ĐIỀU TRỊ cơn TIM NHANH DO VÒNG vào lại NHĨ THẤT BẰNG hệ THỐNG MAPPING 3d

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH ĐÌNH HOÀNG

§IÒU TRÞ c¬n tim nhanh do vßng vµo l¹i nhÜ
thÊt B»NG HÖ THèNG mapping 3D
Chuyên ngành: Tim mạch
Mã số
: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS.Nguyễn Quang Tuấn
2. TS. Phạm Như Hùng

HÀ NỘI – 2015


CHỮ VIẾT TẮT
AH

Thời gian dẫn truyền nhĩ-His

AVNRT

Nhịp nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất

AVRT

Nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất

CK

Chu kỳ

Dd

Đường kính thất trái cuối tâm trương

ĐMC

Động mạch chủ

ĐSLH

Điện sinh lý học

ĐTĐ

Điện tâm đồ

EF

Phân suất tống máu

H

His

HV

Thời gian dẫn truyền His-thất

N-T

Nhĩ-thất

PA

Thời gian dẫn truyền trong nhĩ

Ph

Phút

RF

Tần số radio

RLNT

Rối loạn nhịp tim

T-N

Thất-nhĩ

tPHNTđ

Thời gian phục hồi nút xoang điều chỉnh

tPHNX

Thời gian phục hồi nút xoang

W.P.W

Wolff-Parkinson-White


MỤC LỤC

MỤC LỤC..............................................................................................................................3
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
Rối loạn nhịp tim (RLNT) là vấn đề thường gặp trong bệnh lý lâm sàng các bệnh tim
mạch. Trong đó cơn tim nhanh trên thất là thường gặp nhất. Trong các cơn tim
nhanh trên thất, cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất chiếm khoảng 50% các loại
cơn tim nhanh.............................................................................................................1
Trong đó hội chứng W.P.W thường hay gặp nhất trên điện tâm đồ. Hội chứng này gặp ở
0,1-0,3% các điện tâm đồ ghi thường quy với tỉ lệ mới mắc hàng năm ước tính
4/100.000 dân nam giới chiếm tỉ lệ gấp 2 lần nữ giới [1], [2],[3],[4] nhưng thường
thấp hơn thực tế vì không tính được những ca WPW từng lúc hoặc WPW ẩn giấu,
và có khoảng 2/3 các bệnh nhân có hội chứng WPW có các rối loạn nhịp tim [1],
[5]. Những bệnh nhân này thường hay có các cơn AVRT với tần số tim rất nhanh,
nguy hiểm hơn nếu xuất hiện rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ trên nền có đường dẫn truyền
phụ tốt hay đường dẫn truyền bất thường (ĐDTBT) sẽ có tần số thất đáp ứng nhanh
khiến bệnh nhân dễ bị rối loạn huyết động như hạ huyết áp, thoáng ngất, ngất, suy
tim và thậm chí có thể chuyển thành rung thất gây tử vong [1],[6],[7],[8]................1
Trong nhiều năm nay, chúng ta đã có sự tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị cơn

tim nhanh kịch phát trên thất. Điều trị RLNT bằng phương pháp không dùng thuốc
tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội. Đặc biệt, điều trị bằng năng lượng sóng có tần số
RF (Radio Frequency) là một phương pháp điều trị triệt để. Nó cho phép loại bỏ
hoàn toàn một số RLNT với tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ biến chứng thấp. Tuy nhiên
phương pháp điều trị bằng sóng có tần số radio thông thường cũng có một số hạn
chế..............................................................................................................................1
Gần đây phương pháp điều trị bằng sóng có tần số radio dựa trên hệ thống định vị 3
chiều cho thấy có nhiều ưu điểm như: xác định nhanh chóng và chính xác vị trí
ĐDTBT để làm tăng tỷ lệ thành công, giảm tối đa thời gian làm thủ thuật, đặc biệt
là thời gian chiếu tia Xquang cũng như số lần tiến hành triệt đốt để tránh nguy cơ
làm tổn thương rộng cơ tim, giảm tác động bất lợi của tia Xquang đến người bệnh
và thầy thuốc. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhưng tại Việt
Nam chúng tôi chưa thấy một báo cáo nào. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Điều trị cơn tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất bằng hệ thống mapping
3D” với hai mục tiêu sau:...........................................................................................1
CHƯƠNG 1............................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG WPW TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT
NAM...........................................................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới.........................................................................................................3
Từ đó đến nay hàng loạt các tác giả như Calkin H., Jackman M. W., Haissagguerre M.,
Kuck H.K., Kugler D. J., Silka JM., ... đã sử dụng năng lượng sóng có tần số radio
để điều trị bệnh nhân có hội chứng WPW và các rối loạn nhịp tim khác..................4
1.1.2. Ở Việt Nam..........................................................................................................4


Năm 1998, tại Viện tim mạch Việt nam, Phạm Quốc Khánh và cộng sự lần đầu tiên sử
dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có
hội chứng WPW [9],[10],[11],[12]............................................................................4
Năm 2000, Nguyễn Mạnh Phan, Tôn Thất Minh (bệnh viện Thống nhất - thành phố Hồ

