CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT

Các bất thờng dẫn truyền trong thất
Marriotts pratical electrocardiography

(9th Edition) GAlen S. Wagner
Dẫn truyền bình thờng

Nhiều bệnh lý tim gây nên dẫn truyền bất thờng xung động điện học qua cơ
thất, gây ra các thay đổi của phức bộ QRS và sóng T. Vì vậy, phức bộ QRS và sóng
T muốn biểu hiện bình thờng cần có một số yếu tố sau:
1. Không có tình trạng dãn của thất phải và thất trái, gây kéo dài thời gian cần
thiết để hoạt hoá và phục hồi của nó
2. Không đợc có tình trạng thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim hay suy cơ
tim để làm gián đoán dẫn truyền của sóng hoạt hoá hay phục hồi thất
3. Xung động đợc dẫn truyền nhanh qua mạng Purkinje của thất phải hay thất
trái khiến bề mặt nội tâm mạc đợc hoạt hoá gần nh đồng thời
4. Không có con đờng dẫn truyền phụ đối với dẫn truyền từ nhĩ xuống thất
đặc điểm lâm sàng của các rối loạn dẫn truyền trong thất

Cả bloc nhánh phải và bloc nhánh trái đôi khi đợc thấy ở ngời hoàn toàn
bình thờng. Nguyên nhân thờng gặp là xơ hoá của các sợi Purkinje , tình trạng này
đã đợc mô tả dới tên gọi bệnh của Lenègre hay bệnh của Lev. Quá trình xơ
hoá các sợi Purkinje tiến triển chậm; Một nghiên cứu theo dõi trong 10 năm các
phi công khoẻ mạnh bị bloc nhánh cho thấy không gặp một trờng hợp tai biến bị
ngất do bloc nhĩ-thất hoàn toàn hay đột tử. Quá trình bệnh lý có thể tăng nhanh
thêm do bệnh tăng HA. Thực tế là tăng HA đi trớc xuất hiện bloc nhánh ở 60% các
bệnh nhân trong nghiên cứu của Fragmingham. Tuổi trung bình khi bắt đầu bị bloc
nhánh là 61 tuổi
Đi sâu vào tiên lợng lâu dài của các đối tợng bị bloc nhánh mãn tính song
không có các bằng chứng khác của bệnh tim, trên cơ sở các nghiên cứu về thay đổi
điện tim trớc khi xuất hiện tình trạng bloc nhĩ thất hoàn toàn thoáng qua hay vĩnh
viễn. Friedberg và cs đã công bố thờng có một số kết hợp của bloc nhánh hay

bloc thân nhánh ngay trớc khi bắt đầu bloc nhĩ-thất. Kết hợp thờng gặp nhất là bloc
nhánh phải với bloc thân nhánh trên-trớc trái
Kết quả phối hợp của các nghiên cứu này gợi ý bệnh của Lenegre hay Lev
là một quá trình xơ hoá của các sợi Purkinje tiến triển chậm với nguy cơ cuối
cùng là tác động cả hai bên hoàn toàn, khi đó bloc nhĩ-thất hoàn toàn xẩy ra. Do
các tế bào Purkinje không có khả năng sinh lý nh các tế bào nút nhĩ-thất là dẫn
truyền ở các tốc độ khác nhau, tiến triển đột ngột từ không có bloc AV tới bloc AV
hoàn toàn (độ III) có thể xẩy ra. Khi tình trạng này xẩy ra, hoạt hoá thất có thể đ ợc thực hiện chỉ từ sự hình thành xung động trong các tế bào Purkinje ở dới vị trí
bị bloc. Khi đó sẽ phát sinh một số bệnh cảnh lâm sàng nh ngất và đột tử

1


Bloc nhánh hay bloc phân nhánh cũng có thể là hậu quả của của các bệnh
tim nặng khác. ở Trung phi và Nam Phi, bệnh Chagas do nhiễm Trypanosoma
cruzi luôn có tính dịch lu hành và là một nguyên nhân thờng gặp của bloc nhánh
phải với hemibloc trớc trái. Nh đợc biết trong phần phì đại thất, bloc nhánh phải thờng đợc gây ra do tình trạng dãn của thất phải đi kèm với tăng gánh thể tích. Bloc
nhánh phải tạm thời thờng gặp trong khi thông tim phải và có thể thấy khi theo dõi
trong quá trình đặt catheter Swan-Ganz
Một nhánh hay phân nhánh gần có thể bị bloc trong một nhồi máu cơ tim
cấp ở bệnh nhân bị vữa xơ động mạch vành. Các cấu trúc này nhận cấp máu qua
các nhánh xuyên vách rất gần của động mạch vành xuống trớc trái (H.2). Vì vậy,
các nhánh và các phân nhánh gần của nó chỉ bị thiếu máu cục bộ khi có tình trạng
tắc nghẽn trong động mạch vành chính trái hoặc tại gốc của động mạch xuống trớc
trái. Các bệnh nhân sống sót khi đợc đa tới bệnh viện sau khi khi bị tắc một động
mạch vành chính nh trên có thể biểu hiện một kết hợp nào đó của bloc nhánh hay
bloc thân nhánh biến chứng của nhồi máu cơ tim rộng. Do tỷ lệ tử vong cấp và lâu
dài ở các bệnh nhân này rất cao, chúng không đại diện một bộ phận tơng ứng cho

