ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ

1

Đại cơng về điện tâm đồ
1. Đại cơng:
1.1. Định nghĩa: ĐTĐ là đờng biểu đồ ghi lại các quá trình hoạt động điện học
của cơ tim từ các điện cực đặt ở một số vị trí nhất định trên bề mặt cơ thể
Để có đợc đờng biểu diễn các hoạt động điện học do tình trạng co bóp
của cơ tim tạo ra, cần thiết lập hoàn chỉnh dòng điện thế giữa tim và máy ghi
điện tim. Các điện cực đặt ở các vị trí khác nhau trên bề mặt cơ thể làm nhiệm
vụ tiếp nhận dòng điện phát sinh từ cơ tim trong quá trình co bóp truyền ra bề
mặt cơ thể. Do có các vị trí khác nhau, các điện cực giúp quan sát các xung
động điện học của tim từ các góc độ khác nhau. Mỗi góc độ này đợc gọi là một
chuyển đạo điện tim [1]
1.2. Các lợi ích chính của ĐTĐ:
ĐTĐ đợc coi là
- Biện pháp tốt nhất trong chẩn đoán các rối loạn nhịp tim (gồm cả
các rối loạn tạo nhịp và rối loạn dẫn truyền)
- Biện pháp tốt để chẩn đoán các bệnh động mạch vành (NMCT,
TMCB cơ tim)
- Biện pháp hữu ích để chẩn đoán các phì đại buồng nhĩ và buồng thất:
Khi so sánh với các phơng pháp chẩn đoán hiện đại khác đang đợc
sử dụng. Tiêu chuẩn điện tim để chẩn đoán phì đại nhĩ và thất cho độ
đặc hiệu cao song độ nhậy hơi kém hơn
- Biện pháp hữu ích trong chẩn đoán một số tình huống bệnh lý khác
gây tác động lên tim nh:
o Theo dõi tác dụng trên tim của một số thuốc điều trị (ví dụ
thuốc chống loạn nhịp)
o Chẩn đoán một số rối loạn điện giải (đặc biệt là Kali và
Canxi)
o Chẩn đoán một số bệnh lý khác nh tràn dịch màng ngoài tim
1.3. Một số lu ý khi tiến hành phân tích ĐTĐ

Giới hạn của một ĐTĐ đợc coi là bình thờng, thực tế có một khoảng
biến đổi rộng, giới hạn bình thờng nói trên còn tuỳ thuộc vào tuổi, kích thớc
lồng ngực và kể cả yếu tố cá thể
Khi phân tích ĐTĐ cần luôn chú ý kết hợp chặt chẽ với bệnh cảnh lâm
sàng, và bệnh nguyên nhân, trong đó ĐTĐ nên đợc coi nh một bằng chứng bổ
xung thêm cho chẩn đoán xác định thay vì là một tiêu chuẩn khẳng định chắc
chắn [2] vì
-

Một đờng ghi ĐTĐ trong giới hạn bình thờng không luôn đồng
nghĩa là BN không bị bệnh tim thực thể
Một đờng ghi ĐTĐ có các biến đổi so với dạng bình thờng, thậm chí
có thể đủ tiêu chuẩn để coi là bệnh lý cũng cha đủ khẳng định chắc
chắn là BN bị một tổn thơng tim thực thể


2. Cách ghi ĐTĐ
2.1. Định chuẩn
2.1.1. Tốc độ chạy giấy ghi: 25 mm/s
Giấy ghi đợc in thành các ô nhỏ kích thớc 1x 1 mm Về tơng quan
thời gian mỗi ô nhỏ 1mm = 0,04 sec
Để tiện cho các ớc tinh trên lâm sàng, cứ mỗi 5 ô vuông con đợc
đánh dấu bằng một đờng dọc đậm hơn (tơng ứng với thời gian là
0,04x 5= 0,20sec) và mỗi 25 ô con (hay 50 ô con) lại đợc đánh dấu
bằng một đờng kẻ dọc đậm tơng ứng với khoảng thời gian 1 (hay 2
sec)
Lu ý: Cần ghi chú khi tốc độ giấy ghi không phải à 25 mm/sec
Ví dụ: 10 mm/sec: khi muốn quan sát nhiều chu chuyển tim hơn
50 mm/sec: Khi muốn phân tích kỹ hình thái sóng điện
tim

2.1.2.Biên độ chuẩn hoá là 1mV=10 mm và đợc ký hiệu là N. Nghĩa là: Khi
máy phóng 1 test 1mV , bút sẽ ghi đợc một sóng có biên độ 10 mm
Một số trờng hợp cần phóng đại biên độ các sóng điện tim lên 2 hay 3
lần, so với chuẩn hay ngợc lại cần thu nhỏ biên độ các sóng xuống 1/2 1/3 hay
1/4. Khi đó cần ghi chú trên ĐTĐ. (Ví dụ 2N, 3N hay 1/2N) để tránh nhầm
khi phân tích kết quả
Các lu ý về kỹ thuật ghi ĐTĐ
Các thao tác ghi ĐTĐ phải đợc tuân thủ nghiêm ngặt khi tiến hành ghi
điện tim để bảo đảm tính nhất quán, hạn chế các sai sót khi so sánh các ĐTĐ
làm tại các thời gian khác biệt nhau hay ghi theo sêri ( rất quan trọng trong
theo dõi loạn nhịp tim và NMCT)
Các điểm lu ý về kỹ thuật sau đợc nhấn mạnh [1]
Chọn các điện cực có độ bám dính trên da tốt song ít gây khó chịu
cho BN, ít gây nhiễu và ít tạo độ trở kháng giữa da và điện cực thăm
dò
Đạt đợc độ tiếp xúc tối u giữa da và điện cực. Cần tránh đặt điện cực
vào các vùng da dễ kích thích, khó cố định hay vùng cơ xơng bất thờng về giải phẫu. Vệ sinh vùng da định đặt điện cực bằng gạc thấm
cồn 70-90oC để loại các chất bẩn bám dính ở da gây tăng độ trở
kháng của da hay làm giảm độ bám dính của điện cực.
Chất gel bôi vào mặt điện cực tiếp xác với da chuẩn có chứa các chất
điện giải và một chất ăn mòn da nhẹ với mục đích giúp phá vỡ lớp
sừng bảo vệ ,chống thấm nớc của da, điều này giúp cho các điện giải
của gel bôi và cơ thể nơi tiếp xúc với điện cực có thể tạo thành một
dây dẫn liên tục. Tuy vậy, trong thực tế hiếm khi cần thiết một gel
bôi đặc chế. Một số tác giả (Lewes [1]) báo cáo các kết quả ghi điện
tim tốt nh nhau khi dùng gel đặc chế hay khi dùng kem bôi da thông
thờng, kem đánh răng, nớc muối sinh lý và thậm chí cả nớc máy
2.2.

2

Bảo đảm định chuẩn về tốc độ chạy giây ghi (25mm/sec) và biên độ
test của bút ghi (1 mV=10mm). Do mục đích đặc biệt trên lâm sàng
cần ghi ở các chế độ khác với định chuẩn, cần ghi chú rõ trên ĐTĐ
để tránh nhầm lẫn khi phân tích kết quả và nên ghi kèm với một
ĐTĐ chuẩn
T thế BN khi ghi ĐTĐ: Tốt nhất là đặt nằm ngữa trên một ván cứng.
Khi để BN ở các t thế khác nh nghiêng, hay t thế Fowler, hình dạng
ĐTĐ có thể bị biến đổi nh khi thay đổi vị trí đặt điện cực trên bề
mặt cơ thể hay thay đổi t thế tim trong lồng ngực
Các nhiễu khi ghi ĐTĐ và các sử lý
Các nhiễu đợc thấy khi ghi ĐTĐ có thể có nguồn gốc nội sinh
hay ngoại sinh
Nguồn gốc nội sinh: Rung cơ, lạnh hay BN nấc. Có thể hạn chế
bằng cách trấn an BN, để BN trong buồng ấm và đặt Bn ở t thế
thoải mái và thích hợp
Nguồn gốc ngoại sinh: Thờng thấy do tác động của dòng điện
xoay chiều (60 Hz). Có thể hạn chế bằng cách đặt dây đất cho
máy ghi thật tốt; Di chuyển giờng ra xa tờng hay thậm chi tắt bỏ
các nguồn phát điện ở gần BN
2.3.