chí Minh), cũng đã điều trị bệnh nhân có hội chứng WPW bằng năng lượng sóng có
tần số radio [13]..........................................................................................................4
Năm 2006, Trần Văn Đồng, viện tim mạch việt nam đã nghiên cứu điện sinh lý tim và
điều trị hội chứng Wolff-Parkinson-White bằng năng lượng sóng có tần số radio
[14].............................................................................................................................4
Đến nay, năng lượng sóng có tần số radio đã được sử dụng thường quy để điều trị các
rối loạn nhịp tim, nhất là ở bệnh nhân có hội chứng WPW tại các trung tâm Tim
mạch lớn trên cả nước................................................................................................4
1.2. CẤU TẠO TIM, HỆ THỐNG PHÁT XUNG VÀ DẪN TRUYỀN TRONG TIM ...5
1.2.1. Cấu tạo tim...........................................................................................................5
1.2.2. Hệ thống phát xung và dẫn truyền trong tim [15],[16],[17]:...............................5
1.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CÁC TẾ BÀO CƠ TIM.....................................7
1.3.1. Tính chịu kích thích.............................................................................................7
1.3.2. Tính tự động.........................................................................................................9
1.3.3. Tính dẫn truyền..................................................................................................10
1.3.4. Tính trơ và các thời kỳ trơ..................................................................................11
1.4. PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM................................................11
1.4.1. Đo các khoảng điện đồ cơ bản trong tim và các thông số điện sinh lý..............12
1.4.2. Kích thích tim có chương trình..........................................................................16
1.5. CƠN TIM NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT...................21
1.5.1. Vai trò của đường dẫn truyền phụ trong bệnh sinh rối loạn nhịp tim................21
1.5.2. Điện tâm đồ của cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất.................................................21
1.5.3. Điều trị các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ [34],[35].
...........................................................................................................................24
CHƯƠNG 2..........................................................................................................................28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................29

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh đối chứng và nghiên cứu tiến cứu...................29
2.3.SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU VÀ LỰA CHON BỆNH NHÂN.........................................29
Chúng tôi chọn mẫu ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1................................................................29
2.4. SỐ LƯỢNG BỆNH NHÂN DỰ KIẾN....................................................................29
Nhóm I : 30 bệnh nhân điều trị bằng phương pháp 3D...................................................29
Nhóm II: 30 bệnh nhân điều trị bằng phương pháp thông thường..................................29
2.5. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU...................................29


2.5.1. Địa điểm tiến hành nghiên cứu:.........................................................................29
2.5.2. Thời gian tiến hành nghiên cứu:.........................................................................30
2.6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU..............................................................30
2.6.1. Hệ thống trang thiết bị........................................................................................30
2.6.2. Khám lâm sàng...................................................................................................32
2.6.3. Thăm dò điện sinh lý học tim.............................................................................32
2.6.4. Phương phát triệt đốt đường dẫn truyền ẩn bằng hệ thông 3d...........................33
Sau khi đã chẩn đoán xác định cơn AVRT, chúng tôi tiến hành tìm và triệt đốt đường
dẫn truyền phụ bằng sóng RF. Việc tìm và triệt đốt đường dẫn truyền phụ dựa
vào hình ảnh dựng hình 3D cho phép tìm chính xác vị trí đường dẫn truyền
phụ.....................................................................................................................33
2.6.6. Theo dõi sau thủ thuật........................................................................................34
2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU......................................................................................................34
CHƯƠNG 3..........................................................................................................................36
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................................................36
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................36
3.1.1. Tuổi và giới........................................................................................................36
3.1.2. Một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng........................................................36
3.1.3. Các thông số cận lâm sàng.................................................................................36
3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM DẪN TRUYỀN KHI THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ....................38
3.2.1. Tần số tim cơ bản, phức bộ QRS ban đầu, tần số cơn tim nhanh......................38

3.2.2. Thời gian phục hồi nút xoang ...........................................................................38
3.2.3. Thời kì trơ của cơ thất, cơ nhĩ, các khoảng dẫn truyền trong buồng tim...........40
3.2.4. Điểm Welkeback của nút nhĩ thất và đường phụ...............................................40
3.2.5. Thời kì trơ của đường phụ và nút nhĩ thất..........................................................42
3.2.6. Thay đổi khoảng cách dẫn truyền của đường phụ và nút nhĩ thất khi kích thích
sớm dần.............................................................................................................43
3.3. Các kết quả triệt đốt đường dẫn truyền bất thường...................................................43
3.3.1. Thay đổi khoảng HV trước và sau đốt...............................................................43
3.3.2. Vị trí, số lần và thời gian triệt đốt đường dẫn truyền phụ, thời gian chiếu tia X
quang.................................................................................................................45
3.3.3.Tiêu thụ điện năng, nhiệt độ và điện trở tại các vị trí triệt đốt............................47
3.3.4. Tỷ lệ thành công ................................................................................................47
3.3.5. Tỷ lệ thất bại.......................................................................................................47
3.3.6. Biến chứng.........................................................................................................47


CHƯƠNG 4..........................................................................................................................47
DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................................................................48
DỰ KIẾN KẾT LUẬN........................................................................................................48

TÀI KIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thời kỳ trơ bình thường của một số cấu trúc tim [24].........................................15
Bảng 3.1: Tỉ lệ nam nữ trong 2 nhóm WPW điển hình và đường dẫn truyền phụ ẩn..........36
Bảng 3.2: Thông số huyết áp tâm thu và tâm trương của các bệnh nhân có đường dẫn
truyền phụ.............................................................................................................................36
Bảng 3.3: Tỷ lệ hồi hộp, đánh trống ngực và ngất, thỉu.......................................................36

Bảng 3.4: Các xét nghiệm máu của bệnh nhân....................................................................37
Bảng 3.5: Đặc điểm siêu âm tim của các bệnh nhân trong nghiên cứu................................37
Bảng 3.6: Chu kỳ tim cơ bản và độ rộng của phức bộ QRS................................................38
Bảng 3.7: Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang hiệu chỉnh.........38
Bảng 3.8: Thời kì trơ của cơ thất, cơ nhĩ và các khoảng dẫn truyền trong buồng tim.........40
Bảng 3.9: Điểm Welkeback nút nhĩ thất chiều xuôi và chiều ngược...................................40
Bảng 3.10: Điểm Welkeback đường dẫn truyền phụ điển hình theo chiều xuôi và ngược..42
Bảng 3.11: Thời kì trơ của đường phụ và nút nhĩ thất chiều xuôi ......................................42
và chiều ngược.....................................................................................................................42
Bảng 3.12: Sự thay đổi dẫn truyền khi kích thích nhĩ và thất sớm dần của đường dẫn truyền
phụ và hệ thống nút nhĩ thất.................................................................................................43
Bảng 3.13: Khoảng HV thay đổi trước và sau đốt ở bệnh nhân WPW................................43
Bảng 3.14: Thay đổi khoảng HV với đường phụ điển hình ở thành bên và vùng vách.......43
Bảng 3.15: Số lần và thời gian, thời gian chiếu tia X quang triệt đốt đường dẫn truyền phụ
..............................................................................................................................................45
Bảng 3.16: Vị trí đường dẫn truyền phụ chia theo bên phải và bên trái..............................45
Bảng 3.17: Vị trí đường dẫn truyền phụ chia theo vùng vách và thành bên........................45
Bảng 3.18: Tiêu thụ điện năng, nhiệt độ và điện trở............................................................47
ở vị trí triệt đốt thành công...................................................................................................47
Bảng 3.19: Tỷ lệ đường dẫn truyền bất thường triệt đốt thành công ..................................47
Bảng 3.20: Tỷ lệ đường dẫn truyền bất thường triệt đốt không thành công........................47

