ẢNH HƯỞNG của LỆCH lạc KHỚP cắn lên TÌNH TRẠNG CO lợi và tổn THƯƠNG tổ CHỨC cổ RĂNG ở SINH VIÊN đại học y hà nội

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

HONG TH H ANH

ảNH HƯởNG CủA LệCH LạC KHớP CắN
LÊN TìNH TRạNG CO LợI Và TổN THƯƠNG Tổ CHứC
Cổ RĂNG ở SINH VIÊN ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt
Mó s: 60720601

CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. Nguyn Th Thu Phng

H NI 2015

CC CH VIT TT

1


2

KC

: Khớp cắn

KC 0

: Khớp cắn loại I theo Angle

KC I

: Sai khớp cắn loại I theo Angle

KC II

: Sai khớp cắn loại II theo Angle

KC III

: Sai khớp cắn loại III theo Angle

LMTĐ

: Lồng múi tối đa

TQTT

: Tương quan trung tâm

TL

: Tiểu loại


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

3


DANH MỤC HÌNH ẢNH

4


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

5


DANH MỤC BẢNG

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, lệch lạc khớp cắn cũng như những ảnh hưởng của nó đến
thẩm mỹ và chức năng đang ngày được quan tâm. Theo những nghiên cứu
trước đây ở Việt Nam và trên thế giới, tỷ lệ lệch lạc răng hàm ở mọi lứa tuổi
khá cao. Nghiên cứu của Hoàng Thị Bạch Dương năm 2000 [1] chỉ ra tỷ lệ
lệch lạc răng hàm của học sinh cấp 2 ở một trường ở Hà Nội là 90%. Theo
Đồng Khắc Thẩm [2], tỷ lệ sai khớp cắn của người Việt là 83,2%. Ở Mỹ ước
tính có 70% trẻ em và thanh niên Mỹ có khớp cắn sai [3].

Những nghiên cứu về lệch lạc khớp cắn chủ yếu dựa vào quan điểm về
khớp cắn ở trạng thái tĩnh dựa trên nghiên cứu của Angle năm 1899 [4] và sau
đó là Andrews (1972) [5]. Những yếu tố này rất được các bác sỹ chỉnh nha
coi trọng trong quá trình điều trị. Tuy vậy, lại có rất ít sự quan tâm được dành
cho khớp cắn động. Theo Nattaya Asawaworarit, 20,2% cộng đồng người
Thái có cản trở khớp cắn khi đưa hàm ra trước và sang bên [6]. Theo nghiên
cứu của Robert Ceclic trên nam thanh niên từ 19 đến 28 tuổi, 35% nhóm đối
tượng nghiên cứu có cản trở khớp cắn [7].
Tất cả thành phần của hệ thống nhai có mối quan hệ mật thiết với nhau,
lệch lạc của bất cứ thành phần nào cũng sẽ tác động tới các thành phần còn
lại. Những sai lệch ở khớp cắn tĩnh cũng như động sẽ ảnh hưởng lên khớp thái
dương hàm, hệ thống cơ nhai, tổ chức nha chu và tổ chức cứng của răng...
Theo nhiều tác giả, những sai lệch khớp cắn như cắn sâu, cắn hở, chen chúc,
răng mọc sai vị trí, điểm chạm sớm tại tương quan tâm, điểm chạm quá mức ở
lồng múi tối đa, cản trở cắn trong vận động hàm ra trước và sang bên.... là
nguyên nhân và yếu tố thuận lợi hình thành và phát triển của các tổn thương
mòn cổ răng và co lợi [8],[9],[10].
Do còn nhiều bàn cãi về ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng
mòn cổ răng và tụt lợi nên việc điều trị các bệnh lý trên thường không bao
7


8

gồm điều chỉnh khớp cắn. Đây có thể là một trong những nguyên nhân dẫn đến
thất bại và tái phát sau điều trị. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
đề tài “Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng co lợi và tổn
thương tổ chức cứng cổ răng của sinh viên Đại học Y Hà Nội” với những
mục tiêu sau đây:
1. Mô tả tình trạng lệch lạc khớp cắn và các cản trở khớp cắn của sinh

viên Đại học Y Hà Nội.

8


9

2. Nhận xét mối quan hệ giữa lệch lạc khớp cắn, cản trở khớp cắn và tình trạng
co lợi và mòn cổ răng của sinh viên Đại học Y Hà Nội. Chương 1

