ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của hỗ TRỢ DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHI SUY THẬN mạn tại KHOA THẬN – lọc máu BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
======

NGUYN TH PHNG

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA Hỗ TRợ DINH DƯỡNG
CHO BệNH NHI SUY THậN MạN TạI KHOA THậN LọC MáU
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
======

NGUYN TH PHNG

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA Hỗ TRợ DINH DƯỡNG
CHO BệNH NHI SUY THậN MạN TạI KHOA THậN LọC MáU
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi khoa

Mó s :
CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. Nguyn Th Qunh Hng
TS. Lu Th M Thc

H NI 2015
DANH MC CC CH VIT TT


STM

: Suy thận mạn

SDD

: Suy dinh dưỡng

GFR

: Glomerular Filtration Rate (mức lọc cầu thận)

TTDD

: Tình trạng dinh dưỡng

MUAC

: Mid upper arm circumference (vòng cánh tay)

BMI

: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

PD

: Peritoneal dialysis (thẩm phân phúc mạc)

HD

: Hemodialysis (thận nhân tạo)

HA

: Huyết áp

EPO

: Erythropoitin

NL

: Năng lượng

BN

: Bệnh nhân

PK

: Phòng khám

CN/T

: Cân nặng theo tuổi

CN/CC

: Cân nặng theo chiều cao


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN ..................................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN TÍNH................................................................................3
1.1.1. Khái niệm STM.................................................................................................................3
Suy thận mạn là sự giảm dần mức lọc cầu thận và không hồi phục toàn bộ chức năng
thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, thận không .............................3
Suy thận mạn xảy ra khi một bệnh hay rối loạn làm tổn thương thận tới mức chúng không
còn khả năng vận chuyển chất độc thải ra khỏi cơ thể hay duy trì cân bằng nội môi
gây ra hàng loạt những biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các cơ quan trong cơ
thể [7].........................................................................................................................3
Bệnh thận mạn là tổn thương thận kéo dài từ 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc và
chức năng thận, có hoặc không có giảm mức lọc cầu thận biểu hiện bằng bất
thường về bệnh học hoặc xét nghiệm của tổn thương thận ( máu, nước tiểu, chẩn
đoán hình ảnh) hay mức lọc cầu thận < 60 ml/p/1,73 m2 da ≥ 3 tháng có hay không
có tổn thương thận [7]...............................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ STM......................................................................................................................3

1.1.2.1. Thực trạng mắc suy thận mạn tại Việt Nam..............................................................3
1.1.2.2. Thực trạng suy thận mạn trên thế giới :...................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân: Thường gặp ở trẻ em là do các dị tật bẩm sinh đường tiết niệu, bệnh lý
cầu thận, nhiễm trùng tiểu [3]....................................................................................4
1.1.4. Chẩn đoán........................................................................................................................5
1.1.5. Điều trị [1],[2],[14]...........................................................................................................6
1.1.5.1. Điều trị bảo tồn.........................................................................................................6
1.1.5.2. Điều trị thay thế........................................................................................................7
1.1.6. Theo dõi và tái khám........................................................................................................8
1.2. DINH DƯỠNG TRONG SUY THẬN MẠN...................................................................................8
1.2.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn STM.........................8
1.2.1.1. Phương pháp nhân trắc ..........................................................................................8


1.2.1.2. Phương pháp hóa sinh..............................................................................................9
1.2.1.3. Phương pháp điều tra khẩu phần...........................................................................12
1.2.1.4. Các triệu chứng lâm sàng cần theo dõi:..................................................................12
1.2.1.5. Mức độ đánh giá dinh dưỡng của bệnh nhân:........................................................12
1.2.1.6. Lịch theo dõi và đánh giá bệnh nhân......................................................................13
1.2.2. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn .................................................................14
1.2.2.1. Tần suất mắc suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn.....................................14
1.2.2.2. Ảnh hưởng của SDD lên tỷ lệ bệnh tật và tử vong..................................................14
1.2.2.3. Cơ chế gây SDD trong STM.....................................................................................14
1.2.3. Can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn........................................................15
1.2.4. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân STM.....................................................................16
1.2.5. Chiến lược can thiệp dinh dưỡng..................................................................................25
1.2.6. Can thiệp dinh dưỡng bằng đường ruột, đường tĩnh mạch cho bệnh nhân STM .........32

Chương 2.........................................................................................................33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................33

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................................................34
Trẻ được chẩn đoán STM theo tiêu chuẩn[13] và có mức lọc cầu thận < 60ml/p/1,73 m2 : . .34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................................................34
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.................................................................................34
2.2.1. Địa điểm........................................................................................................................34
2.2.2. Thời gian........................................................................................................................34
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................................................34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................................34
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..............................................................................34
2.3.3. Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu..........................................................................34
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá...................................................37
2.3.5. Các tiêu chí đánh giá dinh dưỡng..................................................................................38
2.3.6. Các kĩ thuật thu thập số liệu..........................................................................................40
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................................................................................42
2.5. CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ.....................................................................................42
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU........................................................................................................43


Chương 3.........................................................................................................45
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................45
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU.......................................................................45
3.1.1. Phân bố bệnh nhân STM theo tuổi................................................................................45
3.1.2. Phân bố bệnh nhân STM theo giới ................................................................................45
3.1.3. Tỉ lệ bệnh nhân STM điều trị nội trú và ngoại trú..........................................................45
3.1.4. Tỉ lệ các phương pháp điều trị.......................................................................................45
3.2. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN.....................................................45
3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHO NHÓM BỆNH NHÂN NỘI TRÚ.........45
3.3.1. Lâm sàng........................................................................................................................45
3.3.2. Xét nghiệm.....................................................................................................................47