III.
Các chuyển đạo điện tim
1. 12 chuyển đạo chuẩn
ĐTĐ làm thờng quy trên lâm sàng bao gồm 12 chuyển đạo để thăm dò
hoạt động điện học của tim trên hai bình diện: Mặt phẳng chắn (frontal plane)
và mặt phẳng cắt ngang (transverse plane)
1.1. Ba chuyển đạo lỡng cực chi :D1, D2 và D3 (Bipolar limb leads)

3 chuyển đạo lỡng cực chi đã đợc sử dụng gần 100 năm nay. Cách mắc
các điện cực đợc minh hoạ trong Hình 1.1 (1). Mỗi chuyển đạo ghi nhận sự
khác biệt về điện thế giữa hai điện cực đặt trên các chi đặt điện cực.
Vào đầu những năm 1900, Einthoven và cs đã tiến hành đặt các điện cực
ghi vào cổ tay phải, cổ tay trái và cổ chân trái kèm với một điện cực thêm đặt
trên chân phải để nối đất máy ghi. 3 điện cực nói trên đợc tạo nên bằng
cách sử dụng từng cặp các điện cực chi, một cực dơng và một cực âm. Cực dơng của các chuyển đạo này đợc các tác giả quy ớc có vị trí hoặc bên trái hay ở
dới khiến hình dạng sóng điện tim biểu hiện chủ yếu là sóng dơng trên đờng
ghi [2]
- Đối với D1: Điện cực tay trái là cực (+) và điện cực tay phải là cực (-)
- Đối với D2: Điện cực chân trái là cực (+) và điện cực tay phải là cực (-)
- Đối với D3: Điện cực chân trái là cực (+) và điện cực tay trái là cực (-)
Ba chuyển đạo này hình thành tam giác đều của Einthoven (Hình...)một mô hình đơn giản hoá của định hớng thực trong không gian của các
chuyển đạo trên mặt phẳng chắn. Khi hồi quy ba chuyển đạo trên về trọng tâm
tam giác đều song vẫn duy trì hớng nguyên thuỷ của chúng, chúng ta tạo đợc
hệ thống 3 trục tham chiếu để xem xét các hoạt động điện học của tim
3


(Hình....). Cũng cần nhắc tới một định luật kinh điển của Einthoven phát biểu
nh sau: một phức bộ ở chuyển đạo D2 bằng tổng các phức bộ tơng ứng ở các
chuyển đạo D1 và D3 (2=1+3) [1]. Định luật này giúp phát hiện các trờng hợp
mắc sai điện cực khi ghi điện tim ( Hình 1-2[1])
1.2. Ba chuyển đạo đơn cực chi : aVR, aVL, aVF (Unipolar limb leads)
Các góc 60o giữa các chuyển đạo D1,D2 và D3 tạo nên các khoảng trống
rộng trong 3 góc độ nhìn nhận các hoạt động điện học của tim. Wilson và cs
đã phát kiến ra một biện pháp để sửa chữa khiếm khuyết nói trên bằng cách tạo
nên một điện cực tận trung tâm.
Qua kinh nghiệm các tác giả thấy là khi nối cả 3 điện cực chi qua một
điện trở 5000 sẽ tạo thành một điện cực tận trung tâm có điện thế gần nh

luôn bằng 0 trong suốt chu chuyển tim. Một chuyển đạo sử dụng cực tận trung
tâm nh cực âm và một điện cực thăm dò đợc đặt tại các vị trí trên bề mặt cơ thể
nh cực dơng đợc gọi là chuyển đạo V hay còn gọi là chuyển đạo đơn cực, do
nó thăm dò điện thế chỉ tại vị trí đặt điện cực.
Đặt các điện cực thăm dò lên tay phải, tay trái và chân phải và nối với
điện cực tận trung tâm có điện thế đợc coi là bằng 0, ngời ta có 3 chuyển đạo
đơn cực chi của Wilson (VR, VL, VF), song khi đó tín hiệu điện rất nhỏ. Các
chữ R,L,F là chữ viết tắt vị trí đặt điện cực thăm dò (R= Right = Tay phải; L=
Left= Tay trái; F= Foot= Chân trái). Biên độ của các tín hiệu nói trên trên mặt
phẳng chắn có thể đợc làm tăng lên bằng kỹ thuật đoản mạch . Các chuyển đạo
V sau khi đợc làm gia tăng thêm điện thế đợc ký hiệu là aV. Các chuyển đạo
aVR, aVL, aVF đợc Goldberger và cs giới thiệu vào năm 1932 (Hình..1.4.[1].)
Với các chuyển đạo đơn cực chi, ngời ta hy vọng phần nào bổ xung các
khiếm khuyết của 3 chuyển đạo lỡng cực. Nh trong Hình... cho thấy aVF đo
khác biệt về điện thế giữa chân trái và trung bình về điện thế của tay phải
và tay trái. Vì vậy khoảng trống giữa chuyển đạo D1 và D2 đợc bổ xung nhờ
chuyển đạo aVR, giữa D2 và D3 bằng aVF và giữa D3 và D1 bằng chuyển đạo
aVL
Liên quan giữa các chuyển đạo lỡng cực và chuyển đạo đơn cực chi
Thêm 3 chuyển đạo aV vào hệ tam trục tham chiếu sẽ tạo ra hệ 6 trục
(Hình.....) để xem xét các hoạt động điện học của tim trên mặt phẳng chắn với
6 chuyển đạo cách nhau bằng các góc 30o.
1.3.

Ngay từ đầu, theo quy định của Einthoven, cực của các chuyển đạo đợc
bố trí nh trong Hình 1.5[1]. Chuyển đạo aVF luôn tơng đối dơng tính và aVR
luôn tơng đối âm tính, trái lại aVL có cực tính thay đổi do nằm giữa cực dơng
của D1 và cực âm của D3. Mối liên quan giữa các chuyển đạo chi đơn cực và lỡng cực có thể đợc tóm tắt bằng các phơng trình đại số sau:
Chuyển đạo D1 = aVL- aVR
Chuyển đạo D2= aVF- aVR

Chuyển đạo D3 = aVF- aVL

4


Nh vậy có thể suy đoán các phức bộ trên 6 chuyển đạo điện tim ngoại biên từ 2
chuyển đạo bất kỳ. Song trong thực hành ngời ta vẫn ghi đủ cả sáu chuyển đạo
ngoại biên để phân tích tổng hợp các thông tin. Nếu chỉ có hai chuyển đạo có
thể có đợc, cặp chuyển đạo cung cấp nhiều thông tin nhất là D1 và aVF [1]
Các chuyển đạo đơn cực trớc tim
Các chuyển đạo đơn cực trớc tim giúp đánh giá hoạt động điện học của
tim trên mặt phẳng ngang. Các chuyển đạo này đợc tạo ra bằng cách nối điện
cực tâm trung tâm với một điện cực thăm dò đặt tại các vị trí khác nhau trên
thành ngực. Do vị trí các chuyển đạo này rất gần với quả tim, nên chúng đợc
gọi là các chuyển đạo trớc tim. Chuyển đạo trớc tim duy nhất đợc sử dụng lần
đầu vào năm 1932, sau đó một loạt các vị trí đối với chuyển đạo trớc tim đợc
áp dụng. Vị trí đặt các chuyển đạo trớc tim đợc thống nhất nh sau [1,3]:
(Hình1.6 và 1.7 [1])
-Xơng đòn đợc dùng nh một mốc để định vị xơng sờn 1. Khoảng giữa xơng sờn 1 và xơng sờng 2 đợc gọi là khoang liên sờn thứ 1
V1: Trên khoang liên sờn 4 sát bờ phải xơng ức
V2: Trên khoang liên sờn 4 sát bờ trái xơng ức
V4: Trên khoang liên sờn 5 trên đờng giữa đòn trái
V3: Điểm giữa đờng nối V2 với V4
V5: Đặt ở đờng kẻ ngang từ V4 cắt đờng nách trớc
V6: Đặt ở đờng kẻ ngang từ V4, V5 cắt đờng nách giữa
1.4.

