ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của cốm bổ tỳ TRONG hỗ TRỢ điều TRỊTIÊU CHẢY kéo dài ở TRẺ EM

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
=======

B Y T

O TH NH TUYT

Đánh giá tác dụng của Cốm bổ tỳ
trong hỗ trợ điều trịtiêu chảy kéo dài ở trẻ em
Chuyờn ngnh : Y hc c truyn
Mó s

: 60720201

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. ng Minh Hng
H NI 2015
DANH MC CH VIT TT


SDD

: Suy dinh dưỡng

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại

MĐTA

: Mức độ thèm ăn

TCKD

: Tiêu chảy kéo dài


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chảy là bệnh gặp phổ biến ở trẻ em,nhất là trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. Theo
thống kê của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng 1,5 tỷ
lượt trẻ mắc tiêu chảy và tỷ lệ tử vong ước tính khoảng 30% [19].Tạicác nước
đang phát triển, trung bình mỗi trẻ dưới 5 tuổi có thể mắc 3-4 đợt tiêu chảy/
năm[19]. Hiện nay phần lớn các trường hợptiêu chảy cấp có thể điều trị hiệu
quả bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý, bù nước,bù điện giải, bổ sung kẽmlàm

giảm tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên theo kết quả của các tác giả nghiên cứu trước
cho thấy có khoảng 3-20% những đợt tiêu chảy cấp ở trẻ dưới 5 tuổi trở thành
tiêu chảy kéo dài gây ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ [19], [29].
Vấn đề điều trị tiêu chảy kéo dài còn gặp nhiều khó khăn do cơ chế, hậu quả
của tiêu chảy kéo dài gây ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ tạo thành một
vòng xoắn bệnh lý
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới tiêu chảy kéo dài là tình trạng
tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài trên 14 ngày. Định nghĩa này đã loại
trừ các trường hợp tiêu chảy do nguyên nhân khác như bệnh Coeliac, tiêu
chảy do dị ứng hoặc các bệnh lý ruột bẩm sinh. Suy dinh dưỡng và tiêu chảy
kéo dài tạo thành một vòng xoắn bệnh lý, tiêu chảy dẫn đến suy dinh dưỡngvà
suy sinh dưỡng làm tăng nguy cơ mắc tiêu chảy làm ảnh hưởng đến sự tăng
trưởng của trẻ. Tử vong do tiêu chảy kéo dài chiếm 30 – 50% các trường hợp
tử vong chung của các bệnh nhi chủ yếudo mất nước – điện giải và suy dinh
dưỡng. Mối liên quan giữa tiêu chảy kéo dài và suy dinh dưỡng là gánh nặng
về kinh tế đối với các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo
thống kê của các tác giả, ở Việt Nam tiêu chảy đứng thứ nhất trong số mười
bệnh phổ biếnvà đứng thứ tư trong số 10 bệnh có tỉ lệ tử vong cao [3].


6

Về cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài, nhiều ý kiến cho rằng có sự
tổn thương về chức năng hoặc cấu trúc của niêm mạc ruột non. Burke đã mô
tả hình ảnh “cùn’’ nhung mao niêm mạc ruột non và Schwachman thấy có
hiện tượng giảm enzyme disaccharidase của diềm bàn chải. Do vậy vấn đề
chính trong điều trị tiêu chảy kéo dài là phục hồi lại niêm mạc ruột đang tổn bị
tổn thương. Y học hiện đại đã đạt được nhiều kết quả trong điều tri với mục tiêu
làm giảm triệu chứng như chế độ dinh dưỡng hợp lý, bổ sung kẽm và bù nước,
điện giải làm cải thiện tình trạng của bệnh. Tuy nhiên việc điều trị còn gặp khá

nhiều khó khăn do cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài khá phức tạp.
Ở nước ta, cạnh những thành tựu của Y học hiện đại, Yhọc cổ truyền đã
có nhiều đóng góp tích cực trong việc phòng và điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ
nhỏ. Các phương pháp điều trị y học cổ truyền tỏ ra thích hợp với chứng tiêu
chảy cấp tính đơn thuần và tiêu chảy kéo dài[4].
Nhiều năm gần đây Bộ y tế đã đưa ra chủ trương khuyến khích việc
nghiên cứu ứng dụng những bài thuốc đông dượcvào các cơ sở y học cổ
truyềnnói riêng và các cơ sở y tế nói chung.Năm 1973 Viện Nghiên cứu Đông
y Trung ươngtrước đây, hiện nay là Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương đã
dùng các vị thuốc trong nước xây dựng thành công một bài thuốc chữa “tỳ
hư” và đặt tên là “cốm bổ tỳ”. Từ đó,tại Bệnh viện Y hoc cổ truyền Trung
ương bài “Cốm bổ tỳ” đã được sử dụng thường xuyên trên lâm sàng trongđiều
trị các trường hợp suy dinh dưỡng trẻ em. Bài thuốc đã đượcnghiên cứu và
khẳng định hiệu quả điều trịsuy dinh dưỡng trẻ em từ nhiều thập niên trước.
Cạnh đó trong thực tiễn lâm sàngthuốc còn thường dùng trong điều trị tiêu
chảy kéo dàinhưng còn thiếu nhữngnghiên cứukhẳng định hiêu quả tác dụng
nàycủa Cốm bổ tỳ.Chính vì vậychúng tôi đã tiến hànhnghiên cứu đềtài “Đánh
giá tác dụng của Cốm bổ tỳ trong hỗ trợđiều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ
em”với 2 mục tiêu:
1.
2.