TỔNG QUAN

1

Tổng quan về khớp cắn

1.1. Tổng quan về khớp cắn
1.1.1. Tương quan trung tâm
1.1.1.1. Khái niệm
Tương quan trung tâm là một tương quan hàm sọ giữa lồi cầu xương
hàm dưới và hõm khớp của xương hàm trên, tương quan này không phụ thuộc
vào vị trí của răng.
Có nhiều định nghĩa khác nhau về vị trí tương quan trung tâm. Theo
Dawson [11], tương quan trung tâm là tương quan của hàm dưới so với hàm
trên khi mà lồi cầu ở vị trí cao nhất trong ổ khớp, ở vị trí này lồi cầu nằm về
phía gần, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp có khả năng chịu lực tốt nhất mà không
có triệu chứng khó chịu.
Grossary Prosthodontic Term (8th) đưa ra định nghĩa về tương quan trung
tâm “Tương quan trung tâm là một tương quan giữa hàm trên và hàm dưới
trong đó lồi cầu ăn khớp với phần mỏng nhất và không có mạch máu của đĩa

khớp tương ứng, tạo thành phức hợp ở vị trí cao nhất, trước nhất so với dốc
nghiêng của hõm khớp” [12].
1.1.1.2. Các đặc điểm của tương quan trung tâm [13]
- Tương quan trung tâm là vị trí chức năng sau nhất của hàm dưới, từ đây,
hàm dưới có thể thực hiện được các động tác há ngậm, ra trước và sang bên.
- Tương quan trung tâm không phụ thuộc vào vị trí của răng.
- Ở tương quan trung tâm, hàm dưới có thể thực hiện vận động bản lề
(chuyển động xoay đơn thuần) với độ mở của các răng cửa khoảng 1 – 2 cm.

9


10

- Tương quan trung tâm là vị trí tham chiếu quan trọng nhất, cốt yếu nhất
trong việc phân tích và phuc hồi chức năng của hệ thống nhai, do nó thể lặp
lại được trên bệnh nhân, ghi lại được bằng cung mặt và tái lập được để
chuyển sang giá khớp.
Chính vì những đặc điểm này, tương quan trung tâm là vị trí duy nhất
được chọn để xác lập khớp cắn trung tâm cho người mất răng toàn phần hoặc
xác lập khớp cắn trung tâm mới trong điều trị các trường hợp như mòn răng
trầm trọng.
1.1.2. Khớp cắn lồng múi tối đa
1.1.2.1. Khái niệm [14]
Khớp cắn lồng múi tối đa (LMTĐ) là một vị trí có tiếp xúc giữa các răng
của hai hàm nhiều nhất, hai hàm ở vị trí đóng khít nhất và hàm dưới đạt được
sự ổn định cơ học cao nhất.
Đây là tương quan răng – răng, nó không phụ thuộc vào vị trí của lồi cầu
trong ổ khớp. Tư thế này không phải là bất biến mà có thể thay đổi, do nó phụ
thuộc vào tình trạng và vị trí của các răng trên cung hàm.

Ở khớp cắn LMTĐ, các răng có sự tiếp xúc giữa hai hàm nhiều nhất: ở
vùng răng sau, các múi ngoài của răng hàm dưới và các múi trong của răng
hàm trên ăn khớp với bản nhai của các răng hàm đối diện, ở vùng răng trước,
rìa cắn các răng cửa và răng nanh hàm dưới ăn khớp với mặt trong của răng
cửa và răng nanh hàm trên.
Các múi ngoài của cung răng trên và các các múi trong của cung răng
dưới có khuynh hướng tiếp xúc nhai chỉ khi hàm dưới đang vận động trượt
theo chiều ngang, các múi này được gọi là múi hướng dẫn.
Các múi trong của cung răng trên và múi ngoài của cung răng dưới chịu
trách nhiệm nâng đỡ kích thước dọc tại vị trí lồng múi nên chúng được gọi là
múi chịu.

10


11

1.1.3. Khớp cắn lý tưởng [14]
Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan răng - răng đúng theo mô
tả lý thuyết, có quan hệ giải phẫu và chức năng hài hòa với những cấu trúc
khác của hệ thống nhai trong tình trạng lý tưởng. Về mặt thực hành, khớp cắn
lý tưởng là mục tiêu lý thuyết mong muốn đạt đến, không tính đến khả năng
điều trị thực tế.
Trên một khớp cắn lý tưởng, khớp cắn trung tâm trùng với khớp cắn
LMTĐ, chính vì vậy, khớp thái dương hàm ở vị trí chức năng tối ưu khi các
răng LMTĐ. Đây là vị trí có hoạt động cơ tối ưu cũng như với sự ổn định tối
đa về mặt khớp cắn.
Trong hoạt động chức năng và tiếp xúc lệch tâm, các răng sau được sắp
xếp sao cho nó chịu được các lực nhai theo chiều dọc. Ngược lại, các răng
trước nghiêng về phía môi, không thích ứng để chịu được lực theo chiều

thẳng đứng. Ở khớp cắn trung tâm, các răng sau phải có sự tiếp xúc đồng thời
và cân bằng hai bên, các răng trước chỉ tiếp xúc nhẹ. Như vậy các răng sau
giúp bảo vệ các răng trước tránh được các lực nhai quá mức theo chiều thẳng
đứng khi nhai. Trong vận động tiếp xúc ra trước và sang bên, các răng sau
nhả khớp do hướng dẫn của các răng trước. Các răng trước hướng dẫn hàm
dưới trong vận động ra trước và sang bên: trong vận động ra trước, các răng
cửa tiếp xúc và hướng dẫn (hướng dẫn răng cửa), các răng sau nhả khớp.
Trong chuyển động sang bên, răng nanh tiếp xúc và các răng sau nhả khớp
(hướng dẫn răng nanh). Hướng dẫn răng nanh và răng cửa gọi là hướng dẫn
trước và sang bên. Như vậy, ở tiếp xúc lệch tâm, các răng trước hướng dẫn
hàm dưới bảo vệ các răng sau khỏi các lực tác động theo chiều ngang.
1.1.4. Khớp cắn sinh lý
Trên thực tế, chỉ một số rất ít người có khớp cắn lý tưởng, hầu hết đều có
một khớp cắn" xấu" về một phương diện nào đó, nhưng có chức năng tốt. Khả
11


