NGHIÊN cứu đặc điểm mô BỆNH học và một số dấu ấn HOÁ mô MIỄN DỊCH của u tế bào mầm TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TRNH TH HOI NAM

nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học
và một số dấu ấn hoá mô miễn dịch của
u tế bào mầm trung thất nguyên phát
Chuyờn ngnh: Gii phu bnh
Mó s

: 60720102

CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. Nguyn Vn Hng

H NI 2015
MC LC


PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP
β-hCG
PLAP
HMMD

MBH
GPB
TT
UTBM
UT
UQ KTT
WHO

- Fetoprotein
β- subunit of human chorionic gonadotropin
Placental alkaline phosphattase
Hoá mô miễn dịch
Mô bệnh học
Giải phẫu bệnh
Trung thất
U tế bào mầm
Ung thư
U quái không thành thục
World Health Organization


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tế bào mầm trung thất (UTBM TT) là những u có nguồn gốc mầm

bào tồn tại và phát triển tại trung thất. Ở người trưởng thành u chiếm tỷ lệ 10 20% tổng các u nguyên phát thuộc trung thất trước chỉ sau u tuyến ức và u
lympho [1], [2]. Ngoài vị trí thường gặp là cơ quan sinh dục, còn gặp u ở các
vị trí khác như trung thất, cùng cụt, hệ thần kinh trung ương, vùng cổ và sau
phúc mạc trong đó trung thất là vị trí hay gặp với tỷ lệ 50 - 70% ở người lớn
và 4 - 7% ở trẻ em [1], [3].
Theo số liệu thống kê từ cơ quan quản lý ung thư trẻ em của Đức
(German Childhood Cancer Registry) UTBM TT ác tính chiếm khoảng 3,3%
của tất cả các u ác tính ở trẻ dưới 15 tuổi với tỷ lệ mắc 0,4 - 0,6/100.000 trẻ
[4]. Ở Nhật Bản, UTBM chiếm khoảng 16% các u trung thất [5]. Sakurai H.
và cộng sự nghiên cứu trên 48 bệnh nhân UTBM TT nguyên phát ác tính
điều trị tại bệnh viện ung thư quốc gia Tokyo từ năm 1962 đến 2002 cho thấy
tỷ lệ sống thêm 5 năm là 45,5% [6]. Kết quả nghiên cứu của Liu Y. và cộng
sự ở Trung Quốc, theo dõi trên 54 bệnh nhân UTBM TT ác tính từ 1990 đến
2009 tỷ lệ sống thêm 5 năm với bệnh nhân u tinh là 87,7% và UTBM không
u tinh là 23% [7].
UTBM TT là một bệnh không hiếm gặp, kết quả điều trị, tiên lượng
bệnh phụ thuộc nhiều vào type mô bệnh học u. Vì vậy, kết quả mô bệnh học
phải chính xác, chi tiết, áp dụng phân loại mới. Ngoài kết quả chẩn đoán trên
tiêu bản nhuộm Hematoxylin - Eosin (H-E) thường quy nên sử dụng thêm các
kỹ thuật cho độ chính xác và độ tin cậy cao như nhuộm hóa mô miễn dịch,
sinh học phân tử.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về u tế bào mầm nguyên phát ở
trung thất. Tuy nhiên, ở Việt Nam các nghiên cứu về UTBM tập trung chủ


5

yếu ở tuyến sinh dục. Các báo cáo về UTBM ngoài sinh dục chủ yếu về lâm
sàng, các báo cáo mô bệnh học đơn lẻ có tính chất thống kê… Để có cái nhìn
toàn diện được bổ sung bởi các kỹ thuật mới có độ chính xác cao và phân loại

mới nhất góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh
nhân UTBM TT chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm mô bệnh học và một số dấu ấn hoá mô miễn dịch của u tế bào mầm
trung thất nguyên phát’’ với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm mô bệnh học của u tế bào mầm trung thất nguyên phát.

2.

Đánh giá tình trạng bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trong chẩn đoán u tế
bào mầm trung thất nguyên phát.


6

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Giải phẫu và liên quan của trung thất
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa 2 ổ màng phổi, là
nơi chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ 2 phổi.

Hình 1.1: Giải phẫu và liên quan của trung thất
Phía trước trung thất được giới hạn bởi mặt sau xương ức, các sụn
sườn, và cơ ngang ngực. Phía sau là mặt trước thân các đốt sống ngực. Phía
trên trung thất thông với nền cổ ở lỗ trên lồng ngực. Phía dưới cơ hoành ngăn
giữa trung thất và ổ bụng, lá thành màng phổi trung thất giới hạn hai bên
trung thất [8].
Các nhà giải phẫu học chia trung thất thành 4 vùng: Trung thất trên
nằm phía trên mặt phẳng ngang đi ngay trên màng ngoài tim, tức ngang mức

ở phía sau với khe gian đốt sống ngực 4 – 5, và ở phía trước với góc xương ức
(khớp giữa cán xương ức với thân xương ức). Trung thất trên chứa: tuyến ức,


7

khí quản, phế quản chính, các mạch máu lớn của tim như động mạch chủ lên,
cung động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch cánh tay đầu,
động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái), thân động mạch
phổi, tĩnh mạch chủ trên, và các dây thần kinh X (thần kinh lang thang) và
thần kinh hoành. Trung thất trước là khoang hẹp nằm trước màng ngoài tim
và sau xương ức. Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim. Trung
thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim [1], [8].
Trung thất sau là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng
nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như: Thực quản; Động mạch chủ ngực; Hệ
thống tĩnh mạch đơn (tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn, tĩnh mạch bán đơn
phụ, thân tĩnh mạch gian sườn phải trên); Ống ngực; Các dây thần kinh lang
thang (dây thần kinh X); Các thân giao cảm ngực; Hệ thống bạch huyết khá
phong phú gồm cách hạch trung thất sau.
Liên quan giải phẫu trung thất sau khá phức tạp, các thành phần trong
vùng này được bọc bởi mô liên kết giàu mỡ liên tục với nền cổ, trung thất
trước và mô mỡ sau phúc mạc [8].
Bệnh lý u trung thất (Không bao gồm bệnh lý về tim và mạch máu
lớn) có thể dẫn tới sự chèn ép các thành phần trong trung thất sau tạo nên hội
chứng trung thất: khó thở, khó nuốt, phù kiểu áo choàng, ho sặc sụa hoặc
khàn tiếng...
1.2.Nguồn gốc phôi thai của tế bào mầm
Trong quá trình bào thai, ngay từ giai đoạn sớm của phôi đã xuất hiện
một dòng tế bào gốc đặc biệt, có nhiệm vụ hình thành giao tử (tinh trùng hay
noãn), những nhà phôi thai học đặt tên là tế bào gốc sinh dục hay tế bào mầm

