Đánh giá thực trạng kê đơn trên bệnh nhân ngoại trú cao tuổi tại bệnh viện hữu nghị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ CAO TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ CAO TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
TS. Hoàng Thị Minh Hiền

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới GS. TS. Hoàng
Thị Kim Huyền - Nguyên Trưởng Bộ môn Dược Lâm Sàng – Trường Đại Học
Dược Hà Nội – người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện
luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Hoàng Thị Minh Hiền – Trưởng khoa
Dược – Bệnh viện Hữu Nghị - vừa là người thầy vừa là người đồng nghiệp đã
hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiêp cũng như đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong công việc.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Dược Lâm sàng –
Trường Đại Học Dược Hà Nội cùng các đồng nghiệp tại Khoa Dược – Bệnh
viện Hữu Nghị đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn
động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Do sự hạn chế về trình độ cũng như thời gian, luận văn của tôi không
tránh khỏi những sai sót, rất mong được sự đóng góp ý kiến của thầy cô và đồng
nghiệp.
Xin trân trọng cảm ơn.
Hà Nội, tháng 3 năm 2016
Học viên

Nguyễn Thị Thu Hương


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN................................................................................2
1.1.1. Định nghĩa về người cao tuổi........................................................... 2
1.1.2. Xu hướng gia tăng người cao tuổi................................................... 2
1.2. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN DƯỢC LỰC HỌC VÀ
DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC TRÊN NGƯỜI CAO.......................... 3
1.2.1. Những thay đổi dược lực học theo tuổi ............................................ 3
1.2.2. Những thay đổi về dược động học ở người cao tuổi........................ 6
1.3. NHỮNG VẤN ĐỀ CÓ THỂ GẶP PHẢI KHI DÙNG NHIỀU THUỐC
Ở NGƯỜI CAO TUỔI .................................................................................. 11
1.4. PIM VÀ CÁC CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ PIM TRÊN NGƯỜI CAO
TUỔI ............................................................................................................... 13
1.4.1. Thuốc có khả năng không phù hợp (PIM)..................................... 13
1.4.2. Các công cụ đánh giá PIM trên người cao tuổi ............................. 13
1.4.3. STOPP - Công cụ tối ưu để xác định PIM .................................... 16
1.4.4. Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước .................................... 19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............21
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................ 21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 21
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................... 21
2.2.3. Các chỉ số và phương pháp đánh giá.............................................. 22
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................... 25
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................26
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
CAO TUỔI ..................................................................................................... 26

3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu................................................... 26


3.1.2. Đặc điểm kê đơn thuốc................................................................... 28
3.1.3. Khảo sát tương tác thuốc trong đơn............................................. 29
3.2. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN CAO
TUỔI THEO STOPP 2014 ............................................................................ 30
3.2.1. Danh mục các thuốc được kê đơn ngoại trú nằm trong STOPP
2014. ............................................................................................................. 30
3.2.2. Tỷ lệ gặp PIM và các PIM trên đơn thuốc theo STOPP 2014 ..... 31
3.2.3. Đặc điểm một số PIM gặp trên đơn thuốc ..................................... 36
3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIM trên đơn thuốc.... 39
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................41
4.1. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN
NGHIÊN CỨU ............................................................................................... 41
4.1.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu................................................ 41
4.1.2. Về đặc điểm kê đơn thuốc................................................................ 42
4.1.3. Về tương tác thuốc trong đơn ......................................................... 44
4.2. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN
CAO TUỔI THEO TIÊU CHUẨN STOPP ................................................ 47
4.2.1. Về tỷ lệ PIM trên đơn thuốc theo STOPP 2014 ............................ 47
4.2.2. Về các loại PIM trên đơn thuốc theo STOPP 2014 ....................... 48
4.2.3. Về các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIM trên đơn thuốc51
4.3. MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................. 52
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.......................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................56
PHỤ LỤC........................ ...............................................................................64


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR

- Tác dụng phụ của thuốc (Adverse drug reaction)

AUC

- Diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian (Area under the
time – concentration curve)

CCB

- Thuốc chẹn kênh calci (Calcium channel blocker)

Cmax

- Nồng độ tối đa của thuốc trong huyết tương (The maximum
drug concentration)

NSAID

- Thuốc chống viêm không có cấu trúc steroid (Non-steroid anti
inflammatory drug)

PPI

- Thuốc chẹn bơm proton (Proton-pump Inhibitor)

PIM

- Thuốc có khả năng kê đơn không phù hợp (Pottentially

inappropriate medication)

Tmax

- Thời gian thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương

t1/2

- Nửa đời thải trừ

STOPP

- Công cụ sàng lọc các kê đơn không hợp lý tiềm tàng
(Screenning tool of older person’s pottentially inappropriate
prescriptions)

START

- Công cụ sàng lọc cảnh báo bác sĩ để điều trị đúng (Screening
tool to alert doctors to right treatment)

Vd

- Thể tích phân bố (Volume of distribution)


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình

Hình 1. 1. Những thay đổi sinh lý ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc ở người cao

7

tuổi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Trang

Bảng 1.1. Một số thay đổi dược lực học chọn lọc theo tuổi

4

Bảng 1.2. Những thay đổi sinh lý và ảnh hưởng đến dược động học, dược lực

10

học ở người cao tuổi
Bảng 1.3. Những vấn đề có thể gặp phải khi dùng nhiều thuốc ở người cao tuổi

12

Bảng 1.4. Một số nghiên cứu sử dụng STOPP để xác định PIM

20

Bảng 2.1. Phân loại mức độ lọc cầu thận theo KDIGO 2012

24

Bảng 2.2. Liều đầy đủ PPI (liều chuẩn) trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng

25

và viêm trợt thực quản
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

26

Bảng 3.2. Đặc điểm kê đơn thuốc

27

Bảng 3.3. Đặc điểm tương tác thuốc trong nghiên cứu

29

Bảng 3.4. Số mục có thể áp dụng để đánh giá sử dụng theo STOPP 2014

31

Bảng 3.5. Đặc điểm các PIM theo STOPP 2014

32

Bảng 3.6. Phân bố PIM theo bệnh lý được chẩn đoán

33

Bảng 3.7. Các PIM theo STOPP 2014 gặp trong nghiên cứu

34

Bảng 3.8. Các thuốc kê đơn trùng lặp

36

Bảng 3.9. Đặc điểm làm xét nghiệm creatinin máu của bệnh nhân cần đánh giá

37

eGFR
Bảng 3.10.Chức năng thận của bệnh nhân theo giá trị creatinin huyết thanh

37

Bảng 3.11. Đặc điểm eGFR của bệnh nhân nghiên cứu

38

Bảng 3.12. Đặc điểm về thời gian dùng PPI trên bệnh nhân nghiên cứu

38

Bảng 3.13. Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến khả

40

năng gặp PIM


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập kỷ cuối thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI, tỷ lệ người cao
tuổi trên thế giới và Việt Nam ngày càng tăng nhanh. Theo dự báo của Tổng cục
thống kê, tỷ lệ người cao tuổi Việt Nam đạt đến 10% dân số vào năm 2017, hay
nói cách khác, Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số từ năm
2017 [13], [15]. Sự già hóa dân số là kết quả của nhiều yếu tố: cải thiện chất
lượng thực phẩm và nguồn nước, giáo dục, điều kiện y tế và sự phát triển của y
học. Việc kéo dài thời gian sống mặt khác lại nẩy sinh nhiều bệnh mạn tính với
hệ lụy là phải sử dụng nhiều thuốc trên một cơ thể đã lão hóa, làm tăng nguy cơ
gặp các biến cố bất lợi. Do đó, việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả vẫn là
một trong những thách thức lớn nhất trong chăm sóc sức khỏe người cao tuổi[8].
Hiện nay, trên thế giới có nhiều công cụ để đánh giá sử dụng thuốc trên
người cao tuổi, trong đó STOPP (Screenning tool of older person’s pottentially
inappropriate prescriptions - công cụ sàng lọc các kê đơn không hợp lý tiềm
tàng) được sử dụng rộng rãi tại nhiều nhiều nước châu Âu và châu Á. Các
nghiên cứu cho thấy STOPP giúp phát hiện các thuốc có khả năng kê đơn không
phù hợp (PIM) với tỷ lệ cao hơn so với các công cụ khác và các PIM của STOPP
có liên quan đáng kể đến các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc có thể tránh ở
người cao tuổi [23], [52].
Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện chăm sóc sức khỏe cán bộ trung và cao
cấp của Đảng và Nhà Nước, trong đó trên 90% là bệnh nhân cao tuổi. Vì vậy,
vấn đề sử dụng thuốc trên người cao tuổi luôn được quan tâm hàng đầu.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Đánh giá thực trạng kê đơn trên bệnh nhân ngoại trú cao tuổi tại
bệnh viện Hữu Nghị” với các mục tiêu:
 Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú trên bệnh nhân cao tuổi tại
bệnh viện Hữu Nghị

 Đánh giá thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú trên bệnh nhân cao tuổi theo
STOPP 2014
1


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.

DỊCH TỄ HỌC NGƯỜI CAO TUỔI

1.1.1. Định nghĩa về người cao tuổi
Hiện nay, khái niệm ‘‘người cao tuổi“ được sử dụng thay cho ‘‘ người
già‘‘ vì khái niệm ‘‘người cao tuổi‘‘ bao hàm sự kính trọng, động viên hơn. Ở
hầu hết các nước phát triển, tuổi từ 65 trở lên được coi là người cao tuổi. Tuy
nhiên, với nhiều nước đang phát triển thì mốc tuổi này không phù hợp. Hiện tại,
chưa có một tiêu chuẩn thống nhất giữa các quốc gia, tuy nhiên Tổ chức y tế thế
giới (WHO) năm 1963 và Hội nghị quốc tế về người già tại Viên năm 1982 đã
quy định những người trên 60 tuổi (không phân biệt giới tính) là người cao tuổi
[63]. Ở Việt Nam, luật người cao tuổi năm 2009 quy định người cao tuổi là công
dân từ đủ 60 tuổi trở lên [14].
1.1.2. Xu hướng gia tăng người cao tuổi
Dân số cao tuổi tăng nhanh ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Theo
Liên hợp quốc, năm 1950 trên thế giới có 50 triệu người cao tuổi, đến năm 2012,
số người cao tuổi tăng lên đến gần 810 triệu người (chiếm 11,5% tổng dân số thế
giới), dự báo đến năm 2050, con số ngày tăng hơn gấp đôi, đạt đến con số 2 tỷ
người (chiếm 22% tổng dân số thế giới) [63].
Tốc độ gia tăng người cao tuổi ở các nước khác nhau. Người ta ước tính
mất khoảng 114 năm để dân số cao tuổi của Pháp tăng gấp đôi, từ 7% lên 14%
và ở Anh, mất khoảng 70 năm để tăng gấp đôi số người trên 65 tuổi. Trái lại, ở
các nước đang phát triển như Việt Nam và Syria, chỉ cần khoảng 17 năm, số

người cao tuổi của các nước này sẽ tăng gấp đôi [15], [63].
Ở Việt Nam, già hóa dân số chưa phải là vấn đề cấp bách ở thời điểm hiện
tại, song cần sớm được quan tâm bởi số người cao tuổi đang tăng lên rất nhanh,
cả về số lượng và tỷ lệ. Theo tổng cục dân số Việt Nam, năm 2009 Việt Nam có
7,72 triệu người cao tuổi, chiếm tỷ lệ 9% dân số. Số lượng người cao tuổi nước