3.4.ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHO NHÓM BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ.....47
3.5. ĐÁNH GIÁ VIỆC TUÂN THỦ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG BỆNH LÍ.................................................47

CHƯƠNG 4.....................................................................................................49
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................49
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................50
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI (WHO)..............39
Bảng 2.2. Chỉ số xét nghiệm...........................................................................40
Bảng 3.1. Sự thay đổi triệu chứng Huyết áp...................................................45
Bảng 3.2. Sự thay đổi triệu chứng phù............................................................45
Bảng 3.3. Sự thay đổi các triệu chứng về tiêu hóa .........................................45
Bảng 3.4. Sự thay đổi các triệu chứng nước tiểu.............................................46
Bảng 3.5. Sự thay đổi chỉ số Hb ở bệnh nhân STM........................................47
Bảng 3.6. Sự thay đổi chỉ số Sắt huyết thanh ở bệnh nhân STM....................47
Bảng 3.7. Sự thay đổi chỉ số Feritin huyết thanh............................................47
Bảng 3.8. Sự thay đổi GFR.............................................................................47
Bảng 3.9. Sự thay đổi điện giải đồ (K+, Na+, Cl-).........................................47
Bảng 3.10. Sự thay đổi Protein và Albumin....................................................47
Bảng 3.11. Sự thay đổi P, Ca2+......................................................................47
Bảng 3.12. Sự thay đổi về xét nghiệm nước tiểu ...........................................47
Bảng 3.13. Tỉ lệ người chăm sóc trẻ hiêu được tầm quan trọng của dinh
dưỡng và bệnh của trẻ.....................................................................................47
Bảng 3.14. Tỉ lệ bệnh nhân được tư vấn chế độ ăn.........................................47
Bảng 3.15. Tỉ lệ bệnh nhân thực hiện đúng chế độ ăn được tư vấn................47

Bảng 3.16. Lí do bệnh nhân không thực hiện chế độ ăn.................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thận có vai trò quan trọng trong việc cân bằng hằng định nội môi. Suy
thận mạn (STM) được hiểu là bệnh xảy ra do bất cứ nguyên nhân gì dẫn đến
chức năng thận kém trong một thời gian dài với các mức độ và tốc độ khác
nhau. Ở giai đoạn sớm của STM, thận vẫn làm việc tuy nhiên không được tốt
như bình thường. Do chức năng thận suy giảm từ từ nên cơ thể trẻ vẫn thích
nghi được vì vậy hầu như không có biểu hiện của sự thay đổi bất thường hay
khó chịu nào mà trẻ nhận thấy hay cảm thấy [1],[2]. Qua thời gian, những
thay đổi nhỏ ngày càng tăng dần lên, khi thận tổn thương nặng, trẻ xuất hiện
nhiều triệu chứng của bệnh STM như yếu xương, chán ăn, thiếu hụt năng
lượng và chậm tăng trưởng, suy dinh dưỡng (SDD) và các bệnh lý dinh dưỡng
liên quan đến chuyển hóa bất thường dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh tật và tử
vong. Nguyên nhân là do mất cân bằng hocmon, suy giảm chức năng thận,
thiếu hụt dinh dưỡng. mất khối nạc của cơ thể, giảm albumin, transferin huyết
thanh ở bệnh nhân SDD [3],[4].
Gần đây bắt đầu có các nghiên cứu nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa
việc mất cân bằng dinh dưỡng, suy dinh dưỡng và sự thay đổi chuyển hóa ở
bệnh nhân suy thận mạn. Trong các giai đoạn của bệnh, tình trạng dinh dưỡng
của bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi mức độ tổn thương của thận và ngược lại
SDD lại làm cho bệnh tiến triển ngày càng xấu đi với tốc độ nhanh hơn. Chế
độ dinh dưỡng đúng và phù hợp đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh,
giúp chức năng thận còn lại được bảo tồn, tổn thương có thể nhanh hồi phục,
duy trì được tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe của cơ thể, đảm bảo chất
lượng cuộc sống [5].

2

Dinh dưỡng lâm sàng rất quan trọng đối với bệnh nhân nội trú đặc biệt
quan trọng hơn đối với bệnh nhân mắc bệnh lý về thận nhất là STM. Dinh
dưỡng ở đây đóng vai trò là thuốc điều trị vì nó kiểm soát được hầu hết các
rối loạn chuyển hóa bất thường vì vậy việc điều trị các biến chứng cũng giảm
đi rõ rệt ở những bệnh nhân được dinh dưỡng đúng [6].
Cung cấp một chế độ ăn phù hợp với tình trạng dinh dưỡng và bệnh tật
của người bệnh là rất quan trọng, nhưng chuẩn bị một bữa ăn một cách cẩn
thận đủ dinh dưỡng nhiều khi rất khó khăn cho bệnh nhân và người nhà bệnh
nhân. Việc cung cấp chế độ ăn bệnh lý với khẩu phần ăn cân đối tại các bệnh
viện rất quan trọng. Chiến lược can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân STM
nhằm mục tiêu thay đổi các rối loạn chuyển hóa bằng các chế độ ăn bệnh lý
thích hợp.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng trên sự thay đổi lâm sàng

2.