toàn bộ các đối tợng bị bloc thân nhánh và bloc nhánh mãn tính

Hình 2. Hệ thống dẫn truyền biệt hoá đợc thể hiện cũng với sự liên quan với cấp
máu cho hệ thống này từ t thế nghiêng trớc phải. A: Nút AV; B: Thân His chung; C: Phân
nhánh sau dới trái; D: Phân nhánh trớc trên trái; E: Nhánh His phải. Cjú ý tới chiều dài
của các nhánh xuyên vách của mạch vách xuống trớc trái so với chiều dài của các nhánh
xuất phát từ động mạch vành xuống sau (Rotman M. Wagner GS, Wallace AG.

2


Bradyarrhythmias in acute myocardial infarction. Circulation 1972;45:705. Copyright
1972 American Heart Association)

Bloc nhánh từng lúc (phức bộ QRS bị kéo dài biểu hiện từng lúc) thờng biểu
hiện một giai đoạn thoáng qua trớc khi hình thành tình trạng bloc vĩnh viễn (H.3
A và B)

Hình 3. Bloc nhánh từng lúc đối với nhánh trái (A) và nhánh phải (B). Dang điển
hình dãn rộng và một pha của bloc nhánh trái và ba pha của bloc nhánh phải của tình
trạng bất thờng dẫn truyền trong thất kể trên mất đi ở các nhát bóp thứ ba và bốn trong cả
hai ví dụ

Đôi khi bloc nhánh từng lúc đợc tần số tim quyết định. Khi tần số tăng,
khoảng RR rút ngắn và xung động đi xuống gặp một trong các nhánh dẫn truyền
vẫn còn trong thời gian trơ (H. 4). Với loại bloc phụ thuộc vào nhịp nhanh
(tachycardia-dependent BBB) này, khi tần số tim chậm xuống cho phép xung động
đi xuống ngoài thời gian trơ của hệ thống dẫn truyền, dẫn truyền bình thờng đợc
tái hồi. Một thể hiếm gặp hơn của bloc nhánh từng lúc, chỉ xuất hiện khi chu kỳ
tim bị kéo dài ra thay vì khi bị rút ngắn (H.5) đợc gọi là bloc nhánh phụ thuộc
vào nhịp chậm (bradycardia-dependent BBB). Bloc nhánh từng lúc là một thể của
dẫn truyền lạc hớng từng lúc đối với xung động điện dẫn truyền qua cơ thất

Hình 4. Khi tần số tim tăng lên trong đờng ghi phía trên từ 98 ck/phút lên tới 102

ck/phút. Bloc nhánh phải xuất hiện. Trong đờng ghi ở dới, bloc nhánh phải hoàn
toàn vẫn tiếp tục tồn tại tới khi tần số tim chậm xuống còn khoảng 90, khi đó xuất

3


hiện một bloc nhánh phải không hoàn toàn và sau đó dẫn truyền bình thờng đợc
phục hồi

Hình 5. Tất cả các nhát bóp là các nhát xoang đợc dẫn truyền thành từng cặp. Các
nhát bóp kết thúc các chu kỳ ngắn hơn đợc dẫn truyền một cách bình thờng, trái
lại các nhát bóp kết thúc các chu kỳ dài hơn lại đợc dẫn truyền dới dạng bloc
nhánh
Bloc nhánh và bloc thân nhánh

Do sự hoạt hoá hệ thống Purkinje thất không đợc biểu hiện trên điện tâm đồ
ghi từ bề mặt cơ thể , các bất thờng dẫn truyền của nó đợc phát hiện một cách gián
tiếp bởi các tác động đối với quá trình hoạt hoá và phục hồi cơ tim. Biến đổi đặc
hiệu nhất xẩy ra đối với phức bộ QRS. Rối loạn dẫn truyền trong nhánh His phải
và trái, phân nhánh His trái hay giữa các sợi Purkinje và cơ tim lân cận có thể làm
biến đổi phức bộ QRS và sóng T. Rối loạn dẫn truyền trong thân chung hay nhánh
His có tác động tơng tự trên toàn bộ hệ thống Purkinje ở xa và vì vậy không làm
biến đổi hình dạng phức bộ QRS hay sóng T (H.6)
Bloc toàn bộ một nhánh khiến buồng thất do nhánh đó chi phối phải đợc
hoạt hoá nhờ xung động lan truyền từ thất bên kia sang làm thời gian toàn bộ của
QRS bị kéo dài. Bloc của toàn bộ nhánh His phải đợc gọi là bloc nhánh phải
hoàn toàn, bloc của toàn bộ nhánh His trái đợc gọi là bloc nhánh trái hoàn
toàn. Các buồng thất đợc hoạt hoá kế tiếp nhau thay vì đợc hoạt hoá đồng thời.