2. Các chuyển đạo bổ xung
Trong một số tình huống 12 chuyển đạo ĐTĐ thờng quy tỏ ra là không
thoả đáng hay cha thật đầy đủ, ngời ta phải cần thêm các vị trí bổ xung để đặt

điện cực điện tim
2.1. Các vị trí đặt điện cực chuẩn không thể sử dụng đợc do BN bị cắt cụt chi
hay băng bó. Khi đó cần đặt điện cực ở gần vị trí chuẩn nhất có thể đạt đợc
và phải ghi chú trên ĐTĐ
2.2. Vị trí chuẩn không phải là vị trí tối u giúp phát hiện một sóng điện tim
(phát hiện sóng P) hay một bất thờng đặc biệt (tim sang phải, NMCT thất
phải hay thành sau thất trái). Tuỳ tình huống ngời ta làm thêm các chuyển
đạo
Đặt điện cực trớc tim cao lên 1 khoang liên sờn so với vị trí chuẩn
Đặt các chuyển đạo trớc tim phải (V3R, V4R...) Vị trí tơng ứng nh
các chuyển đạo trớc tim chuẩn (bên trái) song đổi lại ở bên phải
Đặt các chuyển đạo thành ngực sau (V7, V8, V9) là đờng ngang từ
V5 hay V6 cắt đờng nách sau (V7), đờng liên bả (V8) và đờng giữa
cột sống (V9)
Chuyển đạo thực quản
Chuyển đạo trong buồng tim
2.3. Khi một điện cực đợc đặt rại một vị trí của chuyển đạo trớc tim, điện cực
kia đợc đặt trên một chi, một điều hiển nhiên là chuyển đạo đặt gần lồng
ngực hơn sẽ chi phối đờng ghi nhiều hơn. Chi liên quan với chuyển đạo đó
sẽ đợc coi nh điện cực trung tính và điện cực trớc tim đợc coi nh điện cực
5


thăm dò. Nếu điện cực trung tính đợc gắn với chân trái, chuyển đạo sẽ đợc
ký hiệu CF; nếu đợc gắn với chân phải, chuyển đáo đợc ký hiệu CR, gắn
với tay trái sẽ đợc ký hiệu CL. Tuỳ theo vị trí đặt chuyển đạo trớc tim đợc
sử dụng, ngời ta bổ xung thêm chữ số tơng ứng vào chuyển đạo CF,CR hay
CL. Ví dụ, chuyển đạo CL1 chỉ dẫn chuyển đạo thăm dò đợc đặt tại vị trí
V1 của chuyển đạo trớc tim, trong khi chuyển đạo trung tính đặt trên tay
trái

3. Mắc sai điện cực
3.1. Mắc sai điện cực chi: Là một sai lầm thờng gặp.
Một trong các sai lầm khi mắc nhầm điện cực chi dễ phát hiện nhất là
mắc nhầm điện cực tay phải sang tay trái và ngợc lại. Nh đơc minh hoạ trong
Hình... . (A). Trong tình huống này ĐTĐ có hình ảnh Giả chuyển buồng tim
sang phải với D1 bị đảo ngợc gây một sóng P(-)
D2 chuyển đổi thành D3 và ngợc lại
aVR chuyển đổi thành aVL và ngợc lại
aVF không bị thay đổi
Một ví dụ khác là mắc nhầm điện cực nối đất chân phải thành một điện
cực thăm dò tay. Khi điện cực đất bị nối nhầm thành điện cực tay phải, ngời ta
ghi đợc một biên độ cực kỳ thấp của tất cả các sóng trên chuyển đạo D2. Tơng
tự, khi nối nhầm điện cực đất thành điện cực tay trái, tất cả các sóng của D3 có
biên độ rất thấp (Hình... B và C). Sở dĩ biên độ của các sóng rất thấp là do khác
biệt điện thế giữa hai chân gần nh bằng 0
3.2. Mắc sai vị trí các chuyển đạo trớc tim: Có lẽ là một sai lầm thờng thấy
song cũng rất thờng bị bỏ qua. Nhận định chính xác vị trí đặt điện cực có thể
rất khó trên các BN quá béo, phụ nữ và ngời bị biến dạng lồng ngực. Cần lu ý
là chỉ các biến đổi nhỏ về vị trí đặt các điện cực có thể gây biến đổi một cách
đáng kể hình dạng các sóng điện tim. So sánh ĐTĐ theo seri có lẽ giúp xác
nhận vị trí đặt chính xác

6


đọc một điện tâm đồ bình thờng
(Phân tích các sóng và các khoảng trên điện tim)
I. Đại cơng:
Khi phân tích một ĐTĐ, các đặc điểm sau phải đợc xem xét
1. Nhịp cơ sở và tính chất đều hay không đều của nhịp cơ sở

2. Tần số tim
3. Tính trục điện học của tim (trục điện học của QRS)
4. Phân tích các sóng và các khoảng khúc của điện tim bao gồm
Sóng P ( hay còn gọi là nhĩ đồ [auriculogramme])
Khoảng PR ( Đánh giá dẫn truyền nhĩ-thất)
Phức bộ QRS (đánh giá quá trình khử cực thất)
Tái cực thất Khúc ST
Sóng T
Sóng U
Thời gian QT
Một bảng gợi ý trả lời kết quả điện tim làm thờng quy có thể xử dụng trong
phân tích ĐTĐ làm thờng quy cho bệnh nhân (Xem phụ lục 1)
II. Một số nguyên tắc khi đánh giá các sóng điện tim và đo
thời gian

1. Đo các khoảng trên điện tim:
Khi biết tốc độ chạy giấy ghi điện tim là 25 mm/sec và giấy ghi điện tim đợc in thành các ô vuông nhỏ 1mm và cứ mỗi 5 ô nhỏ sẽ đợc ghi nhận bằng
một đờng kẻ đậm hơn. Nh vậy một ô vuông nhỡ ( nằm giữa hai đờng kẻ dọc
đậm) tơng ứng với khoảng thời gian là 0,2 sec; thời gian tơng ứng với một ô
vuông nhỏ là 1/25sec= 0,04sec. Trong thực hành, khi đo một khoảng nào đó
trên điện tim, cần đếm số ô vuông nhỏ của khoảng định đo và nhân số ô
vuông nhỏ đếm đợc với 0,04 sec sẽ xác định đợc thời gian của sóng hay của
khoảng cần đo
2. Nhận định dạng các sóng điện tim:
- Khi một sóng điện tim có một phần ở phía trên của đờng đẳng điện và
một phần ở phía dới của đờng đẳng điện, sóng này đợc gọi là có dạng
hai pha (diphasic)
- Khi sóng hai pha có biên độ phía trên đờng đẳng điện bằng với biến độ
phía dới của đờng đẳng điện, sóng này đợc gọi là isodiphasic hay
equiphasic

III.
Tần số tim và tính chất đều hay không của nhịp cơ sở
1. Nhịp:

1.1. Đại cơng: Đánh giá sơ bộ một đờng ghi ĐTĐ thờng đủ cho phép ngời thày
thuốc xác định nhịp của BN đều hay không đều