2


ta ngày càng gia tăng, ước tính đến năm 2049, con số này tăng lên đến 26,1 triệu
người [13], [15].
Sức khỏe là tiêu chí quan trọng nhất khi phân tích thực trạng về phúc lợi
cho người cao tuổi. Sự chuyển biến dịch tễ học từ già hóa dân số, đến sự thay
đổi dịch tễ bệnh từ các bệnh nhiễm trùng chiếm ưu thế sang các bệnh không lây
nhiễm, làm tăng gánh nặng cho nền y tế và hệ thống chăm sóc sức khỏe lâu dài
[63]. Trong một nghiên cứu năm 2010, tại Việt Nam, tỷ lệ người cao tuổi phải
sống chung với bệnh tật là trên 95%, trong đó chủ yếu là các bệnh mạn tính
không lây nhiễm như: xương khớp (40,62%), tim mạch (45,6%), tiền liệt tuyến
(63,8%) và rối loạn tiểu tiện (35,7%) [13].
1.2. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN DƯỢC LỰC HỌC VÀ DƯỢC
ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI
Quá trình lão hóa được định nghĩa là quá trình suy giảm chức năng của
các cơ quan, suy giảm trong cơ chế cân bằng nội mô và thay đổi đáp ứng với các
kích thích lên receptor. Đáp ứng không mong muốn hoặc quá mức với thuốc ở
người cao tuổi so với người trẻ tuổi cùng giới tính và cân nặng có thể được giải
thích thông qua những thay đổi dược động học và dược lực học ở người cao
tuổi.
1.2.1. Những thay đổi dược lực học theo tuổi
Dược lực học không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn ảnh
hưởng đến độc tính và tác dụng phụ của thuốc. Dược lực học phụ thuộc vào

nồng độ của thuốc tại receptor, tương tác thuốc – receptor (thay đổi về số lượng
receptor, ái lực của receptor, đáp ứng lan truyền thứ phát, và đáp ứng của tế
bào), và cơ chế điều hòa cân bằng nội mô.
Thuốc chống đông
Một số nghiên cứu cho thấy rằng tần suất gặp biến cố xuất huyết liên quan
đến liệu pháp chống đông và đáp ứng với warfarin tăng theo tuổi. Có bằng
chứng cho thấy có sự ức chế mạnh sinh tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc
3


vitamin K hoạt hóa với cùng nồng độ warfarin huyết tương ở bệnh nhân cao tuổi
so với bệnh nhân trẻ tuổi. Nếu các thuốc kháng vitamin K (VKAs) được kiểm
soát chặt chẽ, tuổi cao bản thân nó không phải là chống chỉ định và có nghiên
cứu ở Italia trên bệnh nhân rất cao tuổi, các VKAs được chấp nhận với tỷ lệ thấp
gây biến cố chảy máu. Xem xét các thuốc chống đông thế hệ mới, dabigatran,
rivaroxaban và apixaban, người kê đơn nên đánh giá sự khác biệt giữa các thử
nghiệm lâm sàng được kiểm soát chặt chẽ và thực hành lâm sàng thường quy,
đặc biệt khía cạnh các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc. Khi kê đơn cho người
cao tuổi, cần cân nhắc liều phù hợp [21], [48], [55].
Bảng 1.1. Một số thay đổi dược lực học chọn lọc theo tuổi [55].
Thuốc

Tác dụng dược lý

Thuốc chống loạn thần An thần

Thay đổi theo tuổi
Tăng

Hội chứng ngoại tháp

Benzodiazepins

An thần

Tăng

Thuốc chủ vận beta

Giãn phế quãn

Giảm

Thuốc chẹn beta

Tác dụng hạ huyết áp

Giảm

Thuốc kháng vitamin Tác dụng chống đông

Tăng

K
Furosemide

Đáp ứng lợi tiểu mạnh

Giảm

Morphine

Giảm đau, an thần

Tăng

Propofol

Tác dụng gây mê

Tăng

Verapamil

Tác dụng hạ huyết áp

Tăng

Thuốc tim mạch
Thuốc chẹn kênh calci
Mặc dù các cá thể người cao tuổi kém nhạy cảm với tác dụng của
verapamil trên dẫn nhịp cơ tim, ở người cao tuổi cho thấy sự giảm mạnh huyết
áp và nhịp tim đáp ứng với liều verapamil. Điều này có thể giải thích bằng sự
4


tăng nhạy cảm với sự co thắt cơ tim và tác dụng giãn mạch của verapamil, cũng
như giảm nhạy cảm của baroreceptor. Diltiazem cũng cho thấy sự thay đổi
chuyển hóa thuốc theo tuổi nhưng sự thay đổi này có vẻ không ảnh hưởng đến
huyết áp hoặc nhịp tim.
Thuốc chẹn beta

Sự suy giảm chức năng của receptor beta được quan sát thấy theo tuổi. Cả
các chất đồng vận và đối kháng beta đều giảm đáp ứng theo tuổi. Đây là sự suy
giảm thứ phát do sự biến đổi trong nhận diện receptor, thay đổi ái lực gắn với
tiểu phân guanine nucleotid hoặc điều hòa chậm receptor. Tổng số lượng
receptor có vẻ được duy trì nhưng các hoạt động sau receptor bị thay đổi do sự
thay đổi của môi trường nội bào. Đáp ứng của alpha-adrenoreceptors vẫn được
bảo tồn khi tuổi tăng lên [21], [48], [55].
Các thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương (CNS)
Nhiều thuốc ảnh hưởng đến CNS gây ra đáp ứng quá mức ở người cao
tuổi. Người cao tuổi đặc biệt dễ bị tác dụng phụ của các thuốc chống loạn thần
như rối loạn vận động ngoại tháp, loạn nhịp, và hạ huyết áp tư thế. Các thuốc có
tác dụng kháng cholinergic cũng có thể làm suy giảm nhận thức và định hướng ở
bệnh nhân thiếu hụt cholinergic như bệnh nhân Alzheimer.
Tuổi tăng cũng liên quan đến tăng nhạy cảm với tác dụng trên thần kinh
trung ương của các benzodiazepins. Chứng lắc lư tư thế tăng và bệnh nhân dễ
mất cân bằng hơn sau khi dùng triazolam. Tác dụng an thần của midazolam
mạnh hơn với liều thông thường. Cơ chế chính xác gây tăng nhạy cảm với các
thuốc này ở người cao tuổi chưa được biết rõ. Tuy nhiên, thuốc có thể thấm vào
CNS nhanh hơn với sự tăng của tuổi. Ví dụ như, chức năng hoạt hóa của bơm
đẩy ngược P-glycoprotein trong hàng rào máu não giảm theo tuổi. Các báo cáo
khác nhau về các benzodiazepin có thể vì sự phân bố khác nhau vào CNS.
Các thuốc gây mê thường cho thấy tăng nhạy cảm ở người cao tuổi. Ví
dụ, độ nhạy với propofol tăng theo tuổi. Các thuốc kháng thần kinh cơ không
5


tăng nhạy cảm, liều thấp hơn chủ yếu do thay đổi dược động học. Độ nhạy của
các opioid tăng khoảng 50% ở người cao tuổi [21], [48], [55].
1.2.2. Những thay đổi về dược động học ở người cao tuổi
1.2.2.1. Sự hấp thu thuốc