Các tình huống khác trong đó các buồng thất đợc hoạt hoá kế tiếp nhau xẩy ra khi
một buồng thất đợc tiền kích thích qua con đờng tắt phụ nhĩ thất và khi có một
nhịp thất độc lập. Trong các tình huống này, về cơ bản có các điểm tơng tự trong
rối loạn của các sóng điện tim, thời gian của phức bộ QRS bị kéo dài và khúc ST
dốc vào sóng T theo hớng đối ngợc với buồng thất có bất thờng dẫn truyền
Một chậm trễ dẫn truyền thất với kéo dài nhẹ QRS có thể đợc gọi là bloc
nhánh không hoàn toàn. Tuy nhiên, một điều quan trọng cần đợc ghi nhớ là phì
đại thất phải có thể gây biến đổi của phức bộ QRS giống với bloc nhánh phải
không hoàn toàn, trái lại phì đại thất trái có thể làm kéo dài phức bộ QRS trông
giống nh bloc nhánh trái không hoàn toàn. Do nhánh trái có nhiều thân nhánh, một
4


thể khác của bloc nhánh trái không hoàn toàn có thể gặp do rối loạn ở một trong
các thân nhánh chính của bó His trái

Hình 6. Các cấu trúc tham gia vào dẫn truyền xung động điện giữa cơ nhĩ và cơ thất đợc
minh hoạ theo sơ đồ. LAF và LPF là chữ viết tắt của phân nhánh trớc-trên trái và phân
nhánh sau-dới trái (LPF). (1); (2) và (3) chỉ dẫn các vị trí mà bất thờng dẫn truyền có thể
gây các biến đổi của phức bộ QRS và sóng T (Theo Wagner GS, Waugh RA, Ramo BW.
Cardiac arhythmias. New York, Churchill Livingstone, 1983; 18)

Hệ thống Purkinje thất đợc quan niệm bao gồm ba thân nhánh
(trifascicular). Nó bao gồm nhánh His phải, phân nhánh trớc- trên và phân nhánh
sau-dới của nhánh His trái. Phần gần của nhánh His phải nhỏ và thu gọn, vì vậy có
thể đợc coi nh một nhánh hay một thân nhánh. Phần gần của nhánh His trái
cũng thu gọn trong khoảng 1-2cm và sau đó tách ra thành ba thân nhánh thay
vì chỉ có hai bó sợi riêng biệt. Nh Demoulin và Kulbertus đã chứng minh trên ngời, có vô số các kiểu giải phẫu khác nhau từ cá thể này sang cá thể khác. Da trên
khu trú giải phẫu, ba nhóm sợi dẫn truyền có lẽ nên đợc gọi tên là bó vách trái, bó
trớc-trên trái và bó sau-dới trái nh đợc thấy trong Hình 8. Phân nhánh trớc trái của

nhánh His trái chạy vòng về phía cơ nhú trớc-trên; phân nhánh sau chạy vòng về
phía cơ nhũ sau- dới và phân nhánh vách trái chạy vào vùng giữa vách thất. Phân
nhánh vách trái chạy dọc bề mặt của vách liên thất và lúc đầu đợc dẫn truyền từ
trái sang phải để hoạt hoá vách thất

5


Hình 7. So sánh các dạng hình thái QRS của ngoại tâm thu thất (A); bloc nhánh
(B); nhịp nhanh thất (C) và nhịp thất khi đợc tạo nhịp nhân tạo (D)

Rosenbaum và cs đã mô tả khái niệm bloc trong các phân nhánh chính của
thân His trái và các tác giả gọi là hemibloc trớc trái và sau trái. Tuy nhiên, có lẽ
nên gọi một cách chính xác hơn là bloc bó trớc-trên và bloc bó sau- dới. Bloc riêng
bó trớc trái, bó sau trái hay bloc nhánh phải đợc coi nh bloc một bó dẫn truyền
(unifascicular block). Bloc hoàn toàn nhánh trái hay kết hợp của bloc nhánh phải
với hemibloc bó trớc trái hay bloc nhánh phải với bloc bó sau trái đợc coi là bloc
hai bó dẫn truyền (bifascicular block) và kết hợp của bloc nhánh phải với cả bloc
bó trớc trái và bloc bó sau trái đợc coi nh bloc ba bó dẫn truyền (Trifascicular
block)
Bloc một bó (unifascicular blocks)