DANH M ỤC HÌNH
Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim...............................................................................7
Hình 1.2. Điện thế hoạt động [20]..........................................................................................9
Hình 1.3. Điện thế hoạt động của hệ thống dẫn truyền và cơ tim [22]................................10
Hình 1.4. Đo các khoảng dẫn truyền trong tim [30].............................................................13
Hình 1.5. Kích thích thăm dò chức năng nút xoang [24].....................................................14
Hình 1.6. Kích thích xác định thời gian trơ hiệu quả của nút nhĩ thất [24]..........................16
Hình 1.7. Cơ chế và điện tâm đồ của cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất [32].........................21

Hình 1.8. Điện tâm đồ cơn nhịp nhanh chiều xuôi...............................................................22
Hình 1.9. Điện tâm đồ cơn nhịp nhanh chiều ngược............................................................23
Hình 2.1. Hệ thống chụp mạch 2 bình diện..........................................................................30
Hình 2.2. Hệ thống thăm dò điện sinh lý và kích thích tim có chương trình.......................31
Hình 2.3. Máy phát năng lượng sóng có tần số Radio loại Aktar........................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp tim (RLNT) là vấn đề thường gặp trong bệnh lý lâm
sàng các bệnh tim mạch. Trong đó cơn tim nhanh trên thất là thường gặp
nhất. Trong các cơn tim nhanh trên thất, cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất
chiếm khoảng 50% các loại cơn tim nhanh.
Trong đó hội chứng W.P.W thường hay gặp nhất trên điện tâm đồ. Hội
chứng này gặp ở 0,1-0,3% các điện tâm đồ ghi thường quy với tỉ lệ mới mắc
hàng năm ước tính 4/100.000 dân nam giới chiếm tỉ lệ gấp 2 lần nữ giới [1],
[2],[3],[4] nhưng thường thấp hơn thực tế vì không tính được những ca WPW
từng lúc hoặc WPW ẩn giấu, và có khoảng 2/3 các bệnh nhân có hội chứng
WPW có các rối loạn nhịp tim [1],[5]. Những bệnh nhân này thường hay có
các cơn AVRT với tần số tim rất nhanh, nguy hiểm hơn nếu xuất hiện rung
nhĩ hoặc cuồng nhĩ trên nền có đường dẫn truyền phụ tốt hay đường dẫn
truyền bất thường (ĐDTBT) sẽ có tần số thất đáp ứng nhanh khiến bệnh nhân
dễ bị rối loạn huyết động như hạ huyết áp, thoáng ngất, ngất, suy tim và thậm
chí có thể chuyển thành rung thất gây tử vong [1],[6],[7],[8].
Trong nhiều năm nay, chúng ta đã có sự tiến bộ vượt bậc trong chẩn
đoán và điều trị cơn tim nhanh kịch phát trên thất. Điều trị RLNT bằng
phương pháp không dùng thuốc tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội. Đặc biệt,
điều trị bằng năng lượng sóng có tần số RF (Radio Frequency) là một phương
pháp điều trị triệt để. Nó cho phép loại bỏ hoàn toàn một số RLNT với tỷ lệ

thành công cao, tỷ lệ biến chứng thấp. Tuy nhiên phương pháp điều trị bằng
sóng có tần số radio thông thường cũng có một số hạn chế.
Gần đây phương pháp điều trị bằng sóng có tần số radio dựa trên hệ
thống định vị 3 chiều cho thấy có nhiều ưu điểm như: xác định nhanh chóng
và chính xác vị trí ĐDTBT để làm tăng tỷ lệ thành công, giảm tối đa thời gian
làm thủ thuật, đặc biệt là thời gian chiếu tia Xquang cũng như số lần tiến hành
triệt đốt để tránh nguy cơ làm tổn thương rộng cơ tim, giảm tác động bất lợi


2
của tia Xquang đến người bệnh và thầy thuốc. Trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu về vấn đề này, nhưng tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy một báo
cáo nào. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị cơn
tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất bằng hệ thống mapping 3D” với hai
mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp đốt bằng sóng có
tần số radio trên hệ thống định vị 3 chiều.

2.

So sánh ưu nhược điểm với điều trị bằng sóng radio thông thường.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG WPW TRÊN THẾ GIỚI