7


1) Nếu thấy nhịp đều cần đánh giá ngay nhịp cơ sở là nhịp xoang hay không
phải nhịp xoang
Tiêu chuẩn để xác định một nhịp xoang bình thờng là:
Một phức bộ QRS đều có một sóng P đi trớc hay ngợc lại mỗi sóng
P đợc theo sau bằng một phức bộ QRS
Sóng P cách phức bộ QRS một khoảng thời gian PR thoả đáng để có
thể nói là xung động từ nút xoang đợc dẫn truyền qua nút AV tới cơ
thất
TS trong khoảng 60-100 ck/phút
Sóng P có hình dạng bình thờng tức là (+) ở D1, D2 avF và V3-V6
với hình dạng ổn định trong mỗi chuyển đạo
2) Nhịp đều có thể gặp trong các loạn nhịp khác: Mhịp bộ nối, nhịp tự thất....
3) Nếu nhịp không đều, cần tìm kiếm để phát hiện:
Có một dạng xác định nào của tình trạng không đều của nhịp tim hay
không, nh nhịp đi thành từng cặp (NTT nhịp đôi), một nhóm nhịp
(Block AV độ2 kiểu Mobitz 1)
Hay tình trạng không đều không theo quy luật gì (rung nhĩ....)
4) Lu ý là: Nhịp tim hiếm khi đều một cách tuyệt đối ngay cả khi BN có nhịp
xoang bình thờng. Trong điều kiện bình thờng, tần số tim luôn chịu chi
phối của hệ thống thần kinh tự động tim. Trong trạng thái nghỉ ngơi, ngời

ta nhận thấy có tác động của hô hấp lên hệ thống thần kinh tự động gây
một biến đổi nhẹ trong tần số tim Tình trạng loạn nhịp xoang do hô hấp
1. 2. Cách xác định tần số tim
1) Nếu nhịp tim về cơ bản là đều
60
- Dùng công thức: F =

60
=

RR(sec)

số ô vuông nhỏ giữa 2 sóng R x 0,04

-Ước tính:
Đếm số sóng R trong 1sec, 2sec, 3 sec và tính TS tim/phút bằng
cách nhân số sóng R đếm đợc với 60 (nếu đếm trong 1 sec); 30
(nếu đếm trong 2 sec); và 20 (nếu đếm trong 3sec)....
Do hầu hết các giấy ghi điện tim in các đờng đánh dấu bằng cách
đờng kẻ dọc đậm và đôi khi có thêm các ký hiệu ở lề trong từng
khoảng thời gian tơng ứng với 2 sec, 3 sec
Một ví dụ minh hoà ớc tính TS tim đợc trình bày trong Hình...
Xác định số ô vuông nhỡ ( gồm 5 ô vuông nhỏ) giữa hai nhát
bóp kế tiếp và chia số này cho 300 (300 ô nhỡ này tơng đơng với
1 phút). Thờng ta chọn phức bộ trùng với một đờng kẻ dọc đậm
trên giấy ghi và sau đó đếm số ô vuông nhỡ từ sóng này đến
sóng kế tiếp. Phức bộ QRS thờng đợc xử dụng, song về nguyên
tắc có thể xử dụng bất kỳ sóng nào trên đờng ghi điện tim để tính
nhịp một khi nhịp tim đều và bình thờng

8


Một ví dụ minh hoạ cách ớc tính TS tim theo cách này đợc nêu
trong Hình 2.2.[1]. Trong Hình (a) chọn phức bộ QRS trùng với
đờng kẻ đậm (x); Đếm số ô vuông nhỡ giữa hai sóng R kế tiếp
( 4 ô nhỡ) TS tim ớc tính là 300/4 = 75 ck/phút
Nhận xét: Nói chung phơng pháp ớc tính tần số tim đủ chính
xác khi áp dụng trong thực hành lâm sàng và khi tần số tim càng
chậm đi thì phơng pháp ớc tính càng chính xác hơn
Khi TS tim nhanh ( >100 ck/phút), sai số tăng lên, để xác định
tần số tim chính xác hơn, ngời ta khuyên áp dụng phơng pháp
đếm số sóng R trong một khoảng thời gian đủ dài (6sec, 10 sec).
Hình 2.4 [1] minh hoạ cách ớc tính tần số tim khi nhịp tim
nhanh
-

Hiện tại ngời ta có thể dùng thớc để đo và tính TS tim

2) Nếu nhịp tim không đều nh trong trờng hợp rung nhĩ: Để bảo đảm độ
chính xác trong xác định TS tim trung bình, cần đếm số sóng R trong
một thời gian đủ dài. Một phơng pháp đơn giản và nhanh chóng để ớc
tính TS tim là đếm số chu chuyển tim trong 6 sec và nhân kết quả với 10

Ước tính trục điện học của tim

Một số nguyên nhân gây thay đổi trục điện học của tim
TRục phải

Trục trái

1.
Ngời bình thờng
2.Do dịch chuyển cơ học ( thò hít vào,
emphyseme phổi)

1. Ngời bình thờng
2. Do dịch chuyển cơ học: Thì thở ra,
cơ hoàn nâng cao do có thai, cổ chớng hay u ổ bụng
3. Phì đại thất trái
4. Bloc nhánh trái

3.
Phì đại thất phải
4. Bloc nhánh phải
5.
Tim chuyển sang phải
6. Hội chứng W.P.W

5. Hội chứng W.P.W

9


Các phức bộ và các khoảng- khúc của điện tim
1. Sóng P:
1.1. Định nghĩa: Sóng đầu tiên của điện tâm đồ biểu hiện quá trình lan
truyền xung động điện học qua cơ nhĩ ( hoạt hoá hay khử cực nhĩ)
1.2. Bình thờng: Sóng P dơng ở DI và DII, aVF và các chuyển đạo trớc tim
trái (V4-V6); P luôn âm ở aVR; thờng có dạng hai pha hay âm ở D3.

Biên độ của sóng P 2-3 mm và chiều rộng sóng P 011sec
Hình dạng bình thờng của sóng P là một sóng tròn, không đợc nhọn, và
không có khấc hay móc
1.3. Các bất thờng có thể thấy:
Sóng P bị đảo chiều ở các chuyển đạo bình thờng phải dơng, hay khi
thấy có sóng P dơng ở chuyển đạo aVR (là chuyển đạo bình thờng sóng
P phải âm): Các biến đổi có thể gặp trong các tình trạng bệnh lý khi
xung động đợc dẫn truyền qua cơ nhĩ theo mộtcon đờng không chính
thống nh trong nhịp ngoại vị nhĩ, hay nhịp bộ nối nhĩ-thất (Hình
3.1.C[1])
Tăng biên độ: Dấu hiệu này chỉ dẫn tình trạng phì đại hay dãn buồng
nhĩ và rất thờng gặp trong bệnh van nhĩ thất, bệnh tâm phế và bệnh
tim bẩm sinh
Tăng chiều rộng; Dấu hiệu này thờng chỉ dẫn phì đại nhĩ trái hay bệnh
lý cơ nhĩ
Sóng P hai pha: là một dấu hiệu quan trọng của phì đại nhĩ trái khi phần
thứ hai của sóng P âm tính rõ rệt và u thế ở các chuyển đạo D3 hay V1
Có móc: Khi nhĩ trái là phần bị tác động chủ yếu (nh trong hẹp hai lá).
Sóng P thờng rộng ra và có móc và có biên độ ở D1 cao hơn ở D3 (Hình
ảnh sóng P-hai lá[ P-mitral]) (Hình 3.1.A[1]). Móc của sóng P đợc coi
là có ý nghĩa khi khoảng cách giữa hai đỉnh của sóng P 0,04 sec
Sóng P nhọn: Tình trạng tăng gánh nhĩ phải thờng tạo nên sóng P cao
nhọn,trong đó biên độ sóng P ở D3 cao hơn ở D1 (Hi nhf ảnh điển hình
sóng P-phế [ P-pulmonale] (Hình 3.1.B[1])
Không thấy có sóng P: Có thể gặp trong một số nhịp bộ nối-nhĩ-thất và
trong bloc xoang-nhĩ
1.4.