Thuật ngữ này đợc xử dụng khi có bằng chứng điện tim về tình trạng bloc
củachỉ một trong các bó dẫn truyền. Bloc nhánh phải đơn độc hay bloc phân nhánh
trớc trái đơn độc thờng xẩy ra trái lại bloc của cả nhánh vách trái và bó sau dới trái
hiếm gặp. Rosenbaum và cs chỉ phát hiện đợc 30 bệnh nhân bị bloc phân nhánh
sau trái khi so sánh với 900 bệnh nhân bị bloc phân nhánh trớc trái
1. Bloc nhánh phải
Do thất phải chỉ đóng góp một phần nhỏ trong phức bộ QRS bình thờng.
Bloc nhánh phải gây ra một chút biến đổi trong thời gian hoạt hoá thất trái. Hình 6

minh hoạ biến đổi nhỏ của phần sớm và biến đổi rõ rệt của phần muộn của phức bộ
QRS xẩy ra điển hình trong bloc nhánh phải. Đóng góp nhỏ của cơ thất phải bình
thờng bị khấu trừ hoàn toàn khỏi phần đầu của phức bộ QRS và sau đó đợc thêm
vào muộn hơn khi thất phải đợc hoạt hoá thông qua sự lan truyền của xung động
từ thất trái. Tình trạng này gây nên một sóng dơng u thế muộn ở chuyển đạo V1 đ6


ợc gọi là R do nó đi sau sóng dơng R sớm hơn tạo ra bởi lan truyền bình thờng từ
trái sang phải của quá trình hoạt hoá thông qua vách liên thất (Hình 9 và Bảng 1)

Hình 8. Thất trái đã đợc mở để bộc lộ nhánh His trái và các phân nhánh của nó
(Theo Netter FH. The Ciba collection of medical illustrations. Vol 5. Heart.
Summit. Ciba-Geigy, 1978:13)

Bình thờng
Bloc nhánh
phải

Vách đợc cân
bằng +Thất
phải và thất trái
Trái Phải ở
vách + Thất trái

Thất trái

-

Thất trái

Thất phải

Hình 9. Tham gia từ hoạt hoá của vách liên thất và thành tự do của thất phải và
trái vào hình dạng của phức bộ QRS ở chuyển đạo V1 đợc trình bày khi có tình
trạng dẫn truyền bình thờng (Dòng trên) và bloc nhánh phải ( Dòng dới). Các con
số chỉ trình tự thứ nhất, thứ hai và ba của các phần 0,04 sec của phức bộ QRS
Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bloc nhánh phải
Chuyển đạo V1

Nhánh nội điện xuất hiện muộn, QRS có dạng chữ M ( Kiểu RSR);
đôi khi sóng R rộng hay qR

Chuyển đạo V6

Nhánh nội điện xuất hiện bình thờng, sóng S rộng

Chuyển đạo D1

Sóng S rộng

7


Có nhiều kiểu trong hình dạng của bloc nhánh phải nh đợc minh hoạ trong
các ví dụ của Hình 10 A-C

Hình 10. Ba kiểu bloc nhánh phải. A. Bệnh nhân nữ 17 tuổi bị thông liên nhĩ loại lỗ
thông thứ phát (ostium secundum); B: Bệnh nhân nữ 81 tuổi bị xơ hoá nhánh His phải ;
C: Bệnh nhân nam 82 tuổi bị xơ hoá nhánh His phải và phân nhánh trớc-trên của His trái

2. Bloc các bó của nhánh trái
8


Hoạt hoá bình thờng thành tự do của thất trái lan truyền một cách tự phát từ
hai vị trí ( gần chỗ phát sinh của cơ nhú van hai lá). Các đợt sóng hoạt hoá lan
truyền từ nội tâm mạc này tới thợng tâm mạc liên quan. Do các đợt sóng đi theo hớng đối diện, chúng trung hoà lẫn nhau ảnh hởng của sóng khác theo một hiện tợng đợc gọi là cancellation. Khi bloc trong một phân nhánh trớc trái hay sau trái,
hoạt hoá của thành tự do đợc tiến hành từ một vị trí thay vì cả hai. Hiện tợng
cancellation bị loại trừ và dạng sóng của phức bộ QRS thay đổi, nh đợc mô tả ở
Hình 11 và Bảng 2 và 3

Hình 11. Hình dạng điển hình của phức bộ QRS ở D1 (Trên) và D3 (dới) đợc biểu hiện
đối với bloc bó trớc-trên trái (A) và sau-dới trái (B). Đờng gạch trong vòng tròn mô tả
các phân nhánh. Đờng kẻ ngằn nghèo chỉ dẫn vị trí bị bloc. Các vòng tròn nhỏ gạch chỉ
dẫn cơ nhú. Vòng tròn bên ngoài biểu thi cơ thất trái. Mũi tên chỉ dẫn hớng của các đợt
sóng hoạt hoá khi chúng đợc lan truyền từ các bó không bị bloc
Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bloc bó trớc-trên trái
1
Trục trái (thờng 60o)
2
Sóng q nhỏ ở chuyển đạo D1 và aVL; sóng R nhở ở D2,D3 và aVF
3
Thời gian QRS bình thờng
4
Nhánh nội điện xuất hiện muộn ở aVL (> 0,045 sec)
5
Tăng biên độ QRS ở các chuyển đạo chi
Bảng 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bloc bó sau-dới trái
1
Trục phải (thờng +120o)

2
Sóng R nhỏ ở chuyển đạo D1 và aVL; sóng q nhỏ ở D2,D3 và aVF
3
Thời gian QRS bình thờng
4
Nhánh nội điện xuất hiện muộn ở aVF (> 0,045 sec)
5
tăng biên độ QRS ở các chuyển đạo chi
6
Không có bằng chứng phì đại thất phải

9


A. Bloc bó trớc-trên trái
Nếu bó trớc trái của nhánh His trái bị bloc (H.12A), hoạt hoá ban đầu của
thành tự do thất trái xẩy ra qua phân nhánh sau trái. Hoạt hoá đợc lan truyền từ
nội tâm mạc đến thợng tâm mạc tới vùng này có hớng xuống dới và sang phải.
Do tình trạng bloc trong phân nhánh trớc trái loại bỏ sự tranh chấp của quá
trình hoạt hoá có hớng lên trên và sang trái. Sóng Q xuất hiện ở các chuyển đạo
với điện cực dơng của nó đặt trên tay trái (chuyển đạo D1 và aVL). Tiếp sau
giai đoạn bắt đầu này, sóng hoạt hoá truyền qua vùng còn lại của thành tự do
thất trái. Điều này tạo ra sóng R u thế ở các chuyển đạo D1 và aVL và sóng S
nổi trội ở các chuyển đạo D2, D3 và aVF. Thêm vào, nó gây một chuyển sang
trái của trục QRS tới ít nhất - 45 o. Thời gian QRS toàn thể bị kéo dài 0,10-0,20
sec (H.12 B)

Hình 12. Ví dụ về bloc phân nhánh trớc-trên trái ghi từ hai bệnh nhân có tuổi.
Trong Hình A, thấy có thời gian QRS bình thờng và hình dạng sóng T bình thờng;
Trong Hình B, QRS bị kéo dài > 0,12 sec và góc QRS-T bị tăng lên

10


Bloc phân nhánh trớc trái là bất thờng dẫn truyền tác động tới nhánh His
trái thờng xẩy ra nhất. Tình trạng này đơc phát hiện ở 1,5% quần thể nghiên
cứu gồm 8000 nam giới có tuổi 45-69
B. Bloc bó sau- dới trái
Nếu bó sau-dới của nhánh His trái bị bloc , tình huống xẩy ra ngợc lại so
với khi bloc bó trớc-trên trái. Hoạt hoá thành tự do thất trái bắt đầu xẩy ra qua
phân nhánh trớc trái. Hoạt hoá đợc lan từ nội tâm mạc đến thợng tâm mạc ở
vùng này có hớng lên trên và sang trái. Do tình trạng bloc trong phân nhánh sau
trái loại bỏ sự tranh chấp của quá trình hoạt hoá theo hớng xuống dới và sang
phảichi phối . Sóng Q xuất hiện ở các chuyển đạo với điện cực dơng của nó đặt
trên chân trái (chuyển đạo D2, D3 và aVF). Tiếp sau giai đoạn bắt đầu này,
sóng hoạt hoá truyền qua vùng còn lại của thành tự do thất trái theo hớng
xuống dới và sang phải. Điều này tạo ra sóng R u thế ở các chuyển đạo D2, D3
và aVF và sóng S nổi trội ở các chuyển đạo D1, aVL. cũng nh nó gây nên một
chuyển phải của trục QRS tới ít nhất +90o. Thời gian QRS hơi bị kéo dài nh đối
với blóc phân nhánh trớc trái (Hình 5.13)
Chẩn đoán bloc phân nhánh sau trái cần phải khẳng định không có bằng
chứng về phì đại thất phải ở tất cả các chuyển đạo trớc tim hay từ các dữ liệu
lâm sàng khác. Tiêu chuẩn thêm vào này cần thiết do bản thân tình trạng phì
đại thất phải có thể tạo ra hình dạng tơng tự ở các chuyển đạo chi giống với
bloc thân nhánh sau trái

Hình 13. Bệnh nhân nữ 73 tuổi có trục điệm tim quá phải, gợi ý có tình trạng bloc
phân nhánh sau-dới trái