VÀ VIỆT NAM
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1930 lần đều tiên 3 nhà khoa học Loui Wolff, John Parkinson và
Paul Dudley White mô tả một hội chứng bao gồm 11 bệnh nhân với các biểu
hiện cơn tim nhanh với điện tâm đồ nhịp xoang có kèm các dấu hiệu: khoảng
PR ngắn <0,12s, sóng Delta và có phức bộ QRS giãn rộng. Sau này hội chứng
này được đặt tên là Wolff-Parkinson-White. Thực ra từ năm 1893, Kent đã
mô tả có những bó cơ nối liền giữa tâm nhĩ và tâm thất nhưng ông lại xem
đây là đường dẫn truyền bình thường.
Năm 1914, Mines cho rằng bó Kent có vai trò trung gian trong các cơn
nhịp nhanh trên thất ở các bệnh nhân này. Năm 1929, Boer giả thiết rằng một
vòng vào lại được hình thành trong cơn nhịp nhanh do sự có mặt của đường
dẫn truyền bất thường nối liền giữa tâm nhĩ và tâm thất.
Năm 1932 Holzmann và Scherf thấy rằng trình tự khử cực thất trong các
trường hợp này khác với trình tự khử cực thất trong blốc nhánh thông thường
và họ đã đưa ra giả thuyết là có sự tiếp nối bất thường nào đó giữa nhĩ và thất.
Năm 1943, Wood, Wolferth và Geckeler ở Mỹ, Ohnell ở Thụy điển đã
tìm thấy những bó cơ nối liền giữa tâm nhĩ và tâm thất ở tử thi bệnh nhân có
hội chứng W.P.W. Ohnell cũng là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “tiền kích
thích” cho những bệnh nhân có khoảng PR ngắn, phức bộ QRS giãn rộng, còn
Sergers là người đầu tiên mô tả và định nghĩa sóng delta vào năm 1944.
Năm 1952, Lown, Ganong và Levine đã báo cáo một hội chứng điện tâm
đồ gồm: khoảng PR ngắn, phức bộ QRS bình thường và hay có cơn nhịp
nhanh kịch phát và sau này được gọi là hội chứng Lown-Ganong-Levine. Lev


4
(1966) và Brachenmacher (1975) đã mô tả có sự nối tiếp tắt qua nút nhĩ thất
giữa nhĩ và bó His nên xung động được dẫn truyền nhanh xuống thất tránh
được sự dẫn truyền chậm chạp ở nút nhĩ thất.

Năm 1967, Durrer và Wellens đã sử dụng phương pháp kích thích tim có
chương trình để gây ra cơn nhịp nhanh trên thất ở bệnh nhân có hội chứng W.P.W
và chứng minh rằng cơ chế của cơn nhịp nhanh là do vòng vào lại nhĩ thất.
Năm 1968, lần đầu tiên người ta đã phẫu thuật cắt bỏ ĐDTBT để điều trị
cơn nhịp nhanh trên thất ở bệnh nhân có hội chứng WPW tại một trung tâm y
học ở Mỹ.
Năm 1986, lần đầu tiên người ta sử dụng năng lượng sóng có tần số radio
để điều trị triệt bỏ ĐDTBT ở bệnh nhân có hội chứng WPW.
Từ đó đến nay hàng loạt các tác giả như Calkin H., Jackman M. W.,
Haissagguerre M., Kuck H.K., Kugler D. J., Silka JM., ... đã sử dụng năng
lượng sóng có tần số radio để điều trị bệnh nhân có hội chứng WPW và các
rối loạn nhịp tim khác.
1.1.2. Ở Việt Nam
Năm 1998, tại Viện tim mạch Việt nam, Phạm Quốc Khánh và cộng sự
lần đầu tiên sử dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị rối loạn nhịp
tim ở bệnh nhân có hội chứng WPW [9],[10],[11],[12].
Năm 2000, Nguyễn Mạnh Phan, Tôn Thất Minh (bệnh viện Thống nhất
- thành phố Hồ chí Minh), cũng đã điều trị bệnh nhân có hội chứng WPW
bằng năng lượng sóng có tần số radio [13].
Năm 2006, Trần Văn Đồng, viện tim mạch việt nam đã nghiên cứu điện
sinh lý tim và điều trị hội chứng Wolff-Parkinson-White bằng năng lượng
sóng có tần số radio [14].
Đến nay, năng lượng sóng có tần số radio đã được sử dụng thường quy
để điều trị các rối loạn nhịp tim, nhất là ở bệnh nhân có hội chứng WPW tại
các trung tâm Tim mạch lớn trên cả nước.


5
1.2. CẤU TẠO TIM, HỆ THỐNG PHÁT XUNG VÀ DẪN TRUYỀN
TRONG TIM

1.2.1. Cấu tạo tim
Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những sợi cơ đan chằng chịt với nhau
và có chức năng co bóp khi được kích thích. Ngoài những sợi cơ còn có
những sợi biệt hoá có chức năng hình thành những xung động và dẫn truyền
những xung động này đến tất cả các sợi cơ của quả tim.
1.2.2. Hệ thống phát xung và dẫn truyền trong tim [15],[16],[17]:
Hệ thống này bao gồm:
 Nút xoang.
- Do Keith và Flack tìm ra năm 1907 cho nên còn được gọi là nút KeithFlack. Nó có hình dấu phẩy ngược, dài 15mm, rộng 5mm và dày khoảng 11,5mm. Nút xoang nằm ở chỗ nối giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải, ngay
dưới lớp thượng tâm mạc.
- Về mặt cấu trúc, nút xoang bao gồm 3 loại tế bào:
. Tế bào P: là những tế bào có màu xám, hình tròn hoặc hình trứng. Đây
là những tế bào chủ yếu của nút xoang có nhiệm vụ phát xung động.
Các tế bào này có tính tự động cao nhất trong các tế bào biệt hoá trong
tim, nên nó đóng vai trò là chủ nhịp của tim.
. Tế bào chuyển tiếp (transitional cell): là những tế bào thanh mảnh, bên
trong có những sợi cơ nhỏ hình nút.
. Tế bào giống cơ nhĩ (familiar atrial myocardial working cell).
 Các đường liên nút.
- Bao gồm chủ yếu là các tế bào biệt hoá, có chức năng dẫn truyền xung
động. Bên cạnh đó cũng có cả một số tế bào có khả năng phát xung động.
- Các đường này nối từ nút xoang tới nút nhĩ thất và sang nhĩ trái. Bao
gồm 3 đường:
. Đường liên nút trước, có tách ra một nhánh phụ sang nhĩ trái gọi là
nhánh Bachmann.


6
. Đường liên nút giữa, còn gọi là bó Wenckebach.
. Đường liên nút sau còn gọi là bó Thorel.