Đánh giá tác dụng của Cốm bổ tỳ trong hỗ trợđiều trị tiêu chảy kéo dài
Đánh gía tác dụng không mong muốn của cốm bổ tỳ trong điều trị bệnh


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Bệnh tiêu chảy kéo dài theo y học hiện đại
1.1.1. Định nghĩa
Từ trước năm 1988, định nghĩa bệnh tiêu chảy kéo dài chưa được thống
nhất. Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau. Năm 1983, E.M.Lebenthal [21] đã
định nghĩa tiêu chảy kéo dài là tình trạng tiêu chảykhó kiểm soát, đến năm
1986 A.Guerieri [22]lại định nghĩa tiêu chảy kéo dài là bệnh tiêu chảy mạn
tính sau nhiễm khuẩn. Shawachman coi tiêu chảy kéo dài là bệnh mà thời
gian bệnh tiêu chảy kéo dài nhưng lạikhông cho biết mốcthời gian [21]. Cho
đến mãi tháng 12 năm 1987, Tổ chức y tế thế giới mới đưa ra khái niệm thống
nhất cho bệnhtiêu chảy kéo dài.
Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần/ ngày [19].
Đợt tiêu chảy là thời gian được xác định từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới
ngày màsau đó 2 ngày phân bình thường. Nếu hai ngày sau trẻ bị tiêu chảy trở
lại, thời gian này được tính vào đợt tiêu chảy mới [19].
Cần phân biệt tiêu chảy kéo dài với tiêu chảy mạn và hội chứng kém hấp
thu khi đó trẻ bị tiêu chảy kèm theo các rối loạn hấp thu, rối loạn tiêu hóa kéo
dài do thiếu các men disacharid tiên phát, bệnh xơ nang tụy hoặc mắc phải
các bệnh Coeliac, bệnh Spru nhiệt đới [19],[20],[6].
1.1.2. Dịch tễ học
1.1.2.1. Tần suất mắc bệnh
Tần suất và tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài thay đổi theo từng vùng và từng
nghiên cứu
Nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới (WHO) tiến hành tại 5 nước châu Á
và châu Mỹ La Tinh cho thấy tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài là 8 – 23% [28]


8

Theo kết quả nghiên cứu của Cruz và cộng sự, tỉ lệ tiêu chảy kéo dài trên
321 trẻ em ở Guatemala (0 – 35 tháng) trong thời gian theo dõi 7 tháng dọc là

21 %[27].
Lima và cộng sự theo dõi 189 trẻ trong 47 tháng nhận thấy tỷ lệ,mắc tiêu
chảy kéo dài trong nhóm nghiên cứu là 8% và tần suất mắc tiêu chảy kéo dài
ở trẻ em là 5,25/ đợt/ trẻ/năm[26].
Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu theo dõi dọc trên 1279 trẻ tuổi từ 0
đến 5 tuổi của Nguyễn Gia Khánh cho thấy chỉ số mới mắc tiêu chảy là 0,63
đợt/trẻ/năm. Ở cộng đồng 4.3% đợt tiêu chảy cấp chuyển thành tiêu chảy kéo
dài và tại bệnh viện tỷ lệ này là 2,8%- 5,3%. Trong các bệnh nhân nghiên cứu
có 90% bệnh nhân nhi mắc tiêu chảy kéo dài ở tuổi dưới 2 tuổi [1], [4].
Cũng như tiêu chảy cấp, phân bố theo mùa trong tiêu chảy kéo dài cũng
thay đổi theo địa dư, ở các vùng ôn đới bệnh xảy ra nhiều vào các tháng mùa
lạnh trong khi đó ở các nước nhiệt đới tỷ lệ tiêu chảy cao ở các tháng mùa
mưa và nóng [1],[5],[23]
1.1.2.2.Đường lây truyền [1],[5],[6],[23,]
Bệnh lây truyền qua đường phân – miệng: thức ăn, nước uống bị ôi
nhiễm bẩn do phân của người hoặc xúc vật mang mầm bệnh là nguồn lây
bệnh cho cộng đồng
1.1.2.3.Yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy kéo dài
Tuổi
Tần suất mắc tiêu chảy kéo dài cao nhất ở nhóm tuổi từ 6- 24 tháng tuổi


trẻ dưới 1 tuổi chỉ số mới mắc chiếm tỉ lệ cao nhất[1],[5],[6],[8]. Nguycơ một
đợt tiêu chảy cấp trở thành một đợt tiêu chảy kéo dài giảm dần theo tuổi. Tỷ
lệ mắc tiêu chảy kéo dài ở trẻ trong những năm đầu là 22%, tỷ lệ này giảm
xuống còn 10% ở trẻ 1 – 2 tuổi và 7 % ở trẻ 2- 3 tuổi [1].Theo nghiên cứu của
Pathela và cộng sự, lứa tuổi mắc tiêu chảy kéo dài cao nhất là trẻ từ 6 đến 18
tháng [30]. Trong khi đó, nghiên cứu của Huttly và cộng sự cho thấy 25% các
trường hợp tiêu chảy kéo dài xảy ra ở trẻ 5 tháng tuổi [31]. Còn theo nghiên

9

cứu của Phạm Thị Kim Ngân trên 83 trẻ mắc tiêu chảy kéo dài, 50% xảy ra ở
trẻ dưới 6 tháng [7].
 Tình trạng dinh dưỡng
Thiếu hụt một số yếu tố vi lượng như kẽm, sắt, acid folic và vitamin hay
suy dinh dưỡng được cho là yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy kéo dài
Thời gian trung bình của một đợt tiêu chảy ở trẻ suy dinh dưỡng thường
kéo dài hơn so với trẻ bình thường. Suy dinh dưỡng làm ảnh hưởng sự toàn
vẹn cũng như tốc độ đổi mới của tế bào hấp thu ở ruột. Bình thường tốc độ
đổi mới các tế bào hấp thu là 4- 5 ngày, tốc độ này chậm hơn ở trẻ suy dinh
dưỡng [1],[2],[4],[8]. Theo nghiên cứu của Lima và cộng sự tại Brazil, trẻ có
chiều cao dưới 90% và cân nặng dưới 70% so với chuẩn thì tần suất mắc tiêu
chảy kéo dài cao gấp 2 lầntrẻ bình thường[26].
Khi trẻ bị suy dinh dưỡng nồng độ globulin miễm dịch trong huyết thanh
có thể bình thường nhưng có hiện tượng giảm sản xuất các kháng thể đặc hiệu
đặc biệt là IgA tiết. Đây là globulin tham gia miễm dịch trực tiếpvà tại chỗ ở
niêm mạc ruột, IgA tiết càng giảm càng dễ gây tiêu chảy kéodài nặng. Ngoài
ra các phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm khả năng diệt khuẩn
của bạch cầu hạt và phức hợp bổ thể ngoại trừ C4 đều giảm rõ rệt ở trẻ suy
dinh dưỡng [32]…
 Sự suy giảm miễm dịch [9]
Tình trạng miễm dịch ở trẻ sau mắc sởi, nhiễm các vius khác hoặc bị suy
giảm miễm dịch mắc phải có nguy cơ mắc tiêu chảy kéo dài cao hơn trẻ bình
thường 2-4 lần
 Các bệnh lý nhiễm trùng trước đó [4],[6],[8],[18]
Nhiễm trùng tại ruột: tiêu chảy kéo dài có thể xảy ra sau một nhiễm
trùng cấp tính ngoài ruột hoặc do nhiễm khuẩn tại ruột. Tình trạng này đặc
biệt nặng nề hơn ở bệnh nhân có nhiễm phối hợp nhiều loại vi khuẩn hoặc có