và cận lâm sàng của bệnh nhi STM .
Đánh giá sự tuân thủ chế độ ăn bệnh lý của bệnh nhi STM.
Với kết quả thu được từ đề tài, sẽ là cơ sở để chứng minh hiệu quả của

dinh dưỡng điều trị, từ đó giúp cho các cán bộ y tế có những chiến lược về
can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN TÍNH
1.1.1. Khái niệm STM
Suy thận mạn là sự giảm dần mức lọc cầu thận và không hồi phục toàn
bộ chức năng thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, thận không
Suy thận mạn xảy ra khi một bệnh hay rối loạn làm tổn thương thận tới
mức chúng không còn khả năng vận chuyển chất độc thải ra khỏi cơ thể hay
duy trì cân bằng nội môi gây ra hàng loạt những biến loạn về lâm sàng và
sinh hóa của các cơ quan trong cơ thể [7].
Bệnh thận mạn là tổn thương thận kéo dài từ 3 tháng bao gồm bất
thường về cấu trúc và chức năng thận, có hoặc không có giảm mức lọc cầu
thận biểu hiện bằng bất thường về bệnh học hoặc xét nghiệm của tổn thương
thận ( máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh) hay mức lọc cầu thận < 60
ml/p/1,73 m2 da ≥ 3 tháng có hay không có tổn thương thận [7].
1.1.2. Dịch tễ STM
1.1.2.1. Thực trạng mắc suy thận mạn tại Việt Nam
Tần suất bệnh mới của suy thận mạn ở trẻ em dưới 16 tuổi là 1.5-3/1
triệu trẻ. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ STM ngày càng gia tăng.
Theo nghiên cứu của viện Nhi Trung ương từ 2001 – 2005 tỉ lệ STM là 5,1/1
triệu trẻ[8] Tại thành phố Hồ Chí Minh là 4,8/ 1 triệu trẻ [9].
1.1.2.2. Thực trạng suy thận mạn trên thế giới :
Các nghiên cứu tại một số nước trên thế giới đã đưa ra kết luận về tỉ lệ
STM ngày càng tăng. Tại Mỹ, sự phổ biến của bệnh thận mạn tính giai đoạn 1


4

– 4 đã tăng từ 10% năm 1988 – 1994 đến 13,1% năm 1999 – 2004. Ở Mỹ năm
1999 có 340000 người bị STM đòi hỏi phải điều trị lọc máu hoặc ghép thận
nhưng đến năm 2010 số người này có thể lên đến 651000 [11].
Năm 1977, tại CHLB Đức dựa trên phân tích hồi cứu ở 26 bệnh viện ở
trường Đại học, 40 bệnh viện trẻ em và 245 viện đa khoa thấy chỉ số STM
giai đoạn cuối ở trẻ 0 – 16 tuổi là 5/1 triệu trẻ. Năm 1994, tỉ lệ STM ở trẻ
dưới 18 tuổi Thụy Điển 4 – 10/1 triệu trẻ [12].
1.1.3. Nguyên nhân: Thường gặp ở trẻ em là do các dị tật bẩm sinh đường
tiết niệu, bệnh lý cầu thận, nhiễm trùng tiểu [3].
Các loại nguyên nhân hay gặp và tần suất
Bất sản nhu mô thận, dị dạng thận 28%
Tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu 20%
Bệnh lý cầu thận 17%
Trào ngược bàng quang niệu quản 9%
Tổn thương rối loạn ống và tổ chức kẽ tiên phát 7% (primary tubular
and interstitial disorders)
Bệnh lý thận bẩm sinh 7%
Rối loạn mạch máu thận 3%
Bệnh lý thận đa nang 2%
Ung thư và các rối loạn liên quan 2%
Suy thận mạn có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng có một số nghiên cứu đã
chỉ ra sự khác biệt giữa các nhóm tuổi có liên quan đến nguyên nhân. Độ tuổi
11 – 15 gặp 68.2% với nguyên nhân do bệnh cầu thận 75%, <5 tuổi nguyên
nhân thường gặp là do bệnh thận bẩm sinh. STM gặp ở cả 2 giới, nhưng sự
phân bố không đồng đều, nam chiếm tỉ lệ 70,69% , nữ chiếm 29,31% [10].


5

1.1.4. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn STM [13]:
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạnSTM khi có một trong hai
tiêu chuẩn:
1. Tổn thương thận ≥ 3 tháng như bất thường về cấu trúc hoặc chức
năng thận, có hoặc không có giảm GFR ( Glomerular Filtration Rate)
2. GFR <60ml/min/1.73m2 trong ≥ 3 tháng và có hoặc không có tổn
thương thận
Chẩn đoán mức độ:
Các giai đoạn bệnh thận mạn suy thận theo mức lọc cầu thận
Giai đoạn

Mô tả mức độ tổn

GRF(ml/phút/1.73m2)

thương

G1

>90

Bình thường hoặc cao

G2

90-60

Nhẹ

G3a

59-45

Nhẹ - Vừa

G3b

44- 30

Vừa – nặng

G4

15 – 29

Nặng

5 (D)

< 15 hoặc đang lọc máu

Suy thận

GRF có thể ước tình bằng công thức Haycock-Schwartz:
GRF= K*cao(cm)/creatinin huyết thanh (µmol/l)
K= 39,8 trẻ < 12 tháng
48,6 nếu trẻ từ 2-12 tuổi
48,6 cho gái 13-21 tuổi và 61,9 cho trẻ trai từ 13-21 tuổi