Một số thay đổi ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa ở người
cao tuổi như: giảm bài tiết acid dạ dày, giảm tốc độ tháo rỗng dạ dày, giảm dòng
máu tới đường tiêu hóa, giảm diện tích bề mặt hấp thu…
Giảm bài tiết acid dạ dày có thể làm giảm tốc độ phân rã viên nén và giảm
độ tan của các thuốc có bản chất base.
Chậm tháo rỗng dạ dày làm tăng thời gian thuốc ở lại dạ dày, có thể:
Tăng khả năng gây loét dạ dày của các thuốc NSAID,
bisphosphonate.
Tăng hấp thu các thuốc ít tan.
Tỷ lệ gặp tiêu chảy cao và trì hoãn đỉnh tác dụng của các thuốc bản
chất base yếu [1], [3], [8], [55].
Tuy nhiên, các nghiên cứu về thay đổi hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa ở
người cao tuổi cho những kết quả trái chiều. Một số nghiên cứu cho thấy sự hấp
thu của vitamin B12, sắt và calci theo cơ chế vận chuyển tích cực bị giảm,
ngược lại, sự hấp thu levodopa lại tăng. Điều này có thể do sự giảm lượng
dopadecarboxylase ở lớp nhầy dạ dày ở người cao tuổi. Với những thuốc hấp
thu bằng khếch tán thụ động có ít bằng chứng về sự thay đổi hấp thu theo tuổi
[48]. Sinh khả dụng của các thuốc trải qua chuyển hóa qua gan vòng đầu mạnh
như các opioid, metoclopramide, propranolol và labetalol có thể tăng đáng kể.
Với những thuốc này, khuyến cáo nên khởi đầu bằng liều thấp. Trái lại, một số
thuốc ức chế men chuyển như enalapril và perindopril là tiền thuốc – cần được
hoạt hóa tại gan nên tác dụng ở người cao tuổi có thể chậm hơn hoặc giảm đi.
Ngoài ra, sự hấp thu thuốc qua da và qua đường tiêm bắp có thể thay đổi
ở người cao tuổi do sự giảm tưới máu đến các mô [41], [48], [51].
6


1.2.2.2. Sự phân bố thuốc trong cơ thể
Do quá trình lão hóa, tỷ lệ các thành phần cấu tạo nên cơ thể ở người cao
tuổi thay đổi đáng kể (Hình 1.1).

Hình 1.1. Những thay đổi sinh lý ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc ở
người cao tuổi [41]
Do sự tăng lượng mỡ và giảm lượng nước toàn cơ thể, Vd của các thuốc
phân cực (gentamicin, lithium, digoxin, theophyllin) sẽ giảm và Vd của các
thuốc thân dầu (các benzodiapin, morphin và amiodaron) sẽ tăng ở người cao
tuổi. Các thuốc thân nước có Vd nhỏ hơn dẫn đến nồng độ trong huyết tương
cao hơn ở người cao tuổi. Hậu quả là có thể dẫn đến liều khởi đầu của thuốc cần
thấp hơn ở người trẻ tuổi. Giảm Vd ở các thuốc thân nước có xu hướng cân bằng
với sự giảm mạnh độ thanh thải tại thận, với ảnh hưởng nhỏ trên thời gian bán
thải t1/2. Tăng Vd và t1/2 gặp ở các thuốc như diazepam, thiopental và lidocain.

7


Kết quả là ở bệnh nhân cao tuổi, thuốc có thể có tác dụng kéo dài và gặp tác
dụng phụ sau khi ngừng điều trị [3], [41].
Các thuốc có bản chất acid (như diazepam, phenytoin, warfarin, acid
acetylsalicylic) chủ yếu gắn với albumin, trái lại các thuốc base (như lidocain,
propranolol) gắn với acid glycoprotein alpha – 1. Mặc dù không có sự thay đổi
nồng độ của cả hai protein này theo tuổi, albumin thường giảm ở người thiếu hụt
dinh dưỡng, suy tim, hoặc bệnh cấp tính, trái lại acid glycoprotein alpha – 1 tăng
trong các bệnh cấp tính. Yếu tố chính để xác định hiệu quả của thuốc là nồng độ
thuốc tự do. Mặc dù sự gắn kết protein huyết tương thay đổi theo lý thuyết ảnh
hưởng đến tương tác thuốc hoặc tác dụng dược lý của thuốc gắn mạnh với
protein, sự tương thích trên lâm sàng hạn chế với hầu hết các thuốc. Tuy nhiên,
với một số thuốc, ví dụ như phenytoin, hiệu quả của thuốc có thể tăng và có thể
gây nhiều ADR với tình trạng albumin thấp [3], [21], [51].
1.2.2.3. Chuyển hóa thuốc
Chuyển hóa thuốc diễn ra chủ yếu ở gan. Ở người cao tuổi, khối lượng

gan giảm tới 30%, tốc độ dòng máu đến gan cũng giảm từ 1445 – 1717 ml/phút
xuống còn 807 – 1020 ml/phút. Kết quả là làm giảm độ thanh thải qua gan của
thuốc.
Sự thải trừ thuốc qua gan phụ thuộc vào công suất của gan để chuyển hóa
thuốc từ máu tới các cơ quan (hệ số thải trừ gan - E) và dòng máu tới gan. Thuốc
có thể được phân làm 3 nhóm theo hệ số E: cao ( E > 0,7 như
dextropropoxyphen, lidocain, pethidin, và propranolol), trung bình ( E = 0,3 –
0,7 như acid acetylsalicyclic, codein, morphin, và triazolam) và thấp ( E < 0,3,
như carbamazepin, diazepam, phenyltoin, theophyllin, và warfarin). Khi E cao,
sự thải trừ phụ thuộc vào dòng máu tới gan. Khi E thấp, sự thay đổi tưới máu ít
ảnh hưởng tới độ thanh thải. Vì vậy, giảm tưới máu tới gan ở người cao tuổi chủ
yếu ảnh hưởng đến độ thanh thải của các thuốc có E cao.