tiêu chảy tái diễm. Điều này được giải thích do niêm mạc ruột bị tổn thương
trong đợt tiêu chảy trước đó chưa kịp phục hồi hoàn toàn hoặc do sự thay đổi
sức đề kháng của cơ thể, dẫn đến khả năng bảo vệ đường tiêu hóa giảm sút
tạo tiền đề cho tiêu chảy kéo dài. Ngoài ra còn có thể do trẻ được chăm sóc


10

kém vệ sinh tạo điều kiện cho vi khuẩn tiếp tục xâm nhập vào đường tiêu hóa.
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Phạm Gia Khánh và cộng sự 21,6% 44,2% trẻ bị tiêu chảy kéo dài có tiền sử mắc nhiều đợt tiêu chảy trước đó [1],
[4],[9].
Nhiễm trùng ngoài ruột: Những đợt nhiễm trùng tái diễm là điều kiện để
kéo dài thời gian tiêu chảy hơn trẻ khác. Tiêu chảy kéo dài cũng là một trong
những nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân này. Theo nghiên cứu
của Nguyễn Thị Vĩnh, 54,4% trẻ tiêu chảy kéo dài có mắc các bệnh hô hấp và
tai mũi họng trong tiền sử, 21,5 % trẻ có bệnh kèm theo trong đó chủ yếu là
viêm phế quản phổi [11].
 Yếu tố dinh dưỡng [4],[5],[18],[20]
-Tập quán nuôi dưỡng trước khi bị bệnh: không cho trẻ bú thường
xuyện, cho trẻ ăn bằng bình không hợp vệ sinh, sử dụng thực phẩm không
đảm bảo sạch và an toàn hay tập quán cho ăn bổ sung không hợp lý.
- Dinh dưỡng trong tiêu chảy: Hạn chế ăn uống trong khi trẻ bị tiêu chảy,
cai sữa sớm, bú sữa bò trong thời gian tiêu chảy hoặc ăn kiêng kéo dài khi trẻ
bị tiêu chảy cấp
 Sửdụng thuốc không hợp lý tronggiai đoạn tiêu chảy [1], [6], [5], [21]
Điều trị không thích hợp cho trẻ khi bị tiêu chảy cấp có thể kéo dài thời
gian đợt tiêu chảy như sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định hoặc kéo dài.
Sử dụng các thuốc cầm ỉa có thể gây nên tình trạng tăng vi khuẩn ở phần trên
ống ruột non, tăng kháng kháng sinh của các vi khuẩn dẫn đến rối loạn hấp
thu và rối loạn các chức năng khác của niêm mạc ruột, từ đó làm cho tiêu

chảy cấp diễn biến thành tiêu chảy kéo dài. Nghiên cứu ở Guatemala cho thấy
nếu sử dụng sớm Metronidazol trong điều trị tiêu chảy cấp sẽ làm gia tăng
nguy cơ tiêu chảy kéo dài gấp 2 lần [27].

Yếu tố tiên lượng để đợt tiêu chảy cấp trở thành tiêu chảy kéo dài
Có một số yếu tố của tiêu chảy cấp được xem làchỉ điểm tiêu chảy cấp
có nguy cơ trở thành tiêu chảy kéo dài như số lần tiêu chảy, sự xuất hiện của
hồng cầu, bạch cầu trong phân.


11

1.1.3.Cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài


Sự tồn tại nguyên nhân gây tiêu chảy cấp
Nguyên nhân gây tiêu chảy cấp gồm rotavirus, vi khuẩn shigella,
salmonella, e.coli gây bệnh,kí sinh trùng lamblia, giardia. Những tác nhân gây
bệnh này làm tổn thương tế bào niêm mạc ruột non bằng cơ chế bám dính,
xâm nhập hoặc bài tiết độc tố [19].
Thời gian tiêu chảy có thể kéo dài, nếu yếu tố gây bệnh vẫn tiếp tục tồn
tại và trở thành nguyên nhân của tiêu chảy kéo dài. Nhiều nghiên cứu cho
thấy nguyên nhân gây tiêu chảycấp còn gặp ở 60% bệnh nhân tiêu chảy kéo
dài. Những nguyên nhân gây bệnh là salmonella, shigella, e.coli đã được tìm
thấy trong phân của những bệnh nhân tiêu chảy kéo dài tại Bangladesh. Có tới
50% trẻ 6 tháng đến 2 năm tuổibị tiêu chảy do virus, trong đó 3% trẻ có thời
gian tiêu chảy kéo dài trên 3 tuần[29].Tuy nhiên rotavirus đóng vai trò chủ
yếu đối với các đợt tiêu chảy cấp ít thấy trong tiêu chảy kéo dài [2].
Vai trò của e.coli ngày nay được chú ý hơn trong các đợt tiêu chảy cấp
và tiêu chảy kéo dài, đặc biệt là các chủng e.coli có khả năng bám dính vào