12

năng thích ứng ở đa số người đủ cao để những lệch lạc so với lý tưởng vẫn có
thể là bình thường, ổn định và hài hòa [14]
Angle (1989) [4] là người đầu tiên đưa ra khái niệm về một khớp cắn
sinh lý. Ở khớp cắn sinh lý, múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở khớp cắn
LMTĐ, các răng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cong khớp
cắn đều đặn và liên tục.
Houston và cộng sự (1992) [15] cho rằng khớp cắn của một người có thể
lệch lạc so với những tiêu chuẩn bình thường nhưng cũng không gây ra vấn
đề về chức năng và thẩm mỹ. Theo tác giả, rất khó để đưa ra một tiêu chuẩn
cụ thể cho giới hạn của một khớp cắn sinh lý, một khớp cắn có thể được cho

là sinh lý nếu nó không gây hại cho bệnh nhân.
Lawrence F. Andrews [5] nghiên cứu 120 mẫu hàm có khớp cắn bình
thường từ 1960-1964. Các mẫu hàm được lựa chọn theo tiêu chuẩn: 1.Chưa
qua điều trị chỉnh hình; 2.Các răng mọc đều và thẩm mỹ; 3.Khớp cắn có vẻ
đúng; 4. Có thể không cần đến điều trị chỉnh hình sau này. Kết quả nghiên
cứu cho thấy tất cả các mẫu hàm này đều có chung sáu đặc điểm:
- Tương quan răng hàm: Gờ bên xa của múi ngoài xa của răng hàm lớn
vĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiếp xúc với gờ bên gần của múi ngoài gần của
răng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai hàm dưới, múi ngoài gần của răng hàm lớn
vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới, múi trong gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên
khớp với trũng giữa của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.
- Độ nghiêng gần xa của thân răng: Độ nghiêng gần xa của thân răng là
góc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và trục thân răng. Góc
có giá trị dương khi phần nướu của trục răng ở về phía xa so với phần bờ cắn

12


13

hay mặt nhai. Ngược lại là góc âm. Ở khớp cắn bình thường, các răng có góc
dương. Độ nghiêng này thay đổi theo từng răng.
- Độ nghiêng ngoài trong của thân răng: Độ nghiêng trong ngoài của
thân răng là góc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và đường
tiếp tuyến với điểm giữa mặt ngoài thân răng. Góc dương khi phần phía lợi
của đường tiếp tuyến (hay của thân răng) ở về phía trong so với phần bờ cắn
hay mặt nhai. Ngược lại là góc âm, Ở hàm trên, góc có giá trị âm không thay
đổi từ răng nanh đến răng cối nhỏ thứ hai và tăng nhẹ ở răng hàm lớn thứ nhất
và thứ hai. Đối với răng hàm dưới, góc âm tăng dần từ răng nanh đến răng

hàm lớn thứ hai.
- Không có răng xoay: răng xoay sẽ chiếm nhiều hoặc ít chỗ hơn răng
bình thường.
- Không có khe hở giữa các răng: Các răng phải tiếp xúc chặt chẽ với
nhau ở phìa gần và xa ở mỗi răng, trừ các răng hàm lớn thứ ba chỉ tiếp xúc ở
phía gần.
- Đường cong Spee phẳng hay cong ít: đường cong Spee sâu không quá
1,5 mm.
1.1.5. Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle [5],[16]
Theo quan điểm của Eward H. Angle, răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất
hàm trên là ‘chìa khoá khớp cắn’. Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên
cung hàm, có vị trí tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở
bởi răng sữa mà còn được hướng dẫn vào đúng vị trí nhờ răng sữa. Căn cứ
vào tương quan của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới cùng sự sắp xếp
của các răng trên đường khớp cắn, Angle phân khớp cắn thành bốn loại:
•

Khớp cắn bình thường: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, các

13


14

răng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cong khớp cắn đều
đặn và liên tục.

Hình 1.1: Khớp cắn bình thường[17]
• Sai khớp cắn loại I: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nhưng
đường khớp cắn không đúng do các răng mọc sai chỗ, răng xoay....

Hình 1.2: Sai khớp cắn loại 1[17]
• Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên tiến về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất
hàm dưới. Trong loại này, lại có hai tiểu loại:
o Tiểu loại 1: các răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng
o Tiểu loại 2: các răng cửa trên nghiêng nhiều về phía lưỡi, độ cắn
chìa giảm

Hình 1.3: Sai khớp cắn loại 2 [17]
14


15

• Sai khớp cắn loại III: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên tiến về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất
hàm dưới

Hình 1.4: Sai khớp cắn loại 3[17]
Phân loại khớp cắn của Angle được coi là một bước tiến quan trọng
trong ngành răng hàm mặt nói chung và ngành chỉnh nha nói riêng. Hệ thống
của Angle không chỉ phân loại một cách có trật tự các loại khớp cắn sai mà
còn định nghĩa đơn giản một khớp cắn bình thường và từ đó phân biệt được
một khớp cắn bình thường với một khớp cắn sai. Một lý do nữa giúp hệ thống
của Angle trở nên phổ biến và sử dụng rộng rãi là do nó tương đối đơn giản,
dễ nhớ và sử dụng nhanh.
Bên cạnh những ưu điểm, phân loại của Angle cũng vẫn có những

nhược điểm nhất định. Thứ nhất, mặc dù phân loại của Angle đã mô tả đầy đủ
quan hệ trước sau, nó không bao gồm những thông tin về mặt phẳng ngang và
đứng, đồng thời nó cũng không nêu ra được các trường hợp sai khớp cắn do
sai lệch vị trí từng răng. Thứ hai, do căn cứ vào răng hàm lớn thứ nhất nên
phân loại này không đúng trong một số trường hợp vì lý do nào đó răng hàm
lớn thứ nhất mọc sai trong khi các răng khác mọc bình thường hoặc khi thiếu
răng hàm lớn thứ nhất. Ngoài ra, phương pháp này cũng không phân biệt
được sai khớp cắn do xương hay do răng, cũng như không chỉ ra được nguyên
nhân sai khớp cắn [16].
15


16

Để khắc phục những hạn chế của hệ thống của Angle, nhiều tác giả đã
đưa ra những bổ sung cho phân loại khớp cắn của Angle. Martin Dewey
(1881-1963) dựa trên phân loại của Angle nhưng ông đã đưa ra các tiểu loại cho
khớp cắn loại I và III để phân biệt các sai lạc vị trí răng trước và sau. Ackerman
– Profitt sử dụng phân loại của Angle làm một trong năm đặc điểm để đánh giá
tương quan khớp cắn. Năm đặc điểm đó là: sự thẳng hàng của răng, mặt
nghiêng, tương quan xương-răng theo chiều ngang, tương quan xương- răng
theo chiều trước sau và tương quan xương – răng theo chiều đứng.
Mặc dù có rất nhiều hệ thống phân loại lệch lạc khớp cắn khác nhau,
phân loại khớp cắn theo Angle vẫn đóng một vai trò quan trọng trong nghiên
cứu và thực hành răng hàm mặt. Houston và cộng sự (1992) [15] nhận định
rằng phân loại của Angle là phân loại duy nhất được ghi nhận toàn cầu và sử
dụng rộng rãi trong nghiên cứu dịch tễ về sai khớp cắn.
1.2. Tổng quan về vận động của hàm dưới, các cản trở khớp cắn trong
quá trình vận động của hàm dưới [14]
Vận động của hàm dưới trong mối tương quan với hàm trên tạo ra nhiều

hoạt động chức năng (nhai, nuốt, nói, hô hấp, biểu hiện thái độ...) cũng như
các hoạt động cận chức năng (nghiến răng...) khác nhau. Có nhiều cách khác
nhau để phân loại vận động của hàm dưới.
Cách phân loại phổ biến nhất là dựa vào hướng dịch chuyển của hàm
dưới khi thực hiện vận động. Vận động của hàm dưới có thể được chia thành
vận động đưa hàm dưới ra trước, vận động lùi hàm về sau, vận động đưa hàm
sang bên, vận động nâng hàm và hạ hàm.
Vận động của hàm dưới cũng có thể được phân loại theo tính chất vận
động của lồi cầu, bao gồm chuyển động trượt và chuyển động xoay.

16


17

Chuyển động xoay là chuyển động của một vật quay quanh một điểm
hay một trục cố định. Trong khớp cắn học, chuyển động xoay xuất hiện trong
động tác há ngậm miệng mà lồi cầu không thay đổi vị trí. Chuyển động xoay
xuất hiện ở khoang khớp dưới của khớp thái dương hàm do sự tiếp xúc giữa
mặt trên của lồi cầu và mặt dưới đĩa khớp. Chuyển động xoay có thể được
thực hiện trong ba mặt phẳng, mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang và
mặt phẳng đứng dọc. Chuyển động xoay quanh trục ngang diễn ra trong động
tác há ngậm miệng, chuyển động xoay quanh trục đứng dọc và đứng ngang
xảy ra trong động tác đưa hàm sang bên. Chuyển động trượt xảy ra ở khoang
trên ổ khớp (khoang đĩa khớp - thái dương), phức hợp lồi cầu-đĩa khớp cùng
trượt theo dốc lồi của xương thái dương ra trước.
Ngoài ra, dựa vào động học khớp cắn, vận động của hàm dưới được
phân thành: vận động biên: là vận động của hàm dưới tới những vị trí tối đa
mà nó có thể thực hiện được; vận động tiếp xúc: là vận động cần có sự tiếp
xúc của răng hai hàm; vận động tự do: là vận động không đạt tới biên và các

răng hai hàm không tiếp xúc nhau.
Các vận động của hàm dưới được thực hiện bởi hệ thống các cơ nhai và
được hướng dẫn bởi hai hệ thống là hệ thống hướng dẫn sau và hệ thống
hướng dẫn trước. Hệ thống hướng dẫn sau là khớp thái dương hàm. Khi lồi
cầu di chuyển trong ổ khớp sẽ tạo ra sự chuyển động của hàm dưới. Nha sỹ
rất khó có thể tác động vào hệ thống dẫn sau này. Hệ thống hướng dẫn trước
được tạo thành bởi sự tiếp xúc các răng trong khớp cắn trung tâm và sự vận
động của hàm dưới.
1.2.1. Vận động đưa hàm dưới sang bên [14]
Vận động đưa hàm sang bên là vận động thường xuyên diễn ra trong
hoạt động nhai và các hoạt động cận chức năng, nó được điều hành bởi tổ hợp
tác động của các cơ nâng và cơ đưa hàm ra sau của bên làm việc đồng thời
17


18

với các cơ đưa hàm ra trước của bên không làm việc. Hàm đưa sang bên nào
thì bên đó được gọi là bên làm việc, bên còn lại là bên không làm việc.
Trên bộ răng có khớp cắn bình thường, vận động sang bên của hàm dưới
được hướng dẫn bởi mặt trong răng nanh trên hoặc của các múi ngoài các
răng trên từ vị trí LMTĐ đến vị trí đầu đối đầu. Tùy thuộc vào răng tham gia
vào hướng dẫn vận động, ta có các loại hướng dẫn:
• Hướng dẫn răng nanh: hướng dẫn răng nanh được D’Amico giới thiệu
lần đầu tiên năm 1958. Đây là chức năng hướng dẫn vận động trượt sang
bên mà chỉ có răng nanh tham gia hướng dẫn sự trượt suốt hành trình từ
LMTĐ đến vị trí đối đầu, các răng sau nhả khớp toàn bộ và lập tức.
Điều kiện để có răng nanh hướng dẫn thường là:
• Khớp cắn loại I răng nanh theo Angle
• Có sự chạm khớp của răng nanh hàm trên và hàm dưới ở vị trí lồng múi

tối đa
• Răng nanh trên có độ cắn chìa nhỏ hơn độ cắn chìa của răng cửa bên và các
răng sau để có thể gây nhả khớp lập tức các răng sau và răng cửa khi vận
động hàm dưới sang bên, và độ cắn phủ lớn hơn độ cắn phủ các răng cối nhỏ
và răng cối lớn) sao cho có thể hướng dẫn suốt hành trình sang bên (từ
LMTĐ đến vị trí đối đầu).
• Hướng dẫn nhóm: Là chức năng hướng dẫn vận động trượt sang bên
được hướng dẫn bởi nhiều răng sau (có thể bao gồm cả răng nanh).
Nhiều tác giả cho rằng hướng dẫn răng nanh là hướng dẫn lý tưởng cho
chuyển động sang bên của hàm dưới, vì răng nanh trên có cấu trúc mô nâng
đỡ khỏe, tỷ lệ thân và chân răng phù hợp để chịu lực, mặt trong của răng nanh
trên cong lồi, phù hợp với sự trượt của răng dưới... [18] Trong khi đó, nhiều
tác giả cho rằng hướng dẫn nhóm là chức năng tối ưu có tác dụng tốt bảo vệ
mô nha chu, do lực nhai được phân bố đều trên nhiều răng [19].

18


19

Có rất nhiều tranh cãi về hướng dẫn nào chiếm ưu thế trong tự nhiên. Một số
nghiên cứu kết luận rằng hướng dẫn răng nanh là loại hướng dẫn chiếm ưu thế,
Scaife và Holt [20] nghiên cứu 1200 trường hợp và phát hiện rằng phần lớn
có hướng dẫn răng nanh một bên hoặc hai bên. Trong khi đó, một số nghiên cứu
là khẳng định rằng hướng dẫn nhóm mới là loại hướng dẫn phổ biến trong
cộng đồng. Wienberg [21] kết luận rằng 81% cộng đồng nghiên cứu của ông
có hướng dẫn nhóm, trong đó chỉ có 5% có hướng dẫn răng nanh. Sự khác
nhau này là do sự khác biệt về tuổi của đối tượng nghiên cứu, cỡ mẫu,
phương pháp ghi dấu khớp cắn và thói quen ăn uống sinh hoạt của các đối
tượng nghiên cứu. Theo Woda và cộng sự [22], hướng dẫn răng nanh và

hướng dẫn nhóm là hai giai đoạn nối tiếp nhau của quá trình phát triển khớp
cắn dưới tác dụng của sự mòn răng. Nghiên cứu của Panek [23] về khớp cắn
động trên hàm răng tự nhiên cũng cho kết luận rằng hướng dẫn răng nanh hai bên là
loại phổ biến nhất trong nhóm bệnh nhân trẻ, trong đó, hướng dẫn nhóm phổ biến
hơn ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Theo các tác giả, hướng dẫn nhóm là loại hướng
dẫn phù hợp khi điều trị chỉnh nha hoặc phục hình cho người trẻ tuổi, còn hướng
dẫn nhóm sẽ thích hợp khi điều trị phục hình cho nhóm bệnh nhân lớn tuổi.
1.2.2. Vận động hàm dưới ra trước [14]
Bình thường, trong vận động trượt ra trước của hàm dưới từ khớp cắn
LMTĐ đến vị trí đối đầu, rìa cắn của răng cửa dưới trượt trên mặt trong của
răng cửa trên.
Có ba trường hợp có thể diễn ra trong hướng dẫn vận động ra trước:
• Các răng cửa dưới tiếp xúc với răng cửa trên ở khớp cắn LMTĐ và
hướng dẫn sự trượt liên tục từ LMTĐ đến vị trí đối đầu.
• Các răng cửa dưới không tiếp xúc với răng cửa trên ở khớp cắn LMTĐ
nhưng có tham gia vào hướng dẫn sự trượt từ vị trí LMTĐ đến vị trsi
đối đầu ở giai đoạn sau

19


20

• Các răng cửa không tiếp xúc với răng cửa trên ở khớp cắn LMTĐ và cũng
không tham gia vào hướng dẫn hướng dẫn sự trượt của hàm dưới. Trường hợp
này gọi là không có hướng dẫn răng cửa.
Độ dài và độ dốc của hướng dẫn răng cửa phụ thuộc vào độ cắn chùm và
độ cắn chìa của các răng.
Hướng dẫn răng cửa trong vận động trượt hàm dưới ra trước được coi là
tốt khi:

• Vận động trượt ra trước được hướng dẫn bởi hai răng cửa hàm trên, có
thể có sự tham gia của các răng cửa bên.
• Hướng dẫn răng cửa làm nhả khớp lập tức và toàn bộ răng sau.
• Hướng dẫn răng cửa cho phép hàm dưới trượt thẳng ra trước trên mặt
phẳng dọc giữa và duy trì tiếp xúc đều đặn từ điểm chịu cắn khớp ở
lồng múi tối đa đến vị trí đầu chạm đầu.
1.2.3. Cản trở khớp cắn [14]
Cản trở cắn là những tiếp xúc của răng mà cản trở phần còn lại của khớp
cắn đạt được một tiếp xúc hài hòa và ổn định.
Có bốn loại cản trở khớp cắn: cản trở trung tâm (centric occlusal
interference), cản trở làm việc (working interference), cản trở không làm việc
(nonworking interference), và cản trở ra trước (protrusive interference)
1.2.3.1. Điểm chạm sớm ở tương quan trung tâm
Tiếp xúc sớm ở tương quan trung tâm là một cản trở cắn khớp ở vị trí TQTT.
Nếu tiếp xúc đầu tiên trên đường đóng bản lề chỉ diễn ra trên một cặp răng, đó là
tiếp xúc sớm ở tương quan trung tâm. Tiếp xúc này có thể làm cản trở sự trượt
trung tâm: vận động trượt ra trước của hàm dưới gặp khó khăn, hoặc bị lệch ra khỏi
mặt phẳng dọc giữa.
1.2.3.2. Cản trở cắn trong vận động đưa hàm sang bên


Cản trở bên làm việc:

20


21

Cản trở bên làm việc là một tiếp xúc răng bất thường bên làm việc gây
cản trở sự trượt hài hòa của hàm dưới sang bên làm việc. Nó có thể xảy ra khi

có sự chạm giữa răng sau hàm trên và răng sau hàm dưới bên làm việc. Nếu
điểm chạm này đủ mạnh để nhả khớp nhóm răng trước, nó được gọi là một
cản trở khớp cắn.
Cản trở bên làm việc gây đau, lung lay hoặc chấn thương răng cản trở,
nếu cản trở bên làm việc đi kèm với những hoạt động cận chức năng sẵn có
như nghiến răng, thường sẽ làm nặng thêm tình trạng nghiến răng của bệnh
nhân, cản trở bên làm việc thường gặp ở nội phần của múi ngoài răng trên.


Cản trở bên không làm việc:
Cản trở không làm việc là một tiếp xúc răng bất thường bên không làm
việc, gây nhả khớp các răng bên làm việc; cản trở bên không làm việc có thể
gây đau, lung lay, chấn thương răng gây cản trở.
Cản trở bên không làm việc thường là tiếp xúc giữa nội phần của hai
múi chịu răng trên và dưới. Bệnh nhân thường thích ứng với cản trở bên
không làm việc bằng cách nhai một bên (bên có cặp răng gây cản trở) để
nghiền được thức ăn và tránh được cảm giác vướng, cộm hoặc đau khi
nhai, chính sự né tránh này lại đưa đến những rối loạn ở cơ và khớp như
làm tăng co thắt cơ một bên, đau cơ và đau khớp TDH. Trong một số
trường hợp để loại bỏ vướng cộm, bệnh nhân có phản xạ nghiến răng, đây
là trường hợp cản trở cắn khớp làm khởi phát thói quen nghiến răng. Cản
trở bên không làm việc đặc biệt gây hại cho bộ máy nhai, do nó thay đổi
thăng bằng của hàm dưới, tác động lực lên trục dọc của răng và gián đoạn
chức năng bình thường của cơ.
1.2.3.3. Cản trở cắn trong vận động đưa hàm ra trước
Cản trở vận động trượt ra trước là các tiếp xúc bất thường ngăn cản sự trượt
hài hòa của hàm dưới từ LMTĐ đến vị trí đối đầu. Có hai loại cản trở ra trước:
21

22

 Cản trở ra trước bên làm việc ( cản trở ở vùng răng trước):
Khi chỉ có một răng trước hàm trên tham gia vào hướng dẫn vận động ra
trước. Răng cản trở bị chấn thương, đau, lung lay, hoặc sai lệch vị trí trên cung
hàm (thường gặp răng trên lệch ra ngoài và/hoặc răng dưới lệch vào trong).


Cản trở ra trước bên không làm việc (cản trở ở vùng răng sau):
Tiếp xúc cắn khớp răng sau gây nhả khớp răng trước trong vận động đưa
hàm ra trước trên người vốn có hướng dẫn ra trước gọi là cản trở ra trước bên
không làm việc. Cản trở loại này làm sự trượt mất hài hòa, và không thẳng ra
trước trên mặt phẳng dọc giữa. Ở người không có hướng dẫn ra trước, tức là vận
động trượt ra trước được hướng dẫn bởi các răng sau (như trường hợp bệnh nhân
cắn hở hoặc cắn chéo vùng răng trước) thì không coi là cản trở ra trước.
1.3. Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên mòn cổ răng
1.3.1. Khái niệm mòn cổ răng
Mòn răng là tình trạng mất đi tổ chức cứng của răng do quá trình bệnh
lý không phải là sâu răng (Eccles, 1982) [24]. Mòn răng được chia làm bốn
loại, dựa theo các nguyên nhân gây tổn thương, gồm: mài mòn hóa học, mòn
răng cơ học, mòn răng – răng và mòn cổ răng do khớp cắn.
Mòn cổ răng (hay tổn thương tổ chức cứng cổ răng không do sâu) là sự
mất mô răng ở vị trí ranh giới men – cement mà không do nguyên nhân sâu
răng (Mair, 1992) [25].
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng
Tổn thương thường có hình chêm, hình chữ V, hình chữ U hoặc hình
đĩa. Tổn thương có thể nằm trên, ngang hoặc dưới lợi. Nhiều tác giả cho rằng
đặc điểm của tổn thương có liên quan đến nguyên nhân gây mòn cổ [26], [27].
Tổn thương mòn cổ do lực cơ học thường có hình đĩa, tròn, trong khi tổn
thương mòn do hóa chất thường rộng hơn, nông hơn và không có hình dạng

rõ rệt, tổn thương mòn cổ do lực uốn có hình chêm, bờ sắc nhọn. Mòn cổ răng

22


23

hay gặp ở mặt ngoài của răng nanh và răng hàm nhỏ. Cũng có thể gặp ở tất cả
các răng.

Hình 1.5: Các loại mòn cổ răng[27]
A. Mòn cổ răng do lực uốn B. Mòn cổ răng do cơ học C. Mòn cổ răng do hóa học
1.3.3. Phân loại mòn cổ răng
Có rất nhiều cách phân loại mòn cổ răng:
• Kitchin (1941) [28] phân loại dựa theo hình dạng tổn thương trên răng
như: mòn kiểu hình chêm, hình đĩa, mòn kiểu phẳng và mòn một vùng,
nói chung nó thay đổi từ nông - hình đĩa rộng - hình chêm với những
cạnh sắc ở phía trong và phía ngoài là đường có hình tam giác.
• J.Borcic [29] và cộng sự phân loại tổn thương cổ răng theo độ sâu tổn

•

thương:
 Độ 0: không có tổn thương
 Độ 1: có tổn thương nhỏ, dạng viền
 Độ 2: độ sâu tổn thương dưới 1mm
 Độ 3: sâu trên 2mm, có thể có điểm hở tủy
Grippo [30] đã phân loại tổn thương mòn răng theo nguyên nhân:
 Mòn răng do tiếp xúc giữa răng với răng (cọ mòn) (Attrition)
 Mòn do hóa học (Erosion).