 Nút nhĩ thất.
- Do Karl Albert Ludwig Aschoff (1866-1942)- nhà giải phẫu bệnh nổi
tiếng người Đức và Sunao Tawara (1873-1952) người Nhật Bản mô tả một
cách chi tiết vào năm 1906. Vì vậy, nút nhĩ thất (N-T) còn được gọi là nút
Aschoff-Tawara.
- Nút N-T có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài 6mm, rộng
3mm, dày 1,5-2mm. Nó nằm ở mặt phải phần dưới vách liên nhĩ, ngay trên
van ba lá, gần xoang vành.
- Nút N-T gồm nhiều tế bào biệt hóa đan chằng chịt với nhau làm cho
xung động dẫn truyền qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc [18].
 Thân bó His và các nhánh bó His.
- Nằm ngay dưới và nối tiếp với nút N-T. Bó His rộng 2-4mm, nằm ở
mặt phải của vách liên nhĩ. Sau một đoạn khoảng 2cm thì bó His phân chia
thành 2 nhánh: nhánh phải và nhánh trái của bó His. Nhánh phải bó His
thường nhỏ và thanh mảnh hơn. Nhánh trái lớn hơn và chia thành 2 phân
nhánh: phân nhánh trước trên và phân nhánh sau dưới.
- Bó His bao gồm những sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có những
tế bào có tính tự động cao. Do đó, nó có thể trở thành chủ nhịp ở thất.
 Mạng Purkinje.
- Các nhánh phải và các phân nhánh trước trên trái, sau dưới trái chia nhỏ
dần tạo nên các sợi Purkinje. Các sợi này đan vào nhau như một lưới bao bọc
2 tâm thất, nằm ngay dưới nội mạc tâm thất và đi sâu vào cơ thất vài milimét.
- Các sợi Purkinje cũng có tính tự động cao và cũng có thể đóng vai trò
làm chủ nhịp ở tâm thất nếu có blốc nhĩ thất.


7

Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim
1.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CÁC TẾ BÀO CƠ TIM.

Cho dù là loại tế bào co bóp hay tế bào biệt hoá, các tế bào cơ tim
đều có các đặc tính sinh lý như: tính chịu kích thích (hay tính hưng phấn),
tính tự động (hay còn gọi là tính nhịp điệu), tính dẫn truyền và tính trơ có
chu kỳ [19].
1.3.1. Tính chịu kích thích
Đây là một thuộc tính cơ bản của tế bào cơ tim. Tính chịu kích thích
(excitability) là khả năng đáp ứng của tế bào cơ tim với một kích thích thích
hợp. Sự đáp ứng này tuân theo quy luật “ tất cả hoặc không” của Ranvier,
nghĩa là khi kích thích không đủ mạnh thì cơ tim không đáp ứng (không co),
còn khi kích thích đủ mạnh thì cơ tim co tối đa. Khi có kích thích, màng tế
bào thay đổi tính thẩm thấu đối với các ion, làm cho các ion Na, Ca di chuyển
từ trong tế bào ra bên ngoài tế bào, và ion K đi từ ngoài vào trong tế bào làm
cho màng tế bào bị khử cực và phát sinh điện thế hoạt động.


8
Điện thế hoạt động.
Ở trạng thái nghỉ, mặt ngoài màng tế bào mang điện dương và mặt trong
mang điện âm. Sự chênh lệch này tạo nên điện thế qua màng tế bào hay còn
gọi là điện thế nghỉ (resting potential). Bình thường điện thế qua màng
khoảng -90mV. Do sự chênh lệch nồng độ các ion như: Na +, Ca++, K+ đã tạo
nên một trạng thái nội môi hằng định phù hợp với sự sống bình thường.
Khi có một kích thích lên màng tế bào thì tế bào lập tức chuyển sang
trạng thái hoạt động, lúc này các kênh trao đổi ion ở màng tế bào hoạt động
cho phép các ion được vận chuyển qua màng và làm thay đổi điện thế ở mặt
trong và ngoài của màng tế bào. Sự thay đổi điện thế qua màng này khi ghi
trên giấy sẽ vẽ lên một đường cong gọi là đường cong điện thế hoạt động
(ĐTHĐ). Đường cong ĐTHĐ bao gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn 0: là giai đoạn khử cực nhanh vì diễn ra trong thời gian rất

nhanh khoảng 0,001 giây. Ở giai đoạn này, dòng Na di chuyển nhanh từ ngoài
vào trong tế bào. Trên đường cong ĐTHĐ thể hiện là một sóng rất nhanh,
vượt lên trên đường đồng điện tới khoảng vị trí +20mV. Độ dốc của sóng thể
hiện tốc độ khử cực.
- Giai đoạn 1: dòng Na+ đi từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng
Ca++ bắt đầu đi vào trong tế bào. Điện thế qua màng giảm xuống gần mức 0.
Thời kỳ này diễn ra chậm hơn, khoảng 0,2-0,5 giây. Trên ĐTHĐ giai đoạn
này là sườn xuống nhanh và ngắn
- Giai đoạn 2: là giai đoạn tái cực chậm. Lúc này dòng Ca chậm và dòng
Na chậm đi vào trong tế bào. Đồng thời dòng K đi ra ngoài tế bào. Ở giai
đoạn này điện thế qua màng thay đổi không đáng kể, thể hiện là một đoạn đi
ngang xấp xỉ đường đồng điện trên đường cong ĐTHĐ.
- Giai đoạn 3: là giai đoạn tái cực nhanh. Dòng K+ đi ra ngoài tế bào
tăng lên làm cho điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: -90mV.


9
- Giai đoạn 4: là giai đoạn lập lại trạng thái nội môi hằng định. Các ion
không còn di chuyển thụ động mà nhờ có bơm ATPaza với vai trò đẩy Na ra
ngoài tế bào và bơm K vào trong tế bào. Đồng thời 1 bơm khác đẩy Ca ra
ngoài và bơm Na vào trong tế bào. Điện thế qua màng vì thế mà ổn định ở
mức -90mV. Tế bào trở lại trạng thái phân cực như trước khi bị kích thích.
Thời gian từ giai đoạn 0 đến giai đoạn 3 bao gồm 2 quá trình khử cực và
tái cực được gọi là thời gian điện thế hoạt động.