niêm mạc ruột và e.coli xâm nhập. Hiếm khi tìm thấy một nguyên nhân nào
cố định trong phân của một bệnh nhân tiêu chảy kéo dài. Sự phân lập được
một vi khuẩn mới trong phân của bệnh nhân tiêu chảy kéo dài cho thấylý do
kéo dài thời gian tiêu chảy cấp làbởi nhiều quá trình nhiễm khuẩn liên tiếp do




nhiều nguyên nhân gây ra [19],[17],[22].
Tổn thương và chậm phục hồi của niêm mạc ruột
Sự phục hồi và tái tạo bình thường của tế bào niêm mạc ruột non
Bình thường các tế bào ở cổ tuyến Libercun phát triển và thay thế cho
các tế bào già. Chu kì đổi mới của tế bào niêm mạc ruột non trung bình là 4
ngày, do đó thông thường 70% các trường hợp tiêu chảy cấp khỏi bệnh sau 4
ngày. Trong bệnh tiêu chảy kéo dài, tác nhân gây bệnh luôn có mặt tại các
hẻm tuyến, khi những tế bào mới được biệt hóa từ những tế bào mầm chúng
sẽ bị những tác nhân này tấn công và xâm nhập vào trong tế bào. Dùng thuốc


12

giảm nhu động ruột và thuốc làm giảm quá trình đào thải nguyên nhân gây
bệnh ra ngoài. Để quá trình đổi mới và tái tạo tế bào niêm ạc ruột được bình


thường, cần thiết phải có một chế độ ăn đầy đủ chất và đủ năng lượng.
Tổn thương tế bào niêm mạc ruột non trong tiêu chảy kéo dài
Cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài chưa thật rõ ràng, tuy vậy nhiều
ý kiến cho rằng nguyên nhân của bệnh là do tổn thương về cấu trúc hoặc chức
năng của tế bào niêm mạc ruột non

Những nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy thường làm tổn thương các tế
bào niêm mạc ruột non ở đỉnh nhung mao hoặc bài tiết ra những độc tố gắn
chặt vào những tế bào này và do đó gây ra những rối loạn cho quá trình hấp
thu và quá trình bài tiết. Sự tái sinh niêm mạc ruộtbị chậm trễ do giảm quá
trình sinh sản của các tế bào hẽm tuyến và sự di chuyển về phía đỉnh nhung
mao của các tế bào hấp thu. Người ta cho rằng tình trạng suy dinh dưỡng
protein – năng lượng, sự thiếu hụt các vitamin và các yếu tố vi lượng cần thiết
là những nguyên nhân gây bất thường về cấu trúc và chức năng của tế bào
niêm mạc ruột. Những tổn thương hay gặp là giả bề dày niêm mạc, các nhung



mao ngắn lại, bè to và giảm chỉ số phân bào [19],[20],[22].
Rối loạn hấp thu các chất tại ruột non
Kém hấp thu đường lactose hay xảy ra sau những đợt nhiễm khuẩn dạ
dày ruộtnặng như tiêu chảy cấp do virus. Trong mọi trường hợp, phục hồi lại
tế bào niêm mạc ruột càng nhanh sẽ là phục hồi khả năng hấp thu
disaccharide càng nhanh. Ngược lại lượng đường không hấp thu sẽ gây tăng
áp lực thẩm thấu kéo theo nước vào lòng ruộtvà xuất hiện tiêu chảy phân
bước. Mặt khác đường không hấp thu sẽ bị vi khuẩn lên men, sản sinh acid
lactic, gây tiêu chảy do tăng nhu động ruột kèm theo hiện tượng soi bụng
Hấp thu protit còn mang tính kháng nguyên hoặc là ăn phải thức ăn mà
cơ thể mẫm cảm sẽ kích thích quá trìnhđáp ứng miễm dịch làm niêm mạc ruột
tiếp tục bị tổn thương [2],[19],[31]. Protein trong sữa động vật dễ có nguy cơ
gây mẫn cảm với cơ thể và khích lệ hệ thống miễm dịch gây nên tình trạng dị
ứng tại chỗ[8],[30].


13

Hấp thu lipid là quá trình hấp thu rất quan trọng trong bệnh tiêu chảy kéo
dài. Giảm hấp thu lipid sẽ kéo theo giảm hấp thu các vitamin tan trong lipid
và gây ức chế quá trình vận chuyển muối mật qua tế bào niêm mạc ruột. Nồng
độ muối mật trong lòng ruột tăng cao sẽ gây tăng áp lực thẩm thấu,kéo theo


nước và các triệu chứng xuất hiện
Các yếu tố khác tham gia vào cơ chế bệnh sinh
Ngoài các yếu tố chính trên còn một số yếu tố khác tham gia vào cơ chế
bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài như
Tình trạng suy dinh dưỡng, đặc biệt là suy dinh dưỡng nặng có sự tổn
thương trầm trọng của cấu trúc tế bào niêm mạc ruột non gây giảm diện tích
hấp thu, giảm sự bài tiết men tiêu hóa và do đó thời gian tiêu chảy kéo dài [5],
[6],[8].
Sự mất cân bằng vi khuẩn trong lòng ruột non cũng có thể tham gia vào
cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài [19].


