NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP

1

Nguyên lý tạo nhịp nhân tạo và các kiểu máy tạo
nhịp
Bs Nguyễn Đạt Anh
Gs Vũ Văn Đính
I. Đại cơng:
Tạo nhịp tim nhằm mục đích sửa chữa cho hoạt động kích thích thất tự sinh và
thậm chí hoạt hoá nhĩ bị suy giảm bằng cách tạo ra một kích thích điện nhân tạo cho
quả tim với một tần số dự kiến
Các máy tạo nhịp hiện tại có khả năng duy trì tình trạng đồng bộ nhĩ thất và tự
động điều chỉnh tần số tạo nhịp sao cho gần giống với đáp ứng sinh lý bình thờng đối với
gắng sức
II. Các cách tiến hành tạo nhịp
Có hai cách tiến hành tạo nhịp nhân tạo cho BN:
1. Tạo nhịp tạm thời: Biện pháp thờng đợc sử dụng trong cấp cứu để điều trị các rối
loạn nhịp tim có nguy cơ đe doạ tính mạng BN và/hoặc các rối loạn nhịp nguy
hiểm song có thể phục hồi trong một thời gian ngắn sau đó ( ngộ độc thuốc). Đôi
khi tạo nhịp nhân tạo đợc chỉ định để dự phòng trong một số bệnh lý dễ có nguy
cơ gây rối loạn nhịp tim nguy hiểm ( nh trong một số NMCT cấp hay khi phẫu
thuật sửa chữa một số dị tật tim bẩm sinh)
Trong tạo nhịp tạm thời, có thể sử dụng một trong ba con đờng để tạo nhịp cho
BN:
- Đặt tạo nhịp qua đờng TM: Đặt xông tạo nhịp vào buồng tim phải qua
một đờng TM ( dới đòn, cảnh trong hay TM đùi ). Nối điện cực tạo nhịp
với máy tạo nhịp. Đây là biện pháp chủ yếu đợc áp dụng tại các khoa
HSCC và sẽ đợc nêu chi tiết
-

Đặt tạo nhịp ngoài: Đặt một bản điện cực phía sau giữa hai xơng bả vai
và một điện cực trên xơng ức. Tạo nhịp tạm thời tới khi đặt đợc máy tạo

nhịp qua đờng TM. Hiện tại ngời ta ít làm kỹ thuật này do thờng cần phải
dùng một điện thế rất cao 100-150 V. Do gây giật cơ mạnh và gây đau đớn
nhiều cho bệnh nhân nên kỹ thuật này chỉ có thể tiến hành trên một BN
mất ý thức

-

Kích thích thợng tâm mạc tim bằng cách chọc qua da hai kim điện cực
tới tận thờng tâm mạc tim. Thờng kỹ thuật này chỉ có thể áp dụng một
cách hãn hữu cho BN trong phòng mổ tim trong các trờng hợp tối khẩn
cấp để cứu sống BN bị biến chứng rối loạn nhịp tim nặng xẩy ra trong
hay ngay sau phẫu thuật tim-lồng ngực

Hai kiểu máy tạo nhịp tạm thời thờng đợc sử dụng cho BN:
-

Máy tạo nhịp loại không đồng bộ: Khi hoạt động, máy tạo nhịp không
xem xét tới hoạt động điện học tự nhiên của tim bệnh nhân. Kiểu máy tạo
nhịp tạm thời này hiện nay ít đợc sử dụng do có nguy cơ gây nguy hiểm
cho BN do gai kích thích tự nhiên của máy có thể rơi vào đỉnh sóng T và
gây ra một loạn nhịp tim nguy hiểm nh nhịp nhanh thất hay rung thất

-

Máy tạo nhịp loại đồng bộ hay theo yêu cầu: Hoạt động tạo nhịp của
máy có liên quan với hoạt động điện học tự nhiên của tim bệnh nhân. Máy
chỉ phát xung khi hoạt động điện học tự phát của tim BN ở dới ngỡng đợc
đặt trớc đối với máy tạo nhịp. Kiểu máy này hiện tại đợc sử dụng rộng rãi

