Bang huyet sau sanh - cap nhat xu tri

CẬP NHẬT KIẾN THỨC VỀ
XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT SAU SANH

ThS.Bs LÊ THỊ KIỀU DUNG
ĐHYD-TP.HCM


– BHSS là một cấp cứu sản khoa có thể xảy ra sau sanh
ngả âm đạo hoặc sau MLT
– Là một trong 3 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ.
Trên thế giới, cứ mỗi 4 phút có 1 phụ nữ tử vong vì
BHSS (MAJ Katrina Walters, 4 April 2011)
– TỶ LỆ MỚI MẮC ( incidence): ước tính khoảng từ 1-5%
tổng số sanh
– Đờ tử cung là một nguyên nhân thường gặp nhất



ĐỊNH NGHĨA
• Định nghĩa: lượng máu mất từ đường sd ≥500 mL
sau sanh ngả AĐ hoặc ≥ 1000ml sau MLT.
• Về mặt TCLS: BHSS là chảy máu quá mức gây nên
các triệu chứng chống và/hoặc giảm thể tích tuần
hồn ( M ↑, HA ↓, thiểu niệu, Sp02 <95%).
• Định nghĩa khác: Hb ↓ 10% so với trước sanh
( khơng có nhiều giá trị trong xử trí LS)
• BHSS ngun phát: xảy ra trong vịng 24 giờ đầu
• BHSS thứ phát: xảy ra từ 24 giờ – 12 tuần sau sanh


CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

 Những dấu hiệu chóng mặt/ngất xỉu, thiểu niệu, M ↑,
HA ↓ sau sanh thì thường là BHSS.
 Chẩn đoán phân biệt với phản ứng co giãn mạch do
thuốc (vasovagal reactions and vasodilatation) cũng
có thể gây ra những triệu chứng tương tự nhưng
thường ít gặp ngay sau sanh, dễ hồi phục và thường
không nguy hiểm.


NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Về mặt sinh lý, xuất huyết sau sanh được kiểm soát
bởi:
(1) Sự co cơ tử cung → siết các mạch máu nơi nhau
bám
(2) Những yếu tố cầm máu tại chỗ bao gồm yếu tố
mô học, ức chế hoạt hóa plasminogen
(3) Những yếu tố đơng máu hệ thống (tiểu cầu và
những yếu tố đông máu tuần hoàn khác).


Nguyên nhân (The 4 T’s of PPH)
CAUSE

INCIDENCE (APPROX)

TONE

Atony

70-80%

TRAUMA

Lacerations, hematoma,
inversion, rupture

10-20%

TISSUE

Retained placenta,
invasive placenta

10%

THROMBIN

Coagulopathies

1%

Am Fam Physician 2007; 75:875.


Nguyên nhân
Đờ tử cung (Atony) : nguyên nhân thường gặp nhất

(70- 80% các trường hợp BHSS):
 TC căng quá mức (đa thai, đa ối, thai to),
 TC mềm nhão do nhiễm trùng tại TC/ do dùng

thuốc,
 “TC mệt” do chuyển dạ kéo dài
 Lộn TC


Nguyên nhân
• Chấn thương (Trauma ):
 Rách (TSM,A Đ,CTC → TC) thường xảy ra sau
giúp sanh bằng dụng cụ / do đường rạch (MLT/
cắt TSM)
 Vỡ tử cung.
• Do nhau (Tissue):
 Nhau khơng tróc,sót nhau,
 Nhau tiền đạo, nhau cài răng lược…


Ngun nhân
• Rối loạn đơng máu :
 Mắc phải hoặc bẩm sinh có thể kết hợp với xuất huyết
giảm tiểu cầu và/ hoặc thiếu các yếu tố đông máu.
 Nguyên nhân mắc phải:
Tiền sản giật nặng / hội chứng HELLP
Nhau bong non
Thai chết lưu
Thuyên tắc ối
Nhiễm trùng


DỰ PHỊNG
 Biện pháp phịng ngừa thơng thường là xoa bóp đáy tử

cung, dùng thuốc co hồi tử cung, xử trí tích cực ở giai
đoạn 3 của chuyển dạ
 Những bệnh nhân có nguy cơ BHSS nên được sanh ở
những nơi có đủ điều kiện ( nhân lực, thuốc men, sản
phẩm của máu…)