14

Quá trình trên có thể biểu diễn bằng sơ đồ sau:
Vi khuẩn gây bệnh quá
phát

Giảm hấp thu các chất
dinh dưỡng

Kéo dài tổn thương tế bào
niêm mạc ruột non

Phục hồi niêm mạc ruột
không hiệu quả

Tăng hấp thu protein lạ

Suy dinh dưỡng protein
năng lượng

Tiêu chảy kéo dài

Giảm bài tiết hormone
của ruột

Sơ đồ1.1: Mối quan hệ giữa các yếu tố bệnh sinh trong bệnh
tiêu chảy kéo dài [23]
1.1.4.Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng [4],[6],19]
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng trước một trẻ bị tiêu chảy cần đánh giá các
điểm sau
a. Đặc điểm của tiêu chảy [4],[6],[19]
- Thời gian đợt tiêu chảy kéo dài trên 14 ngày, số lần tiêu chảy trong
ngày khi giảm, khi tăng
- Trẻ có tiền sử mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp hoặc tiêu chảy kéo dài trước đó
- Phân có nhiều nước lỏng hoặc khi đi đặc khi lỏng, lổn nhổn, mùi chua
hoặc khẳn, màu vàng hoặc xanh, có bọt, nhầy khi không dung nạp chất
đường, carbonhydrat hoặc mỡ
- Phân có nhiều nhầy hồng có máu, ỉa phải rặn khi tiêu chảy xâm nhập,
có liên quan tới vi khuẩn, lỵ, amip, Giardia.


15

- Trẻ biếng ăn, khó tiêu thức ăn lạ gây tiêu chảy lại
b.Tình trạng mất nước và rối loạn điện giải [1],[5],[7]
- Đánh giá tình trạng mất nước cần đặt ra trước tiên ở một bệnh nhi bị
tiêu chảy. Trẻ bị tiêu chảy kéo dài có thể bị các đợt tiêu chảy cấp gây mất
nước mất điện giải, tình trạng mất nước được đánh giá thành 3 mức độ theo
quy định của Tổ chức Y tế Thế giới
Bảng 1.1: Phân loại mức độ mất nước theo Tổ chức Y tế Thế giới [1]
Dấu hiệu

Chưa mất nước

Toàn trạng*

Tốt, tỉnh táo

Mắt

Bình thường

Nước mắt

Có

Miệng lưỡi

Uớt

Khát*

Không khát uống
bình thường*

Nếp véo da

Mất nhanh

Chẩn đoán mức
độ mất nước
Phác đồ điều trị

Bệnh nhi không
có dấu hiệu mất
nước
Phác đồ A

Mất nước nhẹ vừa
Vật vã, kích
thích*
Trũng
Không có nước
mắt
Khô
Khát, háo nước*
Mất chậm < 2
giây
Có >= 2 dấu hiệu
trong đó có >= 1
dấu hiệu*
Phác đồ B

Mất nước nặng
Li bì, hôn mê,
mệt lả*
Rất trũng và khô
Không
Rất khô
Uống kém hoặc
không uống
được*
Mất rất chậm > 2
giây
Có >= 2 dấu hiệu
trong đó có >= 1
dấu hiệu *
Phác đồ C

Dấu * là những dấu hiệu quan trọng
- Các biểu hiện lâm sàng của rối loạn điện giải: chướng bụng, giảm
trương lực cơ
- Các dấu hiệu gợi ý xác định tình trạng mất nước ưu trương, đẳng
trương hay nhược trương: li bì, kích thích, co giật.


16

c.Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng,thiếu vitamin, và các yếu tố vi
lượng[1],[6],[32]
- Tình trạng suy dinh dưỡng: cân trẻ để xác định tình trạng dinh dưỡng
của trẻ. Trẻ có thể bị suy dinh dưỡng ở các mức độ khác nhau.Đánh giá mức

độ suy dinh dưỡng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới, quần thể tham
khảo nghiên cứu năm 1981, dựa vào chỉ tiêu cân nặng theo tuổi.


Không suy dinh dưỡng: cân nặng theo tuổi từ - 2SD đến +2SD cân nặng





chuẩn
Suy dinh dưỡng độ I: cân nặng theo tuổi từ -3SD đến -2SD cân nặng chuẩn
Suy dinh dưỡng độ II: cân nặng theo tuổi từ -4SD đến -3SD cân nặng chuẩn
Suy dinh dưỡng độ III: cân nặng theo tuổi dưới -4 SD
- Thiếu vitamin: dấu hiệu thiếu vitamin nhóm tan trong mỡ (A,D,E,K)
như khô mắt còi xương,xuất huyết , thiếu các vitamin nhóm B gây chán ăn,
mệt mỏi
- Thiếu các yếu tố vi lượng như kẽm, selen,canxi, phospho,sắt, gây viêm
loét miệng, viêm da bong,mảng sắc tố
d.Tình trạng nhiễm trùng kèm theo[1],[5],[32]
- Nhiễm khuẩn tại ruột: các biểu hiện của hội chứng lỵ như đau quặn
bụng, mót rặn
- Nhiễm khuẩn ngoài đường ruột: trẻ tiêu chảy kéo dài thường mắc các
bệnh nhiễm trùng phối hợp như viêm tai, viêm VA mãn tính hoặc nhiễm trùng
nặng như nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết, lao, nhiễm HIV
- Không phát hiện được những nhiễm trùng phối hợp sẽ ảnh hưởng đến
kết quả điều trị
1.1.4.2.Xét nghiệm cân lâm sàng [1],[2],[6],[30]
- Công thức máu đánh giá mức độ thiếu máu, khả năng nhiễm khuẩn kèm theo
- Soi phân: tìm hồng cầu, bạch cầu và ký sinh trùng trong phân

Tìm E.histolitica, kén, và ký sinh trùng Giardia


17

Tìm hồng cầu và bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ tiêu chảy xâm
nhập do nhiễm khuẩn như lỵ, salmonella,campylobacter
- Cấy phân: phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
Cặn dư phân tìm hạt mỡ, sợi cơ và hạt tinh bột trong phân
Tùy theo chẩn đoán lâm sàng cần làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán
tình trạng rối loạn nước và điện giải, nhiễm trùng phối hợp như điện giải đồ,
tổng phân tích nước tiểu, chụp tim phổi, cấy máu, cấy nước tiểu …..
1.1.5.Điều trị
Mục đích điều trị là phục hồi lại cân bằng và chức năng của ruột
Nguyên tắc điều trị tiêu chảy kéo dài bao gồm:
Cung cấp đủ dịch thích hợp để dự phòngvà điều trị mất nước
Dinh dưỡng hợp lý để không làm tiêu chảy nặng thêm
Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, bao gồm cả kẽm trong vòng
10- 14 ngày
Chỉ định kháng sinh khi có nhiễm trùng
Ngoài thực hiện những nguyên tắc điều trị như trên thì vấnđề nuôi dưỡng
bệnh nhi tiêu chảy kéo dài đóng một vai trò quan trọng trong phác đồ điều trị