8


Một số nghiên cứu cho thấy có sự giảm đáng kể độ thanh thải theo tuổi
của nhiều thuốc chuyển hóa phase 1 qua gan. Các phản ứng liên quan là oxi hóa
và giáng hóa. Tổng lượng enzyme Cytochrome P450 giảm khoảng 30% ở người
trên 70 tuổi. Trái lại, con đường chuyển hóa phase 2 (liên hợp glucuronidase)
dường như thay đổi không đáng kể. Tuy nhiên, thông thường sự giảm thanh thải
tại gan không có ý nghĩa nhiều trên lâm sàng và không cần thiết phải giảm liều
[1], [3], [20], [21], [51].
1.2.2.4. Thải trừ thuốc qua thận
Cơ quan thay đổi có ảnh hưởng lớn nhất đến dược động học ở người cao
tuổi là thận. Ở người cao tuổi, khối lượng thận giảm 20%, lưu lượng máu qua
thận giảm 45 – 53%, từ 618 – 689 ml/phút xuống còn 349 – 485 ml/phút. Tốc độ
lọc cầu thận giảm 0,40- 1,02% mỗi năm. Sự giảm tốc độ lọc cầu thận theo tuổi
ảnh hưởng đến độ thanh thải của nhiều thuốc như các kháng sinh tan trong nước,
thuốc lợi tiểu, digoxin, thuốc chẹn beta tan trong nước, lithium, NSAID, và các

thuốc chống đông thế hệ mới như dabigatran và rivaroxaban. Ý nghĩa lâm sàng
quan trọng của sự suy giảm này phụ thuộc vào độc tính trên thận của các thuốc.
Các thuốc với khoảng điều trị hẹp như các kháng sinh amiglycoside, digoxin, và
lithium có thể gây những tác dụng phụ nghiêm trọng nếu chúng tích lũy nhiều
hơn dự kiến [3], [20], [41], [51].
Ở người cao tuổi, creatinine huyết thanh có thể vẫn trong giới hạn bình
thường, trong khi chức năng thận đã suy giảm đáng kể. Hiệp hội cải thiện bệnh
thận toàn cầu KDIGO 2012 (Kidney disease improving global outcomes 2012)
khuyến cáo đánh giá chức năng thận dựa trên mức độ lọc cầu thận ước tính
(eGFR), và tính theo công thức CKD-EPI 2009 [43], [46].

9


Bảng 1.2. Những thay đổi sinh lý và ảnh hưởng đến dược động học, dược lực
học ở người cao tuổi [1], [3], [41].
Những thay đổi sinh lý
ở người cao tuổi

Ảnh hưởng đến
dược động học/dược lực học

Tăng pH dịch vị
Giảm tốc độ tháo rỗng dạ dày
Giảm nhu động dạ dày – ruột
Giảm tưới máu đường tiêu hóa
Giảm diện tích bề mặt hấp thu

Giảm nhẹ hấp thu
(ít có ý nghĩa trên lâm sàng)

Phân bố

Tăng lượng mỡ toàn cơ thể
Giảm lượng cơ cơ thể
Giảm lượng nước toàn cơ thể
Giảm albumin huyết thanh
Tăng acid glycoprotein alpha-1
Thay đổi tưới máu tới mô
Thay đổi gắn kết protein

Tăng Vd, t1/2 của các thuốc
thân dầu
Tăng nồng độ thuốc thân
nước trong huyết tương
Tăng nồng độ thuốc tự do
trong huyết tương của một
số thuốc bản chất acid gắn
mạnh với protein
Giảm nồng độ thuốc tự do
của các thuốc bản chất base

Chuyển hóa

Giảm khối lượng gan
Giảm dòng máu tới gan
Giảm công suất chuyển hóa của gan
Giảm hoạt tính enzyme
Giảm cảm ứng enzyme

Chuyển hóa qua gan pha I
của một số thuốc có thể
giảm nhẹ

Thải trừ

Giảm dòng máu tới thận
Thải trừ qua thận của một số
Giảm tốc độ lọc cầu thận
thuốc bị giảm
Giảm chức năng bài tiết của ống thận

Dược lực học

Thay đổi số lượng receptor
Thay đổi ái lực receptor
Thay đổi chức năng dẫn truyền thứ
phát
Thay đổi đáp ứng tế bào
Thay đổi đáp ứng nhân tế bào