Các giai đoạn suy thận phân loại theo Albmin niệu


6

1.1.5. Điều trị [1],[2],[14]
Nguyên tắc điều trị
− Điều trị nguyên nhân gây suy thận mạn.
− Cung cấp một tình trạng dinh dưỡng tối ưu.
− Giảm và điều trị các biến chứng.
Có 2 phương pháp điều trị STM: Điều trị bảo tồn và điều trị thay thế
1.1.5.1. Điều trị bảo tồn
Mục đích: làm chậm tiến triển của tình trạng suy thận và ngăn ngừa các
biến chứng của STM
Chỉ định: GFR > 15ml/p/m2
Cụ thể:
a. Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải
− Nếu suy thận chưa đến giai đoạn cuối thì hạn chế muối nước hiếm khi
cần thiết. Hạn chế muối nước khi bệnh nhân có phù, cao huyết áp, suy tim. Có
thể dùng lợi tiểu Furosemide 1 – 4 mg/kg/ngày nếu không đáp ứng với hạn
chế muối.
− Nếu giảm Natri do mất qua đường tiểu sẽ bù Natri theo nhu cầu và
theo dõi sát cân nặng, huyết áp, phù và lượng Natri bài tiết qua nước tiểu.
− Thường không cần điều chỉnh Kali nhiều. Nếu có tăng Kali sẽ điều trị
tăng Kali máu.
b. Điều trị bệnh lý xương do thận
− Khi mức phosphat máu > 5mEq/l sẽ hạn chế phosphat trong chế độ ăn
và dùng thuốc giảm phosphate sau các bữa ăn như: Calcium carbonate,
Calcium acetate.
− Nếu canci còn giảm mặc dù phosphate bình thường sẽ bổ sung Canci

nguyên tố 10-20mg/kg/ngày hay 500 –1000mg/ngày


7

− Nếu canci máu còn thấp với cách điều trị trên hay có biểu hiện loãng
xương trên Xquang sẽ dùng 1,25-dihydroxy – vitamine D (Calcitriol) với liều
bắt đầu 0.15/kg/ngày.
c. Điều trị toan chuyển hóa
Khi Bicarbonat <20mEq/l có chỉ định bù Bicarbonat đường uống.
d. Điều trị cao huyết áp
− Nguyên tắc điều trị giống như những trường hợp cao huyết áp khác.
− Khuyến cáo dùng hai loại hạ áp: ức chế men chuyển, ức chế calcium.
e. Điều trị thiếu máu
− Chỉ định truyền máu rất hạn chế, chỉ truyền khi lâm sàng có triệu
chứng thiếu máu nặng và thật thận trọng khi truyền. Chỉ truyền hồng cầu lắng
và khi Hb < 6g%. Bệnh nhân suy thận mạn cần duy trì Hct 33%-36%.
− Erythropoietin được chỉ định khi có triệu chứng thiếu máu mạn với
liều: 50 đơn vị/kg x 3 lần/tuần, tiêm dưới da hay tĩnh mạch. Cần phải thận
trọng khi dùng thuốc.
f. Dùng thuốc
Không dùng những thuốc có độc thận, khi dùng các thuốc bài tiết qua
thận phải điều chỉnh liều
1.1.5.2. Điều trị thay thế
Chỉ định:
-

Điều trị nội khoa không kết quả

- Suy thận mạn giai đoạn IV, V

Các phương pháp:
- Thận nhân tạo
- Thẩm phân phúc mạc
- Ghép thận


8

1.1.6. Theo dõi và tái khám
− Tái khám định kỳ mỗi 2 tuần – 1tháng hay khi có biến chứng nặng.
Theo dõi: creatinin, ion đồ, Hct.
− Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc tại nhà.
1.2. DINH DƯỠNG TRONG SUY THẬN MẠN
1.2.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn STM
1.2.1.1. Phương pháp nhân trắc
Một số các chỉ số sau thường được thực hiện: [5],[15],[16]
- Cân nặng: hiện nay có nhiều sai số nên giá trị của nó bị hạn chế
trong việc sử dụng như là một chỉ số để đánh giá TTDD. Tới nay chưa có trị
số tham khảo riêng cho từng vùng, hơn nữa nó còn bị ảnh hưởng bởi lượng
nước có trong cơ thể. Tuy nhiên gần đây người ta cũng thấy được mối liên
quan giữa sự thay đổi về cân nặng và biến chứng của bệnh, vì chỉ số này dễ
thực hiện nên vẫn được sử dụng trong việc đánh giá TTDD của bệnh nhân.
- Nếp véo da: bề dày nếp véo da liên quan đến tổng lượng mỡ trong cơ
thể, phương pháp này có giá trị khi bệnh nhân không bị phù hay không có
hiện tượng ứ nước trong cơ thể. Để thông tin thu thập có ý nghĩa thì nên đo ở
nhiều vị trí của cơ thể.
- Chu vi vòng cánh tay (mid upper arm circumference -MUAC) để
đánh giá toàn bộ lượng protein và khối nạc của cơ thể. Tuy nhiên nếu có sự
thay đổi quá lớn thì cần phải phân biệt và đó là kết quả của sự ảnh hưởng bởi
ứ dịch.