Nghiên cứu y học hiện đại

Nhiều nghiên cứu về chế độ ăn trong tiêu chảy kéo dài đã được tiến hành
tại các trung tâm điều trị tiêu chảy của các nước đang phát triển. Các tác giả
nhận thấy nếu tiếp tục cho bệnh nhi tiêu chảy kéo dài ăn tốt, ăn đủ sẽ làm cho
tình trạng tiêu chảy giảm đi, tránh thiếu hụt protein năng lượng, phá vỡ vòng

xoắn luẩn quẩn tiêu chảy – suy dinh dưỡng[1],[6,]mặt khác vấn đề nuôi
dưỡng bệnh nhi tiêu chảy kéo dài bằng đường miệng tốt hơn,rẻ hơn, dễ thực
hiện và ít biến chứng hơn.Những trẻ còn bú mẹ thì tiếp tục cho bú mẹ và bú
nhiều hơn. Ăn sữa động vật trong khi tiêu chảy có thể làm tăng lên tình trạng


18

tiêu chảy do kém dung nạp đường lactose, do đó sữa chua và sữa đậu nành
được đề nghị nên dùng cho những bệnh nhân tiêu chảy kéo dài [5],[9].
-

Tình hình nghiên cứu nước ngoài

S.K.Roy năm 1989 [31]dùng thịt gà nghiền nhỏ cùng với bột gạo, đường
glucose, dầu thực vật làm chế độ ăn cho bệnh nhân tiêu chảy kéo dài, tác giả
đã thấy khả năng hấp thu ở những bệnh nhân này còn tốt ngay cả khi niêm
mạc ruột còn đang tổn thương
Năm 1991, S.K.Roy [32]sử dụng chế độ ăn lòng trắng trứng, bột gạo,
đường glucose và dầu thực vật cho bệnh nhân tiêu chảy kéo dài. Tác giả thăm
dò thời gian vận chuyển thức ăn qua ruột và khả năng hấp thu các chất dinh
dưỡng của niêm mạc ruột thấy tương đối tốt
Nghiên cứu ở Việt Nam

-

Lê Thị Ngọc Anh năm 1985 đã xây dựng công thức bột trong đó có 10%
men rượi nếp dùng cho trẻ suy dinh dưỡng nặng < 1 tuổi, tác giả nhận thấy
tình trạng rối loạn tiêu hóa được hạn chế và trẻ tăng cân nhiều hơn [38].
Nguyễn Văn Ngoan năm 1991 [39] dùng chế độ ăn gồm đậu nành, bột

gạo,dầu thực vật điều trị cho bệnh nhi tiêu chảy kéo dài thấy kết quả tốt hơn
lô dùng sữa bò.Năm 1995, Trần Minh Điển [40]đã dùng 2 chế độ ăn là bột thịt
gà và bột sữa đậu nành để điều trị cho bệnh nhi tiêu chảy kéo dài có suy dinh
dưỡng nặng. Tác giả cho biết kết quả tốt hơn lô bệnh nhi được nuôi dưỡng
bằng bột thịt gà.
Trung tâm dinh dưỡng trẻ em Thành phố Hồ Chí Minh (1996) dùng sản
phẩm ENLAZI và II làm từ bột gạo, khoai tây, mộng đại mạch, bột đậu
nành,tảo biển làm thức ăn bổ sung cho trẻ suy dinh dưỡng và rối loạn tiêu hóa
kéo dài


19

Vấn đề dùng kháng sinh trong điều trị, đây không phải là chỉ định
thường quy cho tiêu chảy kéo dài, chỉ sử dụng kháng sinh khi trẻ có các
nhiễm khuẩn ngoài ruột và tại ruột
Tất cả trẻ bị tiêu chảy kéo dài cần được khám toàn diện để phát hiện
nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hóa như: viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu,
viêm tai giữa, chỉ định sử dụng kháng sinh điều trị những bệnh lý này nên
theo các hướng dẫn chuẩn.
Những trường hợp nhiễm khuẩn tại ruột cần được làm kháng sinh đồ sau
khi cấy phân. Các chủng có thể tìm thấy trong phân như shigella có thể dùng
Ciprofloxacin, ceftriaxon.Lỵ amip chỉ nên điều trị khi có chẩn đoán xác định
bằng Metronidazole. Trường hợp Giardia chỉ nên điều trị khi có kén hoặc thể
hoạt động được tìm thấy trong phân.
Các thuốc làm giảm nhu động ruột hoặc các chất hấp phụ đường ruột đều
không có tác dụng mà ngược lại còn có nguy cơ gây kéo dài thời gian tiêu chảy.
Những yếu tố vi lượng như sắt kẽm, acid folic và các vitamin nhóm A,D
cần thiết phải bổ sung để bù lại lượng đã mất, tiếp tục mất trong quá trình tiêu
chảy và cung cấp nhu cầu hàng ngày của trẻ.