2
2. Tạo nhịp vĩnh viễn: Đặt các điện cực qua đờng TM vào trong thất phải, hoặc
trong nhĩ phải hoặc cả hai. Các chuyển đạo đợc gắn với máy tạo nhịp đặt bên
trong cơ thể.
III. Các kiểu máy tạo nhịp và phơng thức tạo nhịp
Mã 4 chữ cái đợc sử dụng để ghi chú kiểu tạo nhịp.
- Chữ cái đầu tiên xác định buồng tim đợc máy kích thích thích để tạo nhịp ( thất
[V] hay nhĩ [A] ; hay cả hai buồng thất và nhĩ [D]
- Chữ cái thứ hai xác định buồng tim nào mà đờng ghi điện tim đợc nhận cảm
- Chữ cái thứ ba chỉ dẫn kiểu đáp ứng nhận cảm cứu máy : ức chế [I]; kích hoạt
[T] hay cả hai [D]
- Chữ cái thứ t xác định kiểu đáp ứng tần số tim
- Gần đây ngời ta bổ xung thêm chữ cái thứ năm để đặc trng hoá chức năng chống
loạn nhịp nhanh đợc gắn kết thêm vào máy tạo nhịp: tạo nhip [P]; shock điện [S]
và cả hai chức năng [D]
Các kiểu VVI, DVI và DDD là các kiểu máy tạo nhịp thờng đợc dùng nhất
- Máy tạo nhịp có ký hiệu VVI là loại máy tạo nhịp và nhận cảm từ buồng thất;
xung động tự nhiên của BN (nếu có) đợc nhận cảm gây ức chế kích thích thất
- Máy tạo nhịp có ký hiệu DVI tạo nhịp đợc cả buồng nhĩ và buồng thất. Nhận cảm
từ buồng nhĩ không có tác dụng với máy, song một xung động tự nhiên đợc nhận
cảm trong buồng thất sẽ gây ức chế các kích thích của cả nhĩ và thất. Kiểu máy
tạo nhịp này rất hữu ích đối với các BN bị loạn nhịp nhĩ kịch phát (rung nhĩ và
cuồng động nhĩ) để tránh máy tạo nhịp nhận cảm nhầm tần số nhĩ tăng cao
- Máy tạo nhịp có ký hiệu DDD tạo nhịp và nhận cảm đối với cả buồng nhĩ và
buồng thất. Một xung động tự nhiên đợc nhận cảm trong buồng nhĩ sẽ ức chế kích
thích nhĩ và kích thích đáp ứng thất sau một khoảng thời gian đợc đặt trớc, trái
lại các xung động tự nhiên đợc nhận cảm từ buồng thất sẽ ức chế kích thích tạo
nhịp của cả nhĩ và thất
Ngoài ra các loại máy tạo nhịp có thêm bộ phận đáp ứng tần số có thể đ ợc nối chung với
xung động từ các bộ phận nhận cảm khác (đo khoảng QT, trở kháng thất, trở kháng lồng

ngực và thân nhiệt) để điều biến tần số tim sao cho phù hợp với nhu cầu sinh lý của cơ
thể. Chức năng này đợc chỉ dẫn bằng chữ cái thứ t là R (đáng ứng tần số tim) trong mã số
của máy tạo nhịp. Trong thực hành cấp cứu, tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch đối với
buồng thất phải là kỹ thuật dễ thực hiện và rất thờng đợc áp dụng cho các BN có chỉ
định .

Chỉ định và kỹ thuật tạo nhịp tạm thời qua đờng
tĩnh mạch buồng thất phải
Bs Nguyễn Đạt Anh
Gs Vũ Văn Đính
I.
Các chỉ định
1. Sau ngừng tim do vô tâm thu hay loạn nhịp chậm
2. Sau nhồi máu cơ tim:
- Block tim độ II hay block tim hoàn toàn
- Nhịp chậm xoang hay nhịp chậm bộ nối đi kèm với rối loạn huyết động và không
đáp ứng với điều trị bằng Atropin
- Tạo nhịp tim dự phòng đối với một số NMCT thành trớc có nguy cơ gây block tim
hoàn toàn hay ngừng tim
3. Không liên quan với NMCT:
- Nhịp chậm xoang hay nhịp chậm bộ nối đi kèm với rối loạn huyết động và không
đáp ứng với điều trị bằng Atropin