Trẻ bị STM nặng: [7],[17]
• Nên đánh giá cân nặng, chiều cao, BMI 2-4 tuần ở trẻ nhỏ và 1-3
tháng cho trẻ lớn hơn. BMI và biểu đồ tăng trưởng nên được chấm và sử dụng
biểu đồ của CDC. BMI = cân nặng (kg) / [chiều cao (m)]2. Thuận lợi của
phương pháp này là: Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi


9

nơi, các phương tiện không đắt tiền, thu được những thông tin về dinh dưỡng
của một thời gian dài trước đó một cách tin cậy, có thể được dùng để đánh giá
TTDD theo thời gian.
• Nếu trẻ có thẩm phân phúc mạc, thì lấy cân nặng sau khi thẩm phân để
tính toán.
• Trẻ <3 tuổi nên được đo vòng đầu.
• Tính chiều cao/tuổi khi mà chiều cao <3 rd percentile và dùng để tính
nhu cầu các chất dinh dưỡng
Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc:[18]
• Đo MUAC và độ dày cơ tam đầu 6 tháng. Sử dụng cùng tay hoặc tay
không thẩm tách máu
• Ổn định các chỉ số quan trọng. So sánh với giá trị bình thường của các
trẻ theo thời gian, tuổi hoặc ghi lại sự thay đổi của bản thân cá nhân đó qua
các thời gian khác nhau.
1.2.1.2. Phương pháp hóa sinh
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STM bằng phương
pháp hóa sinh thường sử dụng các chỉ số như:
Protein huyết thanh [4],[18],[19]
Protein huyết thanh là chỉ số đánh giá sự tổng hợp protein mà chủ yếu
quá trình này ở gan. Chỉ số albumin huyết thanh gần đây được sử dụng như là
một chỉ số đánh giá sự tiến triển của bệnh ở bệnh nhân có hội chứng tăng ure

huyết/STM .
Các chỉ số hóa sinh khác:
- Creatinin: Liên quan đến khối lượng cơ và liên quan mạnh tới sự sống
và ổn định của bệnh nhân thẩm tách máu. Giá trị creatinin/chiều cao bị giảm
đi ở bệnh nhân tăng ure huyết ổn định và bởi sự thải trừ ở ruột, qua sonde
[20],[21].


10

- Ure máu, K, phosphate là chỉ số của chế độ ăn vào và/hoặc sự hoạt
động thực tế của tình trạng protein.
- Cholesterol thấp (<150mg/dl; <4mmol/l) là biểu hiện của mất protein
năng lượng.
Chức năng miễn dịch:
Trong STM, bệnh nhân thường có suy giảm miễn dịch do liên quan tới
độc tố, thuốc, SDD và những thiếu hụt khác mà chúng ta chưa biết tới. Nồng
độ C3, C3a, bổ thê giảm ở bệnh nhân hội chứng ure huyết cao, tổng lượng
lympho toàn phần cũng giảm.
Cân bằng nitrogen
Trước đây cân bằng nitrogen (bao gồm cả nitrogen thải ra qua phân)
được sử dụng trong các nghiên cứu dùng để đánh giá lượng protein ăn vào,
nhưng cân bằng nitrogen cũng nhạy cảm với khối lượng sự ăn vào của các
chất dinh dưỡng khác (VD như năng lượng [4]). Cân bằng nitrogen nhìn
chung là khá chính xác nhưng nó không đưa ra bất cứ một thông tin nào về cơ
chế cũng như sự cạn kiệt nitrogen hay sự tích lũy. Thêm vào đó, nó phải được
chỉ ra rằng ở bệnh nhân SDD cũng như là bệnh nhân hội chứng ure huyết
tăng, cân bằng nitrogen có thể ít protein hay sự giảm tiêu phí của nguồn
protein trong cơ thể và như vậy nó cũng là tiêu chí để đánh giá cho sự đẩy đủ
dinh dưỡng [13],[20],[22]

Các chỉ số thường được sử dụng trong giám sát và đánh giá ở bệnh
nhi STM:
+ Protein huyết thanh
+ ĐGĐ(để điều chỉnh cho phù hợp)
+ Ca, Mg, Phospho (phải được kiểm soát chặt chẽ để ngăn ngừa bệnh lý
xương do thận)
+ Bicarbonate (trong tình trạng toan thì có thể bù bằng muối bicarbonate
dạng viên hoặc dung dịch)


11

+ Ure(nếu tăng, kiểm tra xem chế độ ăn có quá nhiều protein hoặc năng
lượng thấp quá trong chế độ ăn vào gây ra tình trạng phá hủy cơ.
+ Creatinin (tăng là tổn thương thận nặng hoặc biểu hiện của thẩm tách
máu không cân xứng.
+ Protein/ Albumin: chỉ số tiên lượng nặng và Albumin có thể là chỉ số
của tình trạng thiếu dinh dưỡng).
+ Cholesterol ( Nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng lên đáng kể ở những
bệnh nhân có bệnh lý thận. Điều chỉnh chế độ ăn rất cần thiết. Nếu chế độ ăn
đã điều chỉnh mà không cải thiện được thì phải sử dụng statin)
+ PTH (mức phosphate cao sẽ kích thích tuyến cận giáp giải phóng
PTH). PTH làm tăng Ca máu do kết quả của tăng giải phóng Ca từ xương.
Nguy cơ bệnh lý hủy xương (loãng xương do thận)
+ ALP (Nếu tăng là biểu hiện của bệnh lý còi xương)
+ Sắt ( đánh giá tình trạng thiếu sắt) Nồng độ sắt được xác định bằng
cách ủ huyết thanh trong dung dịch đệm acetate và bathophenanthroline, kết
hợp với chất tạo màu Tripyridyl-s-Triazine (TPTZ). Xác định thiếu sắt khi
nồng độ sắt huyết thanh <9µmol/l (trị số bình thường: 9-25µmol/l) .
Chẩn đoán thiếu máu do thiếu sắt: Hb<110g/l; MCV<80fl MCH<27pg.