Cùng với y học hiện đại thì y học cổ truyền cũng có những đóng góp
nhất định trong công tác điều trị và phòng rối loạn tiêu hóa kéo dài cho trẻ
em, kế thừa và phát huy tính ưu việt của thuốc y học cổ truyền nhiều vị thuốc,
bài thuốc có tác dụng kiện tỳ chỉ tả tăng khả năng thèm ăn ở trẻgiúp hỗ trợ
điều trị đem lại kết quả cao.
1.2. Tiêu chảy kéo dài theo y học cổ truyền
1.2.1.Khái niệm về chứng tiết tả, mối liên hệ giữa chứng tiết tả với tiêu
chảy kéo dài


20

Theo y hc c truynTiờu chy kộo dithuc chng Tit t cũn gi l
phỳ t tc i a nhiu ln, phõn lng nỏt,thm chớ i ra nc khụng. Ni
kinh cho l bnh Tit gm cú nhu tit, ụng tit, trỳc tit cỏc thy
thuc i ng gi l bnh H Li n thi Tng thỡ tng quỏt li thnh
Tit t
Tit cú ngha l i ngoi nhiu ln cú lỳc i lỳc khụng, T cú ngha l i
ngoi nh rút xung [18],[22]
1.2.2.Nguyờn nhõn, bin chng[18],[22]
Bệnh chủ yếu ở tỳ vị và đại trờng, gặp trong cả bốn mùa, nhng nhiều
nhất vào mùa hạ và thu. Nguyên nhân gây bệnh do:
- Ngoại cảm tà khí: hay gặp nhất là hàn thấp, thấp nhiệt.
- Ăn uống thất thờng: ăn nhiều thức ăn sống lạnh, ngọt béo khó tiêu
Tạng phủ h nhợc: chủ yếu là tỳ vị h nhợc. Nhng cũng có thể do thận
dơng h, mệnh môn hoả suy.
Các nguyên nhân trencó thể gặp ở trẻ em. Bệnh tà làm công năng vận
hoá thuỷ cốc của tỳ vị bị trở ngại, thăng giáng thanh trọc mất bình thờng
mà thành bệnh. Hoặc ngoại tà phạm phế, từ phế di xuống đại trờng do quan
hệ biểu lý, làm rối loạn chức năng phân thanh trọc của đại trờng sinh bệnh.

21

Hn thp,
thp nhit

Thc n sng
lnh,ngt bộo kộo
di

Cn tr t vn húa
thy thp

Phm ph

Ri lon
phõn thanh

Tit t

T h

S 1.2: Nguyờn nhõn gõy bnh theo y hc c truyn [22]
1.2.3. Th lõm sng [3],[18]
Theo y hc c truyn a chy kộo di l do t h, thng gp cỏc tr
em b tiờu chy kộo di, lon khun
- Triệu chứng: đại tiện khi lỏng, khi nát, sống phân, 3-4 lần/ ngày, kéo dài hoặc
từng đợt. Bụng chớng tức khó chịu, hễ ăn đồ nhờn béo thì số lần đại tiện lại
tăng lên. Ăn uống giảm sút, sắc mặt vàng ải, chân tay mệt yếu sức, cơ nhục

nhẽo. Lỡi nhợt bệu, rêu dày nhờn, mạch tế nhợc, chỉ văn tay đỏ nhạt hoặc hơi
xanh.
-

Phép điều trị: kiện tỳ tiêu thực
- Điều trị cụ thể:

- Sâm linh bạch truật tán
Đẳng sâm

10 g

Hoài sơn

10 g

Cát cánh

04

Bạch linh

08 -

Liên nhục

10 -

Cam thảo

g

Bạch truật

10 -

Biển đậu

08 -

Sa nhân

04
-


22

04
- Gia Sơn tra 6g, Thần khúc 6g tăng tác dụng tiêu tích.
- Sắc uống 1 thang/ngày. Hay tán mịn, uống 6-8g/lần x 2 lần/ngày, với nớc Đại
táo
- Cốm bổ tỳ (Bệnh viện YHCT trung ơng)
Đẳng sâm

100 g

Hoài sơn

100 g

Cốc nha

30

ý dĩ(sao)

100 -

Liên

100 -

Trần bì

g

nhục

100 -

Sa nhân

20

đậu 30 -

Nhục

Biển đậu

khấu

20
-

- Tán bột làm cốm(còn có dạng hoà tan), uống 15-20g/ngày tuỳ lứa tuổi.
- Nếu hàn rõ, ăn đồ sống lạnh hoặc gặp lạnh số lần đại tiện lại tăng lên, chân
tay lạnh, dùng:Phụ tử lý trung thang
Nhân

12 g

Can khơng

12 g

Phụ

sâm

12 -

Bạch truật

12 -

tử

04 g

Chích
thảo
- Gia Ngô thù 6 g, Nhục quế 4 g.
- Tả lâu không chỉ, trung khí hãm xuống gây thoát giang, dùng:
- Bổ trung ích khí thang
Đẳng sâm

12 g

Thăng

04 g

Cam thảo

06

Hoàng kỳ

12 -

ma

06 -

Bạch truật

g

Đơng quy

10 -

Sài hồ

06 -

Trần bì
- Sắc uống lúc nóng 1 thang/ngày, chia 2 lần, xa bữa ăn.

12
-


23

1.3. Tổng quan vềcốm Bổ Tỳ[14],[15],[16],[17]
-




Thành phần các vị thuốc trong cốm Bổ Tỳ
Ý dĩ sao3,5g
Hoài sơn 3,5g
Liên nhục3,5g
Bạch biển đậu3,5g
Mạch nha1,75g
Sa nhân0,7g

Trần bì 0,7g
Đẳng sâm 3,5g
Dưới đây là bảng phân tích về tính năng tác dụng của từng vị thuốc
Bạch biển đậu [12],[13],[14]
Là cây đậu ván trắng (Dolichos Lablab L)
Tên khoa học: Semen Labla, họ Fabaceae
Tính vị quy kinh: vị ngọt, tính ấm, quy kinh tỳ vị
Thành phần hóa học: có tinh bột
Tác dụng: kiện tỳ, táo thấp, sinh tân
ứng dụng lâm sàng:trong lâm sàng chữa chứng ỉa chảy, nôn mửa về mùa
hè, sinh tân chỉ khát, chữa bệnh đái tháo đường, chữa tiêu chảy mãn do tỳ hư,



ngộ độc rượu.
Hoài sơn [14],[21]
Hoài sơn là rễ củ mài (Dioscorea opposifa Thunb), họ củ từ
(Dioscoraceae)
Tính vị quy kinh: vị ngọt, tính bình, quy vào tỳ, phế, thận
Tác dụng: bổ tỳ vị, bổ phế âm
Ứng dụng lâm sàng:
-Kiện tỳ chỉ tả dùng trong trường hợp tỳ vị hư nhược, ăn uống kém, tiêu
chảy. Trẻ em vàng da, bụng ỏng
- Bổ phế dùng khi phế khí suy nhược hoặc cả phế khí và thận hư,hơi thở



ngắn, người mệt mỏi
- Cố tinh ích thận: chữa di tinh, tiểu tiện không cầm được, phụ nữ bạch đới
- Sinh tân chỉ khát do âm hư, giải độc [36]