3
-

Block AV độ II (kiểu II) hay ngừng xoang, khi kết hợp với tình trạng ngất hay
thoáng ngất
- Block tim hoàn toàn với tần số thất quá chậm

4. Nhịp nhanh thất: Tạo nhịp dự phòng
5. Trớc mổ:
- Hội chứng nút xoang bệnh lý hay Block AV độ II với chu kỳ Wenckebach hay
Block nhánh (kể cả block hai thân nhánh) khi đi kèm với tình trạng ngất
- Block AV độ II Mobitz II
- Block tim hoàn toàn
II.
Kỹ thuật
3. Dụng cụ
- Bộ đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm (nếu chọn đờng tĩnh mạch trung tâm để đặt
xông tạo nhịp)
- Bộ Desilet: Dây dẫn đờng bằng kim loại, bộ nong tĩnh mạch và catheter nhựa có
khẩu kính đủ to để luồn xông tạo nhịp qua
- Xông tạo nhịp buồng thất phải Thờng dùng xông hai cực có kích thớc 6 - 8F
- Máy tạo nhịp tạm thời loại đồng bộ, tạo nhịp buồng thất hay tạo nhịp cả buồng
nhĩ và thất.
- Bông băng gạc vô khuẩn, săng áo mổ và các dụng cụ sát khuẩn
- Máy theo dõi điện tim liên tục và máy ghi điện tim
- Máy khử rung và các thiết bị hồi sức khác ( trong t thế sẵn sàng hoạt động)
4. Đờng chọc tĩnh mạch để luồn xông tạo nhịp
Có thể lựa chọn một trong các con đờng tĩnh mạch sau để luồn xông tạo nhịp :
- Tĩnh mạch đùi: Xem bài chọc TM đùi
- TM cảnh trong, TM dới đòn: Xem bài đặt catheter TM trung tâm
3. Kỹ thuật:
3.1. Chuẩn bị
- Kiểm tra và bảo đảm máy khử rung và các thiết bị hồi sức khác sẵn sàng hoạt
động
- Mắc máy theo dõi điện tim và đặt một đờng truyền TM ngoại biên, duy trì đờng
truyền này
- Thủ thuật viên đội mũ, đi găng và mặc áo vô khuẩn sau khi đã rửa sạch tay. Sát

khuẩn vùng da làm thủ thuật và trải săng vô khuẩn trên vùng định chọc kim.
3.2. Chọc qua tĩnh mạch trung tâm để tạo nhịp tạm thời
- Sử dụng kỹ thuật chọc catheter TM trung tâm theo phơng pháp Seldinger bằng
cách sử dụng bộ Desilet
- Thờng luồn dễ dàng hơn điện cực tạo nhịp vào thất phải qua đờng tĩnh mạch cảnh
bên phải hay tĩnh mạch dới đòn trái, song chọc qua đờng tĩnh mạch dới đòn giúp
cố định điện cực tạo nhịp thuận tiện và chắc chắn hơn so với đờng tĩnh mạch cảnh
3.3. Luồn dây điện cực
- Đẩy dây điện cực vào tới nhĩ phải rồi hớng tới mỏm buồng thất phải (tơng ứng
với vùng giữa bờ bên của bóng tim trên film chụp X quang thẳng)
- Nếu khó đẩy xông điện cực qua van ba lá, có thể vừa xoay nhẹ vừa đẩy xông
điện cực để tạo thành vòng trong nhĩ phải và dễ dàng vợt qua van ba lá hơn


4
-

Luồn xông điện cực và điều chỉnh để đầu xông cong xuống dới tại vùng mỏm
của thất phải (Hình 1). Đầu điện cực tạo nhịp có thể di chuyển khỏi bè cơ thất nếu
xông điện cực quá chùng hay quá căng
Nối đầu ngoài của xông điện cực với máy tạo nhịp. Thờng ngời ta nối cực xa
(distal) của xông tạo nhịp với cực âm của máy tạo nhịp và cực gần (proximal) của
xông tạo nhịp với cực dơng của máy tạo nhịp