Sắt huyết thanh <9µmol/l.
+ Feritin
Các chỉ số này nên làm thường qui khi bắt đầu nhập viện và mỗi lần
thăm khám.
+ Xét nghiệm nước tiểu
• Chức năng đường tiêu hóa
• Tham số đánh giá sự tăng trưởng
• Tiền sử ăn uống, thức ăn và chất dinh dưỡng được đưa vào cơ thể.
Cung cấp dinh dưỡng. Đây là một nguyên tắc rất quan trọng và phải được
thực hiện ở tất cả bệnh nhân có ure huyết tăng. Phỏng vấn chế độ ăn bằng


12

phương pháp ghi lại chế độ ăn hay hỏi chế độ ăn trong 3ngày gần đây thường
được áp dụng.[23],[24].
1.2.1.3. Phương pháp điều tra khẩu phần
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất
tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp để phát hiện sự bất
hợp lí dinh dưỡng ngay giai đoạn đầu tiên. Thông qua việc thu thập, phân tích
các số liệu về tiêu thụ lương thực thực phẩm và tập quán ăn uống ( chỉ số về
dinh dưỡng của thực phẩm dựa vào bảng thành phần hóa học thực phẩm Việt
Nam của Viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên
quan giữa ăn uống và tình trạng sức khỏe.[25]
1.2.1.4. Các triệu chứng lâm sàng cần theo dõi:
+ Nước tiểu: Số lượng nước tiểu có thể tăng hay giảm. Số lượng nước
tiểu sẽ quyết định số dịch
+ Phân: tác dụng phụ của thuốc có thể gây táo bón hoặc tiêu chảy
+ Nôn: Khi nồng độ Ure tăng sẽ gây nôn và buồn nôn. Đây cũng là biểu
hiện hay gặp của STM. Thường những trẻ STM có thay đổi vị giác và tính

khí, thường trẻ thích ăn mặn và thức ăn có mùi vị hơn là thức ăn ngọt
+ Thuốc: Thường trẻ phải dùng rất nhiều thuốc và ảnh hưởng bởi các tác
dụng phụ của thuốc
1.2.1.5. Mức độ đánh giá dinh dưỡng của bệnh nhân:
1. Mức độ đơn giản, dùng trong lâm sàng: tiền sử (nhật ký) chế độ ăn,
ước lượng lượng protein ăn vào (sự có mặt của ure nitrogen, tỷ lệ dị hóa
protein..). Chỉ số nhân trắc (cân nặng, BMI, cân nặng lý tưởng, độ dày nếp
véo da để đánh giá lượng mỡ cơ thể, nên đo ở nhiều vị trí; MUAC để phản
ánh cơ và mỡ. Protein nội tạng như liên quan đến thời gian bán hủy (alb,
transferin), Protein trọng lượng phân tử thấp thường ít có giá trị. Ure,


13

creatinin, K, phosphate, cholesterol máu. Ure, creatinin, phosphate niệu. Số
lượng lympho, bổ thể.
2. Mức độ phức tạp hơn, dùng trong nghiên cứu: Cân bằng nitrogen là
phương pháp khá chính xác để nghiên cứu N cần và cân bằng. BIA-bioelectric
impedance analysis, đánh giá chính xác và đánh giá sự tái sản xuất của tổng
lượng nước, khối lượng chất béo, chất béo tự do. DEXA dùng để đo lường cả
xương, chất béo chất nạc. Phân tích hoạt động của neutron để đo lường sự
thay đổi rất ít của thành phần cơ thể ở mức độ phân tử. Chức năng của hệ
miễn dịch và chức năng cơ. [26],[27]
1.2.1.6. Lịch theo dõi và đánh giá bệnh nhân
Tình trạng bệnh
STM