Ghi chú:
Sóng Tp, trớc đây sóng này thờng đợc gọi là Ta là sóng tái cực của nhĩ

và có hớng đối lập với sóng P, tức là nếu sóng P dơng thì nó là sóng âm và ngợc lại (Hình 3.2.C [1]). Thờng thí sóng này không đợc thấy trên điện tim do nó
rơi trùng vào phức bộ QRS. Song sóng Tp (hay Ta) có thể đợc thấy rõ trong
bloc nhĩ-thất, khi các sóng P không có phức bộ QRS đi sau vì vậy có cơ hội để
sóng này đợc biểu hiện trên đơngf ghi điện tim
2. Khoảng PR:

10


2.1. Định nghĩa: Khoảng PR đánh giá thời gian cần thiết để xung động dẫn
truyền từ cơ nhĩ nằm ngay sát với nút xoang tới cơ thất nằm sát với các sợi của
mạng Purkinje. Khoảng PR đợc đo từ chỗ bắt đầu của sóng P tới chỗ bắt đầu
của phức bộ QRS.
2.1. Bình thờng:
- Khoảng PR có thời gian dao động trong khoảng 0,10 đến 0,22s. Trong
thực hành, khi xác định khoảng PR cần đánh giá ở một vài khoảng và
ghi nhận khoảng PR dài nhất
- Thời gian này biến đổi theo tần số tim, PR rút ngắn lại khi tần số tim
nhanh lên. Khi hệ thống dẫn truyền bị tổn thơng hay bị tác động do
dùng digitalis, khoảng PR có thể bị dài ra khi tần số tim tăng lên. Tơng
tự, khi nhĩ đợc tạo nhịp nhân tạo, thời gian PR kéo dài ra khi tăng tần số
tạo nhịp nhĩ
- Khoảng PR cũng ngắn lại tơng ứng ở trẻ em: vào khoảng 0,11sec ở độ
tuổi 1; 0,13sec ở độ tuổi 6 và 0,14sec ở tuổi 12
- Một số ngời hoàn toàn bình thờng, không có bằng chứng bị bệnh tim và
có tần số tim tơng đối chậm lúc nghỉ, cũng đợc thấy có khoảng PR có
về bị kéo dài đáng kể ( > 0,20sec) [1]. Trên một nhóm gồm 67.000 phi
cônghoàn toàn khoẻ mạnh, 0,52% đợc thấy có khoảng PR bị kéo dài.
80% các trờng hợp này có thời gian PR trong khoảng 0,21-0,24sec, số
còn lại, một số phi công có khoảng PR có thể bị kéo dài tới 0,39 sec.

Trong một nghiên cứu khác, 59 trong số 19.000 nhân viên hàng không
có tới 0,31% có khoảng PR 0,24sec. Ghi điện tim khi các đối tợng này
ở t thế đứng thờng giúp làm giảm tình trạng kéo dài khoảng PR trở lại
mức bình thờng
2.3. Bất thờng:
Khi thời gian PR bị kéo dài quá giới hạn bình thờng đợc coi là có biểu
hiện bloc nhĩ-thất ( Bloc AV cấp 1) (H3.2.C [1]): bệnh mạch vành, thấp
tim. Cũng có thể gặp PR bị kéo dài trong một số trờng hợp cờng giáp
PR ngắn ( <0,12 sec)
o Xung động phát sinh từ nút AV mà không phải là từ nút xoang
( nh trong nhịp bộ nối)
o Trên một số bệnh nhân tăng huyết áp
o U tuỷ thợng thận
3. Phức bộ QRS
3.1. Đại cơng: Phức bộ QRS là phần quan trong nhất của điện tim phản ánh
quá trình hoạt hoá hay khử cực thất ( sự dẫn truyền xung động qua toàn
bộ cơ thất)
Các thành phần của phức bộ QRS:
Q: Sóng âm đầu tiên
R: Sóng dơng đầu tiên, có thể có Q đi trớc hay không
S: Sóng âm ngay sau sóng R
R, S, R; S
Danh pháp cần chú ý:
11


Nếu chỉ có một sóng dơng R vẫn gọi là phức bộ QRS mặc dù
thực tế không có sóng Q và S
Nếu chỉ có một sóng âm duy nhất : Gọi là QS
Chữ in (Q,R,S) hay chữ thờng (q,r,s) dùng để đánh giá kích thớc

tơng đối của các sóng trong phức bộ và mối tơng quan
3.2.








Khi phân tích phức bộ QRS: cần chú ý các điểm chính sau:
Thời gian QRS
Biên độ ( điện thế)
Có hay không có sóng Q và sóng Q có bất thờng hay không
Hình dạng QRS từ V1 đến V6 và dạng chuyển tiếp ( bình thờng ở V3-4)
Tính thời gian xuất hiện nhánh nội điện
Tính trục điện học QRS ( đã nói ở phần trên)
Bất thờng có thể gặp

3.3. Phân tích cụ thể
3.3.1. Thời gian QRS
Còn đợc gọi là khoảng QRS. Bình thờng 0,07-0,10 sec. Nó đợc đo từ
chỗ bắt đầu của sóng Q (nếu có) hay sóng R tới chỗ kết thúc của sóng S
Bình thờng: Thời gian này hơi dài hơn ở nam so với nc và ở chuyển đạo
trớc tim so với chuyển đạo ngoại biên
Thời gian > 0,12 sec có thể gặp trong bất thờng dẫn truyền trong thất
( có bài riêng), ngoại tâm thu thất
3.3.2. Biên độ: Giới hạn bình thờng có biến đổi lớn
- Biên độ này biến đổi theo tuổi, giới ( nam > nữ), ngoài ra nó còn phụ
thuộc vào nhiều yếu tố khi ghi điện tim ngoài bản thân quả tim nh

khoảng cách từ tim đến điện cực thăm dò
- Khó có một giới hạn cao bình thờng đợc thống nhất vì
Biên độ cao tới > 30 mm đôi khi đợc thấy ở một ngời hoàn toàn khoẻ
mạnh (D2) với mức biên độ tối đa đợc thừa nhận chung ở các chuyển
đạo trớc tim là 25-30 mm
Biên độ QRS đợc coi là thấp bất thờng khi toàn bộ biên độ của
QRS ở 3 chuyển đạo lỡng cực ngoại biên 5 mm và 10 mm ở các
chuyển đạo trớc tim nh đợc thấy trong tràn dịch màng tim, suy tim
nặng, phù to ....
3.3.3. Sóng Q: Nhận định sóng Q và nhất là sóng Q bệnh lý rất quan trọng
khi phân tích điện tim. Đánh giá sóng này đôi khi khó
- ở một số chuyển đạo nh V1, V2, V3, có mặt của sóng Q đợc coi là bất
thờng, song một sóng Q hẹp, nhỏ với biên độ 1-2 mm là một dấu hiệu đợc coi là bình thờng khi đợc thấy ở D1, aVL, aVF và các chuyển đạo trớc tim trái (V5-6). Giới hạn bình thờng của Q ở các chuyển đạo đợc
nêu trong Bảng
Chuyển đạo chi
Chuyển đạo

Giới hạn cho phép

Chuyển đạo trớc tim
Chuyển đạo

Giới hạn cho phép

12


D1
D2
D3

aVR
aVL
aVF
-

-

<0,03 sec
<0,03 sec
<0,03 sec
<0,03 sec

V1
V2
V3
V4
V5
V6

0
0
0
<0,02 sec
<0,03 sec
<0,03 sec

Sóng Q đợc coi là bệnh lý khi:
Rộng 0,04 sec
Biên độ > 1/3 biên độ R
Xuất hiện ở các chuyển đạo bình thờng không có sóng q

Sóng Q bệnh lý đợc gặp trong: NMCT, phì đại cơ thất ( dạng QS) và
rối loạn dẫn truyền trong thất
Không có q nhỏ ở V5 và V6 cũng đợc coi là một dấu hiệu bất thờng