3.4. Xác định ngỡng tạo nhịp
- Đặt máy tạo nhịp theo kiểu theo yêu cầu, và đặt tần số tạo nhịp nhanh hơn so
với tần số tim hiện có của BN. Bắt đầu để ngỡng tạo nhịp là 3mA. Với mức này,
máy phải tạo nhịp tốt cho BN, tức là khi quan sát trên ĐTĐ hay trên màn hình, ngời ta quan sát đợc nhịp đợc dẫn điện tốt với một gai kích thích (spike) đi trớc và
tiếp ngay sau bằng một phức bộ QRS rộng (dạng block nhánh trái hoàn toàn). Khi
dẫn không tốt, sẽ thấy các gai kích thích không có phức bộ QRS đi sau (Hình 2)

- Nếu máy dẫn không tốt, cần phải điều chỉnh đầu xông tạo nhịp cho tới khi có đợc
vị trí tốt hơn


5

Hình 1. Vị trí của điện cực trong tạo nhịp tạm thời về giải phẫu (a) và trên Film X
quang (b)
-

-

Sau đó giảm dần ngỡng tạo nhịp tới khi máy mất khả năng dẫn nhịp cho BN: Khi
đó tần số tim của BN chậm lại nh trớc khi đợc tạo nhịp và mặc dù vẫn có thể thấy
các gai kích thích tạo nhịp trên đờng ghi điện tim song không có phức bộ QRS
dẫn sau đó (Hình 2). Ngỡng tạo nhịp trong khoảng 1-3 mA là ngỡng cho phép
Kiểm tra lại độ bán dính của đầu xông: Đặt tần số tạo nhịp của máy tăng dần và
cao hơn so với tần số tim tự có của BN với ngỡng tạo nhịp là 1mA. Bảo BN ho
mạnh , hắt hơi, thở sâu hay cử động và theo dõi trên máy theo dõi điện tim xem
có xẩy ra hiện tợng mất khả năng dẫn nhịp của máy hay không


6

Hình 2. Điều chỉnh các thông số tạo nhịp và theo dõi
a) Ngỡng kích thích đợc giảm dần tới mức tối thiểu song vẫn đủ để có đợc một
phức bộ QRS theo sau gai kích thích. Khi vị trí đầu xông tạo nhịp thích hợp, ngỡng
này sẽ < 1mA; b) Một số gai kích thích không gây đợc dáp ứng thất (không có
phức bộ QRS theo sau) do đầu xông tuột khỏi bè cơ thất và ngỡng kích thích đợc
thấy là rất cao; c) Kém nhận cảm hay không dẫn nhịp ( do tuột đầu xông tạo nhịp

khỏi bè cơ): Nhiều gai kích thích không đợc dẫn nhịp, một số gai kích thích thậm
chí còn rơi vào đỉnh sóng T và có thể gây các loạn nhịp thất nguy hiểm cho BN; d)
Không dẫn nhịp từng lúc: Đôi khi kích thích nh kiểu không đồng bộ. Một số gai
kích thích dao thoa với nhịp tự phát của BN và khi rơi ở ngoài thời gian trơ của cơ
thất sẽ gây đợc một co bóp thất
3.5. Đặt các thông số cho máy tạo nhịp
- Đặt mức tạo nhịp của máy trong khoảng 2-3 mA ( không nên để quá 3 mA hay
mức đặt gấp 3 lần ngỡng tạo nhịp tối thiểu để máy dẫn). Để kiểu tạo nhịp

theo yêu cầu . Nếu nhịp cơ sở của BN là nhịp xoang, ngỡng chờ của máy là
50/phút. Nếu BN có tình trạng block tim hay nhịp chậm, để tần số của máy là 7080 /phút
- Khâu cố định da ở điểm luồn xông tạo nhịp bằng một mũi khâu túi sau đó để gạc
sạch và băng dính cố định. Cố định phần còn lại bên ngoài của xông tạo nhịp
bằng băng dính trên da
- Chụp một film X quang ngực để xác định vị trí thích hợp của đầu xông trong
buồng thất phải và loại trừ các biến chứng do đặt xông tạo nhịp gây nên
3.6. Chăm sóc sau đặt xông tạo nhịp
- Kiểm tra lại ngỡng tạo nhịp tối thiểu hàng ngày.
- Thay bằng và sát khuẩn ngoài da hàng ngày
4. Các biến chứng và trục trặc có thể gặp