(germinal stem cell_GSC) [9].
Ngay từ giai đoạn hợp tử, qua nhiều lần phân bào, từ những tế bào đầu
tiên (tế bào đầu dòng) phát triển thành những cơ quan, hệ cơ quan với chức


8

năng riêng biệt. Một trong số đó là hướng hình thành nên các tế bào mầm sinh
dục nguyên thủy. Trong quá trình phát triển phôi, các tế bào mầm nảy sinh tại
vị trí chuyên biệt, tách biệt hẳn với sự phát triển của tế bào sinh dưỡng. Các tế
bào mầm nguyên thuỷ được nhận diện ở niệu nang (allantois) trong trung bì
ngoài phôi, vào khoảng ngày thứ 7 của thai kỳ, chỉ có khoảng 50 tế bào. Các
tế này có kích thước khá lớn khoảng 30 micromet, bào tương chứa những hạt
nhỏ glycogen, rất giàu lipid và có phản ứng phosphatase kiềm dương tính
[10]. Giai đoạn tiếp theo, các tế bào này tăng sinh về số lượng đồng thời
chuyển từ mô ngoài phôi đến phôi đang hình thành vào ngày 8,5 và tiếp tục di
cư xuyên qua đoạn cuối ruột phôi (hingut) trong khi vẫn tăng sinh mạnh. Vào
ngày 10,5 của phôi những tế bào này sẽ di cư xa hơn, xuyên qua mạc treo ruột
(dorsal mesentery) để đi vào rãnh sinh dục (genital ridge-cơ quan sinh dục
thai). Vào khoảng tuần thứ 5-6 của phôi kỳ tế bào mầm tới sát mào sinh dục,
ở đây về sau các tế bào này sẽ sinh ra những tế bào sinh dục của nữ (noãn
bào) [9], [10].
Trên đường di chuyển tế bào mầm có thể dừng lại bất kỳ vị trí nào trên
đường đi, dọc theo thành sau của phôi, gần đường giữa. Vì một lý do nào đó
các tế bào này vẫn tồn tại và phát triển, đây là lý do giải thích sự xuất hiện u
sau sinh và người trưởng thành [11].
1.3. U tế bào mầm nguyên phát ở trung thất
1.3.1. Đặc điểm dịch tễ và tình hình nghiên cứu u tế bào mầm trung thất
1.3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học
U tế bào mầm trung thất ở người trưởng thành có tỷ lệ xấp xỉ 10 - 20%

u nguyên phát của trung thất trước, đứng hàng thứ tư sau u tuyến ức, u
lympho và các u nội tiết. Trẻ em, UTBM chiếm 19% các u nguyên phát của
trung thất, xếp hàng thứ hai sau các u thần kinh [1], [12], [13].
Phần lớn u tế bào mầm tập trung ở tuyến sinh dục. Sự phân bố u ngoài
sinh dục có sự khác biệt rõ rệt về vị trí và tuổi. Với người trưởng thành u


9

vùng trung thất chiếm ưu thế là 50 - 70% (trẻ em 4- 7%). Ngược lại, vùng
cùng cụt, hệ thần kinh trung ương trẻ em chiếm ưu thế [4], [5], [14], [15].
UTBM TT nguyên phát có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất ở
nam giới trong độ tuổi 20 - 40. Vị trí thường gặp nhất là trung thất trước trên
vùng tuyến ức hoặc cạnh tuyến ức, ít gặp u ở trung thất sau, khác với UTBM
tinh hoàn thường cho di căn tới trung thất giữa và các tạng trong trung thất
thông qua ống ngực [1], [12], [12], [14], [15].
Hình ảnh mô bệnh học cũng có sự khác biệt, với nam giới trưởng thành,
thường gặp là u quái (35%), u tinh bào (32%); các type khác như UTBM hỗn
hợp 16%, u túi noãn hoàng 10%, ung thư biểu mô phôi và ung thư nguyên
bào nuôi ít gặp. Ở nữ giới, chủ yếu gặp u quái với tỷ lệ lên tới 93%, các type
mô bệnh học khác chiếm tỷ lệ thấp [1], [16].
1.3.1.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về u tế bào mầm trung thất
nguyên phát. Sử dụng công cụ tìm kiếm Scholar google, liên quan đến cụm từ
khóa “ mediastinal germ cell tumors” tính đến 9/2015 có 1700 bài viết học
thuật đã được tìm thấy. Thống kê trên PubMed với cụm từ khoá “primary
mediastinal germ cell tumors’’ có 1316 các nghiên cứu đã được công bố. Các
nghiên cứu này trên nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, miễn
dịch, gen học…
Ở Việt Nam nghiên cứu về UTBM TT chủ yếu về lâm sàng, chẩn đoán

hình ảnh và phẫu thuật lồng ngực. Một số nghiên cứu về mô bệnh học và hóa
mô miễn dịch, chất chỉ điểm u của UTBM sinh dục: Nguyễn Cảnh Hiệp
nghiên cứu trên 530 bệnh nhân UTBM buồng trứng khảo sát về các đặc điểm
mô bệnh học, sự bộc lộ một số dấu ấn HMMD: PLAP, AFP, HCG, CD117
[17]; nghiên cứu của Nguyễn Văn Thuấn về UTBM tinh hoàn ở trẻ em [18].