3.3.4. Hình dạng QRS từ V1 đến V6 và vùng chuyển tiếp
Các chuyển đạo trớc tim cho một toàn cảnh về hoạt động điện học của tim từ
buồng thất phải (V1-2) sang buồng thất trái (V5-6). Sóng R bình thờng có
biên độ và thời gian tăng dần từ V1-V4-V6, trái lại sóng S có biên độ giảm
dần từ V1-2 đến V5-6, tạo nên một vùng chuyển tiếp ở V4
- Bình thờng R/S ở V1 có tỷ lệ < 1 và R/S ở V6 >1
- Tăng biên độ R ở V1 và đảo ngợc tỷ lệ R/S (>1) ở V1 phản ánh tình
trạng phì đại thất phải
- Tăng quá mức biên độ R ở V5 và V6 phản ánh phì đại thất trái
- Mất tiến triển bình thờng của R từ V1 đến V6 phản ánh NMCT thất trái
3.3.5. Nhánh nội điện
Thời gian xuất hiện nhánh nội điện đợc đo từ chỗ bắt đầu của phức bộ QRS
( bắt đầu của sóng q nếu có q) tới đỉnh của sóng R ở các chuyển đạo tr ớc tim
phải (V1) và trái (V5 hay V6). Thời gian này đánh giá thời gian dẫn truyền
xung động từ nội tâm mạc đến thợng tâm mạc
-

Bình thờng: Thời gian xuất hiện nhánh nội điện ở V1 < 0,03 sec và ở
V5,V6 < 0,045 sec
Thời gian này kéo dài chứng tỏ: Cò tình trạng phì đại cơ thất hay chậm
trễ dẫn truyền xung động trong thất

4. Khúc ST
4.1. Đại cơng: Khúc ST phản ảnh khoảng thời gian khi cơ thất vẫn còn trong
tình trạng khử cực. Nó đợc đo từ chỗ kết thúc của phức bộ QRS ( điểm
J) tới chỗ bắt đầu của sóng T

4.2.

Bình thờng: Tại điểm nối tiếp với QRS ( điểm J) nó tạo một góc gần 90 o
sau đó có dạng đẳng điện và nối tiếp vào phần lên của sóng T một cách
mềm mại và khó nhận biết

13


Thực tế: ST có thể chênh lên < 1 mm ở chuyển đạo ngoại biên và 2
mm ở các chuyển đạo trớc tim ( ở một số thanh niên khoẻ mạnh, ST
chênh lên 4 mm ở các chuyển đạo trớc tim vùng chuyển tiếp vần đợc coi
là bình thờng). ST có thể chênh xuống < 0,5 mm
4.3.
-

Bất thờng
ST chênh xuống quá 1 mm và phẳng là một tiêu chuẩn (+) của nghiệm
pháp gắng sức
ST chênh lên hay chênh xuống quá mức đợc coi nh dấu hiệu sóng tổn
thơng của bệnh mạch vành: ST cong vòm ( sóng vòm Pardee) trong
giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim
ST tạo một góc vuông với T

5. Sóng T
5.1. Đại cơng: Sóng phản ánh giai đoạn tái cực thất
5.2. Bình thờng: Sóng T có dạng sóng tròn, mềm mại. song không hoàn toàn
cân xứng với ngành lên của sóng T dài hơn và thoải hơn so với ngành
xuống
Bình thờng:

T (+) ở D1, D2 và các chuyển đạo trớc tim trái ( V4-6)
T (-) ở aVR và thay đổi ở các chuyển đạo còn lại
Biên độ: Cũng tơng tự nh QRS là rất biến đổi. Có xu hớng
giảm theo tuổi và biên độ của T biến đổi theo biên độ của R, song luôn
cao hơn sóng U (nếu có). Nói chung biên độ của T < 5 mm ở chuyển
đạo ngoại biên và < 10 mm ở các chuyển đạo trớc tim
5.3. Bất thờng
- T cao nhọn: Giai đoạn sớm của NMCT cấp, tăng gánh thất và tăng ka li
máu
- T âm, đối xứng ( dạng mũi tên): Giai đoạn bán cấp của NMCT
- T dẹt là một dấu hiệu thờng gặp ở bệnh nhân béo phì và trở lại bình thờng nếu BN giảm cân
6. Sóng U
6.1. Đại cơng: Sóng nhỏ, tròn, biên độ thấp, đôi khi đợc thấy sau sóng T.
Nguồn gốc của sóng U không đợc biết rõ (tái cực của cấu trúc nội tâm mạc
nh cơ nhú hay của mạng Purkinje hay hậu khử cực của cơ thất [2])
6.2. Bình thờng: Cùng hớng với sóng T với biên độ bằng 10% biên độ sóng T
và thờng thấy rõ nhất ở V2-V3. Sóng U rộng ra và có biên độ tăng lên khi
tần số tim chậm đi. Nó thờng giảm biên độ và hoà lẫn vào sóng P đi sau
khi tần số tim nhanh lên
Sóng U thờng đợc tách biệt rõ khỏi sóng T bằng chỗ nối TU trên đờng
đẳng điện. Tuy nhiên, có thể thấy có tình trạng hoà lẫn giữa sóng T và
sóng U, khiến việc đo khoảng QT trở nên khó khăn hơn
6.3.
-

Bất thờng:
Nổi rõ trong hạ kali máu
14

-

Ngợc chiều với sóng T trong thiếu máu cục bộ cơ tim và tăng gánh thất
trái do tăng HA, hở ĐM chủ , hở hai lá
U âm trên điện tâm đồ khi nghỉ chứng tỏ có hẹp đáng kể động mạch
vành trái ( hẹp nhánh xuống trớc trái)

7. Khoảng QT và khoảng QTc

7.1. Đại cơng: Khoảng QT đợc đo từ chỗ bắt đầu của QRS tới chỗ kết thúc của
sóng T. Khoảng QT chỉ dẫn toàn bộ thời gian tâm thu thất ( bao gồm thời
gian hoạt hoá và phục hồi của cơ thất)
7.2. Bình thờng: QT phụ thuộc vào tần số tim: QT giảm xuống khi TS tim tăng
lên và ngợc lại, cũng nh QT còn phụ thuộc vào tuổi và giới
QT chịu tác động của hệ thần kinh tự động, catecholamin, nhịp ngày đêm
Giá trị bình thờng của QT: 0,41 sec hay vào khoảng 1/2 RR
Công thức tính khoảng QT đã đợc điều chỉnh (Theo Bazett, Hodge):
QTc = QT + 1,75 (TS tim - 60)
Ghi chú: Đôi khi khó đo QT
QT biến đổi ở các chuyển đạo khác nhau ( cần đo khoảng QT dài nhất)
Khi có thay đổi tần số tim, cần mất vài nhịp QT mới kịp điều biến
Sóng U có thể lẫn vào sóng T
Khi có nhịp nhanh, sóng P có thể lẫn vào sóng T
7.3. Bất thờng:
- QT dài gặp trong nhiều tình huống:
Tim: Suy tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim
Do thuốc: Dùng thuốc loạn nhịp nhóm Ia: Quinidin,
procainamid, thuốc có nhân thiazine
Rối loạn điện giải: giảm kali máu
Các nguyên nhân khác: Tai biến mạch não, QT dài bẩm sinh

-

QT ngắn gặp trong:
Ngộ độc Digitalis
Tăng canxi máu
Ngộ độc Kali

15


Phụ lục 1
Mẫu giấy đọc kết quả điện tim
Họ tên bệnh nhân:
Chẩn đoán lâm sàng:
Ngày ghi điện tim:

Tuổi

Phụ lục 2
một số tiêu chuẩn của điện tim bình thờng
1. Hớng các vectơ điện học của một số phức bộ cơ bản
- Trục trung bình của P trên mặt phẳng chắn vào khoảng từ 0 đến +80 o, tơng đối không phụ thuộc vào tuổi tác của bệnh nhân
- Trục trung bình của QRS trên mặt phẳng chắn có thể biến thiên trong
khoảng 30o đến +110o. Trục này có thể bị ảnh hởng của tuổi bệnh
nhân và có xu hớng chuyển sang trái ở các bệnh nhân có tuổi. Nói
chung một trục QRS âm tới 0o có thể coi là bất thờng ở trẻ nhỏ và ngời
vị thành niên, cũng nh một trục QRS chuyển phải nói chung cũng là
không bình thờng ở ngời lớn
- Trục trung bình của sóng T trên mặt phẳng chắn biến đổi trong khoảng
10o đến +70o , không phụ thuộc vào tuổi tác của bệnh nhân. Trên mặt

phẳng ngang, trục này hớng sang trái và ra sau đối với trẻ em, sang trái
và ra trớc đối với ngời lớn
- Trục của QRS và trục của sóng T trên mặt phẳng chắn không bao giờ v ợt quá 90o.
2. Thời gian của các sóng và các khoảng khúc của điện tim
- Thời gian của sóng P 0,11 sec
- Khoảng P-QR ( hay khoảng PQ) phụ thuộc vào tấn số tim và tuổi của
bệnh nhân. Trong thực hành có thể áp dụng một số chỉ số sau:
Giới hạn dới : 0,12 sec không kể tuổi của bệnh nhân
Giới hạn trên: 0,20 sec đối với ngời lớn, 0,18 sec đối với đối tơng
từ 10 đến 15 tuổi; 0,17 sec đối với trẻ từ 5 đến 10 tuổi và 0,15 sec
đối với trẻ < 5 tuổi
- Thời gian của QRS < 0,10 sec
- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện 0,03 sec ở V1 và 0,05 sec ở V6
- Khoảng QT biến đổi theo tần số tim và nên tham khảo bảng hay biểu đồ
chỉ dẫn giá trị lý thuyết đợc coi là bình thờng của QT. Tuy vậy, trên lâm
sàng có thể ghi nhớ một số giới hạn bình thờng sau
Đối với tần số tim khoảng 60 ck/phút : 0,39 0,04 sec
Đối với tần số tim khoảng 80 ck/phút: 0,35 0,04 sec
Đối với tần số tim 100 ck/phút: 0,31 0,04 sec

16


3. Biên độ các sóng điện tim
3.1. Trên mặt phẳng chắn
- P ở D2 < 2,5 mm
- R ở D1 < 15 mm
- R ở aVL < 12 mm
- R ở aVF < 20 mm
3.2.

-

Trên mặt phẳng ngang
P ở chuyển đạo trớc tim phải < 2 mm
R ở V1 7 mm ở ngời > 30 tuổi; 9 mm ở ngời từ 10 đến 30 tuổi và
12 mm ở trẻ < 10 tuổi
S ở V1 20 mm
S ở V2 25 mm ở ngời > 20 tuổi; 30 mm ở ngời < 20 tuổi
R ở V6 25 mm
R ở V7 20 mm
Q ở chuyển đạo trớc tim trái < 3mm
T ở V6 và V7 5 mm
Tỷ lệ R/S < 1 ở V1; > 1 ở V5, > 2 ở V6
Chỉ số Sokolow- Lyon ( Tổng biên độ sóng S ở V1 và sóng R cao nhất ở
V5 hay V6 ) và tổng R V7 + SV2 : 35 mm ở nam giới > 50 tuổi và nữ
> 15 tuổi; 40 mm ở nữ < 15 tuổi; 45 mm ở nam < 50 tuổi

4. Các tỉêu chuẩn khác
- Khúc ST bình thờng là đờng đẳng điện. Co thể cho phép khúc ST đợc
chênh lên ở các chuyển đạo chuyển tiếp vùng trớc tim
- Sóng T bình thờng không đối xứng với đỉnh tròn và sờn lên ít chếch hơn
so với sờn xuống

17


Bài 4. Phì đại các buồng tim
I. Phì đại nhĩ
1. Phì đại nhĩ phải :

1.1. Tiêu chuẩn ĐTĐ: Dạng điển hình: Sóng P phế ( P-pulmonale):
P hẹp và nhọn, biên độ > 2,5 mm ở các chuyển đọ chi và chuyển
đạo tim phải P D3> P D1
1.2.

Trờng hợp cần lu ý:
Trong một số trờng hợp, khi nhĩ phải dãn quá rộng tới mức hớng
nhiều sang bên trái (trên mặt phẳng chắn của tim), sóng P có thể
bị đảo chiều ở V1 và vì vậy tạo nên hình ảnh giống nh phì đại
nhĩ trái
Trong bệnh van ba lá, sóng P cao và có móc, với đỉnh thứ nhất
cao hơn đỉnh thứ hai :Dạng sóng P-ba lá ( P -Tricuspidale)

2. Phì đại nhĩ trái:

2.1.

Tiêu chuẩn ĐTĐ: Dạng điển hình: Sóng P hai lá ( P- mitral):
- P > 0,12sec và có móc với móc 2 cao hơn móc 1 và khoảng
cách giữa hai móc 0,04 sec; P D1> P D3
- P hai pha ở V1 với pha âm nổi trội: biên độ > 1mm chiều rộng>
0,04sec
Nhiều tác giả nhấn mạnh tới tiêu chuẩn nổi trội của phần âm
sóng P ở V1: Tích số của chiều rộng phần sóng âm (sec) x chiều
sâu (mm) đợc gọi là phần lực kết thúc của P (P-terminal force=
PTF-V1). Khi tích số này > 0,04 là một tiêu chuẩn rất gợi ý phì
đại nhĩ trái. Đặc biệt ở BN không bị bệnh van tim do thấp, PTFV1 còn đợc coi là một tiêu chuẩn chỉ dẫn tình trạng phì đại thất
trái
Giá trị các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán phì đại nhĩ trái (Theo
Munuswamy. K. Alpert et al. Am J. Cardiol 1984)

Bảng 1. Giá trị các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán phì đại nhĩ trái
Tiêu chuẩn ĐTĐ
Phần âm của P ở V1>0,04sec
Phần âm của P ở V1 > 1mm
Lực kết thúc của P (PTF-V1) >0,04mm/sec
P có móc, thời gian giữa hai móc >0,04sec
Thời gian của P >0,11sec

Độ nhậy (%)
83
60
69
15
33

Độ đặc hiệu(%)
80
93
93
100
88

18


Trong bệnh van ba lá, sóng P cao và có móc, với đỉnh thứ nhất cao
hơn đỉnh thứ hai :Dạng sóng P-ba lá ( P -Tricuspidale)
II. Phì đại thất
1. Phì đại thất trái:
Sinh lý bệnh:

Khi thành thất trái dày hơn bình thờng, xung động phải mất nhiều thời
gian hơn để đợc dẫn truyền qua khối cơ thất trái và đi tới bề mặt thợng tâm
mạc vì vậy nó sẽ gây 3 biến đổi điện học chính trên ĐTĐ
- Thời gian của phức bộ QRS tăng lên ( thờng đạt tới giới hạn cao của trị
số bình thờng)
- Thời gian xuất hiện nhánh nội diêm bị chậm lại trên vùng thất trái
- Điện thế của phức bộ QRS tăng cao tạo nên các sóng S sâu trên chuyển
đạo tim phải và sóng R cao trên chuyển đạo tim trái
1.1.

Tiêu chuẩn ĐTĐ:
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán đợc đa ra, chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn
điện thế. Một số tiêu chuẩn thờng đợc thừa nhận
1.2.

1.2.1. Chỉ số Sololow-Lyon: S V1+ R V5 hay V6 >35 mm
Tiêu chuẩn kinh điển, rất nổi tiếng và rất thờng đợc áp dụng. Tiêu chuẩn
này có tơng quan chặt với chiều dày của thành thất trái và khẩu kính của buồng
thất trái khi so sánh với Echo tim
1.2.2. Tiêu chuẩn của Scott.
Các chuyển đạo chi:
R ở D1 + S ở D3
25mm
R ở aVL
7,5mm
R ở aVF
20mm
S ở aVL
14mm
Các chuyển đạo trớc tim

S ở V1 hay V2 + R ở V5 hay V6 35mm
R ở V5 hay V6
26mm
R + S ở bất kỳ chuyển đạo trớc tim 45mm
1.2.3. Công thức tính điện thế Cornell: R của aVL + S V3
Chẩn đoán phì đại thất trái khi
- Công thức tính điện thế Cornell >28 mm đối với nam
- Công thức tính điện thế Cornell >20 mm đối với nữ
Độ nhậy và độ đặc hiệu của công thức tính điện thế của Cornell khi so sánh với
tiểu chuẩn của Sokolow-Lyon đợc nêu trong bảng 2
19


Bảng 2. So sánh độ nhậy và độ đặc hiệu trong chẩn đoan phì đại thất trái
Tiêu chuẩn
Sololow-Lyon
Điện thế Cornell

Độ nhậy (%)
22
42

Độ đặc hiệu (%)
100
96

1.2.4. Hệ thống cho điểm của Romhilt- Estes ( Romhilt- Estes Scoring
System). Đợc các tác giả Mỹ coi là hệ thống tiêu chẩn chẩn đoán tốt nhất. Hệ
thống cho điểm này đợc trình bày trong bảng 3
Bảng 3. Hệ thống cho điểm của Estes trong chẩn đoán phì đại thất trái

1. R hay S ở chuyển đạo chi
S ở V1 hay V2
R ở V5 hay V6

20mm
25mm
30mm

2. Tình trạng căng thất trái
Khúc ST chênh xuống và T âm so với phức bộ QRS
-Không dùng digitalis
- Đang dùng digitalis
3. Trục điện tim chuyển trái -30o
4. Thời gian QRS 0,09 sec
5. Thời gian xuất hiện nhánh nội điện ở V5 hay V6 0,05sec
6. Lực kết thúc của sóng P ở V1 0,04 mm/sec
Tổng số điểm
Chẩn đoán phì đại thất trái: 5 điểm; Nghi vấn: 4 điểm

3 điểm

3 điểm
1 điểm
2 điểm
1 điểm
1 điểm
3 điểm
13

2. Phì đại thất phải

2.1. Sinh lý bệnh
Khi thất phải phì đại, cân bằng lực khử cực bình thờng bị phá vỡ và
cuối cùng bị đảo lộn, và tình trạng này đợc phản ánh trên ĐTĐ bằng tình trạng
đảo ngợc dạng chuyển đạo trớc tim bình thờng- Sóng R trở nên nổi trội ở các
chuyển đạo trớc tim phải trong khi sóng S sâu xuất hiện ở các chuyển đạo trớc
tim trái
2.2.

Các tiêu chuẩn gợi ý chẩn đoán PĐTP

20


1. Trục điện tim phải ( +900)
2. RV1 7mm
3. RV1+ SV6 10 mm
4. Tỷ lệ R/S ở V1 1
5. Tỷ lệ S/R V6 1
6. Thời gian xuất hiện nhánh nội điệm xuất hiện muộn ở V1 ( 0,035s)
7. Dạng Bloc nhánh phải không hoàn toàn
8. Dang căng ST-T ở 2, D3 và aVF
9. Sóng P phế hay P bẩm sinh của phì đại nhĩ phải
10.
Dạng S1S2S3 (ở trẻ am)
Một số lu ý
Hầu hết các tiêu chuẩn để xác định tình trạng PĐTP tập trung vào dạng
QRS ở các chuyển đạo trớc tim phải. Trong phì đại thất phải, sẽ có tăng biên
độ của sóng R ở các chuyển đạo trớc tim phải đi kèm với giảm chiều sâu của
sóng S và vì vậy có thể làm tăng tỷ lệ R/S. Cần lu ý có một số nguyên nhân
khác có thể gât tình trạng nổi trội của sóng R ở V1 mà hoàn toàn không phải

là PĐTP, nh đợc nêu trong bảng 4
2.3.

Bảng 4. Các nguyên nhân gây sóng R u thế ở chuyển đạo V1 (1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Phì đại thất phải
NMCT thành sau hay thành bên
HC Wolff-Parkinson-White
Bệnh cơ tim phì đại (phì đại vách)
Block của Kulbertus (septal fascicular block ?)
Loạn dỡng cơ tiến triển của Duchenne
Ngời bình thờng

Dạng ĐTĐ đầy đủ theo các tiêu chuẩn PĐTP ít đợc gặp hơn nhiều so với
PĐTT, do các nguyên nhân gây tăng gánh thất phải ít gặp hơn và do cần có
tình trạng tăng gánh lớn hơn mới tạo đợc dạng phì đại điển hình. Trong PĐTT,
bình thờng thất trái đã là thất trội hơn rồi và khi phì đại, tình trạng nổi trội
này đợc gia tăng thêm, khiến rất dễ phát hiện từ sớm. Trái lại trong PĐTP, do
bình thờng thất phải chỉ là một thất bị lép vế hơn, vì vậy phải khó khăn hơn
nhiều nps mới có thể trở thành thất chiếm u thế so với thất phải và gây biến đổi
đờng ghi ĐTĐ
3. Phì đại cả hai buồng thất
Phì đại cả hai buồng thất đợc gợi ý khi thấy một trong các kết hợp biến

đổi ĐTĐ sau đây
-Tiêu chuẩn điện thế đối với PĐTT ở các chuyển đạo trớc tim kết hợp
với trục điện tim chuyển phải ở các chuyển đạo chi
21


- Tiêu chuẩn PĐTT ở các chuyển đạo trớc tim trái kết hợp với sóng R
nổi trội ở chuyển đạo trớc tim phải
- Sóng S có biên độ thấp ở chuyển đạo V1 kết hợp với sóng S rất sâu ở
chuyển đạo V2
(Hội chứng sóng S nông Shallow S-wave
syndrome)
- Phì đại nhĩ trái nh tiêu chuẩn độc nhất đối với PĐTT kết hợp với bất kỳ
một tiêu chuẩn nào gợi ý PĐTP
- Hiện tợng Katz-Wachtel bao gồm phức bộ dạng hai pha bằng nhau
(equiphasic) ở 2 chuyển đạo chi và ở các chuyển đạo trớc tim vùng
chuyển tiếp. Hiện tợng này đợc thấy trong nhiều tổn thơng bẩm sinh,
song có lẽ thờng gặp nhất trong dị tật vách liên thất
4. Dạng tăng gánh tâm thu và tăng gánh tâm chơng

Dạng tăng gánh thất đợc phân thành tăng gánh tâm thu và tăng gánh
tâm chơng. Một khi tim phải bơm máu chống lại một tắc nghẽn, tình trạng tăng
gánh này xẩy ra trong thì tâm thu. Khi máu tăng đổ đày buồng thất nh trong
hở van động mạch chủ, gánh nặng chủ yếu xẩy ra trong thì tâm chơng
Bảng 5 tóm tắt tình trạng tăng gánh tâm thu và tâm chơng của thất phải
và thất trái
Tăng gánh

Tâm thu
Thất trái

Tâm chơng
Tâm thu

Bệnh căn

Dạng ĐTĐ

THA
Hẹp ĐMC

Dạng kinh điển của PĐTT (ST
chênh xuống, T âm)

Hở ĐMC, Hở
hai lá, còn ống
ĐM
Hẹp ĐMP
Tăng áp ĐMP

ST chênh lên, T cao và nhọn dơng tính ở các chuyển đạo trớc
tim trái
Dạng kinh điển của PĐTP

Thông liên nhĩ

Bloc nhánh phải hoàn toan hay
không hoàn toàn do phì đại
phần đáy của thất phải gây nên

Thất phải

Tâm chơng

Tham khảo
1. H.J. L Marriott. Pratical Electrocardiography. 8 th Edition. 1988
2. Galen S. Wagner. Marriott pratical electrocarrdiography. 9 th Edition 1994
3. Mary Boudreau Conover. Understanding Electrocarrdiography. 3th Edition
1980
4. Gilbert H. Mudge. Manual of Electrocardiography. 2 nd Edition 1986
5. M. Blondeau. Electrocarrdiographie. Tome I. Editions J-B. Baillière , 1977
22