biên bản thử áp lực đường ống cấp nước

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Thiệu hóa, ngày ...... tháng ..... năm 20....
BIÊN BẢN SỐ .........../NB/.......................
NGHIỆM THU NỘI BỘ THỬ ÁP LỰC TUYẾN ỐNG TRUYỀN TẢI
CÔNG TRÌNH: .......................................................................
HẠNG MỤC: TUYẾN ỐNG NƯỚC SẠCH
ĐỊA ĐIỂM XÂY DỰNG: ..................................................................................
1.Tuyến ống được nghiệm thu thử áp lực:
Tuyến ống HDPE DN ......... từ cọc ......... đến cọc ...........
Vị trí tuyến ống: Thôn ......................, Xã Thiệu Đô
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu
a. Đại diện phòng công ty.
- Ông : Nguyễn Viết Tùy
- Chức vụ : cán bộ KCS công ty
b. Đại diện: Đơn vị thi công
- Ông : Nguyễn Văn Diện
- Chức vụ : Trưởng Ban
- Ông : Trịnh Đức Linh
- Chức vụ : Kỹ Thuật
3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
- Bắt đầu từ: ..... giờ ........ ngày .......... tháng ........ năm 20.....
- Kết thúc ....... giờ ..........ngày ......... tháng ..........năm 20.....
- Tại: Hiện trường công trình:.................................................
4. Căn cứ nghiệm thu:
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng: TCVN8491:2012;
ISO4427:1996
- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng khác có liên quan: Biên bản nghiệm
thu đào mương, đệm cát, lắp đặt tuyến ống, lấp cát và lấp đất đoạn ống thử.
- Sơ đồ tuyến ống thử áp lực
- Nhật ký thi công,nhật ký giám sát và các văn bản khác liên quan đến đối tượng

nghiệm thu.
5. Đánh giá chất lượng công tác thử áp lực đã thực hiện:
- Nội dung kỹ thuật cần kiểm tra: Thử áp lực 6-8-6 (bar)
- Kiểm tra các hồ sơ ghi ở trên: Đạt
* Thực hiện công tác nghiệm thu:
a. Các thiết bị sử dụng thử áp lực:
- Đồng hồ đo áp lực: 02 cái;
- Máy bơm áp lực: 01 cái.
- Thùng đựng nước loại 500 lít: 2 cái.
- Các thiết bị phụ kiện thử áp lực khác: Mặt bích, BU, van, .....
- Dụng cụ sửa chữa, khắc phục sự cố đường ống.
b. Nội dung công tác nghiệm thu cụ thể:
* Nâng áp lực đạt 6 kg/cm2.
- Giữ áp lực không đổi trong 2 giờ, từ ….giờ …. đến …. giờ …. lượng nước bơm
thêm để giữ áp lực không đổi trong 2 giờ:


Thời gian
Lượng nước bơm thêm(lít)
So sánh tiêu chuẩn cho phép
(đạt, không đạt )

120 phút

* Nâng áp lực lên 8 kg/cm2.
- Giữ áp lực không đổi trong 2 giờ, từ …… giờ ….. đến ….. giờ …… ; lượng nước
bơm thêm để giữ áp lực không đổi trong 2 giờ:
Thời gian
120 phút
Lượng nước bơm thêm(lít)

So sánh tiêu chuẩn cho phép
(đạt, không đạt )
* Hạ áp lực xuống 6 kg/cm 2, duy trì trong 1 giờ sau đó hạ áp lực từ từ trở về
bình thường.
Thời gian
Lượng nước bơm thêm(lít)
So sánh tiêu chuẩn cho phép
(đạt, không đạt )

60 phút

- Trên cơ sở đánh giá chất lượng, Ban nghiệm thu đưa ra kết luận:……………………
………………………………………………………………………………….……
- Các ý kiến khác: ………………………………………………………………………
6. Kết luận: …………………………………………………………………………
7. Các thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
ĐẠI DIỆN CÔNG TY
ĐƠN VỊ THI CÔNG


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Thiệu Hóa, ngày …… tháng …… năm 20…..
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU SỐ : ……./YC/………..
NGHIỆM THU THỬ ÁP LỰC TUYẾN ỐNG TRUYỀN TẢI
Kính gửi:
Công ty cổ phần tư vấn và đầu tư xây dựng hạ tầng phương đông.
CÔNG TRÌNH: TH2/DB2/NCB: THIẾT KẾ - THI CÔNG HỆ THỐNG CẤP
NƯỚC XÃ THIỆU ĐÔ, HUYỆN THIỆU HÓA, TỈNH THANH HÓA.
HẠNG MỤC: TUYẾN ỐNG NƯỚC SẠCH

ĐỊA ĐIỂM XÂY DỰNG:Thôn ……….. Xã Thiệu Đô, huyện Thiệu Hóa - tỉnh Thanh
Hóa
1. Đơn vị yêu cầu nghiệm thu:
Nhà thầu: Tổng công ty XD NN&PTNT Thanh Hóa – Công ty cổ phần.
2. Đơn vị được yêu cầu nghiệm thu:
- Công ty cổ phần tư vấn và đầu tư xây dựng hạ tầng Phương Đông
- Ban quản lý dự án cấp nước sạch và VSMT nông thôn vùng miền trung
- Đơn vị quản lý sử dụng
3. Tuyến ống được nghiệm thu thử áp lực:
Tuyến ống HDPE DN ......... từ cọc ......... đến cọc .......
4. Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu: Lúc: …….giờ…. ngày ……tháng ……. năm 20…..
Kết thúc: Lúc: …… giờ …. ngày …… tháng …… năm 20…..
5. Địa điểm tiến hành nghiệm thu: Tại Công trình TH2/DB2/NCB: Thiết kế - Thi
công hệ thống cấp nước xã Thiệu Đô- Huyện Thiệu Hóa- Tỉnh Thanh Hóa.
ĐƠN VỊ THI CÔNG


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Thiệu Hóa, ngày ....... tháng ...... năm 20.....
BIÊN BẢN SỐ.........../CV/..................
NGHIỆM THU THỬ ÁP LỰC TUYẾN ỐNG TRUYỀN TẢI
CÔNG TRÌNH: TH2/DB2/NCB: THIẾT KẾ - THI CÔNG HỆ THỐNG CẤP NƯỚC XÃ THIỆU
ĐÔ, HUYỆN THIỆU HÓA, TỈNH THANH HÓA.
HẠNG MỤC: TUYẾN ỐNG NƯỚC SẠCH
ĐỊA ĐIỂM XÂY DỰNG: XÃ THIỆU ĐÔ, HUYỆN THIỆU – THANH HÓA.

1. Tuyến ống được nghiệm thu thử áp lực:
Tuyến ống HDPE DN ......... từ cọc ......... đến cọc .......; tuyến ống HDPE DN ........ từ

cọc ...... đến cọc .........; tuyến ống HDPE DN .........từ cọc ....... đến cọc .........
Vị trí tuyến ống: Thôn .................................. Xã Thiệu Đô
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu
a. Tư vấn giám sát: Công ty tư vấn và đầu tư xây dựng hạ tầng Phương Đông
- Ông : Vũ Duy Hiếu
- Chức vụ : Kỹ sư giám sát
- Ông : Đỗ Lê Cường
- Chức vụ : Kỹ sư giám sát
b. Nhà thầu: Tổng công ty xây dựng NN&PTNT Thanh Hóa – Công ty cổ phần
- Ông : Nguyễn Văn Diện
- Chức vụ : Trưởng Ban
- Ông : Trịnh Đức Linh
- Chức vụ : Kỹ Thuật
3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
- Bắt đầu từ: .... giờ .......ngày .......tháng ......năm 20.....
- Kết thúc ...... giờ ...... ngày ...... tháng.......năm 20......
- Tại: Hiện trường công trình thôn ......, xã Thiệu Đô
4. Căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng: TCVN8491:2012; ISO4427:1996
- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng khác có liên quan: Biên bản nghiệm thu
đào mương, đệm cát, lắp đặt tuyến ống, lấp cát và lấp đất đoạn ống thử.
- Sơ đồ tuyến ống thử áp lực
- Nhật ký thi công,nhật ký giám sát và các văn bản khác liên quan đến đối tượng
nghiệm thu.
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tượng nghiệm thu:
5. Đánh giá chất lượng công tác thử áp lực đã thực hiện:
- Nội dung kỹ thuật cần kiểm tra: Thử áp lực 6-8-6 (bar)
- Kiểm tra các hồ sơ ghi ở trên: Đạt
* Thực hiện công tác nghiệm thu:

a. Các thiết bị sử dụng thử áp lực:- Đồng hồ đo áp lực: 02 cái;
- Máy bơm áp lực: 01 cái.
- Thùng đựng nước loại 300 lít: 2 cái.
- Các thiết bị phụ kiện thử áp lực khác: Mặt bích, BU, van, .....
- Dụng cụ sửa chữa, khắc phục sự cố đường ống.
b. Nội dung công tác nghiệm thu cụ thể:
* Nâng áp lực đạt 6 kg/cm2.


- Giữ áp lực không đổi trong 2 giờ, từ …… giờ ……đến .…. giờ …..; lượng nước
bơm thêm để giữ áp lực không đổi trong 2 giờ:
Thời gian
120 phút
Lượng nước bơm thêm(lít)
So sánh tiêu chuẩn cho phép
(đạt, không đạt )
* Nâng áp lực lên 8 kg/cm2.
- Giữ áp lực không đổi trong 2 giờ, từ ….. giờ …. đến …. giờ …. ; lượng nước
bơm thêm để giữ áp lực không đổi trong 2 giờ:
Thời gian
120 phút
Lượng nước bơm thêm(lít)
So sánh tiêu chuẩn cho phép
(đạt, không đạt )
* Hạ áp lực xuống 6 kg/cm 2, duy trì trong 1 giờ sau đó hạ áp lực từ từ trở về
bình thường.
Thời gian
60 phút
Lượng nước bơm thêm(lít)
So sánh tiêu chuẩn cho phép

(đạt, không đạt )
- Trên cơ sở đánh giá chất lượng, Ban nghiệm thu đưa ra kết luận:
………………………………………………………………………………...…………
- Các ý kiến khác: …………………………………………………………………….
6. Kết luận: ………………………………………………………..………………..
7. Các thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ SỬ DỤNG