10

Tuy nhiên, chúng tôi chưa tham khảo được nghiên cứu toàn diện nào về mô
bệnh học và dấu ấn hoá mô miễn dịch của UTBM TT nói chung.
1.3.2. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh
Sinh bệnh học UTBM TT chưa được biết rõ. Thời kỳ đầu UTBM TT
được xem như là một di căn của u nguyên phát ở tinh hoàn [19]. Sau đó các u
quái được chấp nhận như là một u nguyên phát bởi vì chúng lành tính và
không có tính chất từ một di căn. Cuối cùng, UTBM không phải u quái được
công nhận là u nguyên phát khi không có bằng chứng có u cùng loại ở cơ
quan sinh dục (tinh hoàn, buồng trứng) [20].
Một giả thuyết về nguồn gốc u vùng TT được thừa nhận là sự lạc chỗ
của tế bào mầm ở tuyến ức, vị trí bất thường trên đường di chuyển của nhóm
tế bào gốc sinh dục của phôi. Một phôi phát triển bình thường, các tế bào
mầm nguyên thuỷ được tạo thành ở trung bì ngoài phôi trong 2 tuần đầu gần
túi niệu nang. Chúng di chuyển dọc theo phần lưng của ruột phôi tới tuyến
sinh dục nguyên thuỷ. Như vậy, khả năng u tế bào mầm ngoài tuyến sinh dục
phát triển từ tế bào mầm nguyên thuỷ mà bất thường trong sự di trú và phát
triển. Giả thuyết này đã giải thích sự phát triển UTBM trong tuyến ức hoặc
trung thất trước và có thể gặp UTBM ngoài sinh dục dọc theo trục giữa cơ thể
[11], [20], [21].
Một giả thuyết khác là trong mô bình thường của vật chủ, tế bào mầm
có trong trung thất (tuyến ức) dưới dạng không hoạt động, trong điều kiện nào

đó, các tế bào này chuyển dạng hoạt động tạo u [1].
Một số trường hợp UTBM TT gặp trong các hội chứng Klinefelter,
Down [22], [23]. Các nghiên cứu mới nhất cho thấy khoảng 69% u nguồn
gốc tinh bào có đột biến nhiễm sắc thể i(12p) và khoảng 87% có khuyếch
đại 12p [24].


11

1.3.3. Phân loại mô bệnh học u tế bào mầm trung thất theo WHO 2014
Theo phân loại mô học của WHO năm 2014 [25], UTBM TT được phân
làm 9 type như sau:
- U tinh (Seminoma): 9061/ 3
- Ung thư biểu mô phôi (Embryonal Carcinoma): 9079/ 3
- U túi noãn hoàng (Yolk sac tumor): 9071/ 3
- Ung thư biểu mô nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma): 9100/ 3
- U quái thành thục (Mature Teratoma): 9080/ 0
- U quái không thành thục (Immature Teratoma): 9080/ 1
- U tế bào mầm hỗn hợp (Mixed germ cell tumor): 9085/ 3
- U tế bào mầm với typ xôma ác tính (Germ cell tumours with somatictype solid malignancy): 9084/ 3
- U tế bào mầm kết hợp với bệnh máu ác tính (Germ cell tumours with
associated haematological malignancy): 9086/ 3
1.3.4. Phân giai đoạn u tế bào mầm trung thất ác tính
Phân giai đoạn TNM theo WHO 2014 [25].
U nguyên phát (T)
TX

Không tìm thấy u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

T1

U giới hạn ở tuyến ức và tổ chức mỡ trung thất
T1a: U 5 cm; T1b: u 5 cm

T2

U xâm nhập cơ quan lân cận
T2a: U 5 cm; T2b: u 5 cm

T3

U đã xâm lấn vào các cấu trúc như: màng tim, màng phổi trung thất,
thành ngực, mạch máu lớn và phổi.

T4

U gieo rắc màng phổi hoặc màng tim.


12

Hạch vùng (N)
NX

Không tìm thấy hạch vùng di căn

N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn hạch vùng

N2

Di căn hạch trong lồng ngực bao gồm hạch trung thất trước.

N3

Di căn hạch thượng đòn.

Di căn (M)
M0

Không có di căn xa.

M1

Đã có di căn xa
Phân giai đoạn UTBM TT ác tính theo Billmire D. và cộng sự [25], [26].

Giai đoạn I: Khối u khu trú, không có di căn, diện cắt không còn u.
Giai đoạn II: Khối u khu trú, không có di căn, phẫu thuật lấy hết u trên đại thể
nhưng trên vi thể vẫn còn u.
Giai đoạn III: U khu trú, có hay không có di căn hạch, không có di căn xa, chỉ

sinh thiết hoặc phẫu thuật không lấy hết u.
Giai đoạn IV: Khối u có di căn xa.
1.3.5. Đặc điểm mô bệnh học các type u tế bào mầm trung thất
1.3.5.1. U tinh (seminoma – dysgerminoma)
U tinh trung thất có hình thái học giống như u ở tuyến sinh dục. Chúng
thường có ranh giới rõ, mềm với nhiều thuỳ, diện cắt màu nâu vàng hoặc nhạt
màu. Có thể có ổ chảy máu nhỏ và hoại tử ở trung tâm. Kích thước u giao
động từ 1- 20 cm, trung bình 4,6 cm [27].
Hình ảnh vi thể trên tiêu bản nhuộm 2 màu tiêu chuẩn: u được cấu tạo
bởi các tế bào hình đa diện, đơn dạng với nhân tròn hoặc bầu dục ở trung tâm,
có một hay nhiều hạt nhân lớn. Bào tương sáng hoặc ưa toan nhẹ, giàu
glycogen, màng tế bào dễ quan sát. Những tế bào u sắp xếp tạo cấu trúc đám,
ổ, dây, dải hoặc thuỳ. Mô liên kết xơ mạch ngấm lympho bào, có thể gặp bạch


13

cầu đa nhân ưa toan. Các dải xơ mạch chia cắt, xen kẽ trong u tạo hình ảnh
thuỳ đám… [1], [27]. Các dấu ấn miễn dịch trong chẩn đoán xác định và chẩn
đoán phân biệt với u tinh bào gồm: OCT4 và SALL4 (+) [24], [25]. CD117
(+) khoảng 70% các trường hợp [24], [28]. β-hCG bắt màu với các hợp bào
nuôi, AFP âm tính [25], [29]. Các chẩn đoán phân biệt bao gồm: u di căn (u
hắc tố ác tính), u tại chỗ (u lympho tế bào B lớn, u tuyến ức, ung thư biểu mô
tuyến ức và ung thư biểu mô tế bào sáng...).
1.3.5.2. Ung thư biểu mô phôi (embryonal carcinoma)
Ung thư biểu mô phôi thường có kích thước lớn, xâm nhập các cơ quan
và cấu trúc xung quanh. Diện cắt u mềm, màu xám trắng hoặc hồng nhạt với
hoại tử và chảy máu rộng. Cấu trúc dạng đám đặc, ống, tuyến, nhú và ống
nhỏ. Có thể gặp giả xoang nội bì phôi. Các tế bào u nhân lớn, hình đa diện
hay trụ, tăng sắc, màng nhân không đều, hạt nhân rõ. Bào tương rộng dạng

hạt. Tế bào u phát triển mạnh chồng chất lên nhau, hoạt động nhân chia cao.
Mô đệm ít, hẹp với tăng sinh tế bào liên kết hình thoi [1], [25].
Trong u tế bào mầm hỗn hợp, ung thư biểu mô phôi thường kết hợp với
u quái (56%), UT biểu mô nguyên bào nuôi (22%) hoặc u tinh (22%) [13].
Hiếm gặp UT biểu mô phôi kết hợp với u túi noãn hoàng ở người trưởng
thành nhưng lại thường phổ biến hơn ở thanh thiếu niên (13 – 17 tuổi) [25].
Dấu ấn CD30 dương tính trong 85- 100% các trường hợp [25], [30]. OCT4 và
SALL4 dương tính lan toả [31], [32], [33]. AFP dương tính ổ nhỏ khoảng
30%, khi có thành phần hợp bào nuôi thì β-hCG (+) [25].
1.3.5.3. U túi noãn hoàng (Yolk sac tumour)
U túi noãn hoàng thường đặc và mềm, diện cắt điển hình màu xám nhạt
hoặc xám trắng, bóng, nhầy. Chảy máu và hoại tử trong u hay thấy sau hoá trị
liệu bổ trợ hoặc một u túi noãn hoàng trong u tế bào mầm hỗn hợp.


14

U túi noãn hoàng có hình ảnh vi thể khá phức tạp với nhiều cấu trúc,
dạng mô học, có thể gặp 1 hoặc nhiều hình ảnh trên cùng 1 u. Trong đó dạng
lưới là hay gặp nhất với các hốc nhỏ, lòng chứa chất tiết, lợp vách là một lớp
tế bào có nhân nhỏ hơn trong ung thư biểu mô phôi. Thể hyaline khá phổ
biến, mô đệm thường có dạng nhầy [34], [35]. Dạng xoang nội bì là dạng cấu
trúc kinh điển của u túi noãn hoàng với các thể hình “yên ngựa” (Schiller Duval) gồm 1 nhú với trục liên kết sợi chứa 1 mạch máu nhỏ ở trung tâm, lợp
nhú là lớp tế bào khối trụ. Dạng nhú gồm các nhú nhỏ có trục liên kết sợi,
hyalin hoá và lồi vào lòng hốc và lớp bởi các tế bào trụ thấp, bào tương hẹp.
Ngoài ra, một tỷ lệ nhỏ có cấu trúc: đặc, hốc tuyến, dạng gan, dạng ruột và
nang lớn… [1], [25].
Nhuộm HMMD u dương tính với CK, glypican 3 [36], SALL4 [33],
[37], [38]. U âm tính với OCT4 [69], SOX2 [33]. AFP và PLAP có thể bộc lộ
tới 70%, CD117 40% và CD30 25% trong các u túi noãn hoàng [33], [34],

[38], [39].
1.3.5.4. Ung thư biểu mô màng đệm
Phần lớn khối u loại này có kích thước lớn (trung bình 10 cm), mềm, dễ
nát, chảy máu lan toả trong u và hoại tử trung tâm. Hình ảnh vi thể tương tự
như UT biểu mô màng đệm ở cơ quan sinh dục. U gồm tế bào nuôi xen lẫn
với hợp bào nuôi. Chảy máu, hoại tử là hình ảnh thường gặp trong u nguyên
phát và u di căn. Nhân chia hay gặp ở đơn bào nuôi. Một tỷ lệ nhỏ UT biểu
mô màng đệm đơn dạng (monophasic) khi thành phần hợp bào rất ít. Hợp bào
nuôi (+) với kháng thể β-hCG [1], [25], [29], glypican3 [40] và inhibin alpha
trong khi đơn bào nuôi thường dương tính với SALL4. Ung thư biểu mô
màng đệm dương tính với CK và âm tính với OCT4, PLAP, AFP, CD30 và
vimentin [25].
1.3.5.5. U quái thành thục và u quái không thành thục


15

U quái thành thục trung thất thường xuất hiện dưới dạng khối có vỏ
bọc, đường kính trung bình 10 cm (3 – 25 cm). U lớn có thể xâm lấn tạng
vùng như dính với phổi, mạch máu lớn xung quanh [1], [25]. Diện cắt đa
dạng, không đồng nhất tuỳ thành phần chính của u. Dạng nang phổ biến nhất,
kích thước nang không đều từ vài mm tới vài cm, lòng nang chứa dịch trong,
chất nhầy, chất bã, lông tóc, mỡ hoặc sụn… tuỳ thuộc bản chất nang, hiếm
gặp răng và xương trong u [41]. U quái không thành thục thường có kích
thước nhỏ hơn, diện cắt mềm tới chắc vừa, xơ, sụn và chảy máu, hoại tử
thường gặp [1], [25].
U quái thành thục bao gồm các mô thành thục được tạo nên từ 2 hoặc 3
lá thai. Da và các thành phần phụ thuộc là mô phổ biến nhất. U quái dạng bì
(u quái 1 thành phần) hiếm gặp ở trung thất [42]. Ngược lại, thể đa thành phần
như biểu mô hô hấp, tuyến, biểu mô dạ dày ruột, thần kinh và não thành thục,

cơ trơn, mô mỡ… có tỷ lệ tới 80% các u trung thất. Các mô khác gồm cơ vân,
xương và sụn hiếm gặp hơn và thường thấy trong thành phần đặc của khối u.
Một điều đặc biệt là mô tuỵ bao gồm cả tuỵ nội tiết và tuỵ ngoại tiết có trong
60% các trường hợp u quái trung thất, mà thành phần này lại rất ít gặp trong u
quái ở các vị trí khác [43]. Hiếm gặp tuyến nước bọt, tuyến tiền liệt, gan và tế
bào hắc tố, có thể thấy hắc mạc, mống mắt trong một số trường hợp [44].
U quái không thành thục cũng bao gồm các mô có nguồn gốc từ nhiều
lá thai. Mọi thành phần trong u đều có thể không thành thục như tuyến không
thành thục được lót bởi các tế bào trụ cao nhân lớn, mất cực tính , trung mô
và sụn không thành thục, xương, nguyên bào cơ vân, mô đệm không thành
thục. Thành phần thường gặp nhất trong u loại này là mô thần kinh dưới dạng
ngoại bì thần kinh dạng ống và hoa hồng, cũng có thể gặp u tế bào thần kinh
đệm các độ ác tính khác nhau… [45].
1.3.5.6. U tế bào mầm hỗn hợp (Mixed germ cell tumours)


16

U tế bào mầm hỗn hợp là u có ít nhất hoặc nhiều hơn 2 type tế bào
mầm trong thành phần cấu tạo. Trong thực hành chẩn đoán cần liệt kê các
thành phần và tỷ lệ để có cái nhìn toàn diện. Kích thước khối u giao động từ
3- 20 cm (trung bình 10 cm) và thường xâm lấn. Diện cắt không đồng nhất,
đặc, mềm, chảy máu, hoại tử…. Nang hoá xen kẽ là một gợi ý u thuộc thể hỗn
hợp, cần tìm kiếm, lấy nhiều vùng khác nhau để xác định. Ở trẻ em, thành
phần u quái thường gặp là loại thành thục hơn một u quái không thành thục
[46], [47].
1.3.5.7. U tế bào mầm với type xôma ác tính (Germ cell tumours with
somatic- type solid malignancy)
U tế bào mầm với type xôma ác tính là một u tế bào mầm trung thất đi
cùng với một u ác tính không phải tế bào mầm (loại xôma) bao gồm sarcoma

hoặc carcinoma. Nhìn chung, u loại này hiếm gặp, chỉ khoảng 2% UTBM ở
nam giới [48]. Tuy nhiên, khoảng 25 – 30% trường hợp xảy ra ở trung thất
[49], nhiều hơn các vị trí khác như cơ quan sinh dục, sau phúc mạc. Kích
thước khối u thay đổi trong khoảng 6 – 30 cm. Diện cắt cho thấy một phần
nang, ổ hoại tử, vùng xám- chắc của thành phần xôma ác tính, vùng chảy máu
[25]. U quái, u tinh, u túi noãn hoàng và u tế bào mầm hỗn hợp có thể kết hợp
với nhiều loại sarcoma (trong 63% các trường hợp) [49], [50], [51],
carcinoma (37%) [52], hoặc cả hai [49], [53], [54]. Type xôma ác tính thường
gặp nhất là sarcoma cơ vân phôi, ngoài ra có thể thấy sarcoma mạch, u
nguyên bào thần kinh [25], [50], [55]… Thành phần biểu mô ác tính thường
là UT biểu mô tuyến [56], [57], [58], nhưng cũng có thể UT biểu mô tuyến
vảy hoặc UT biểu mô vảy [49]. Các khối u carcinoid rất rất hiếm gặp [59].
1.3.5.8. U tế bào mầm kết hợp với bệnh máu ác tính (Germ cell tumours with
associated haematological malignancy)


17

UTBM kết hợp với bệnh máu ác tính là một dạng đặc biệt UTBM với
type xôma ác tính. Các bệnh máu ác tính như: bạch cầu cấp, mô bào ác tính,
tăng sinh tuỷ gặp ở 2-6% UTBM TT ác tính không u tinh (nonseminomatous) [60], [61]. Bệnh hầu như không bao giờ xảy ra với u tế bào
mầm ở vị trí khác [62]. Bệnh nhân thường ở lứa tuổi thanh thiếu niên, và hầu
hết là nam giới. Type mô bệnh học của UTBM phần lớn là u túi noãn hoàng
và u tế bào mầm hỗn hợp có thành phần túi noãn hoàng [1], [25].
1.3.6. Các phương pháp chẩn đoán u tế bào mầm trung thất
1.3.6.1. Triệu chứng lâm sàng
Phần lớn u trung thất được phát hiện khi có triệu chứng hoặc phát hiện
tình cờ. Các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, không đặc hiệu, dễ
nhầm với triệu chứng của các tạng khác trong trung thất. Khi các triệu chứng
rõ, điển hình thì u thường ở giai đoạn muộn. Các triệu chứng cũng thay đổi

theo vị trí, kích thước, giai đoạn bệnh, độ xâm lấn và tính chất u.
Một số triệu chứng chính được các nhà lâm sàng ghi nhận: Dấu hiệu hô
hấp (ho, đau ngực, khó thở). Dấu hiệu tiêu hoá (khó nuốt, nấc). Dấu hiện chèn
ép thần kinh: Hội chứng Claude Bernard – Horner (Co đồng tử, hẹp khe mắt,
sụp mi); Khàn tiếng, khó phát âm do chèn quặt ngược; Hội chứng Pancoast Tobias (chèn đám rối thần kinh cánh tay)…Dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch: Hội
chứng tĩnh mạch chủ trên (Phù mi mắt, mặt, cổ- phù áo khoác…); Hội chứng
tĩnh mạch chủ dưới ít gặp (gan to, cổ chứng, phù chân). Ít gặp dấu hiệu chèn
ép ống ngực (dưỡng chấp màng phổi, cổ chướng dưỡng chấp). Các biểu hiện
khác như: sưng phồng khu trú một bên ngực, xương ức, trên đòn; di căn hạch
cổ, hạch thượng đòn không đặc hiệu, ít gặp [1], [5], [13], [25], [63].
1.3.6.2. Cận lâm sàng
X quang thường, chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI)


18

Chẩn đoán hình ảnh là xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán u.
Từ kỹ thuật chụp XQ thông thường tới CT, MRI đều dễ dàng xác định vị trí, kích
thước thậm chí một phần bản chất u thông qua đo tỷ trọng (xương hoá, vôi hoá)
và xác định mức độ xâm lấn của u vào các tạng lân cận [1], [63].
Chụp mạch
Chụp mạch (angiography) các khối u nói chung và u tế bào mầm nói
riêng ngoài ý nghĩa chẩn đoán còn có ý nghĩa trong tiên lượng. Nhiều trường
hợp kết quả chụp mạch cho thấy hình ảnh u xâm nhập mạch (huyết khối ung
thư), đây là một trong những tiêu chuẩn, yếu tố quan trọng trong chỉ định
phẫu thuật đồng thời giúp phẫu thuật viên có chiến lược điều trị thích hợp cho
từng trường hợp [63].
Tế bào học dịch màng phổi, dịch phế quản
Chẩn đoán tế bào u trong dịch màng phổi, dịch phế quản có ý nghĩa với
u phổi giai đoạn muộn. Với u trung thất và u tế bào mầm ít có giá trị, tỷ lệ có

tế bào u rất thấp, dễ nhầm lẫn với tế bào trong u phổi và tế bào trung biểu
mô…Một kỹ thuật chẩn đoán tế bào học u là tế bào áp trực tiếp trên bệnh
phẩm phẫu thuật, tuy nhiên kết quả chỉ mang tính chất định tính, phương pháp
dễ thực hiện nhưng độ chính xác chưa cao [1], [25].
Sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CTscanner
Sinh thiết u xuyên thành là kỹ thuật lấy bệnh phẩm ít xâm lấn phục vụ
chẩn đoán được áp dụng ngày càng nhiều. Đây thực sự là một cuộc cách
mạng trong Y học nhờ sự phát triển vượt bậc đồng bộ của nhiều chuyên
ngành (CT, MRI, siêu âm 3-4 D…). Ngày nay, người ta có thể xác định và
thực hiện sinh thiết chính xác tất cả các khối ở mọi vị trí với kích thước nhỏ
nhất (vài mm). Các mẫu bệnh phẩm sinh thiết là tài nguyên quý cho các nhà
giải phẫu bệnh [64].
Chẩn đoán sinh thiết tức thì (STTT)


19

STTT hay cắt lạnh chẩn đoán nhanh trong mổ là kỹ thuật không mới
với các nước phát triển và các bệnh viện lớn ở Việt Nam. Việc chẩn đoán u
nhanh trong mổ một mặt chẩn đoán chính xác bản chất u mặt khác còn giúp
đánh giá giai đoạn bệnh, diện cắt phẫu thuật còn u hay không, di căn hạch…
Nhìn chung đây là kỹ thuật có giá trị trong phẫu thuật điều trị các khối u ác
tính, độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cao, trong một số
trường hợp có thể tới 96,03% và 97,9% [65].
Chẩn đoán MBH
So với chẩn đoán TBH, chẩn đoán MBH có độ chính xác cao hơn hẳn.
Các kỹ thuật cơ bản gồm nhuộm hai màu H-E (hematoxylin-Eosin), nhuộm
hóa mô hay nhuộm đặc biệt (PAS, trichrom-vert…) thường được thực hiện
với mọi bệnh phẩm nhất là bệnh phẩm khối u. Với tiêu bản tiêu chuẩn các nhà
GPB chỉ có thể chẩn đoán chính xác các bệnh lý và một số bệnh lý khối u có

hình ảnh đặc hiệu. Hầu hết các u khó, không rõ ràng cần phân loại mô bệnh
học, type, dưới type…các tiêu bản thường quy không thể đáp ứng được.
Chẩn đoán hóa mô miễn dịch
Đây là một kỹ thuật mới có độ chính xác và đặc hiệu cao dựa trên
nguyên lý kết hợp kháng nguyên có trên bề mặt tế bào với kháng thể đặc hiệu.
Nhuộm HMMD là một kỹ thuật phức tạp, thực hiện trên máy chuyên
dụng, thời gian nhuộm dài. Kết quả nhuộm HMMD cho phép xác định chính
xác kháng nguyên của dòng tế bào tạo u (nguồn gốc u), trong trường hợp u đa
thành phần có thể xác định nguồn gốc, tỷ lệ từng dòng tế bào trong u. Một tác
dụng nữa của nhuộm HMMD là chẩn đoán phân biệt giữa các u có hình ảnh
mô bệnh học không đặc hiệu hoặc một số u có hình ảnh giống nhau…Đặc biệt
HMMD giúp xác định chính xác tỷ lệ nhân chia giúp tiên lượng chính xác độ
mô học của khối u [29].


20

Xét nghiệm một số chất chỉ điểm khối u
Ngày nay, xét nghiệm chất chỉ điểm khối u được thực hiện thường quy
và đóng vai trò quan trọng chẩn đoán sớm các u nói chung trong đó có u trung
thất. Với u tế bào mầm, nồng độ AFP, β-HCG cao bất thường cho phép
hướng tới bệnh nhân có UTBM ác tính, ngược lại sau phẫu thuật nếu nồng độ
2 chất này thấp hoặc trong giới hạn bình thường trong thời gian dài (có thể coi
khỏi bệnh) và tái phát u nếu nồng độ 2 chất nay tăng cao sau can thiệp [1].
AFP và β-HCG cùng tăng cao trong u túi noãn hoàng, UT biểu mô đệm
nuôi, và các u chứa thành phần này. UT biểu mô phôi cũng có thể tạo AFP, βHCG. Một tỷ lệ nhỏ u tinh tạo một lượng thấp β-HCG liên quan tới sự hiện
diện của các hợp bào nuôi khổng lồ nhiều nhân. Xấp xỉ 1/3 UQ KTT sản xuất
AFP và u tinh thường tạo LDH. Giảm nồng độ AFP trong huyết thanh sau
điều trị là một dấu hiệu có giá trị trong xác định khối u đã được cắt bỏ hoàn
toàn hay không. Việc xác định nồng độ AFP định kỳ dễ thực hiện, chi phí

thấp nhưng hiệu quả hơn phương pháp chụp cắt lớp vi tính trong theo dõi tái
phát bệnh [1], [25].
1.3.7. Một số dấu ấn miễn dịch thường dùng trong chẩn đoán UTBM TT
OCT4 cũng được biết đến như là POU5F1, là một yếu tố chuyển nhân
cần thiết cho duy trì tính đa tiềm năng của tế bào gốc và tế bào mầm nguyên
thủy. OCT4 dương tính trong nhân của các UTBM đa tiềm năng như u tinh
bào, UT biểu mô phôi. Ngoài ra, OCT4 có thể dương tính với UT biểu mô
không tế bào nhỏ của phổi, UT tế bào sáng của thận [29], [66].
SALL4 (spalt/sal-like 4) là một protein, sản phẩm của gen SALL4 nằm
trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 20. Các sản phẩm của gen này đóng vai trò
quan trọng trong duy trì tính đa tiềm năng và tự nhân đôi của tế bào mầm.
Cao, Humphrey nghiên cứu trên 98 UTBM cho thấy SALL4 dương tính trên
90% tế bào u ở tất các các type: u túi noãn hoàng, UT biểu mô phôi [37], [67].


21

CD117 là một thụ thể yếu tố tăng trưởng gắn tyrosin kinase xuyên
màng, sản phẩm của sự bộc lộ gen c-kit. Bộc lộ CD117 có thể gặp trong u mô
đệm dạ dày ruột, u hắc tố và type u tinh của UTBM. CD117 nhuộm dương
tính màng và bộ Golgi vùng quanh nhân tế bào [12], [24], [68].
CD30 là protein trong gia đình thụ thể yếu tố hoại tử u. CD30 rất nhạy
và đặc hiệu cho UT biểu mô phôi (>93%) và thường âm tính trong các type
UTBM khác. CD30 dương tính với thành phần màng và bộ Golgi [25], [30].
- Fetoprotein (AFP) là một protein bào thai bình thường được sản xuất
bởi túi noãn hoàng bào thai, gan, biểu mô đường tiêu hóa và tăng trên 75% trong
UTBM không u tinh. AFP dương tính trong u túi noãn hoàng khoảng 80% và
thường dương tính ổ; có thể dương tính ít với UT biểu mô phôi, nhưng âm tính
trong u tinh [1], [29].
β- subunit of human chorionic gonadotropin (β-hCG) là một

hormon polypeptide gồm tiểu đơn vị α- và β-. Tiểu đơn vị β- đặc hiệu cho
nguồn gốc sinh dục của nguyên bào nuôi. Trong các UTBM β-hCG dương
tính với các nguyên bào nuôi, hợp bào nuôi trong UT nguyên bào nuôi và với
các hợp bào nuôi trong UTBM khác [25], [29]
Placental alkaline phosphattase (PLAP) là một trong sáu men phốt
phát kiềm đặc hiệu cơ quan. Thành phần glycoprotein bao gồm hai tiểu đơn vị
trọng lượng phân tử là 64kDa. Ngày nay, kháng thể PLAP ít được sử dụng
trong chẩn đoán u tinh, vì nó không đặc hiệu cho UTBM và thường bị nhuộm
nền [44]. PLAP có thể dương tính với u ở vú, phổi, đường niệu, tiêu hóa.
Điều thú vị là u tinh nguyên phát ở trung thất được báo cáo có tăng biểu hiện
với PLAP 93% so với u tinh ở tinh hoàn 50% [24].
Gần đây, một vài marker mới được sử dụng trong chẩn đoán UTBM
như: Glypican 3 dương tính với u túi noãn hoàng, SOX2 bộc lộ trong ung thư
biểu mô phôi, SOX17 trong u tinh, LIN28 bộc lộ trong hầu hết UTBM trừ u
quái [25].


22

1.3.8. Điều trị và tiên lượng
Phân type mô bệnh học của UTBM là yếu tố quyết định trong lựa chọn
phương pháp điều trị. Với type u quái, phẫu thuật là chính trong khi đó hoá trị
liệu lại được áp dụng với u tinh. Điều trị đa phương thức gồm phẫu thuật kết
hợp hoá trị liệu (Bleomycin, etoposide và cisplatin) được xem là quy tắc vàng
trong hóa trị hỗ trợ. Với UTBM lớn, phức tạp không có khả năng phẫu thuật
quyết định sử dụng hóa trị liệu phải dựa trên kết quả chẩn đoán mô bệnh học
(qua bệnh phẩm sinh thiết) và nồng độ chất chỉ điểm khối u kết hợp với chẩn
đoán hình ảnh [1], [25].
Các yếu tố tiên lượng quan trọng là: type mô bệnh học, độ mô học, giai
đoạn bệnh, tồn dư khối u sau phẫu thuật. Nồng độ huyết thanh của CA-125,

AFP, hCG cao có ý nghĩa trong gợi ý chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi tái
phát, đáp ứng với điều trị. Nhìn chung UTBM ác tính có tiên lượng không
quá xấu [6], [7], [69], [70].
Về yếu tố gen học UTBM liên quan đến một số đột biến gen và bất
thường về nhiễm sắc thể i (12p); đột biến gen c-kit dẫn đến bộc lộ dấu ấn
CD117 trong u tinh, một số nghiên cứu cũng đề cập đến khả năng điều trị
đích cho u này...[25], [71].


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân u trung thất nguyên phát có kết quả giải phẫu bệnh là u
tế bào mầm tại khoa Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ
01/2011 đến 08/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu chung về u tế bào mầm
Các trường hợp UTBM TT được phẫu thuật, sinh thiết tại Bệnh viện
Việt Đức trong thời gian từ 01/2011 – 08/2016 có:
- Thông tin hành chính đầy đủ
- Bệnh án đủ xét nghiệm lâm sàng và chẩn đoán u trung thất (đã loại trừ u
tinh hoàn và buồng trứng).
- Kết quả xét nghiệm MBH khẳng định là UTBM.
- Có mô tả chi tiết tổn thương đại thể.
- Có tiêu bản đảm bảo chất lượng để chẩn đoán
- Khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán MBH và HMMD.
Tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu HMMD
- Các trường hợp khó xác định được nguồn gốc và type MBH của

UTBM TT nguyên phát.
- Nhuộm HMMD một số trường hợp điển hình để xác định khả năng
bộc lộ các kháng thể đặc hiệu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp UTBM không có thông tin đầy đủ như trên.
- Các trường hợp u trung thất nhưng không phải UTBM.


24

- Các trường hợp UTBM tái phát hoặc các trường hợp có hình thái vi
thể của UTBM nhưng không xác định được vị trí u nguyên phát.
- Trường hợp bệnh nhân có cả kết quả giải phẫu bệnh trên mẫu sinh thiết và
bệnh phẩm sau phẫu thuật, chọn kết quả trên bệnh phẩm sau phẫu thuật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân u trung thất nguyên phát được phẫu
thuật, sinh thiết tại Bệnh viện Việt Đức có kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh
là u tế bào mầm.
- Các bệnh nhân nghiên cứu gồm hai nhóm:
+ Hồi cứu: các bệnh nhân phẫu thuật, sinh thiết từ tháng 01/2011 đến
tháng 08/2015.
+ Tiến cứu: các bệnh nhân phẫu thuật, sinh thiết từ tháng 09/2015 đến
tháng 08/2016.
2.2.3. Các bước tiến hành
• Nghiên cứu tiến cứu
- Bệnh phẩm sau khi lấy ra khỏi cơ thể được gửi xuống khoa giải phẫu
bệnh trong vòng 30 phút sau mổ.

- Bệnh phẩm được phẫu tích, ghi nhận các thông tin: tuổi, giới, loại bệnh
phẩm, mô tả chi tiết đại thể (kích thước, diện cắt u...). Chụp ảnh và lưu trữ.
- Cố định bệnh phẩm bằng dung dịch formon đệm trung tính 10% trong
vòng 24 giờ.
- Bệnh phẩm chuyển, đúc, cắt nhuộm thường quy (tiêu bản H-E).
- Nhuộm HMMD với các kháng thể của hãng Dako trên máy Ventana
Benchmark XT. Quy trình được thực hiện đúng theo protocol của nhà sản xuất.
- Đọc tiêu bản HE và HMMD dưới kính hiển vi quang học nhiều độ


25

phóng đại khác nhau, định type MBH theo phân loại của tổ chức y tế thế giới
năm 2014. Kiểm tra kết quả do 2 bác sỹ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm và
thầy hướng dẫn.
- Thu thập các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng từ hồ sơ bệnh án theo
mẫu bệnh án nghiên cứu.
•

Nghiên cứu hồi cứu:
- Tìm danh sách bệnh nhân có chẩn đoán u tế bào mầm trung thất trong
thời gian 01/ 2011 đến 08/ 2015 từ thông tin lưu trữ trên máy tính của khoa
Giải Phẫu Bệnh- Bệnh viện Việt Đức, lấy số GPB và mã hồ sơ bệnh án.
- Tra cứu hồ sơ bệnh án từ phòng lưu trữ. Các số liệu được thu thập theo
mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục).
- Tìm lại tiêu bản, khối nến cắt nhuộm lại HE nếu cần.
- Đọc lại tiêu bản, phân type MBH theo WHO 2014.
- Nhuộm HMMD bổ sung nếu cần.
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
a. Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi

+ < 15 tuổi

+ 15- 24 tuổi

+ 25-34 tuổi

+ 35-44 tuổi

+ 45-54 tuổi

+ ≥55 tuổi

b. Giai đoạn lâm sàng: phân giai đoạn UTBM TT ác tính theo Billmire D. và
cộng sự [25], [26] gồm:
- Giai đoạn I: Khối u khu trú, không có di căn, diện cắt không còn u.
- Giai đoạn II: Khối u khu trú, không có di căn, phẫu thuật lấy hết u trên đại
thể nhưng trên vi thể vẫn còn u.
- Giai đoạn III: U khu trú, có hay không có di căn hạch, không có di căn xa,
chỉ sinh thiết hoặc phẫu thuật không lấy hết u.
- Giai đoạn IV: Khối u có di căn xa.
c. Vị trí u: Trung thất trước, trung thất giữa, trung thất sau, trung thất trên.
d. Đặc điểm đại thể: