia vi phng phỏp phu thut hai bờn [36].
Hin nay vic la chn phng phỏp iu tr TKMP ph thuc vo tỡnh
trng ca BN, mc trn khớ TKMP ln u hay tỏi phỏt, cú hay khụng cú
búng khớ v/hoc kộn khớ v phm vi ca chỳng. Hip hi lng ngc Anh
BTS-2003 a ra s khuyn cỏo phng phỏp iu tr TKMP nh sau [36].















TKMP tự phát
nguyên phát
Hút khí

Thành công
Xem xét hút khí nhắc lại

Thành công
Dẫn l-u khí

Thành công
Khó thở và hoặc liềm không khí >
2cm trên phim phổi
Rút ống dẫn l-u 24h sau khi phổi
nở hoàn toàn/kiểm tra rò khí khi
không cặp ống dẫn l-u
Hội chẩn thầy thuốc chuyên khoa hô hấp
trong khoảng 48h ? Hút khí
Hội chẩn phẫu thuật viên LN 5 ngày sau.
Xem xét cho ra viện
có
không

không
không
không
có
có
có