Quá trình

Hấp thu

10


1.3. NHỮNG VẤN ĐỀ CÓ THỂ GẶP PHẢI KHI DÙNG NHIỀU THUỐC
Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh mạn tính, dẫn đến sử dụng nhiều
thuốc hơn các nhóm tuổi khác. Đa dược học được Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
định nghĩa là “dùng nhiều thuốc tại cùng một thời điểm hoặc dùng vượt quá số
lượng thuốc” [68]. Không có một ngưỡng thống nhất để đánh giá đa dược học
theo số lượng thuốc được kê trên đơn. Tuy vậy, số thuốc trên đơn từ 5 trở lên là
ngưỡng được sử dụng phổ biến nhất trong nghiên cứu lâm sàng. Ngưỡng 5 xuất
phát từ nghiên cứu chứng minh mối liên quan tuyến tính giữa tác dụng phụ của
thuốc và số lượng thuốc sử dụng. Bên cạnh đó, nghiều nhà khoa học cho rằng đa
dược học là sử dụng hoặc kê đơn nhiều thuốc hơn tình trạng bệnh lý lâm sàng
[39], [57], [71]. Ở Mỹ, người cao tuổi chiếm khoảng 14% dân số nhưng dùng
đến 30% lượng thuốc kê đơn và 50% thuốc OTC [39]. Lý do chính dẫn đến việc
sử dụng nhiều thuốc trên người cao tuổi là kỳ vọng kéo dài cuộc sống, nhiều
bệnh mắc kèm và bổ sung các hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng. Tuy
nhiên, đa dược học là nguyên nhân chủ yếu gây ra những vấn đề lâm sàng không
mong muốn như tương tác thuốc – thuốc, thuốc – bệnh lý cũng như các biến cố
bất lợi liên quan đến thuốc, đặc biệt là phản ứng có hại của thuốc [21], [39],[57].
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ADR tăng theo số lượng thuốc sử dụng.
Một nghiên cứu cho thấy rằng, khi so sánh với người dùng từ 4 thuốc trở xuống,
nguy cơ gặp ADR ở người dùng từ 5 đến 7 thuốc tăng gần gấp đôi, và tăng lên
tới 4 lần ở người dùng từ 8 thuốc trở lên. Có nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ
tăng ADR tới 8,6% cho mỗi thuốc trong đơn [57]. Theo một nghiên cứu tổng
quan hệ thống, tỷ lệ gặp ADR ở người cao tuổi là 11%. ADR gây ra khoảng 10%
các ca nhập viện ở người cao tuổi. Giới nữ, nhiều bệnh mắc kèm và sử dụng
nhiều thuốc là những yếu tố làm tăng nguy cơ gặp ADR [16].
Trong nhiều nghiên cứu, tỷ lệ gặp tương tác thuốc – thuốc ở người cao
tuổi dao động từ 1,5% đến 47,4% [32]. Các cặp tương tác thường gặp gồm các
11


thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và thuốc lợi tiểu giữ kali, các thuốc ức chế

men chuyển hoặc ức chế receptor angiotensin và sulfamethoxazol/trimethoprim,
các benzodiazepine hoặc zolpidem và các thuốc tương tác, thuốc chẹn kênh calci
hoặc digoxin và thuốc kháng sinh nhóm macrolid, lithium và các thuốc lợi tiểu
quai hoặc thuốc ức chế men chuyển , phenytoin và sulfamethoxazol/
trimethoprim, các sulfonylureas và các kháng sinh, theophyllin và ciprofloxacin,
warfarin và các kháng sinh hoặc các NSAID [36].
Tỷ lệ gặp tương tác thuốc – bệnh ở các nghiên cứu theo nhiều phương
pháp khác nhau dao động trong khoảng từ 3,2% đến 30% ở bệnh nhân cao tuổi
điều trị ngoại trú. Bên cạnh các tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – bệnh
quan trọng, thuốc còn tương tác với hội chứng lão hóa ở người cao tuổi. Các hội
chứng lão hóa như ngã, yếu, rối loạn ý thức, mất tự chủ và bất động là những
biểu hiện thường gặp ở người cao tuổi. Người cao tuổi với hội chứng lão hóa sử
dùng nhiều thuốc hơn và tăng phơi nhiễm với thuốc có thể dẫn đến tiến triển các
hội chứng lão hóa như yếu và ngã [32], [36], [40], [69].
Bảng 1.3.Những vấn đề có thể gặp phải
khi dùng nhiều thuốc ở người cao tuổi [39]
Những vấn đề có thể gặp phải
khi dùng nhiều thuốc ở người cao tuổi
Phản ứng có hại của thuốc
Tương tác thuốc – thuốc
Tương tác thuốc – bệnh
Nguy cơ cao sử dụng các thuốc có khả năng không thích hợp
Giảm tuân thủ điều trị
Tăng nguy cơ gặp sai sót liên quan đến thuốc
Tăng chi phí điều trị
12


Bên cạnh ADR và tương tác thuốc, tuân thủ điều trị thường là vấn đề gặp
ở mọi lứa tuổi. Tỷ lệ không tuân thủ điều trị lên tới 50% sau một năm, thậm chí

cả với những thuốc được coi là quan trọng như aspirin, các statins, và chẹn beta
sau cơn nhồi máu cơ tim. Mặc dù có nhiều lý do dẫn đến tuân thủ điều trị kém ở
người bệnh, song số lượng thuốc và chế độ dùng thuốc phức tạp là các nguyên
nhân cơ bản [29], [39].
1.4. PIM VÀ CÁC CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ PIM TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI
1.4.1. Thuốc có khả năng không phù hợp (PIM)
PIM được định nghĩa là “các thuốc không có bằng chứng rõ ràng về chỉ
định, có nguy cơ cao gây tác dụng phụ hoặc không hiệu quả về chi phí” [23]. Tỷ
lệ kê đơn các thuốc có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi khá cao ở cả
Mỹ và châu Âu, trong khoảng từ 12% ở bệnh nhân ngoại trú đến 40% bệnh nhân
trong viện dưỡng lão [30]. Nỗ lực giảm sử dụng các PIM như là chiến lược để
giảm thiểu các phản ứng có hại của thuốc trên bệnh nhân cao tuổi. Một số
nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng sử dụng các PIM làm tăng có ý nghĩa tỷ lệ
ADR ở bệnh nhân cao tuổi.
1.4.2. Các công cụ đánh giá PIM trên người cao tuổi
Các công cụ xác định PIM thường được xây dựng bởi sự đồng thuận của
các chuyên gia để tạo ra danh sách các thuốc cần tránh ở người cao tuổi, trong
điều kiện chung cũng như trong tình trạng đa bệnh lý đặc biệt. Các công cụ này
thường dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng thường quy vì chỉ có số lượng hạn
chế một số thuốc và tình trạng lâm sàng đặc biệt.
1.4.2.1. Tiêu chuẩn Beers
Ra đời năm 1991, tiêu chuẩn Beers được thiết kế để xác định PIM trên bệnh
nhân cao tuổi tại viện dưỡng lão. Đến 1997, tiêu chuẩn Beers được cập nhật
đánh giá sử dụng thuốc ở người cao tuổi trong cộng đồng. Lần cập nhật thứ 2
của Beers được xuất bản năm 2003 sau khi loại 15 tiêu chuẩn lỗi thời và thêm
44 tiêu chuẩn mới. Bản cập nhật lần thứ 3 vào năm 2012, thực hiện bởi nhóm
13