Đảng sâm [14],[21]
Đảng sâm là rễ củ cây Đảng sâm.Có một số loài mang tên đảng sâm
được dùng làm thuốc như (Codonopsis pilosula Nannf;C.Tangshen Oliv) và


24

(Codonopsis javanica (BL) Hook.f có ở Việt Nam) đều thuộc họ hoa Chuông
(Campanulaceae)
Tính vị quy kinh: vị ngọt, tính bình, quy kinh tỳ, phế
Tác dụng: kiện tỳ khí, phế khí, dưỡng huyết, sinh tân, bổ trung ích khí
Thành phần hóa học: sơ bộ nghiên cứu thấy có đường và chất béo
Ứng dụng lâm sàng:
-Tỳ vị suy kém, kém ăn, đại tiện lỏng, mệt mỏi, khát nước, ốm lâu ngày
cơ thể suy nhược, bổ tì vị, sinh tâm dịch, dùng trong các trường hợp kém ăn,
kém ngủ, cơ thể mệt mỏi, miệng khát. Dùng tốt trong các trường hợp trung
khí bị hư yếu gây nên các hiện tượng bị sa giáng (sa dạ giày, tử cung, sa ruột,
trĩ, lòi dom…..). Ích khí bổ phế, dùng cho bệnh ho, phế khí suy nhược, hơi
thở ngắn, lợi niệu, phù do thận.
Đảng sâm có thể dùng thay nhân sâm trong các bài “bổ trung ích khí”,
“tứ quân tửthang “ [14],[21].
Một số nghiên cứu gần đây cho rằng: dung dịch uống codonopsispilosula
(CPOL) làm giảm ngưng kết tiểu cầu nhưng không qua hoat tính phân hủy
Fibrin [21]. Với bệnh nhân ung thư đang chiếu xạ, nó làm tăng nhẹ IgM ở
nhóm thử trong khi đó dấu hiệu này giảm ở nhóm chứng [21]. Phấn hoa của
codonopsis pilosula có tác dụng trên gan chuột bị tổn thương bởi CCI4. Bài “tứ
quân tử thang “(có đảng sâm) điều trị khỏi bảy trường hợp chảy máu đường tiêu
hóa trên cấp. Dich chiết của thuốc cổ truyền trung quốc trong thành phần có
đảng sâm có hoạt tính miễn dịch trên lymphocyt của người và khả năng này có



thể được ứng để dụng điều trị những bệnh như ung thư vú [14],[21]
- Liều dùng: 10-15g/ ngày
Mạch nha
Mạch nha là hạt lúa mạch đã có mầm (Hordeum sativum Jess) họ lúa
(Poaceae)
Tính vị quy kinh: vị mặn tính bình hoặc ấm. Quy kinh tỳ vị
Tác dụng: tiêu hóa thức ăn, khai vị, thúc đẻ, thông sữa
Ứng dụng lâm sàng:
-Tiêu thực hóa tích: Do ăn nhiều, uống sữa nhiều, ăn hoa quả nhiều gây
đầy bụng khó tiêu, ăn không ngon


25



-Chữa táo bón, bụng đầy tức
Liều lượng: 12-16 g/ngày [14],[21]
Liên nhục
Liên nhục là hạt cây sen (Nulumbo nucifera Gaertn) họ Sen
(Nymphaeaceae)
Tính vị quy kinh: Vị ngọt chát, tính bình. Quy kinh tâm, thận, tỳ
Tác dụng: cố tinh, cầm ỉa chảy, an thần, kiện tỳ, ích thận
Ứng dụng lâm sàng:
-Kiện tỳ chỉ tả, cầm ỉa chảy do tỳ hư, lỵ lâu ngày không khỏi, trẻ em đi
tướt phân xanh
-Dưỡng tâm an thần, bổ dùng khi tâm hỏa thịnh, tâm phiền táo, hồi hộp
mất ngủ hoa mắt, chóng mặt

-Kích thích tiêu hóa làm thích ăn, ăn vào tiêu hóa tốt, chữa đầy bụng,



chữa chậm tiêu
Liều lượng: 6-12g/ngày
Ý dĩ (hạt bo bo)
Ý dĩ nhân là hạt của cây ý dĩ hay cây Bo bo (Coix lachrymal jobi L) họ
Lúa (Poaceae)
Tính vị quy kinh:vị ngọt, nhạt, tính hơi lạnh. Quy vào kinh tỳ, vị, phế
Tác dụng: kiện tỳ, trừ thấp, thanh nhiệt
Ứ ng dụng lâm sàng:
-Kiện tỳ cầm ỉa chảy: ý dĩ được sao vàng dùng phối hợp với một số vị
thuốc như đảng sâm, hoài sơn, mạch nha
- Lợi thủy chữa phù thũng, tiểu tiện khó, đái buốt. Thư cân giải kinh, lợi
sữa, trừ mủ tiêu viêm [21].
Một số nghiên cứu cho thấy Coix lachrymal là một trong 8 cây thuốc có
tác dụng làm giảm đường huyết trong điều trị đái tháo đường ở Mexico.Người
ta đã tinh chế và xác định đặc điểm chất ức chế anpha amylase ở ruột non
châu chấu từ hạt ý dĩ. Điều mới lạ này có thể được sử dụng làm chất tiêu diệt
côn trùng. Chất ức chế trypsin từ hạt ý dĩ cũng được tinh chế và đã xác định
được dãy peptip ấy chứa 64 acid amin với hàm lượng cystein cao [22].



Trần bì (vỏ quýt)[14],[21]