7
4.1. Xuất hiện các loạn nhịp nhanh
- NTT thất và các nhịp nhanh thất thoáng qua thờng gặp khi luồn xông điện cực qua
van ba lá và không cần điều trị
- Nếu nhịp nhanh thất loại không kéo dài tái phát, cần kiểm tra vị trí của đầu xông
điện cực có còn ở vị trí đúng hay không hoặc là xông tạo một vòng nút tại vùng
van ba lá
4.2. Ngỡng tạo nhịp cao

- Kiểm tra xem có phải đầu xông tạo nhịp bị tụt khỏi bè cơ ở vùng mỏm thất phải
- Đầu xông nằm sai vị trí tại một tĩnh mạch thợng tâm mạc mặc dù trên film chụp
đầu xông dờng nh có vị trí đúng xong xông điện cực có vẻ nằm ở nông hơn và có
xu hớng vòng qua mỏm tim
- Đầu xông nằm lạc chỗ vào xoang vành (Hình1) khiến đầu xông trên film hớng về
phía vai trái và có xu hớng di chuyển khỏi mỏm tim trong thì tâm thu của tim
- Nếu đã cố gắng điều chỉnh lại đầu xông tạo nhịp để đạt đợc một ví trị tốt hơn với
ngỡng tạo nhịp cơ sở < 1 mA, có thể chấp nhận một ví trí với ngỡng tạo nhịp cơ sở
cao song đạt đợc hiệu quả tạo nhịp ổn định
4.3. Không dẫn nhịp hay kém nhận cảm: Một số nguyên nhân gây tình trạng không
dẫn nhịp hay kém nhận cảm với tạo nhịp nhân tạo là:
- Đầu xông tạo nhịp ở không đúng vị trí hay bị di chuyển thứ phát
- Tiếp nối giữa xông điện cực và máy tạo nhịp bị tuột hay kém hay đứt ngầm xông
của dây xông tạo tạo nhịp hay máy tạo nhịp bị hỏng
- Đặt các thống số tạo nhịp sai: Năng lợng kích thích tạo nhịp quá thấp ( dới ngỡng
tạo nhịp cơ sở )
- Xông xuyên thủng buồng tim
4.4. Xuyên thủng buồng tim:
- Đặt nghi vấn khi thấy:
+ BN đột ngột bị tụt HA
+ Xuất hiện tình trạng mất dẫn nhịp hay mất nhận cảm
+ Đau ngực
+ Gây tình trạng giật cơ hoành
- Xuất hiện dấu hiệu ép tim cấp trên LS. Cần chỉ định làm siêu âm tim cấp cứu để
chẩn đoán xác định và tiến hành chọc dẫn lu màng tim để cứu sống BN
- Các trờng hợp khác cần đặt lại xông tạo nhịp và theo dõi sát BN sau đó
4.6. Tạo nhịp cơ hoành
- Có thể xẩy ra ngay khi đầu xông tạo nhịp đặt đúng chỗ song kích thích tim với điện
thế cao ( 10 V). Cần tìm biến chứng nguy hiểm là xuyên thủng buồng tim
4.7. Nhiễm khuẩn: Rất thờng gặp, nhất là khi sử dụng lại xông tạo nhịp, kỹ thuật vô

khuẩn trong qúa trình đặt xông không tốt và chăm sóc kém sau đặt xông tạo nhịp. Để hạn
chế, nên lu xông tạo nhịp tạm thời càng ngắn ngày càng tốt.
4.8. Huyết khối
Nguy cơ bị biến chứng này đòi hỏi điều trị dự phòng cho BN đặt xông tạo nhịp tạm thời
bằng heparin (hoặc heparin có trong lợng phân tử thấp nh fraxiparin hay Lovenox)