chuyên gia dưới sự tài trợ của Hiệp hội lão khoa Hoa Kỳ. Tiêu chuẩn Beers cập

nhật năm 2012 gồm 3 nội dung:
- Nội dung 1: 34 thuốc và nhóm thuốc có khả năng không phù hợp và để
tránh kê đơn sử dụng ở người cao tuổi. Các bổ sung đáng chú ý là
megestrol, glyburid và cách tính liều insulin sau khi dùng thuốc uống
- Nội dung 2: Tổng hợp các thuốc và nhóm thuốc có khả năng kê đơn
không phù hợp để tránh ở người cao tuổi có một số bệnh hoặc triệu chứng
mà thuốc được liệt kê có thể làm trầm trọng thêm. Điểm mới đáng chú ý
là

các

thiazolidindion,

glitazon

với

suy

tim,

chất

ức

chế

acetylcholinesterase với bệnh nhân cao tuổi có tiền sử ngất và chất tái thu
hồi serotonin chọn lọc với tác dụng phụ ngã và gãy xương.
- Nội dung 3: Gồm 14 thuốc và nhóm thuốc cần thận trọng khi dùng ở

người cao tuổi.
Beers 2012 đáng chú ý ở chỗ nó bao gồm xếp hạng chất lượng và độ
mạnh của các bằng chứng và độ mạnh của các khuyến cáo dựa trên tổng quan hệ
thống chặt chẽ. Ngoài ra, so với tiêu chuẩn 2003, Beers 2012 đã thêm một số
thuốc mới và loại các thuốc không còn được sử dụng hoặc không đủ bằng chứng
ra khỏi danh sách các PIM [18].
Năm 2015, Beers được cập nhật lần hai bởi Hội lão khoa Hoa kỳ và là bản
cập nhật lần thứ 4 từ lần xuất bản đầu tiên. So với Beers 2012, Beers 2015 có ít
sự thay đổi và ít thuốc mới thêm vào, có thể do khoảng thời gian ngắn từ bản
cập nhật lần trước. Chỉ có 3 thuốc mới và 2 nhóm thuốc mới được thêm vào nội
dung 2 hoặc 3. Phiên bản Beers 2015 đề cập đến hai vấn đề mới trong cải thiện
sử dụng thuốc an toàn của thuốc trên người cao tuổi, gồm:
+ Các thuốc cần chỉnh liều dựa trên chức năng thận.
+ Tương tác thuốc – thuốc [19].

14


1.4.2.2. Tiêu chuẩn McLeod
McLeod và công sự công bố danh sách các PIM được đồng thuận tại
Canada năm 1997. Các PIM này được phân loại thành các nhóm thuốc tim
mạch, thuốc tâm thần, thuốc giảm đau NSAIDs và các nhóm khác. 38 thuốc và
nhóm thuốc bao gồm 16 thuốc thông thường cần tránh sử dụng, 11 tương tác
thuốc – bệnh và 11 tương tác thuốc – thuốc. Hơn nữa, tỷ lệ đồng thuận lâm sàng
với mỗi thuốc bởi các chuyên gia đạt đến tối đa 4 điểm. Hầu hết các PIM điểm
cao hơn 3. Tiêu chuẩn này cũng gợi ý thuốc thay thế. Naugler và cộng sự phân
loại 14 PIM hay gặp trong 38 PIM và sử dụng để phát triển thành IPET
(Improving Prescribing in the Elderly Tool - công cụ cải thiện kê đơn ở người
cao tuổi) [23].
1.4.2.3. Tiêu chuẩn Rancourt

Được phát triển bởi một nhóm chuyên gia lão khoa ở Canada, tiêu chuẩn
Rancourt có 4 nhóm phân loại có khả năng kê đơn không thích hợp (tổng số mục
là 111): (1) các thuốc (42 mục), (2) thời gian sử dụng (12 mục), (3) liều dùng
(20 mục) và (4) tương tác thuốc – thuốc (37 mục). Một đặc trưng duy nhất là các
tên chung và mã phân loại ATC của thuốc có mặt tại Canada được liệt kê [23].
1.4.2.4. Tiêu chuẩn Laroche
Tiêu chuẩn này được công bố bởi Laroche và cộng sự năm 2007 với đối
tượng người bệnh từ 75 tuổi trở lên. 34 mục trong tiêu chuẩn được phân loại
thành các nhóm: tỷ số lợi ích nguy cơ không vượt trội (25 mục), nghi ngờ về
hiệu quả (1 mục), cả tỷ số lợi ích nguy cơ không vượt trội và nghi ngờ về hiệu
quả (6 mục), tương tác thuốc – thuốc (2 mục). Tương tự như tiêu chuẩn
Rancourt, tất cả các thuốc sử dụng tại Pháp được liệt kê rõ ràng và có gợi ý
thuốc thay thế [23].
1.4.2.5. Tiêu chuẩn Winit-Watjana
Tiêu chuẩn Winit-Watjana được công bố năm 2008, được xem là danh
sách PIM đầu tiên ở châu Á và được áp dụng cho người cao tuổi tại Thái Lan.
15


Có 3 nhóm phân loại cho 77 mục gồm (1) các thuốc nguy cơ cao có khả năng
gây tác dụng phụ (33 mục); (2) thuốc có nguy cơ cao gây tương tác thuốc – bệnh
(32 mục); và (3) thuốc có nguy cơ cao gây tương tác thuốc – thuốc (12 mục).
Các tác giả dùng thuật ngữ “thuốc có nguy cơ cao” gặp PIM. Họ cũng phân
nhóm lại các thuốc/nhóm thuốc như (1) thuốc cần tránh (5 mục), (2) các thuốc
hiếm khi phù hợp (7 mục), (3) các thuốc với một số chống chỉ định trên người
cao tuổi (11 mục) và (4) các thuốc không phân loại (54 mục). Khi có tới 70%
(54/77) số mục không phân loại thuốc/nhóm thuốc, sự hữu ích của nhóm cuối
cùng còn hạn chế [23].
1.4.2.6. Tiêu chuẩn thực hành chung Norwegian (NORGEP)
Dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia ở Na Uy, tiêu chuẩn NORGEP