BIẾN CHỨNG
 Thiếu máu nặng
 Shock
 Suy thận cấp
 Hội chứng suy hô hấp cấp
 Nhồi máu cơ tim
 Hội chứng Sheehan
 Tử vong

(J Nutr 2003 DEC; 133(12):4139)


XỬ TRÍ
Điều trị BHSS bao gồm nhiều phương pháp và cần nhiều
người hỗ trợ cùng một lúc:
• BS sản khoa
• NHS
• BS gây mê
• Nhân viên ngân hàng máu huyết học
• BS xét nghiệm
• Phẫu thuật viên
• BS XQuang

XỬ TRÍ
 Thái độ xử trí tùy thuộc vào nhiều yếu tố:
• Tổng trạng, tình trạng thiếu máu, bệnh lý nội khoa…
• Nguyên nhân
• Cách sanh (sanh thường / MLT)
• Tình trạng chảy máu:
− Lượng máu mất
− Tốc độ máu mất…

 Chảy máu nhiều sau sanh→ xử trí ngay
 Theo dõi sát tốc độ và thể tích máu mất , dấu hiệu
sinh tồn, kết quả xét nghiệm
 Điều quan trọng là khơng để cho bệnh nhân rơi
vào tình trạng nguy kịch do chậm trễ trong chẩn
đoán, theo dõi và xử trí



XỬ TRÍ BAN ĐẦU

1.

Gọi người trợ giúp

2.

Đánh giá sinh hiệu, t. trạng h.hấp, t. hoàn

3.

Cho thở oxy

4.

Lập đường truyền tĩnh mạch

5.

Truyền dung dịch điện giải đẳng trương

6.

Theo dõi M, HA, nhịp thở

7.

Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu

8.

Dự trù máu, đánh giá có cần truyền máu?

9.

Xét nghiệm: CTM, đơng máu, nhóm máu và phản ứng
chéo


CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ KẾ TIẾP

1.

Ép tử cung và lập đường truyền lớn

2.

Thuốc co hồi tử cung.

3.

Sốt lịng TC lấy phần nhau thai cịn sót.

4.

Tìm và khâu vết rách âm đạo và CTC

5.

Bóng chèn tử cung

6.

Tắc mạch

7.

Phẫu thuật mở bụng

8.

Điều chỉnh RLĐM


XỬ TRÍ BHSS DO ĐỜ TC
Xử trí bước đầu

Nếu vẫn cịn chảy
máu

•Xoa bóp TC
•Thuốc co hồi TC
–Oxytocin
–Ergometrine
–Prostaglandins

•Ép TC khơng PT •Thuyên tắc
ĐMTC
−Ép TC bằng 2 tay
•Mở bụng
−Đặt bóng chèn

. Misoprostol
. PGF2α

(sonde Blackmore/
Foley)

•Thuốc cầm máu
(Tranexamic acid
1g TMC → 30

phút sau tiếp tục
1g

Nếu vẫn còn
chảy máu

−May ép TC
(mũi B-Lynch)
−Thắt các ĐM

Nếu vẫn cịn
chảy máu
•Cắt TC
•Nếu XH nội sau
cắt TC: cân nhắc
chèn gạc ổ bụng
hoặc các biện
pháp khác


Thuốc co hồi tử cung
Thuốc đầu tay:
− Oxytocin 5 UI, 2-4 ống pha trong 500 ml dung dịch điện
giải đẳng trương truyền 60 giọt/ ph hoặc 2 ống TB khi
chưa thiết lập đường truyền.
− Tiếp tục truyền oxytocin 40 giọt/ ph cho đến khi ngưng
chảy máu

Nếu khơng có Oxytocin/ vẫn tiếp tục chảy máu
– Ergometrin 0,2mg (TB), lặp lại sau 15ph nếu cần, nếu có

chỉ định có thể dùng 0,2mg TB mỗi 4 giờ, tổng liều
không quá 1mg
− Misoprostol (PGE1) 400-600mcg cũng hiệu quả như liều
cao và ít tác dụng phụ hơn . Ngậm dưới lưỡi tác dụng
nhanh, kéo dài, tổng liều hoạt động trong máu lớn nhất,
khuyến cáo nên sử dụng đường dùng này . Có thể sử
dụng ở SP có cao HA và hen phế quản. Nên theo dõi sát
nhiệt độ, vì có thể sốt trên 400C.