Hình 1.2. Điện thế hoạt động [20]
1.3.2. Tính tự động
Là khả năng tự mình phát xung động một cách nhịp nhàng với các quá
trình khử cực và tái cực. Tính tự động này chỉ có ở một số tế bào cơ tim biệt
hoá trong hệ thống dẫn truyền của tim, trong khi đó các tế bào cơ tim co bóp

như tế bào cơ thất và nhĩ thì không có. Đối với sợi cơ tim co bóp, điện thế qua
màng ở giai đoạn 4 luôn được duy trì ổn định ở mức -90mV và kéo dài cho
đến khi có một tác nhân bên ngoài kích thích lên màng tế bào làm cho điện
thế qua màng tăng lên và đạt đến điện thế ngưỡng rồi khởi động một điện thế
hoạt động khác với các giai đoạn như đã mô tả ở trên. Với những tế bào biệt


10
hoá thì trong giai đoạn 4 vẫn có một dòng Na rất chậm đi từ ngoài vào trong
tế bào làm cho tế bào bị khử cực một cách chậm chạp nên giai đoạn 4 của
đường cong ĐTHĐ không còn đi ngang nữa mà đi dốc thoai thoải lên gọi là
độ dốc tâm trương. Hiện tượng này gọi là hiện tượng khử cực chậm tâm
trương [21]. Khi đạt đến mức điện thế ngưỡng, thường khoảng -70mV thì tế
bào tự kích thích và khởi phát quá trình khử cực mới tạo nên một nhát bóp tim
mới mà không cần đến một kích thích từ bên ngoài. Các tế bào biệt hoá khác
nhau thì khả năng phát xung là khác nhau do tốc độ của dòng Natri tâm
trương đi vào trong tế bào khác nhau nên tốc độ khử cực chậm tâm trương
khác nhau. Nút xoang có thể phát ra xung động với tần số từ 60-80ck/ph, nút
nhĩ thất từ 50-60ck/ph, bó His 40-50ck/ph, trong khi đó mạng Purkinje chỉ
phát xung được với tần số 20-30ck/ph. Điều này có nghĩa là nút xoang có tính
tự động cao nhất và mạng Purkinje lại có tính tự động thấp nhất.
Nút xoang
Cơ nhĩ
Nút nhĩ thất
Bó His và mạng
Purkinje
Cơ thất
Điện đồ bó His
Điện tâm đồ bề mặt

Hình 1.3. Điện thế hoạt động của hệ thống dẫn truyền và cơ tim [22]
1.3.3. Tính dẫn truyền
- Tính dẫn truyền là khả năng truyền đạt xung kích thích từ tế bào này
sang tế bào khác. Tính dẫn truyền của các tế bào cơ tim phụ thuộc vào dòng
ion Natri nhanh, tức là giai đoạn 0 của đường cong điện thế hoạt động. Các tế
bào có kênh Natri nhanh làm cho tế bào có tính chịu kích thích nhanh, và dẫn


11
truyền nhanh được gọi là những tế bào đáp ứng nhanh, đó là những tế bào cơ
nhĩ, cơ thất, bó His, nhánh bó His, mạng Purkinje. Trong khi đó tế bào nút
xoang, nút N-T không có dòng Natri nhanh, vì vậy quá trình khử cực, cũng
như tính chịu kích thích, tính dẫn truyền sẽ phụ thuộc vào dòng Canxi chậm
và dòng Natri chậm. Các tế bào này vừa có tính chịu kích thích chậm vừa có
tính dẫn truyền chậm nên được gọi là những tế bào đáp ứng chậm. Xung động
dược dẫn tryền qua các đường liên nút với tốc độ 1000mm/giây, phần trên nút
N-T là 50mm/giây , nút N-T là 100-200mm/giây, bó His 800-2000mm/giây,
mạng Purkinje 2000-4000mm/giây, và tế bào cơ nhĩ, cơ thất 300mm/giây.
1.3.4. Tính trơ và các thời kỳ trơ.
Tính trơ là đặc tính không đáp ứng với các kích thích có chu kỳ của cơ
tim. Khi kích thích vào giai đoạn tim đang co với cường độ kích thích cao bao
nhiêu thì cơ tim cũng không co thêm. Có nghĩa là giai đoạn tim đang co sẽ
không đáp ứng với kích thích, được gọi là thời kỳ trơ của tim.
Các thời kỳ trơ bao gồm: thời kỳ trơ tuyệt đối, thời kỳ trơ tương đối, thời
kỳ trơ có hiệu quả.
- Thời kỳ trơ tuyệt đối: là thời kỳ tim không đáp ứng với bất kỳ mọi
kích thích
- Thời kỳ trơ tương đối: là thời kỳ mà các kích thích đủ mạnh sẽ tạo nên
đáp ứng tại tim. Đáp ứng này yếu và không gây nên một nhát bóp hoàn chỉnh.
- Thời kỳ trơ có hiệu quả: là thời kỳ mà tất cả các kích thích không thể

tạo ra nhát bóp đầy đủ. Do đó có thể ngăn cản có hiệu quả các kích thích lên
tim [23].
1.4. PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM
Thăm dò điện sinh lý (TDĐSL) tim qua đường mạch máu là phương
pháp đưa các dây điện cực theo đường tĩnh mạch (TM) và/hoặc động mạch
(ĐM) để đặt ở một số vị trí khác nhau trong buồng tim nhằm ghi lại các hoạt
động điện học trong buồng tim hay còn gọi là điện tâm đồ (ĐTĐ) trong buồng
tim và kích thích (KT) tim theo chương trình.