được công bố năm 2009 bởi Rogntad và cộng sự với bệnh nhân từ 70 tuổi trở
lên. 36 thuốc/nhóm thuốc được phân loại thành 21 thuốc riêng biệt và 15 thuốc
kết hợp được xem là có khả năng không thích hợp. Trong tiêu chuẩn này, các tác
giả không đề cập đến tương tác thuốc – bệnh cũng như gợi ý thay thế thuốc [23].
1.4.3. STOPP - Công cụ tối ưu để xác định PIM
STOPP (Screenning tool of older person’s pottentially inappropriate
prescriptions - công cụ sàng lọc các kê đơn không hợp lý tiềm tàng) được 18
chuyên gia dược học lão khoa Ailen và Anh xây dựng dựa trên cơ sở phương
pháp đồng thuận Delphi vào năm 2008. STOPP 2008 được sắp xếp theo hệ
thống sinh lý dễ dàng sử dụng và đề cập tới 65 tương tác thuốc – thuốc, thuốc –
bệnh, trùng lặp nhóm thuốc. STOPP được thiết kế hợp lý để sử dụng cùng với
START (Screening tool to alert doctors to right treatment - công cụ sàng lọc
cảnh báo bác sĩ để điều trị đúng) trong đó nêu bật việc chỉ định thiếu sót các
thuốc dựa trên bằng chứng và chỉ định lâm sàng [29], [52].
STOPP/START được cập nhật năm 2014 bởi 19 chuyên gia từ 13 quốc gia
ở Châu Âu – là những chuyên gia trong y học và dược học lão khoa. 15 mục
trong STOPP 2008 đã bị loại khỏi STOPP 2014 vì dữ liệu bằng chứng yếu hoặc
16


thiếu. STOPP/START 2014 bao gồm 114 tiêu chuẩn, tăng 31% so với phiên bản
năm 2008, trong đó có 80 tiêu chuẩn của STOPP (Phụ lục 1) và 34 tiêu chuẩn
của START [54].
O’Mahony và Gallagher đưa ra sáu nguyên tắc lựa chọn tiêu chuẩn tối ưu,
gồm:
- Sắp xếp dựa trên hệ thống sinh lý và có khả năng ứng dụng nhanh
trong thực hành thường quy.
- Gồm các sai sót kê đơn thường gặp và kê đơn thiếu sót ở người cao
tuổi.
- Thống nhất chung trong cộng đồng bác sĩ và dược sĩ trên toàn thế giới

- Dễ dàng ghép nối với các báo cáo trên máy tính về các bệnh mắc kèm
của bệnh nhân và danh sách các thuốc.
- Có khả năng làm giảm tỷ lệ kê đơn không phù hợp trên người cao tuổi
ở các điều kiện khác nhau.
- Có khả năng làm giảm tỷ lệ và tác động của các ADR [23], [29].
Trong các tiêu chuẩn trên, không có tiêu chuẩn nào đáp ứng được đầy đủ
cả sáu tiêu chí, nhưng STOPP được cho là gần với tiêu chuẩn tối ưu nhất. Beers
và STOPP là hai công cụ được sử dụng rộng rãi nhất, tuy nhiên, STOPP cho thấy
nhiều ưu điểm hơn.
Khác biệt giữa STOPP và tiêu chuẩn Beers là:
- STOPP được tổ chức theo hệ thống sinh lý, trong khi tiêu chuẩn
Beers thì không.
- STOPP gồm các thuốc đang được sử dụng rộng rãi trong khi tiêu
chuẩn Beers gồm nhiều thuốc không còn sử dụng ở hầu hết các nước
châu

Âu

như

trimethobenzamid,

carisoprodol,

chlordiazepoxid, guanadrel, oxaprozin và ethacrynic acid.

17

clidinium,

- STOPP nhấn mạnh đặc biệt vào tương tác thuốc – thuốc bất lợi tiềm
tàng và kê đơn trùng lặp nhóm thuốc, trong khi tiêu chuẩn Beers
không đề cập đến.
- STOPP bao gồm nhiều trường hợp PIM phổ biến mà tiêu chuẩn
Beers không đề cập đến.
Các nghiên cứu sử dụng STOPP 2008 giúp phát hiện các PIM với tỷ lệ cao
hơn so với tiêu chuẩn Beers 2003 và các PIM của STOPP có liên quan đáng kể
đến các ADE có thể tránh ở người cao tuổi [23], [29], [52].
Từ khi STOPP/START lần đầu tiên được công bố năm 2008, các nhà nghiên
cứu đã thấy một số đặc điểm quan trọng của công cụ này:
- STOPP có liên quan có ý nghĩa với các biến cố bất lợi của thuốc (ADE),
không như tiêu chuẩn Beers 2003 [35].
- STOPP/START được can thiệp trong 72 giờ nhập viện làm giảm có ý
nghĩa ADR [31].
- STOPP/START được can thiệp trong suốt thời gian nhập viện do bệnh cấp
tính ở người cao tuổi cải thiện có ý nghĩa sự hợp lý trong kê đơn, và ảnh
hưởng này được duy trì trong 6 tháng sau can thiệp [54].
Tính từ thời điểm công bố năm 2008 đến tháng 2 năm 2016, đã có 220 bài
báo xuất bản sử dụng STOPP/START trên hệ thống dữ liệu PubMed
[ trong đó có nhiều
nghiên cứu gốc liên quan đến STOPP/START ở nhiều tình huống lâm sàng. Một
nghiên cứu gần đây ở Úc so sánh tiêu chuẩn Beers và STOPP/START và các chỉ
số kê đơn ở người cao tuổi Úc kết luận rằng số lượng và phạm vi của các vấn đề
liên quan đến thuốc phát hiện bởi các dược sĩ được thể hiện tốt nhất qua
STOPP/START [67]. Nghiên cứu tổng quan hệ thống gần đây nhất cho thấy tỷ lệ
PIM phát hiện qua Beers 2012 và STOPP 2008 trên bệnh nhân ngoại trú cao tuổi
lần lượt là 44,4 % và 34,1%. Tuy nhiên, các PIM phát hiện qua STOPP 2008 có
liên quan đến tỷ lệ nhập viện do các vấn đề liên quan đến thuốc (OR điều chỉnh
18