MỘT SỐ THUỐC CO HỒI TC MỚI
• Carboprost tromethamine (15 methyl-PGF2α)(Hemabate/
Prostodine) 250 mcg TB / cơ TC mỗi 15-90 phút, tổng liều
là 2 mg (8 liều), chống CĐ: hen phế quản.
• Dinoprostone (PGE2) 20 mg đặt ÂĐ hay trực tràng có thể
thay thế misoprostol (PGE1). Có thể lập lại mỗi 2 đến 4 giờ.
• Carbetocin (Duratocin), tác dụng kéo dài, đã được sử dụng
tại nhiều quốc gia để dự phòng BHSS và đờ tử cung.
Carbetocin 100 mcg tiêm TM chậm một lần. Thuốc dễ sử
dụng , có tác dụng nhanh và tác dụng phụ tương tự
Oxytocin. Bắt đầu td: 1,2ph (1,9ph / IM). Tgian td: 1 giờ (2
giờ/ IM), tgian bán hủy: 40ph (oxytocin: 4-10ph)


CÁCH SỬ DỤNG 1 SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ
BHSS
Liều lượng và
đường dùng

Oxytocin

Ergometrine

PGF2α

Liều tấn công

−20UI/ 500 ml dịch
truyền 60 giọt/ph
−10 UI tiêm bắp

− 0,2mg TB

−0,25mg TB

Liều duy trì

−20UI/ 500 ml dịch
truyền 40 giọt/ph

−Lặp lại 0,2mg TB
sau 15ph
−Nếu cần:0,2mg/4g

−0,25mg TB mỗi
15ph

Liều tối đa

−≤ 3 lít dịch truyền

chứa oxytocin

−1mg (5 liều)

−2mg (8 liều)

Thận trọng/
chống C Đ

−Không tiêm TM
nhanh

−TSG, cao HA, bệnh
tim, suyễn, xơ cứng

−Suyễn
−Không được tiêm
TM

bì, HC Raynaud’s


Có nên sử dụng Misoprostol
trong điều trị BHSS khơng?
 Misoprostol là thuốc lựa chọn thứ 3 trong điều trị

BHSS ở mọi cơ sở y tế
 Tránh lạm dụng, không được khuyến cáo trong dự

phịng cũng như xử trí BHSS

 Chỉ dùng nếu khơng thể XTTCGĐ3CD (dự phịng) hoặc

thất bại với các thuốc khác (điều trị) (Cochrane Database Syst Rev
2007;1:CD003249)

 Liều 600-800mcg (400mcg?), ngậm dưới lưỡi (BJOG
2004;112:547)

 Không nên sử dụng liều 1000-1200mcg vì nhiều tác

dụng phụ
(WHO Statement regarding the use of misoprostol for PPH prevention and treatment. 2009)


Ép tử cung
 Bắt đầu ép tử cung để kích thích cơn

gị, ép tử cung giữa 2 tay, 1 tay trong
ÂĐ,1 tay cịn lại xoa bóp đáy tử cung
trên bụng, ép chặt lên tay trong âm
đạo.
 Tử cung nên được ép chặt tối thiểu
15 phút đến khi tử cung gò trở lại và
máu bớt chảy. Ép tử cung nên được
duy trì trong khi bắt đầu thực hiện
các phương pháp khác.

Anderson JM, AFP 2007

CÁC XÉT NGHIỆM CẦN THEO DÕI
Làm xét nghiệm mỗi 30 phút để định hướng
truyền máu. Tiếp tục truyền HC, TC, yếu tố
đông máu, và huyết tương đông lạnh đến khi
đạt được:
• Hematocrit > 21 %
• Platelet count > 50,000/uL
• Fibrinogen >100 mg/dL
• Prothrombin (PT) và partial thromboplastin
time (PTT) < 1.5 times control


KiỂM TRA ĐƯỜNG SINH DỤC
• Nếu những can thiệp ban đầu khơng kiểm
sốt huyết động học hiệu quả ngay, kiểm tra
đường sd
• Kiểm tra kỹ và khâu lại vết rách CTC và âm
đạo: Kiểm tra toàn bộ đường sd từ ÂH →
CTC để tìm vết rách và sốt lịng TC để phát
hiện nứt hay vỡ tử cung.
• Khâu rách CTC và âm đạo chảy máu nhiều
nên sử dụng chỉ tan # 0.