12
1.4.1. Đo các khoảng điện đồ cơ bản trong tim và các thông số điện sinh lý
Dựa vào điện đồ bó His và ĐTĐ bề mặt để đo các khoảng DT trong tim [24].
1.4.1.1. Khoảng PA
- Được đo từ điểm bắt đầu của sóng P ở ĐTĐ bề mặt cho tới sóng A ở
điện đồ bó His.
- Khoảng PA là thời gian DT xung động từ nút xoang tới nút N-T hay
còn gọi là thời gian DT trong nhĩ.
- Bình thường: Giá trị khoảng PA bình thường từ 15-69ms [12]. Khoảng
PA kéo dài trong các trường hợp có rối loạn DT trong nhĩ do bệnh cơ nhĩ
hoặc do thuốc.
1.4.1.2. Khoảng AH
- Được đo từ điểm bắt đầu của sóng A cho đến điểm bắt đầu của sóng H
trên điện đồ bó His.
- Độ dài của khoảng AH biểu hiện thời gian DT qua nút N-T.
- Giá trị bình thường của khoảng AH lúc nhịp xoang của người lớn Việt
nam từ 45-101ms [12]. Khoảng AH kéo dài trong trường hợp có RLDT qua
nút N-T.
1.4.1.3. Độ rộng điện thế His
- Là thời gian để khử cực toàn bộ bó His.

- Được tính từ điểm bắt đầu của thành phần sóng đầu tiên đến hết thành
phần cuối cùng của sóng H trên điện đồ bó His.
- Bình thường: <30ms. Trên thực tế ít được sử dụng.
1.4.1.4. Khoảng HV
- Được đo từ điểm bắt đầu của sóng H cho đến điểm bắt đầu sớm nhất
của thất đồ, thường là phức bộ QRS trên ĐTĐ bề mặt.
- Khoảng HV biểu thị thời gian DT trong hệ thống His-Purkinje. Giá trị
bình thường của khoảng HV ở người lớn Việt nam từ 40-75 ms [12]. Khoảng
HV ngắn trong trường hợp có hội chứng tiền kích thích (Wolff-ParkinsonWhite) và dài trong bệnh lý của hệ thống His-Purkinje.


13
1.4.1.5. Độ rộng QRS
Là thời gian khử cực của tâm thất.
Bình thường: <100ms.
1.4.1.6. Khoảng QT
- Khoảng QT biểu thị toàn bộ thời gian khử cực và tái cực của thất.
- Khoảng QT được đo trên ĐTĐ bề mặt, từ điểm bắt đầu của sóng Q đến
hết sóng T. Khoảng QT thay đổi phụ thuộc vào TS tim. Vì vậy để đánh giá
chính xác hơn cần dựa vào khoảng QT có điều chỉnh, hay gọi là khoảng QTc.
Khoảng QTc được tính theo công thức của Bazett:
QTc= QT/ √RR
- Bình thường: ở nam giới khoảng QTc trong khoảng 430-460ms, ở nữ
giới QTc từ 440-470ms.
- Khoảng QT được coi là ngắn nếu QTc < 360ms ở nam giới và < 370ms
ở nữ giới [25],[26].
- Khoảng QT được coi là dài nếu: QTc>460ms với nam và >470ms với
nữ. Tuy nhiên được coi là có nguy cơ cao nếu QTc ≥500ms [27],[28],[29].

Hình 1.4. Đo các khoảng dẫn truyền trong tim [30]

CL: chiều dài chu kỳ nhịp cơ bản. HBE: độ rộng điện thế His. Các khoảng dẫn truyền
trong tim khác: PA, AH, HV, QT.


14
1.4.1.7. Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) [30]
- Thời gian phục hồi nút xoang được đo khi kích thích nhĩ liên tục với
tần số nhanh dần (thời gian kích thích khoảng 60 giây), bằng khoảng cách từ
điểm kích thích cuối cùng đến nhịp phát lại đầu tiên của nút xoang.
- Giá trị bình thường của tPHNX của người khoẻ mạnh là <1400ms.
- Khi có suy nút xoang: tPHNX kéo dài > 1500ms.
- Thời gian phục hồi nút xoang điều chỉnh (tPHNXđ): là hiệu số của
tPHNX và thời gian trung bình của nhịp cơ sở (trung bình cộng của 10 nhịp
cơ sở). Giá trị bình thường của tPHNXđ < 525ms .
Đánh giá tổng hợp 2 thông số này cho phép đánh giá hoạt động của nút
xoang chính xác hơn.

Hình 1.5. Kích thích thăm dò chức năng nút xoang [24]
1.4.1.8. Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN):
- Giá trị bình thường của tDTXN theo phương pháp Narula là <120ms,
còn theo phương pháp Strauss sẽ ngắn hơn một chút.
Mức độ suy yếu nút xoang được đánh giá:
• Suy yếu nút xoang rõ rệt:
. tPHNXđ >1000ms
. tDTXN >150ms
. Nghiệm pháp Atropin (+)


15
• Nghi ngờ suy yếu nút xoang

. 525ms < tPHNXđ < 1000ms
. tDTXN >120ms
. Nghiệm pháp atropin (+) hoặc (-)
1.4.1.9. Thời kỳ trơ bình thường của một số cấu trúc tim
Thời kỳ trơ của một số cấu trúc tim đã được nhiều tác giả nghiên cứu
và có một giới hạn giá trị bình thường như sau (Bảng 1.1):
Bảng 1.1: Thời kỳ trơ bình thường của một số cấu trúc tim [24]

1. Thời kỳ trơ tương đối: là khoảng thời gian dài nhất của một kích
thích sớm có gây kết quả về hoạt động điện, đánh dấu sự kết thúc giai đoạn
hồi phục hoàn toàn, được đo bằng bắt đầu sóng kích thích sớm đến điểm bắt
đầu của hoạt động điện sinh ra do sóng kích thích đó
2. Thời kỳ trơ hiệu quả: là khoảng thời gian dài nhất khi xung kích
thích sớm không gây hiệu quả về hoạt động điện, được đo từ bắt đầu sóng
kích thích sớm đến điểm xuất hiện lại hoạt động điện của bệnh nhân.
3. Thời gian trơ chức năng: là khoảng thời gian tối thiểu giữa 2 xung
kích thích liên tục có thể được dẫn truyền qua hệ thống.


16

Hình 1.6. Kích thích xác định thời gian trơ hiệu quả của nút nhĩ thất [24].
1.4.2. Kích thích tim có chương trình
Việc tiến hành kích thích tim theo chương trình khi thăm dò điện sinh
lý tim nhằm 3 mục đích:
- Đánh giá khả năng, tính chất dẫn truyền của nút xoang, hệ thống dẫn
truyền, nhĩ, thất.
- Phát hiện và phân tích cơ chế các rối loạn nhịp
- Đánh giá ảnh hưởng của các thuốc và kích thích điện học lên hệ dẫn
truyền, nhĩ, thất cũng như đánh giá hiệu quả của việc điều trị các rối loạn nhịp.

1.4.2.1. Kích thích nhĩ
Kích thích nhĩ có chương trình để đánh giá chức năng nút xoang, dẫn
truyền xoang nhĩ, dẫn truyền trong nhĩ, dẫn truyền nhĩ thất, thời gian trơ cơ
nhĩ. Kích thích nhĩ có chương trình còn nhằm phát hiện đường dẫn truyền phụ
nhĩ thất, xác định những đặc tính dẫn truyền của đường phụ như thời gian chu
kỳ kích thích gây block, giai đoạn trơ dẫn truyền chiều nhĩ – thất, gây và cắt
các cơn nhịp nhanh, chẩn đoán đường dẫn truyền kép chức năng trong nút nhĩ


17
thất (gây cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất do vòng vào lại tại nút nhĩ thất).
a.Kích thích nhĩ với tần số tăng dần:
Tần số kích thích ban đầu cao hơn tần số tim cơ sở ít nhất 10 nhịp và
giảm dần mỗi chu kỳ 10-20ms, đối với việc thăm dò chức năng nút xoang, chỉ
cần kích thích đến ngưỡng 330ms (tương đương với tần số tim là 180
ck/phút), Ở mỗi mức tần số, thời gian kích thích từ 30-60 giây để bảo đảm sự
ổn định của các khoảng dẫn truyền, sau đó nghỉ 1 phút rồi lại tiếp tục hoặc
kích thích mức tần số sau. Điều này là cần thiết để khắc phục 2 yếu tố có ảnh
hưởng đáng kể đến sự xuất hiện tình trạng ổn định bao gồm hiện tượng thích
nghi và trương lực thần kinh tự động. Hiện tượng thích nghi xuất hiện khi tạo
nhịp với tần số tăng dần, nếu khoảng ghép của nhát tạo nhịp đầu tiên là không
đồng bộ thì có thể thấy kiểu khoảng AH tăng, giảm hoặc ổn định trong một
vài nhịp. Tuỳ theo tình trạng thần kinh tự động của bệnh nhân, việc tạo nhịp
nhanh có thể gây ra những thay đổi về dẫn truyền của nút nhĩ thất. Ảnh hưởng
của thời gian chu kỳ tạo nhịp và khoảng PR đến huyết động có thể gây ra các
phản xạ làm thay đổi dẫn truyền của nút nhĩ thất vì vậy để khoảng AH ổn
định cần duy trì kích thích khoảng 15-30 giây.
- Đáp ứng bình thường với phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăng
dần là thời gian dẫn truyền nhĩ-His (AH) kéo dài dần cho tới khi xuất hiện
block nhĩ thất cấp 2 kiểu chu kỳ Wenckebach. Dẫn truyền dưới nút (khoảng

HV) không bị ảnh hưởng. Block kiểu chu kỳ Wenckebach có thể không điển
hình và trong trường hợp này khoảng AH không dài dần ra khi tần số tạo
nhịp tăng dần (gặp trong trường hợp dẫn truyền qua đường dẫn truyền phụ).
Trong trường hợp không có tiền kích thích, hầu hết các bệnh nhân ở tình
trạng cơ sở sẽ xuất hiện block nhĩ thất kiểu chu kỳ Wenckebach ở thời gian
chu kỳ tạo nhịp từ 500-350ms. Phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăng
dần nhằm đánh giá:


18
o Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX).
o Dẫn truyền nhĩ thất với thời điểm xuất hiện block nhĩ thất độ 2 kiểu
chu kỳ Wenckebach (điểm Wenckebach).
o Dẫn truyền chiều xuôi qua đường phụ với điểm xuất hiện block ở đường phụ.
o Gây cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có sử dụng đường dẫn truyền
phụ nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất.
b. Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần.
Máy kích thích tim có chương trình cứ sau 8 nhịp của tim máy sẽ phát
ra một xung sớm tạo ra một ngoại tâm thu nhĩ, các khoảng ghép của xung
sớm sau so với xung trước ngắn dần, thông thường ngắn đi 10ms. Khoảng
cách giữa nhịp cơ sở và xung của máy phát ra cứ ngắn dần cho đến giai đoạn
trơ của cơ tim thì cơ tim không đáp ứng với xung kích thích nữa. Phương
pháp này nhằm:
o Xác định thời gian trơ cơ nhĩ
o Xác định thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN) bằng phương pháp Strauss.
o Gây cơn nhịp nhanh bằng phương pháp kích thích sớm với một hoặc
nhiều khoảng ghép.
c. Kích thích nhĩ với tần số cố định 8 nhịp.
Phương pháp kích thích nhĩ với tần số cố định còn gọi là phương pháp
Narula. Phương pháp này dựa trên nguyên tắc kích thích nhĩ với tần số cao

hơn tần số tim cơ sở 10 nhịp (ví dụ nhịp tim cơ sở là 70/phút thì tần số kích
thích nhĩ sẽ là 80/phút), mỗi lần kích thích liền 8 nhịp rồi ngừng. Đo khoảng
thời gian từ xung kích thích cuối cùng đến nhịp xoang đầu tiên sau khi ngừng
kích thích để tính thời gian dẫn truyền xoang nhĩ. Sau mỗi lần kích thích nghỉ
1 phút rồi kích thích tiếp lần sau và ít nhất phải kích thích như vậy 5 lần. Thời
gian dẫn truyền xoang nhĩ là số trung bình của 5 lần kích thích.