11

C. Bloc bó vách trái:
Phân nhánh vách trái của nhánh His trái có chức năng duy nhất là chi phối
quá trình khử cực sớm nhất của thất, vì vậy tạo nên sóng bắt đầu của phức bộ
QRS. Quá trình này xẩy ra trớc khi thành tự do của thất trái đợc hoạt hoá qua
các phân nhánh còn laị. Sau một giai đoạn ngắn chạy dọc bề mặt nội tâm mạc,
phân nhánh vách trái hoạt hoá cơ tim ở phần ba giữa của vách thất. Sóng hoạt
hoá lan truyền từ trái sang phải, tạo nên sóng R bắt đầu ở các chuyển đạo V1 và
V2 và sóng Q ( thờng đợc gọi là sóng Q vách) ở chuyển đạo D1, aVL, V5-6.
Khi phân nhánh vách trái bị bloc, hoạt hoá ban đầu của vách xẩy ra qua nhánh
His phải. Điều này gây nên sự lan truyền từ phải sang trái trong trình tự hoạt
hoá vách, tạo nên sóng Q ở các chuyển đạo V1 và V2 và sóng R ban đầu ở các
chuyển đạo mà bình thờng thấy có sóng Q vách. Do phần còn lại của thất trái
đợc hoạt hoá một cách bình thờng, không có kèo dài thời gian toàn bộ của
QRS. Hình 14 minh hoạ sự kết hợp các bloc ở cả vách trái và phân nhánh trớctrên trái

Hình 14. Bệnh nhân nữ 85 tuổi với trục điện tim chuyển trái rất mạnh, gợi ý có
tình trạng bloc phân nhánh trớc-trên trái, dodòng thời có sóng R hẹp ở V1 và sóng
Q ở các chuyển đạo V2 và V3 gợi ý bloc phân nhánh vách trái
BLoc hai bó dẫn truyền

Thuật ngữ này đợc sử dụng khi có các bằng chứng điện tim chứng tỏ tác
động hai bó dẫn truyền bị tác động nh đã đợc thảo luận ở trên. Bằng chứng này có
thể xuất hiện tại các thời điểm khác nhau hay có thể cùng tồn tại trên cùng một
điện tim. Kết hợp giữa bloc thân nhánh vách trái và thân nhánh trớc trái đôi khi
cũng đã đợc mô tả, song sự kết hợp này không đợc coi nh là một bloc hai thân
nhánh điển hình. Thuật ngữ này đôi khi đợc áp dụng cho bloc nhánh trái hoàn toàn
và thờng đợc áp dụng cho kết hợp giữa bloc nhánh phải với hoậc là bloc phân
nhánh trớc hoặc là phân nhánh sau trái. Thuật ngữ bloc nhánh hai bên cũng là hợp
lý khi có bloc nhánh phải với hoặc là bloc phân nhánh trớc hoặc là bloc phân

12


nhánh sau trái. Khi có tình trạng bloc hai bó dẫn truyền, thời gian QRS bị kéo dài
tới ít nhất là 0,12 sec
1.

Bloc nhánh trái
Hình 15 minh hoạ tình trạng thay đổi rõ rệt của toàn bộ phức bộ QRS do
bloc nhánh trái gây nên. Bloc nhánh trái hoàn toàn có thể do bệnh lý của hoặc là
tại thân chính nhánh trái trớc chỗ phân chia của nhánh His trái) hoặc ở tất cả các
phân nhánh của nó (sau chỗ phân nhánh) gây nên. Khi xung động không thể dẫn
truyền theo nhánh trái, trớc hết nó đi tới thất phải và sau đó đi qua vách liên thất
để tới thất trái

Hình 15. Sự tham gia từ hoạt hoá của phần khác nhau của cơ thất vào hình dạng
của phức bộ QRS ở chuyển đạo V1 trong bloc nhánh trái
Bảng 4. Tiêu chuẩn của bloc nhánh trái
Chuyển đạo V1
QS hay rS
Chuyển đạo V6
Nhánh nội điện xuất hiện muộn, không có sóng Q, R một pha
Chuyển đạo D1
Sóng R một pha, không có sóng q

Bình thờng, vách liên thất đợc hoạt hoá từ trái sang phải, tạo nên một sóng
R bắt đầu ở các chuyển đạo trớc tim phải và sóng Q ở chuyển đạo D1, aVL và các
chuyển đạo trớc tim trái. Khi có tình trạng bloc nhánh trái hoàn toàn, vách đợc
hoạt hoá từ phải sang trái. Quá trình này tạo nên một sóng Q ban đầu ở các chuyển

đạo trớc tim phải và làm mất sóng Q bình thờng ở các chuyển đạo hớng sang trái.
Hoạt hoá của thất trái sau đó đợc tiếp diễn theo trình tự từ vách liên thất tới thành
trớc trên kế sát và thành dới tới thành tự do sau-bên. Trình tự hoat hoá thất này
trong bloc nhánh trái hoàn toàn có xu hớng tạo nên phức bộ QRS một pha: QS ở
chuyển đạo V1 và R ở các chuyển đạo D1, aVL và V6 (Bảng 4)
Có nhiều dạng trong biểu hiện của bloc nhánh trái nh đợc minh hoạ trong
các ví dụ của Hình 16, A-C

13


Hình 16. Ba kiểu bloc nhánh trái. A: Dạng điển hình của bloc nhánh trái ở một bệnh
nhân nữ 82 tuổi; B: Bệnh nhân nam 71 tuổi với trục điện tim trái gợi ý tình trạng chậm
trễ ở phân nhánh trớc nhiêu hơn là phân nhánh sau; C: Bệnh nhân nam với phức bộ
QRS có thời gian rất dài (0,17 sec) gợi ý tình trạng phì đại thất trái nguyên nhân

2.

