HƯỚNG dẫn điều TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT BV GIA ĐỊNH 2015

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
-----------------------------

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 2015
PHẦN NỘI KHOA
NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

I.

PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ

Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn tại BV Nhân Dân Gia Định
II.

ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC

Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn thường gặp ở khoa săn sóc đặc biệt. Mặc
dù đã có nhiều phương tiện hồi sức nhưng tỉ lệ tử vong còn cao.
Bệnh nhân >= 65 tuổi chiếm tỉ lệ hơn 60%.
Tỉ lệ tử vong từ 20 – 50%
III.

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Tác nhân thường gặp nhất là vi khuẩn Gram âm (74,3% tại Châu Á). Staphyloccus
aureus là vi khuẩn Gram dương hay gây bệnh nhiễn khuẩn huyết.
Nhiễm khuẩn huyết do nấm thường xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, giảm
bạch cầu hạt hoặc sau một thời gian sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài.
Khoảng 10-40% các trường hợp không xác định được nguồn gốc ổ nhiễm khuẩn
ban đầu.

NGUỒN GỐC Ổ NHIỄM KHUẨN
Viêm phổi là nguyên nhân thường gặp, tiếp đến là nhiễm khuẩn ổ bụng ( đường
mật, ruột..), nhiễm khuẩn tiết niệu. Các vị trí khác như nhiễm khuẩn ô mềm, xương
khớp, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng từ catheter, ống dẫn lưu.


Bệnh nhân suy giẩm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt có thể không tìm thấy ổ nhiễm
khuẩn.
IV.

YẾU TỐ NGUY CƠ

Tuổi >= 65.
Tình trạng suy giảm miễn dịch như ung thư, đái tháo đường, ghép tạng, bệnh gan
thận mạn, AIDS, bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid kéo dài…
V.
CHUẨN ĐOÁN
1. CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN CHUẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chuẩn đoán đáp ứng toàn thân: ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau(1)
nhiệt độ > 38oC hay , 36oC, (2) nhịp im . 90 lần/ phút, (3) nhịp thở > 20 lần/ phút hay
PaCO2 < 32mmHg, (4) bạch cầu máu > 12.000/mm 3 hoặc < 4.000/mm3 hoặc bạch
cầu dạng chưa trưởng thành > 10%.
Sự nhiễm khuẩn: đáp ứng viêm đối với sự xâm nhập của tác nhân vi sinh vào mô
hay dịch bình thường là vô khuẩn của kí chủ.
Nhiễm khuẩn huyết là tính trạng nhiễm khuẩn đã có bằng chứng hoặc còn nghi
ngờ và 2 trong các thay đổi sau
Những thay đổi chung:
•
•

•
•
•
•

Sốt > 38oC hay thân nhiệt giảm < 36oC.
Nhịp tim > 90 lần/ phút hoặc lệch 2 độ chuẩn so với tuổi.
Thở nhanh> 24 lần/ phút hay PaCO2 < 32mmHg.
Thay đổi tri giác.
Phù nhiều hoặc cân bằng dịch dương (>20mL/kg trong 24 giờ).
Tăng đường huyết (ĐH>140mg% hay 7,7mmol/L) mà không có tình trạng đái
tháo đường.

Những thay đổi về viêm:
•
•
•
•

Bạch cầu/ máu > 12.000/L.
Giảm BC/ máu < 4.000/L.
BC/máu bình thường nhưng có hơn 10% BC dạng chưa trưởng thành.
CRP hay procalcitonin tăng hơn 2 độ lệch chuẩn.

Những thay đổi về huyết động


•

Huyết áp tâm thu < 90mmHg, huyết áp động mạch trung bình < 70mmHg

hoặc huyết áp tâm thu giảm > 40mmHg ở người trưởng thành hay 2 lần thấy
hơn độ lệch chuẩn so với tuổi.

Những thay đổi chức năng cơ quan
•
•
•
•
•
•
•

Giảm oxy máu động mạch (PaCO2 / FiO2 < 300).
Thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ ít nhất 2 giờ dù đã bù đủ dịch.
Creatinin máu tăng > 0,5mg% hoặc > 44,2 mol/L.
Bất thường đông máu ( ỈN> 1,5 hoặc aPPT > 60 giây).
Bụng chứng ( hay không có nhu động ruột).
Giảm tiểu cầu (<100,000/L).
Tăng bilirubin/máu (bilirubin TP> 4mg% hay 70mol/L).