Thẩm tách máu

Tuổi

Tần suất đến khám định kỳ

<2 tháng

2-4 tuần

1-3 tuổi

3 tháng

>3 tuổi

6 tháng

<12 tháng

Hàng tháng

1-3 tuổi

1-2 tháng

>3 tuổi

3 tháng
Hàng tháng trong 3 tháng đầu

Ghép thận

tiên. Sau đó tùy tình trạng mà
quyết định


14

1.2.2. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn
1.2.2.1. Tần suất mắc suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn
SDD ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị. Bajardi [28] thấy 40%
bệnh nhân thận bị SDD trước khi được thẩm tách máu (chạy thận nhân tạo)HD. Tỷ lệ SDD cao là do bệnh nhân thận không được kiểm soát, có 30% bệnh
nhân không được kiểm soát. Quan sát triệu chứng của SDD phát hiện thấy 1070% trước khi tiến hành HD và 18-51% ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc
liên tục cấp cứu (CAPD -continuous ambulatory peritoneal dialysis) [29],[30].
1.2.2.2. Ảnh hưởng của SDD lên tỷ lệ bệnh tật và tử vong
Ảnh hưởng của SDD lên tỷ lệ bệnh tật và tử vong: SDD ở bệnh nhân
STM thường kết hợp với tình trạng đầu ra trên lâm sàng rất xấu và tử vong
cao. SDD gây tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao do suy giảm hệ miễn dịch nên cơ
thể dễ mắc nhiễm trùng và biến chứng do giảm cả đáp ứng miễn dịch dịch thể
và miễn dịch tế bào [4].
Ảnh hưởng của SDD lên chức năng thận: Bên cạnh việc SDD ảnh
hưởng đến chuyển hóa và đầu ra của lâm sàng, SDD bản thân nó còn ảnh
hưởng tiêu cực lên chức năng thận (sự kết hợp thường xuyên với toan chuyển
hóa), nó làm suy giảm khả năng của thận để loại trừ acid và muối khi quá
nhiều và nó làm giảm dòng chảy tới thận, GFR và khả năng cô đặc nước tiểu.
1.2.2.3. Cơ chế gây SDD trong STM
Có hai loại SDD ở bệnh nhân STM:
- Nguyên nhân chính là do lượng dinh dưỡng ăn vào kém (bởi chán ăn,
nôn, kém dung nạp với protein, muối, nước), chuyển hóa bất thường của lipid,
Carbohydrate –CH, mất cân bằng acid amin, đáp ứng bất thường của hocmon,

15

mất chất dinh dưỡng, toan chuyển hóa gây SDD loại. Ở bệnh nhân STM có
nhiều biến chứng, nguyên nhân chính gây SDD là do viêm mạn tính.[31]
- Suy dinh dưỡng do cung cấp năng lượng không đủ: Bệnh nhân STM
có thể ngày càng gia tăng sự mất cân bằng giữa nhu cầu dinh dưỡng và lượng
dinh dưỡng thực sự được đưa vào cơ thể. Ở người lớn nhu cầu dinh dưỡng
theo khuyến nghị là 35kcal/kg/ng nhưng thực tế bệnh nhân chỉ nhận được 2530kcal/kg/ng [18],[32]. Biến chứng với chế độ ăn ít đạm, thay đổi thành phần
của chế độ ăn nên dẫn đến chế độ ăn mất cân bằng. Việc giảm chế độ đạm tự
phát thường xảy ra ở bệnh nhân tiền ure huyết cao và rối loạn chuyển hóa
nặng (chủ yếu là toan chuyển hóa và thiếu máu do thận) và nhiều bước cần
phải làm để tránh điều này xảy ra.
1.2.3. Can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn
Chế độ ăn của trẻ cần đảm bảo đủ nhu cầu cho sự phát triển của trẻ.
Chế độ ăn có cần thay đổi hay không là còn phụ thuộc vào chức năng cũng
như sự hoạt động của thận:
- Thận hoạt động như nào?
- Trẻ có được thẩm phân phúc mạc/lọc thận hay không? Lọc bằng dịch gì?
- Trẻ có được ghép thận hay không?
Mục tiêu của dinh dưỡng cho STM [33]:
- Đảm bảo sự tăng trưởng và phát triển tối ưu của trẻ. Ngăn ngừa suy
dinh dưỡng bằng cách đảm bảo cung cấp đủ, cân bằng sắt và và các vi chất
dinh dưỡng cần thiết khác. Tăng cường các loại thức ăn đa dạng, tốt cho sức
khỏe nhưng vẫn trong khuôn khổ loại thức ăn được cho phép.
- Giảm các rối loạn chuyển hóa. Ngăn chặn hiện tượng hủy xương, loạn
dưỡng xương do thận. Thành phần dịch và điện giải trong cơ thể cân bằng
- Bảo tồn chức năng thận hoặc nếu có thể, làm chậm bước tiến của quá
trình suy thận mạn. Làm chậm các biến chứng với mục tiêu: Ure huyết

16

<25mmol/l; K huyết <5mmol/l, Phospho huyết >2mmol/l với trẻ 0-1 tuổi và
>1,8mmol/l với trẻ >1 tuổi. Hỗ trợ điều chỉnh huyết áp. Giảm thiểu niệu.
Giảm tối đa các triệu chứng như nôn, mệt mỏi, chán ăn.
Trẻ STM thường biếng ăn và nhiều khi phải đòi hỏi cho ăn sonde. Do
vậy việc thay đổi cảm giác và khẩu vị của trẻ rất quan trọng giúp cho trẻ ăn
tốt hơn. Những yếu tố sau có thể ảnh hưởng đến cảm giác thèm ăn của trẻ và
gây chán ăn:
•
•
•
•
•

Ure máu tăng gây buồn nôn, chán ăn, thay đổi vị giác
Khát nước nên trẻ thèm nước hơn là thèm ăn ở những bệnh nhân đa niệu
Uống quá nhiều thuốc
Thích thức ăn có vị mặn hơn là đồ ngọt
Các biểu hiện của đường tiêu hóa: trào ngược, chậm nhu động rột,

chậm tiêu hóa thức ăn
1.2.4. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân STM
* Nhu cầu năng lượng. Cung cấp năng lượng tương ứng là rất quan
trọng để ngăn ngừa quá trình dị hóa, phá hủy Protein dự trữ của cơ thể.
Trẻ em: Đảm bảo đầy đủ năng lượng đạt 100-125% nhu cầu năng lượng
theo nhóm tuổi. Năng lượng cần cho các bệnh nhân này cũng giống như nhu
cầu của các bệnh nhân thông thường với sự dao động ± 20% cho mỗi cá thể
khác nhau (VD như SDD, thừa cân, béo phì)[23].
Trẻ <1 tuổi: năng lượng cần 120-150kcal/kg/ngày [3]. Nhu cầu năng

lượng tăng trong trường hợp SDD, tăng ure huyết thanh kết hợp tăng Kali.
Với trẻ STM và đang thẩm tách máu: Thì năng lượng cần ít nhất cũng bằng
với nhu cầu NL của trẻ cùng tuổi và giới. Dùng công thức Schofield với cân
nặng lý tưởng của Cân /cao hoặc cao/tuổi để đáp ứng nhu cầu bắt kịp tăng
trưởng [17]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ bị STM chỉ có 80-90% nhu
cầu NL được đáp ứng và NL tiêu hao lúc nghỉ ở những trẻ này và trẻ thẩm