Bloc nhánh phải với bloc phân nhánh trớc-trên trái
Do bloc phân nhánh trớc trái biểu hiện nh bloc một bó dẫn truyền thờng gặp
hơn nhiều so với bloc phân nhánh sau trái, nó thờng đi kèm với bloc nhánh phải
trong bloc hai bó dẫn truyền. Chẩn đoán đợc đặt ra khi thấy sóng R u thế muộn
hay R ở các chuyển đạo trớc tim V1 của bloc nhánh phải và sóng R ban đầu và
sóng S u thế ở các chuyển đạo chi D2, D3 và aVF của bloc phân nhánh trớc trái.
Thời gian QRS ít nhất là 0,12 sec và trục QRs trên mặt phẳng chắn trong khoảng
- 45o đến - 120o (H.17)
14


Hình 17. Bệnh nhân nam 66 tuổi bị bloc nhánh phải và bloc phân nhánh trớc trái do xơ

hoá của hệ thống dẫn truyền. Thời gian QRS bị kéo dài rõ rệt (0,20 sec) gợi ý có
nguyên nhân phì đại thất trái

3.

Bloc nhánh phải với bloc phân nhánh sau dới trái
Đây là một ví dụ của bloc hai bó dẫn truyền hiếm khi xẩy ra. Ngay cả khi
các thay đổi điện tim hoàn toàn điển hình, chẩn đoán chỉ có thể đợc đặt ra sau khi
xác định không có bằng chứng lâm sàng của phì đại thất phải.

Hình18. Bệnh nhân nữ 71 tuổi (A) và bệnh nhân nam 77 tuổi (B) có biểu hiện điện
tim kết hợp bloc nhánh phải và hemibloc sau trái do xơ hoá của hệ thống dẫn truyền.
Chú ý khoảng PR bị kéo dài ở hình B gợi ý có thêm tác động vào bó trớc-trên trái

15


Chẩn đoán bloc nhánh phải với bloc phân nhánh sau trái có thể đợc cân nhắc
khi có các thay đổi điển hình ở chuyển đạo trớc tim V1 và sóng R ban đầu và sóng
S u thế ở các chuyển đạo chi D1, aVL của bloc phân nhánh sau trái. Thời gian của
QRS ít nhất là 0,12 sec và trục QRS trên mặt phẳng chắn ít nhất là +90 o
Đánh giá chung khi phân tích bloc nhánh và thân nhánh

A. Kiểm tra hình dạng
Bloc nhánh phải và bloc nhánh
trái có tác động đối lập trên hình
dạng của phức bộ QRS. Bloc nhánh
phải cộng thêm một sóng mới hớng
về phía thất phải sau kết thúc của
các sóng bị biến đổi nhẹ hớng về

phía thất trái. Vì vậy, phức bộ QRS
trong bloc nhánh phải xu hớng có
dạng ba pha. Trên chuyển đạo V1 là
chuyển đạo tối u để quan sát tình
trạng chậm trễ dẫn truyền phải so
với bên trái, QRS dạng ba pha này
có biểu hiện tai thỏ (H.1; 4; 9 và
10 A và B). Điển hình, tai trái của
sóng R ngắn hơn so với tai phải của
sóng R. Khi bloc nhánh phải đi
kèm với bloc một trong các thân
nhánh của bó His trái, sóng dơng ở
V1 thờng có dạng một pha nh trong
Hình 10 C,17 và 18
Bloc nhánh trái thay thế sự cạnh
tranh dẫn truyền đồng thời của quá
trình hoạt hoá qua vách liên thất và
thành tự do của thất trái bằng một
dẫn truyền lần lợt của sóng hoạt hoá
qua các vùng này. Vì vậy, phức bộ
QRS có xu hớng biểu hiện dạng
sóng một pha và thờng có khấc thay
vì là trơn tru
Hình 19. A-C minh hoạ tiến triển điện
tim ở một bệnh nhân bị tăng HA nặng
với biểu hiện phì đại thất trái và có thêm
biến chứng bloc nhánh trái

16

Mặc dù có nhiều điểm tơng tự giữa bloc nhánh trái và phì đại thất trái, cũng
vẫn thấy có sự khác biệt rõ rệt. Trái với sóng Q bình thờng trên thất trái có thể biểu
hiện hay thậm chí tăng thêm trong phì đại thất trái, chúng không đợc thấy trong
bloc nhánh trái. Khi nhánh trái bị bloc hoàn toàn, vách đợc hoạt hoá từ bên phải.
Hình19 minh hoạ biểu hiện của bloc nhánh trái không hoàn toàn (B) và hoàn toàn
(C) ở bệnh nhân bị phì đại thất trái (A)
B. Đo thời gian
Thời gian QRS bị tăng lên 0,03-0,04 sec trong bloc nhánh phải hoàn toàn và
0,04-0,05 sec trong bloc nhánh trái hoàn toàn. Bloc của phân nhánh trớc trái và
sau trái của nhánh His trái thờng chỉ kéo dài thời gian của phức bộ QRS thêm
0,01-0,02 sec (Hình 13 và 14)
C. Đo biên độ tối đa
Bloc nhánh tạo nên các sóng QRS với biên độ thấp hơnvà có móc rõ rệt hơn
so với khi xẩy ra trong phì đại thất. Tuy nhiên, biên độ của phức bộ QRS sẽ gia
tăng trong bloc nhánh trái do dẫn truyền hoạt hoá mất lực đối kháng tơng đối
trên thất trái
Một luật chung để phân biệt giữa bloc nhánh trái và phì đại thất trái là biện
độ QRS càng lớn thì càng có nhiều khả năng nguyên nhân à phì đại thất trái. Tơng tự, càng có kéo dài QRS thì càng có nhiều khă năng nguyên nhân là bloc
nhánh trái. Klein và cs đã gợo ý là khi có tình trạng bloc nhánh trái, một trong
các tiêu chuẩn sau cho phép chẩn đoán có kết hợp phì đại thất trái
1. SV2 +RV6 > 45 mm
2. Trục trái với thời gian QRS > 0,16 sec
D. Ước tính hớng trên hai mặt phẳng
Do bloc nhánh phải hoàn toàn và bloc nhánh trái hoàn toàn làm biến đổi
dẫn truyền đối với cả hai thất, có thể dự kiến là nó không gây biến đổi thực sự
nhiều trục QRS trên mặt phẳng chắn. Tuy nhiên, Rosenbaum nghiên cứu các
bệnh nhân bị bloc nhánh trái từng lúc mà trên các bệnh nhân này các phức bộ
bị bloc và không bị bloc có thể đợc xem xét một cách song song. Bloc nhánh
trái thờng đợc thấy là gây nên một chuyển trục sang trái có ý nghĩa và thậm chí

đôi lúc có thể làm chuyển trục sang phải. Trục điện tim không thay đổi chỉ
trong một số nhỏ các trờng hợp
Tuy nhiên, bloc trong phân nhánh trớc hay sau của nhánh His trái gây lệch
trục điện tim rõ rệt. 0,20 sec đầu của phức bộ QRS bị hớng sang phía đối điện,
phần giữa và cuối đợc hớng về phía phân nhánh bị bloc, gây ra hớng toàn bộ
QRS đợc hớng về phía bloc (Hình 13 và 14). Khi bloc của một trong hai thân
nhánh nói trên đi kèm với bloc nhánh phải, một sóng muộn hơn đợc thêm vào
phức bộ QRS, vì vậy làm kéo dài thêm nữa thời gian của phức bộ này. Hớng
của sóng tận này trên mặt phẳng chắn vào khoảng +180 o do bloc nhánh phải
gây nên (H.10)

17


Hình 20. A và B minh hoạ hớng đối lập của phần sau của phức bộ QRS và sóng T
với thay đổi sóng T thứ phát điển hình xẩy ra đói với cả bloc nhánh trái (A) và
bloc nhánh phải (B). Trái lại C minh hoạ hớng tơng tự nhau của phần sau của phức
bộ QRS và sóng T với biểu hiện thay đổi sóng T dạng tiên phát xẩy ra trong bloc
nhánh phải

18


Trong bloc nhánh, sóng T thờng có hớng ngợc lại với phần muộn hơn của
phức bộ QRS ( nh Hình 20A, sóng T ở D1 âm so với phần sau của phức bộ
QRS là sóng dơng; Trong Hình 20B, sóng T dơng và phần sau của QRS là âm).
Tình trạng đối lập về cực tính này là hậu qủa tự nhiên của rối loạn khử cực-tái
cực do tình trạng bloc nhánh trái và các thay đổi của sóng T gây ra. Vì vậy, nó
đợc gọi là các biến đổi thứ phát. Thực vậy, nếu hớng của sóng T tơng tự với hớng của phần tận của QRS (H.20 C), cần đợc coi là một bất thờng. Thay đổi
của sóng T nh trên đợc gọi là thay đổi tiên phát và chúng gợi ý một bệnh cơ tim

Một phơng pháp giúp đánh giá tiên lợng mức độ nặng của thay đổi T
trong bloc nhánh là đo góc giữa trục của sóng T và trục của phần tận của phức
bộ QRS. Rõ ràng là, nếu hai trục này có hớng đối lập nhau, góc giữa chúng sẽ
rộng và có thể đạt tới 180o. Có thể coi là nếu trục này >110o, nó chỉ dẫn có
bệnh tim thực thể nặng đi kèm. Trong Hình 20B, góc này vào khoảng 165 o, trái
lại trong Hình 20 C, nó chỉ là vài độ, do mỗi trục gần bằng 180o

19