Dấu hiệu giảm tưới máu mô
•
•

Chậm làm đầy mao mạch (>2 giây)
Giảm tưới máu mô: lactate máu > 1mmol/L

Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn huyết là tình trạng huyết áp tâm thu < 90mmHg
hoặc huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) < 70mmHg hoặc huyết áp tâm thu
giảm > 40mmHg so với mức nền của bệnh nhân hoặc thaaos hơn 2 độ lệch chuẩn

theo tuổi và có sự hiện diện của tình trạng giảm tưới máu mô.
Giảm tưới máu mô do nhiễm khuẩn huyết bao gồm tụt huyết áp, tăng huyết
lactate máu hoặc thiểu niệu
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng tụt huyết áp do nhiễm khuẩn mặc dù đã hồi sức bù
đủ dịch. Hồi sức bù đủ dịch là truyền bolus tĩnh mạch 30ml/kg dịch tinh thể ở người
khỏe mạnh.
2. CÁC XÉT NGHIỆM
2.1.
Xét nghiệm thường qui

Công thức máu, chức năng gan thận, nhóm máu, đông máu toàn bộ, đường huyết,
điện giải đồ, khí máu động mạch, lactate máu, X quang tim phổi thẳng, điện tâm đồ,
tổng phân tích nước tiểu.
2.2.

Xét nghiệm tìm tác nhân

Cấy dịch cơ thể nên thực hiện càng sớm càng tốt: nước tiểu, đàm, dịch ổ bụng, dịch
não tủy, dịch màng phổi, mủ từ ổ áp xe…


Cấy máu ( ít nhất 2 mẫu) trước khi điều trị kháng sinh.
Các xét nghiệm chuẩn đoán hình ảnh X quang, siêu âm, MSCT hay MRI giúp xác
định nguồn gốc ổ nhiễm.
3. CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Dựa vào bệnh sử, thăm khám và các xét nghiệm, chuẩn đoán phân biệt với choáng
giảm thể tích, choáng phản vệ, choáng tim và choáng do thuyên tắc.
VI.
PHAC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị nguyên nhân: loại bỏ tình trạng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, phẫu thuật
hay dẫn lưu ổ nhiễm nếu được.
Hồi sức hô hấp, tuần hoàng và rối loạn các cơ quan khác.
Phát hiện điều trị và phòng ngừa các biến chứng.
MỤC TIÊU CẦN THỰC HIỆN TRONG 3 GIỜ ĐẦU
Đo lactate máu.
Cấy máu trước khi dùng kháng sinh.
Sử dụng kháng sinh phổ rộng.
Truyền dịch 30ml/kg khi tụt huyết áp hay sốc.
MỤC TIÊU CẦN THỰC HIỆN TRONG 6 GIỜ ĐẦU
HAĐM trung bình >= 65mmHg.
CVP 8-12 mmHg ( ở BN thở máy 12-15 mmHg).
Nước tiểu >= 0,5mL/kg/giờ.
Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm >= 70%, nếu cần truyền hồng cầu lắng để
đạt HCT 30%, truyền thêm dịch, dùng Dobutamin.
2. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
2.1.
Kháng sinh ban đầu


Điều trị kháng sinh phổ rộng, thích hợp trong giờ đầu. Kháng virus hay kháng nấm
nếu nghi ngờ tác nhân là virus hay nấm.
Chọn kháng sinh tùy vào bệnh cảnh, bệnh nền, tình trạng miễn dịch và kháng sinh
dùng trước đó của bệnh nhân, tình hình nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh của
từng nơi.
2.2.

Phối hợp kháng sinh

Phối hợp kháng sinh trong nhũng trường hợp giảm bạch cầu trong máu, suy giảm
miễn dịch, nhiễm khuẩn đa kháng thuốc, nhiễm khuẩn bệnh viện.
Dùng thêm Vancomycin cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng nghi ngờ do
Staphylococus aureus hoặc không rõ tác nhân cho tới khi loại trừ nhiễm khuẩn
huyết do tụ cầu kháng methicillin
Dùng Daptomycin do nhiễm khuẩn do MRSA không phải từ đường hô hấp, Linezolid
hay ceftaroline trong những trường hợp nhiễm S.aureus kháng trị, MRSA độc lực
mạnh, hay chống chỉ định dùng Vancomycin
Thời gian điều trị trung bình từ 7 -10 ngày. Thời gian dài hơn trong những trường
hợp điều trị các ổ áp xe, mủ màng phổ, các ổ nhiễm không dẫn lưu được, nhiễm
khuẩn Staphylococcus, bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Xem xét sử dụng kháng nấm sau 5-7 ngày dùng kháng sinh phổ rộng nhưng đáp
ứng kèm với điều trị. Thuốc kháng nấm có thể sử dụng như Amphotericin B,
Liposom Amphoterisin B, nhóm azol ( FLuconazol, Itraconazol, Voriconazol,..)
Caspofulgin, Echinocandin
2.3.

Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

Dẫn lưu áp xe nếu được, cắt lọc mô hay cắt chi hoại tử , rút bỏ catheter động tĩnh
mạch, các sonde dẫn lưu nếu nghi ngờ là nguồn gốc ổ nhiễm.
3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG
3.1.
Hồi sức tuần hoàn

Đặt CVC, truyền bolus tĩnh mạch dung dịch tinh thể 30mL/kg ( tùy chức năng tim,
thận bệnh nhân), có thể truyền tích cực hơn cho tới khi cải thiện huyết động.

Thuốc vận mạch được chỉ định để đạt huyết áp động mạch (HAĐM) trung bình >=
65 mmHg sau khi đã hồi sức truyền dịch đầy đủ. Norepinephrin là thuốc được chọn
lựa hàng đầu.
Epinephrin được xem xét thêm vào hay thay thế khi Norepinephin không đủ duy trì
được HAĐMTB >= 65mmHg.
Dùng Dobutamin cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có cung cấp tim thấp, dù
HAĐMTB đã đạt mục tiêu.
3.2.

Hồi sức hô hấp

Thở oxy qua canulla hay mask hoặc thông khí cơ học đảm bảo PaO 2 >=60mmHg.
Với bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu não, PaO 2 cần cao hơn
60mmHg.
4. ĐIỀU TRỊ CÁC BẾN CHỨNG

Điều trị nội khoa bảo tồn suy thận cấp với cân bằng dịch thích hợp, điều trị rối loạn
điện giải, toan kiềm,. Thận nhân tạo khi điều trị nội khoa thất bại.
Biến chứng xuất huyết trong đông máu nội mạch lan tỏa: truyền huyết cầu lắng nếu
Hb<7g/dL, plasma đông lạnh khi ApTT kéo dài, truyền kết tủ lạnh khi fibrinogrn <
1g/L và truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 50.000/
Suy chức năng đa cơ quan xem xét lọc máu liên tục.
5. CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ KHÁC

Hydrocortison 50mg tiêm mạch mỗi 6 giờ hoặc 100mg mỗi 8 giờ cho bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng (HA tâm thu vẫn <90mmHg dù bù dịch đầy đủ và vận
mạch). Thời gian thường dùng từ 5-7 ngày.
Có thể dùng dung dịch điện giải Succinate để giải độc tế bào.
Kiểm soát đường huyết bằng insulin tác động nhanh truyền tĩnh mạch. Mục tiêu
đường huyết 140 – 180 mg%. Theo dõi đường huyết mỗi 2 giờ cho đến khi đường

huyết và tốc độ truyền insulin ổn định theo dõi mỗi 4 giờ.
Xem xét sử dụng Bicarbonat khi pH máu <= 7,15.
Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu bằng Heperin trọng lượng phân tử thấp tiêm
dưới da.


Phòng ngừa huyết khối tiêu hóa do Stress bằng thuốc ức chế bơm Proton hoặc anti
H2.
Hỗ trợ dinh dưỡng bằng các dung dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch 2 hoặc 3 ngăn.
6. THEO DÕI

Lâm sàng: tri giác, dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu.
Cận lâm sàng: khí máu động mạch,ScvO 2, lactate máu, đường huyết, chức năng
gan thận, điện giải đồ máu.
IX.

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Đạt mục tiêu huyết động, huyết áp động mạch trung bình >= 65mmHg, thuốc vận
mạch giảm liều dần.
Đạt mục tiêu hồi sức hô hấp, PaO2 >= 60mmHg với pH máu 7,3 – 7,45, FiO2 và
PEEP giảm dần, ScvO2 >= 70%. Bệnh nhân tỉnh, chuyển được sang chế độ thở tập
cai máy.
Cung lượng nước tiểu >= 0,5ml/kg/giờ.
Lactate máu giảm dần.
X.

TIÊN LƯỢNG

Tùy vào cơ địa và bệnh đi kèm của mỗi bệnh nhân, bệnh nhân đến bệnh viện sớm

hay muộn, sốc trong giai đoạn sớm hay đã có biến chứng suy đa cơ quan và kinh
nghiệm điều trị nhiễm khuẩn huyết sớm, tích cực của cơ sở y tế.
XI.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phác đồ điều trị 2013, phần Nội khoa, bệnh viện Chợ Rẫy
Washington Manual of Medical Therapeutics, The, 34rd edition 2014
UpToDate 21.3.2013
Review Surviving Sepsis Campaign, 9-2013
The Washington Manual of Critical Care, 2rd edition 2012
The ICU Book 3rd 2006
Sanford Guide 2013