 Mòn do cơ học (Abrasion).
 Mòn do lực uốn (Abfraction)

1.3.4. Nguyên nhân mòn cổ răng
Có ba nhóm nguyên nhân gây ra mòn cổ răng, đó là mòn răng cơ học,
mài mòn hóa học và mòn cổ răng do lực uốn.
23


24

1.3.4.1. Mòn răng cơ học (abrasion) [31]
Là sự mất tổ chức của răng gây ra bởi các tác nhân ngoại lai. Các tác
nhân ngoại lai thường rất đa dạng và tạo ra các hình thái mòn khác nhau.
Nguyên nhân có thể do lực chải răng quá mạnh, sử dụng kem đánh răng có
nhiều hạt độn thô, thói quen cắn các vật cứng hoặc ăn các thức ăn cứng...
Trong các tác nhân trên thì nguyên nhân chính gây mòn cổ răng là thói
quen chải răng không đúng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp chải
răng, lực chải răng cũng như độ cứng và tuổi thọ của bàn chải sẽ ảnh hưởng
tới mòn cổ răng [32],[33],[34]. Theo Mannerberg (1960) [32], chải răng theo
hướng ngang có nguy cơ gây mòn răng gấp hai, ba lần cho răng so với chải
răng dọc. Một nghiên cứu cắt ngang gồm 818 đối tượng của Bergstrom và
Lavstedt (1979) đã chỉ ra rằng tỉ lệ tổn thương mòn cổ răng ở những đối
tượng chải răng 2 lần một ngày cao hơn 12% so với nhóm chải răng ít lần
hơn [33]. Một số tác giả khác lại cho rằng kem đánh răng có ảnh hưởng tới
mòn cổ răng nhiều hơn bàn chải đánh răng và phương pháp chải răng [34].
Đặc điểm của tổn thương cổ răng do chải răng là tổn thương có dạng
hình đĩa, bờ tròn, đáy cứng. Vị trí tổn thương thường gặp ở mặt ngoài, có tính
chất đối xứng, bên trái nặng hơn bên phải ở những bệnh nhân thuận tay phải.
Thường gặp ở răng tiền hàm, răng hàm.

1.3.4.2. Mài mòn hoá học (erosion) [24],[31]
Là quá trình mòn răng bệnh lý do các hoá chất mà không có sự tác
động của vi khuẩn. Mòn răng do hoá học lại được phân ra làm hai loại, dựa
vào nguồn gốc của chất hoá học gây mòn răng. Chất hoá học có thể có nguồn
gốc từ bên ngoài, từ thói quen ăn uống những đồ ăn chứa nhiều acid (nước
uống có gas, acid) hoặc làm những nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúc với
khí gas, acid, làm ắc quy... hoặc tác nhân gây bệnh có thể có nguồn gốc từ bên

24


25

trong cơ thể như trong hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản, nôn do
boulimie, suy giảm hoặc mất khả năng tiết nước bọt...
1.3.4.3. Mòn cổ răng do lực uốn (abfraction) [31]
Mòn cổ răng do lực uốn là tổn thương mô cứng trên bề mặt cổ răng
trong quá trình răng chịu lực uốn. Tổn thương mòn cổ răng do lực uốn thường
có hình lõm hình chêm tại vị trí cổ răng ở đường ranh giới cement – ngà,
thường gặp trên một răng đơn độc.
Nguyên nhân hay gặp là do răng xoay trục hoặc cản trở cắn sang bên.
Điểm chạm sớm hoặc nghiến răng cũng là nguyên nhân của hiện tượng này.
Cơ chế của mòn cổ răng do lực uốn là: khi răng chịu tác động của các
lực sang bên, răng sẽ bị uốn sang cả hai phía làm cho men ở vùng cổ răng yếu
đi. Khi lực vượt quá ngưỡng mỏi của răng dẫn tới gãy các liên kết hóa học
giữa các tinh thể hydroxyapatite. Điều này tạo điều kiện cho nước và các phân
tử nhỏ khác xâm nhập vào giữa các trụ men ngăn cản sự liên kết giữa các tinh
thể. Cuối cùng, men răng bị phá vỡ và bộc lộ lớp ngà ở cổ răng [35].
Cho đến nay, còn rất nhiều tranh cãi xung quanh nguyên nhân của các
tổn thương mòn cổ răng, rất khó có thể kết luận tổn thương mòn cổ răng do

một nguyên nhân cụ thể nào. Nhiều tác giả cho rằng tổn thương mòn cổ răng
có thể là đa nguyên nhân [36]. Vì vậy cần có nhiều nghiên cứu hơn về căn
nguyên của tổn thương mòn cổ răng.
1.3.5. Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn tới mòn cổ răng
Trước đây, nhiều nghiên cứu đã chứng minh ảnh hưởng của cơ chế cơ
học và hóa học lên tổn thương mòn cổ răng. Tuy vậy, có rất nhiều trường hợp
mòn cổ răng không thể giải thích được bằng lực chải răng hay các hóa chất
gây mài mòn, ví dụ như những tổn thương trên một răng đơn lẻ ở những bệnh
nhân không có yếu tố nguy cơ. Các lực uốn tác dụng lên vùng cổ răng được
cho là căn nguyên cho nhóm tổn thương này. Sau này, nhiều nghiên cứu lâm
25