17

tách máu cũng tương tự như trẻ bình thường. Cộng thêm 7-10kcal/kg/ng cho
tổng NL đưa vào khi mà trẻ có thẩm tách máu. Trong trường hợp thẩm phân
phúc mạc khi tính toán nhu cầu năng lượng cần tính đến lượng glucose được
hấp thu từ dịch lọc. Glucose được hấp thu từ dung dịch thẩm tách máu và
được coi như là nguồn cung cấp NL khoảng 70-80% của dịch truyền Glucose
sẵn có và nó được coi là nguồn CH đóng góp 7-8% của toàn bộ NL đưa vào
cơ thể. Do vậy khi tiến hành thẩm tách máu cho trẻ thừa cân, béo phì thì cần
để ý đến điều này
*Nhu cầu Protein:
+ Hạn chế protein ở trẻ STM mà quá trình suy thận cứ tiếp tục tiến triển
và có những vấn đề ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như sự phát triển của trẻ
[34].
+ Hạn chế protein: chỉ khi GFR < 20 ml/1.73 m2/phút.
+ Trẻ em bị STM giai đoạn 2-3: protein đưa vào 100-140% RDI [7]
STM giai đoạn 4-5: protein 100-120%. Nếu bệnh nhi có thẩm tách
máu: Thẩm phân phúc mạc cho phép protein mất qua màng bụng, nhu cầu
protein khuyến cáo là 100% như trẻ bình thường cộng thêm 0,5 - 1g/kg/ngày
[17]. Chạy thận nhân tạo (haemodialysis): 100% protein theo nhu cầu như trẻ
bình thường + 0,4g/kg/ngày (dựa trên nghiên cứu về cân bằng nitrogen ở
người lớn). Nhìn chung, sự cung cấp này cân bằng với nhu cầu protein của

người bình thường. Nếu protein niệu >1,5g/ngày, thì lượng protein cần phải
thêm vào ngoài việc lượng protein cần tối thiểu như đã nói trên [24],[35],[36].
NL (kcal/kg/ng)
Tuổi

Nhu cầu NL

Pr (g/kg/ng)

Nhu cầu Protein tối thiểu
STM
STM
Haemodialysis Peritoneal
gd 2-3

Gd 4-5


18

0-1 tuổi 120-150

1,4-

1,4-

2g/kg

2-2,5g/kg

kcal/kh
1-3 tuổi Tối thiểu NL

1,2g/kg
1,1-

1,7g/kg
1,1-

1,5g/kg

1,6-2,1g/kg

1,5g/kg
0,9-

1,2g/kg
0,9-

1,3g/kg

1,4-1,9g/kg

1,4g/kg
0,9-

1,1g/kg
0,9-

1,3g/kg

1,4-1,9g/kg

1,4g/kg

1,1g/kg

tiêu hao lúc
4-8 tuổi
9-18
tuổi

nghỉ dùng
công thức
Schofield:

BMR
AF
* Nhu
cầu* dịch

Suy giảm chức năng thận mạn: Nhu cầu dịch phụ thuộc vào căn nguyên
của bệnh và mức độ lọc cầu thận (GFR), hạn chế dịch cần thiết khi có phù
hoặc tăng HA, khi đó lượng dịch dựa vào lượng nước tiểu cộng với lượng
nước mất đi mà không nhìn thấy được. Hạn chế nước chỉ được thực hiện khi
bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu . Nếu bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu thì
lượng nước cần = lượng dịch đã mất đi (mất không nhận biết + mất bất thường +
mất qua lọc thận) + lượng nước tiểu /24h. Nếu bệnh nhân sốt: cứ tăng 1 0C thì
lượng dịch tăng 12%. Không cần hạn chế nước nếu bệnh nhân đa niệu
Trẻ nhỏ nếu đa niệu (đái nhiều) có thể thêm 200ml/kg/ngày. Lượng

dịch thêm vào tốt nhất là đưa vào đường sữa mẹ
Thẩm phân phúc mạc (Peritoneal dialysis): Hạn chế dịch đôi khi cần
thiết, nó phụ thuộc vào chức năng thận còn lại và lượng nước tiểu thải ra.
Thận nhân tạo (Haemodialysis - HD): Lượng dịch đưa vào hạn chế,
đồng thời phải kiểm soát sự tăng cân giữa các lần thẩm tách, điều này ước
tính dựa vào lượng nước mất không nhìn thấy được (35ml/100kcal tiêu hao)
cộng với nước tiểu thải ra ngày hôm trước. Hạn chế dịch trong HD nhìn
chung là cần để ngăn ngừa ở giai đoạn giữa các lần thẩm tách máu bất thường
và cân nặng thay đổi.
* Nhu cầu lipid: