Tiếp cận thông thường với bệnh nhân,duy trì súc khỏe dự phòng bệnh tật,các triệu chúng chung,thử nghiệm chuẩn đoán và đề ra quyết định y học(chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Tiếp cận thông ỉhưòng ¥01 bệnh nhân;
duy trì súc khỏe & dự phòng bệnh tật,
các triệu chúng chung

-|

BS. Stephen J. M e Phee, BS. Steven A, Schroeơer -

BS. Đặng Xuân Lạng

TiẼP CẬN THONG THƯỜNG VỚI BỆNH NHÂN
Cuốn sách này là kho cung cấp - hàng năm có bổ sung - các hướng dẫn và chỉ
đạo cho những người hành nghề y học. Song người hành nghề thành đạt cần nhiều
hơn là các sự kiện, thành phần chủ yếu của kiến thức, được gọi là "Y học". Chẩn
đoán và điều trị có kết quả đòi hỏi người hành nghề xem xét các hoàn cảnh cá
nhân, gia đình và kinh tế, thường là phức tạp, của người bệnh và duy trì một quan
hệ hỗ trợ và cởi mở.

Cách tiếp cận chẩn đoán bắt đầu bằng bệnh sử và thăm khám ±hưc„ th ể thích
hợp, cả hai đều dễ lại sai lầm do các thiếu sót và sai phạm. Phỏng vấn y học phải
hoàn th àn h ba chức năng quan trọng. Thu lượm thông tin, đáp ứng thích hợp với
trạ n g thái cảm xúc của bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân và tác động có lợi đến
hành vi của bệnh nhân. Sự hài lòng của bệnh nhân có th ể tăn g thêm do thảo luận
các vấn đề tâm lý - xã hội và ưu th ế của thây thuốc có từ trước cuộc gặp gỡ. Nếu
có chi định làm các thủ tục chẩn đoán, chúng phải dựa trên các nguyên tác lựa
chọn test chẩn đoán, các nguyên tác này tiếp đó phụ thuộc vào các nguyên tắc về
đặc điểm của test (độ nhậy và độ đặc hiệu), tỷ lệ m ắc bệnh và lưu hành bệnh, khả
năng nguy cơ đối với bệnh nhân và phác thảo phân tích giá thành, hiệu quả của
test được xác định liên quan với các chỉ định dùng test (xem Chương 2). Điều trị
có kết quả - n h ấ t là việc xử lý các bệnh nhân bị bệnh m ạn tính - phải được tiến
hành thích ứng với các hoàn cảnh của từng bệnh nhân riêng biệt, và tăn g cường

bằng mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân bền vững.

Sự tuân thủ của bệnh nhân
Đối với nhiều bệnh, việc điều trị phụ thuộc vào các thay đổi cơ bản về hành vi kể cả các biến đổi trong chê' độ ăn, tập luyện, hút thuốc lá, uống rượu - điều này
có th ể khó khăn ngay cả cho các bệnh nhân tích cực vỉ có động cơ. Việc tuân thủ
các chế độ chỉ định thuốc là m ột vấn đề ở mọi nơi hành nghề, với gần 50% số bệnh
nhân quên không theo đúng hoàn toàn và một phần ba không dùng thuốc chút
1


nào. Các tỷ lệ tu ân thủ đối với các liệu pháp tự dùng thuốc ngắn hạn là cao hơn
(ban đầu vào khoảng 75%) các liệu pháp dài hạn (< 25% đối với việc hoàn thành
liệu pháp kháng sinh chống nhiễm khuẩn cấp tính). Các tỷ lệ tuân thủ có mối
tương quan nghịch với sổ các thuốc hoặc hoạt động được ấn định, tính phức tạp và
giá cả của chúng.
Nói chung, các bệnh nhân có vẻ có khả năng tốt nhớ lại các hướng dẫn dùng
thuốc theo đơn hơn là theo đúng các lời khuyên bảo theo một chế độ ãn, tập luyện
đều đặn, hoặc thực hiện các hoạt động tự chăm sóc khác nhau (như là theo dõi các
mức độ glucose huyết tại nhà). Ngay cả khi họ ghi nhớ các hướng dẫn của thầy
thuốc, sự tu ân thủ có th ể khác nhau nhiều. Trong một nghiên cứu gần đây 91%
bệnh nhân đái tháo đường đã uống thuốc hạ đường huyết theo chỉ định, nhưng chỉ
có 69% theo chế độ ăn đái tháo đường, 53% kiểm tra mức độ glucose huyết, 29%
tập luyện đều đặn, và 8% giảm bớt hoặc bỏ hút thuốc lá. Còn trong số những cá
nhân cần insulin, sự tuân thủ tốt hơn tương quan với các mức độ glucose huvết và
glycohemoglobin thấp hơn.
Sự tu ân thủ của bệnh nhân được nâng cao khi tạo dựng được mối quan hệ bác
sĩ - bệnh nhân vững vàng và tin tưởng. Các thầy thuốc có th ể nâng cao sự tu ân
thủ của bệnh nhân bằng cách điều tra cụ thể VẾ hành vi có liên quan và củng cố
thông qua những người chủ chốt trong gia đình. Khi trực tiếp đối chất, nhiều bệnh
nhân thú nhận sự không tuân thủ các chế độ thuốc m en hoặc những thúc giục về

bỏ thuốc lá hoặc cam kết chỉ thực hiện "giao hợp an toàn". Các cách trự c tiếp phát
hiện sự không tu ân thủ bao gôm việc đếm các viên thuốc, so sánh ngày th án g trên
nhãn ghi đơn thuốc với số các viên thuốc còn lại, theo dối kiểm tra các mức độ của
thuốc hoặc chất chuyển hóa trong huyết thanh, nưốc tiểu hoặc nước bọt, hoặc
lượng giá các tác dụng phụ của thuốc dự đoán như là giảm kali huyết do các thuốc
lợi tiểu thiazid. Các phương pháp gián tiếp đo sự tuân thủ bao gồm việc theo dõi
giữ đúng hẹn, đánh giá các đáp ứng điều trị và tra cứu các sổ sách hiệu thuốc. Nói
chung, việc thiếu tu ân thủ liên quan với một tiên lượng xấu hơn. Đáng lưu ý là các
bệnh nhân tu ân thủ điều trị, ngay cả khi điều trị là thuốc trấ n an (loại chất vô tác
dụng), có kết quả về sức khỏe tốt hơn là các bệnh nhân kém tuân thủ. Cố th ể là do
các bệnh nhân mong đợi hiệu quả điều trị tham gia vào các hành vi khác cải thiện
kết quả về sức khỏe.

Các nguyên ỉắc chỉ đạo
Các nguyên tác đạo đức cơ bản cũng phải làm nền tảng bao quanh cách tiếp
cận chẩn đoán và điều trị có hiệu quả: lòng trung thực, lòng nhân đức, sự công
bằng, trá n h các xung đột quyền lợi và lời thề không làm điều gì gây hại. Càng
ngày y học phương Tây càng lôi cuốn các bệnh nhân vào các quyết định quan
trọng về chăm sóc y tế, bao gồm cả việc tiếp tục điều trị đến mức độ nào cho các

2


bệnh nhân không chữa được ở giai đoạn cuối.
Cuối cùng, vai trò của thầy thuốc chưa chấm dứt bằng chẩn đoán và chi định
một chế độ điều trị. Tầm quan trọng của thầy thuốc đồng cảm trong việc giúp đỡ
các bệnh nhân và gia đình họ m ang gánh nặng của bệnh tậ t và cái chết không th ể
được nhấn m ạnh quá mức. "Đôi khi chữa khỏi, nhiều khi làm giảm nhẹ và luôn
luôn an ủi" câu tục ngữ Pháp vẫn còn thích hợp với hôm nay như với trước đây
năm th ế kỷ - giống như lời khuyên bảo của Francis Peabody: "Bí quyết của việc

chăm sóc bệnh nhân là ở lòng quan tâm đến bệnh nhân".

DUY TRÌ SỨC KHỎE VÀ Dự PHÒNG BỆNH TẬT
Phòng bệnh quan trọng hơn chữa bệnh. Y học dự phòng được phân loại thành
bước đầu, bước hai và bước ba. Dự phòng bưốc đầu nhằm loại bỏ hoặc làm giảm
các nhân tố nguy cơ (như tiêm chủng, bỏ hoặc không bắt đầu hút thuốc lá). Các kỹ
th u ật dự phòng bước hai nhằm thúc đẩy sự phát hiện bệnh sớm hoặc các trạn g
thái báo trước (như kiểm tra Papanicolaou thường lệ cho cổ tử cung để phát hiện
ung thư biểu mô xâm nhập hoặc tại chỗ, thử nghiệm tuberculin để xác định
những người cần phòng bệnh bằng hóa dược đối với bệnh lao). Các biện pháp dự
phòng bước ba nhằm hạn chế ảnh hưởng của bệnh đã xác định (như cắt bỏ tuyến
vú m ột phần và liệu pháp chiếu xạ để loại bỏ và khống chế ung thư vú khu trú).
Dự phòng bước đầu là phương pháp khống chế bệnh hiệu nghiệm và tiết kiệm
nhất, hơn xa so với các phương pháp khác, nhưng phần lớn các thầy thuốc còn
thiếu sót trong hành nghề tư vấn của họ liên quan đến các bệnh có th ể dự phòng.
Bảng 1-1 liệt kê những nguyên nhân hàng đầu về tử vong ở Hoa Kỳ cùng với
các nhân tố quan trọng liên quan với các nguyên nhân này. Các thầy thuốc có thể
giữ vai trò chủ yếu trong việc làm giảm hầu hết các nhân tố nguy cơ này. Bảng
1-2 dự tính những năm có th ể sống bị m ất đi do chín nguyên nhân gây chết hàng
đầu cũng như tỷ lệ phần tră m các tử vong có th ể quy cho việc lạm dụng các chất.
Duy trì sức khỏe và dự phòng bệnh thường bắt đầu bằng sự gặp gỡ tại phòng
bác sĩ hoặc phòng khám chuyên khoa. Bảng 1-3 so sánh và đối chiếu những
khuyến nghị về thăm khám sức khỏe định kỳ được phát triển bởi Đơn vị chuyên
trách Dịch vụ Dự phòng Hoa kỳ, Hội thày thuốc Mỹ và Đơn vị chuyên trách thăm
khám sức khỏe định kỳ. Mặc dù có sự n h ất trí rõ ràng về các dịch vụ dự phòng
khuyến nghị, vẫn còn tra n h luận về nhiều dịch vụ khác. Gần đây đã có sự chuyển
đổi từ các lời khuyên chỉ dựa trên tuổi và giới của bệnh nhân sang các lời khuyên
dựa trê n các yếu tố nguy cơ cộng thêm.

3

Bảng 1-1. Năm nguyên nhãn hàng đầu gây tử vong d Hoa Kỳ và các yếu tố nguy cơ
liên quan có thé được biến cải^1)

Nguyên nhân gây ch ấ t

CỂc yếu tố nguy co

1. Bệnh tim mạch

Hút thuốc lá
Tăng cholesterol huyết thanh
Cao huyết áp
Béo phì
Đái tháo đưòng
Lối sống tĩnh tại.
Hút thuốc lá
Chế độ ăn không thích hộp
Rượu
Tiếp xúc với các yếu tố nghề nghiệp và môi trưòng.
Cao huyết áp
Hút thuốc lá
Tăng choíesterol huyết thanh
Không tuân thủ việc dùng đai an toàn
Không tuân thủ việc đội mũ bảo vệ đi xe máy
Lạm dụng rượu và ma túy
Lái xe thiếu thận trọng
Cáo rủi ro nghề nghiệp
Để súng ờ trong nhà

Stress và mêt mỏi
Hút thuốc lá
Tiếp xúc vói các yếu tố nghề nghiệp và môi trưòng

2. Ung thư

3. Bệnh mạch não

4. Các tổn thương bất ngò

5. Bệnh phổi mạn tính

(1) Phỏng theo Trung tâm Thống kê y tế Quốc gia/BỘ y tế và các Dịch vụ Con người Hoa kỳ: Ytế

Hoa kỳ: 1986. BYTDVCN, (HTYTCC) s ố XB: 87-1232, 1987

Bảng 1-2. Chín nguyên nhân hàng đ ầ u gây mát khả năng sống vôi tỷ lệcó thể
quy cho việc lạm dụng các chất ờ Hoa kỳ/1)

Nguyền nhân gây chết

s ố .n im m ít khả
nâng sốn g, 1989

Ung thư
Bệnh tim
Các tai nạn và chấn thương
Tự vẫn
Bi giết
Nhiễm HIV

Bệnh mạch não
Bệnh phổi mạn tính
Bệnh qan

4.397.072
3.619.749
2.951.036
972.512
966.957
776.957
578.439
435.517
419.630

'

T ỉ lệ phần trSm tử vong
dược quy cho lạm dụng cầe chắt(% )
32
20
47
28
46
> 50
25
76
>68

(1) Được phép trích của Shroeder SA: Tằm quan trọng của kết hợp y học và y tế công cộng. Tạp
chí khoa học y học Mỹ 1992; 303-355.

O)
'%
e e

___>
§E
Ọ) Ọ) c

>ctf Kơ

£

Ẹ

><ỊỊ

C

c C 0) Irt
c
-C -C -cữ'*3
^ r

_|_

Bảng 1-3. Các khuyến nghị chuyên môn vê chăm sóc dự phòng cho ngilòi lôn
có nguy cổ thấp, không có triệu chúng.

Dì
c
JZ

^r
ỊV.

cò +
Ịp lo ọ
O
J tó ■'í

<ò
co

5>"E •£=
bđ <>8 *6 í®*


<ọ <ọ

Ố o

ơ)

E

K

C

o

O)
ơ)
c:
ưí
JC Ò ỏ
Ư5 co

ơ)
c
<ọ

+
C30

■8- SfB

ộ)

° s-Ễ

-

I I£
Q

'O
0

o
o

£cũ
>
C
04

o

vo

<ọ

o
o

JZ

>£<ữ

g

>Eaj

'CO '* 5

f o r a

>£05

+ I +
oLO
oLO P
LO

C0

o
o

C

^

o

cò O) in

'CO '* 5

+

>E<5

-C

<= >E2 £c F
E
= ^ >Ọ
3
^
C

E
>C
05
CO
'*3

C0

Ẽ
>03


^

o

{/}

X

O)
<1 o

O) □)
ễ ẽ

o
o

o

isí ÌJÍ r

o o
o o

_
E
$C
ơ)
c
'id

—

£

_
Q
r”

o

o

i=

c C

+
ro

><5
c
|
/fữ -§ C'<Ọ)
^Q T3 ,
<“3
ển 'tG
•

_

E > -iSi


+Q
+S
in

CO ^


o o
o o

* £ Õ
ío ế

3-

_j_

íỊóÒ S

o
o

___^
O
)O) c >§c
sọ <£g O
) in
<
J= J= c o

CM

>Eạj

E
O) !Ễ <a>
-í§ f'r-'"E '§-ẫ ể
4*

+

E [

>£(0

o

“O
í ọ>
O
)'S
2 ~£0)
£
Ễ
^ -S
E 2"ỗ
<ạ -Q
° r |

-= £ 3.

'G
5


.c -C

^

-

_c

'Cữ
C
C

e
/O
b.
■o

3
£
/ặ- E V®
Ổ a.
'2 >
) ỢC ) ỌL.)

c _ e O
c
<©- "D 20) £"3'S
'O 'O
c £ £
a)
o '(3 Ũ. Q.
^J o _ w
c V
■a Mn . ^ g
*
-a>S.S <õ--ể' ễ ■-í- >?« -<§ E £■**
E s
X J Z o o H h" 3 I - h ^ h
IO)

£

0)2
o
s.

5W Ể '■
■§
g
= Q

!! H jc ă
£ W
c p

IU -cd o

*Ẽ
9+- -<
s

^

=
*5 X

5a> iQ.
•iĩ-E
cd '8„2 s<
i:
^ O d (L05

/C
O

_

0

. _ r j;

o

,<[0

 C

-<5

Q

*zd i5
NO
'K
_
-Ị

« <ặ1ặ -«D
Ỡ5 >
■'ãr cò
5


CÁC BỆNH TRUYỀN NHIÊM

Mặc dù có những thành tựu về tiêm chủng và liệu pháp kháng sinh, phần
nhiều việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết do các bệnh nhiễm khuẩn được quy
cho là nhờ các liệu pháp sức khỏe công cộng tốt hơn - đặc biệt là hệ thống vệ sinh
được cải thiện, dinh dưỡng tốt hơn và sự phồn vinh tăng lên:
T iê m c h ủ n g vẫn là phương tiện tốt nhất để dự phòng nhiều bệnh nhiễm khuẩn
bao gồm uốn ván, bạch hầu, bại liệt, sởi, quai bị, rubêola, viêm gan B, sốt vàng,
cúm, viêm phổi do phế cầu khuẩn, nhiễm khuẩn hemophilus influenzae typ B. Các
kế hoạch tiêm chủng khuyến nghị cho người lớn và trẻ em được giới thiệu ở
chương riêng. Những người đi tới các nước có bệnh nhiễm khuẩn lưu hành địa
phưởng thì phải thận trọng đặc biệt

T h ủ n g h i ệ m d a tìm b ệ n h l a o và sau đó điều trị các bệnh nhân có lựa chọn,
phản ứng da dương tính (xem bảng 8-10) với isoniazid phòng bệnh làm giảm nguy
cơ bệnh lao hoạt động trở lại. Các bệnh nhân nhiễm HIV đặc biệt có nguy cơ cao
phục hồi hoạt động của bệnh lao. Dự phòng và điều trị lao ở những người nhiễm
HIV được thảo luận ở chương riêng vì hiện nay đang quan tâm nhiều hơn về bệnh
lao kháng nhiều thuốc.
AIDS ngày nay là vấn đề bệnh nhiễm khuẩn chủ yếu ở th ế giới phương Tây. v ì
tiếp xúc tinh dục là phương thức truyền bệnh thông thường, việc dự phòng phải
trông cậy vào các thói quen tình dục, tuy rằng ngày càng tăng những trường hợp
nhiễm HIV được truyền do tiêm m a túy vào tĩnh mạch. Thử nghiệm kháng thể
HIV hiện nay được thực hiện rộng rãi có độ nhậy và độ đặc hiệu cao. Song, sự biến
chuyển huyết thanh sau nhiễm bệnh phải m ất 6 tháng và có lẽ còn lâu hơn, nên
các kết quả âm tính giả có th ể xẩy ra. P hần lớn các nhà lâm sàng hiện nay ủng hộ
việc thử nghiệm chọn lựa cho những người có nguy cơ cao. Việc phát hiện những
người không có triệu chứng m à đã nhiễm HIV là quan trọng đối với các chiến lược
dự phòng và cho phép họ lo đến việc điều trị giúp cho họ kéo dài cuộc sống.
Mặc dù các vaccin virus sống (như là vaccin sởi, quai bị và rubêola [MMR]^1-*)
thường không được khuyên dùng cho những bệnh nhân bị tổn thương m iễn dịch,
những bệnh nhân nhiễm HIV không có triệu chứng thường đã không biểu hiện
những hậu quả có hại khi họ tiêm các vaccin đđ. Do đó, những cá nhân này phải
được tiêm chủng MMR và cúm cũng như uốn ván, viêm gan B, H. influenzae typ
B và phế cầu khuẩn. Song nếu câu tiêm chủng bại liệt, phải dùng vaccin bại liệt
khử hoạt tính. Phải cho các bệnh nhân nhiễm HIV không triệu chứng vacc.in cúm
hàng năm , nhưng phải th ận trọng dùng các vaccin sống như là MMR.
Ban phòng chống bệnh lây đã công bố một chiến lược mới để thanh toán sự lây
truyền virus viêm gan B. Các khuyến nghị bao gồm thử nghiệm trước khi sinh tấ t
(1) Vaccin huyết thanh khìMacacits Mulctta đã hi rubeola. (ND).

6

cả các thai phụ về di truyền kháng th ể đặc hiệu viêm gan B để xác định các trẻ sơ
sinh cần có globulin miễn dịch viêm gan B khi sinh ra, sau đó được tiêm chủng
viêm gan B và xác định những người tiếp xúc với người bệnh trong gia đình cần
được tiêm chủng, tiêm chủng cho thanh thiếu niên ở các cộng đồng nơi thường cd
sử dụng tiêm m a túy tĩnh mạch, có thể ở tuổi thanh thiếu niên hoặc các bệnh lây
truyền đường sinh dục; và tiêm chủng cho những người lớn có nguy cơ nhiễm
khuẩn cao. N hững người lớn này bao gồm những người co' nguy cơ nghề nghiệp,
khách hàng và nhân viên của các cơ sở cho người bị khuyết tậ t phát triển; các
bệnh nhân thẩm phân máu; những người nhận các nhân tô đông m áu cô đặc;
những người tiếp xúc trong gia đình và các bạn tình của những người m ang virus
viêm gan B; các con nuôi từ các nước có nhiễm virus viêm gan B lưu hành địa
phương; những du khách quốc tế; những người tiêm chích m a túy; những người
nam và nữ luyến ái đồng tính cơ hoạt động tình dục, đặc biệt những người mới bị
bệnh lây truyền đường tình dục; và những người sống dài hạn trong các nhà tù.
Năm cuối cùng cho các báo cáo mới về các trường hợp bại liệt ở Tây bán cầu đã
là 1991. Một mục tiêu được lập nên về thanh toán trên toàn th ế giới bệnh bại liệt
vào năm 2000;-nếu thành công thì sự thanh toán này sẽ theo sau thanh toán bệnh
đậu (1978) và'bệnh giun chỉ Mêđin (dự tính vào nàm 1996).
CÁC BỆNH TÍM MẠCH VÀ MẠCH NÃO

Đã đạt được giảm m ạnh tỷ lệ chết theo lứa tuổi do bệnh tim và đột quỵ ở mọi
nhóm tuổi tại Bắc Mỹ trong hai thập kỷ vừa qua. Lý do chủ yếu của xu hướng
thuận lợi này hình như là sự biến đổi các nhân tố nguy cơ đặc biệt là hút thuốc lá
và tăng cholesterol huyết cộng với việc phát hiện và điều trị cao huyết áp tích cực
hơn.

Hút thuốc lá
H út thuốc lá vẫn còn là nguyên nhân quan trọng nhất của tình trạ n g bệnh có
th ể dự phòng và chết sớm ở các nước đã phát triển. Trong năm 1990 ở Hoa Kỳ,

hút thuốc lá đã gây ra khoảng 420.000 ca chết và trên 1,1 triệu năm khả năng
sổng bị m ất đi. Hiện nay, thuốc lá chịu trách nhiệm về một phần năm những ca
chết ở Hoa Kỳ. Có th ể là ngay cả các con số nổi bật này vẫn còn đánh giá thấp
toàn bộ các rủi ro của hút thuốc lá. Nghiện thuốc lá ctí th ể có một thành phần di
truyền. Những người hút thuốc lá có hai lần nguy cơ bệnh tim gây chết, mười lần
nguy cơ ung thư phổi và nhiều lần nguy cơ ung thư miệng, họng, thực quản, tụy,
thận, bàng quang, cổ tử cung; có nguy cơ cao hơn hai đến bốn lần bị gẫy xương
hông, cổ tay và cột sống; và tăng hai lần về nguy cơ bệnh đục nhân m ắt phát
triển. Mỗi năm đem lại những khám phá mới về các nguy cơ khác do hút thuốc lá.
Gần đây nhất, hút thuốc ỉá đã liên quan với các nguy cơ tăng lên về bệnh bạch
cầu, ung thư ruột kết và tuyến tiền liệt, chứng loãng xương. Khứu giác và vị giác
bị tổn hại và các nếp nhăn ở m ặt tâng lên ở những người hút thuốc lá. Những
7


người bệnh đái tháo đường hút thuốc ỉá có nguy cơ tăng lên có protein - niệu. Các
bệnh nhân ung thư ở vùng đầu và cổ vẫn tiếp tục hút thuốc lá trong khi nhận liệu
pháp chiếu xạ có các tỷ lệ đáp ứng thấp hơn những người không hút. Những người
h út thuốc lá chết sớm hơn những người không bao giờ hút 5-8 năm.
Bỏ thuốc lá làm giảm các nguy cơ chết và nhồi m áu cơ tim ở cả nam giới và nữ
giới bị bệnh m ạch vành; giảm nguy cơ đột quỵ m áu não; làm chậm tốc độ của tiến
triển vữa xơ động mạch cảnh; và liên quan với sự hồi phục của viêm phế quản
m ạn tính và cải thiện chức năng phổi. Người ta dự tính rằng phụ nữ hút thuốc khi
bỏ thuốc lá trước tuổi 35 thêm được 3 năm vào tuổi thọ trung bình của họ, và nam
giới thêm hơn 2 năm vào tuổi thọ tru n g bình. Bỏ thuốc lá cđ th ể làm tăn g tuổi thọ
tru n g bình cả đối với những người bỏ hút sau tuổi 65.
Con cái của những bệnh nhân hút thuốc lá có cân nặng khi sinh thấp hơn, hay
bị nhiễm khuẩn hô hấp hơn, chức năng phổi kém hiệu lực và có tỷ lệ mắc bệnh tai
m ạn tính cao hơn con cái những người không hút thuốc và bản th ân dễ trở thành
nghiện thuốc lá hơn. Ngoài ra, hút thuổc lá thụ động do những người lớn đã được

thấy là làm tăn g nguy cơ bị ung thư ở vùng đàu, ung thư phổi, bệnh tim, thúc đẩy
tổn thương nội mô, và kết tập tiểu cầu và làm tăng tiết chất gây ung thư phổi đặc
trư ng của thuốc lá ra nước tiểu.
Mới đây đã có m ột xu hướng quốc dân khích lệ bỏ hút thuốc lá. N ăm 1991, 26%
số người lớn ở Hoa Kỳ nghiện thuốc lá. Số nam giới hút thuốc thường là hơi n h iều '
hơn nữ giới (28,1% so với 23,5%). Một phần tư số người lớn ở Hoa Kỳ là những
người trước đây hút thuốc lá. Từ 1965 đến 1985 tỉ lệ lưu hành h út thuốc lá giảm đi
0,5% m ột năm và từ 1987 đến hết năm 1990 giảm đi 0,1% một năm - nhưng từ
năm 1990 sự giảm này đã chững lại. Các thầy thuốc lâm sàng cổ th ể góp phần
làm giảm tỷ lệ hút thuốc bằng cách giúp những người hút thuốc phá bỏ thói
nghiện nicotin và thuyết phục trẻ em không bao giờ tập hút thuốc lá. Thầy thuốc
lâm sàng phải thực hiện một chiến lược bỏ thuốc lá năm bước: (1) hỏi bệnh nhân
về lợi ích bỏ thuốc, (2) thúc đẩy bệnh nhân muốn bỏ thuốc, (3) đặt m ột ngày hẹn
ngừng hút thuốc hoàn toàn, (4) suy nghĩ về dùng thuốc chữa để cai nghiện, (5)
theo dõi. Một bản điều tra mới đây cho thấy rằng chỉ có 44% những người nghiện
thuốc lá đã đến gặp bác sĩ cách đấy hơn một nám đã được khuyên bảo bỏ hút.
Những người hút thuốc bị suy nhược có th ể gặp nhiều khó khăn về bỏ thuốc hơn
người nghiện thuốc không suy nhược, và khi những người suy nhược bỏ thuốc, có
th ể sự suy nhược tăn g thêm. Bảng 1-4 liệt kê các lợi ích tức thời do bỏ thuốc m à
thầy thuốc có th ể gợi sự chú ý của những người hút thuốc. Hai phần ba số người
hút thuốc đi tới thầy thuốc khám mỗi năm và những người m à các thầy thuốc
khuyên bỏ cđ khả năng đã thử bỏ thuốc 1,6 lần.
Kẹo gôm nicotin polacrilex 2mg có th ể làm giảm các triệu chứng bỏ thuốc lá và
trong một số nghiên cứu đã đưa tới các tỷ lệ bỏ thuốc cao hơn, đặc biệt đối với
những người nghiện nặng nhất. Song một số bệnh nhân khồng th ể nhai kẹo cao su
m à không bị các tác dụng phụ không mong muốn như nấc, khó chịu ở miệng, ợ
nđng, buồn nôn và rối loạn dạ dầy - ruột. Chống chỉ định dùng kẹo cao su nicotin
là thai nghén, hoặc cho con bú, m ất khả năng nhai, nhồi m áu cơ tim mới m ắc và
8

loạn nhịp tim đe dọa tính mạng. Mới đây một m ảnh đắp xuyên da đã được phát
triển để cung cấp việc phát ra nicotin được kiểm soát và liên tục. Một lần đắp
buổi sáng m ảnh 15cm2 có th ể cung cấp tới 24 giờ giảm nhẹ các triệu chứng bỏ
nicotin. M ảnh này dễ đắp, loại bỏ sự khổ chịu ở miệng, và giảm thiểu các tác dụng
phụ. Nó có nhiều liều lượng (ví dụ 21mg, 14mg hoặc 7mg trong 24 giờ). Thường
bắt đầu với m ảnh có liều cao nhất trong khoảng 3 tu ân và dùng các m ảnh cổ liều
thấp hơn để làm bệnh nhân dần dần nhận ít nicoíin hơn trong một thời gian ít
nhất là 3 tu ần lễ nữa (thời hạn tốt nhất hiện nay chưa rõ). Một m ảnh 21m g giá
khoảng 3 đôla. Các báo cáo đầu tiên về sử dụng' m ảnh nicotin cho thấy các tỷ lệ bỏ
thuốc cao hơn đáng kể so với các nhóm dùng thuốc trấn an. Liệu pháp dùng thuốc
với kẹo cao su hoặc m ảnh đắp phải được kết hợp với m ột hình thức nào đó về tư
vấn, hoặc trong điều trị nhóm hoặc do những người cung cẵp cho cá nhân để đạt
hiệu quả tối đa. H ít nicotin có th ể nổi lên như là phương tiện thay th ế hoặc bổ
sung cho kẹo ca.0 su và m ảnh đắp. Clonidin có th ể làm giảm các triệu chứng bỏ
thuốc ở những bệnh nhãn cố gắng bỏ thuốc. Vai trò của nó trong việc bỏ thuốc lá
còn đang tran h luận.
Bảng 1-4. Mộí số ảnh hường tức tlidí của bỏ thuốc l á ^

1. Cải thiện chức năng thỏ
2. Phục hồi các giác quan ngửi và nếm
3. Giảm sự nhiễm khói bị động cùa gia đinh và các ngưòi khác.
4. Tiết kiệm tiền.
5. Cần naủ ít hơn.
6. Tàng nghị iực
7. Hit thờ sảng khoái
8. Môi trường không có mùi
9. Không phải đổ tàn thuốc lá
10. Không có các lỗ thùng do oháy
11. Giảm nguy cơ chết vi đám cháv 80%.

12. Giảm vết đen thuốc lá ỏ răng, ngón tay
13. Giảm các nauy cđ hút thuốc bị động cho gia đình và nhữngngưòi cùng làm việc
14. Dễ kiếm việc làm hổn
15. Bảo hiểm nguy cơ tốt hơn và các phí bảo hiểm rẻ hớn
16. Cải thiện việc làm sạch phổi nhò khả năng ho khạc và cải thiện hoạt động các lông mao

đưòng thở.
17. Cải thiện tuần hoàn vành và ngoại biên
18. Giảm nhịp tim
19. Giảm cáo mức độ caobon monoxid máu
20. Giảm ra mồ hôi
21. Nâng cao sức chịu đựng tập luyện
22. Nâng cao khả năng hoàn thành công việc chân tay.
23. Giảm các hóa đơn mua tạp phẩm,
24. Thì giò tăng thêm.
25. Giảm sức ép xã hội

.

(1) Được phép trích của Green HL, Goldberg RJ, Ockene JK.
Hút thuốc lá: Vai trò thầy thuốc trong việc bỏ thuốc lá và duy trì. Tạp chí Nội khoa 1983; 3-75.

9


Tăng cân xẩy ra ở phần lớn các bệnh nhân (79%) sau khi ngừng hút thuốc. Đối
với phần lớn các bệnh nhân, tăng cân ít (trung bình 2,27kg), nhưng đối với một số
bệnh nhân (10-14%) cd thể tâng cân nhiều (trên 13,15kg).
Các thầy thuốc lâm sàng phải trán h tỏ ra phản đối các bệnh nhân không th ể bỏ
hút thuốc. Khuyên nhủ chu đáo, các sức ép gia đinh hoặc xã hội, hoặc cơ hội đưa

đến do đau yếu gian phát sớm hay muộn cố th ể tạo khả nâng cho ngay cả người
nghiện kinh niên nặng nhất từ bỏ thói quen hoặc ít ra là giảm bớt hẳn việc hút
thuốc. Ngay với các ước đoán bi quan nhất, tư vấn như vậy vẫn có ích lợi và đỡ tốn
kém hơn là điều trị cao huyết áp hoặc tăng cholesterol huyết, vai trò của thầy
thuốc trong việc ngừng hút thuốc được tổm tá t trong bảng 1-5.
Bủng 1-5. Vai trò thây thuốc trong việc ngừng hút thuốc lá

I. Đối vói bệnh nhân^1)
Hòì
Khuyên

mọi bệnh nhân vê hút thuốc
mọi ngưòi hút thuốc nên bỏ thuốc lá
Nếu lòi khuyên một cách rõ ràng như "Vối tư oách thầy thuốc cùa anh (chi), tôi phải
khuyên anh thôi hẳn thuốc lá từ nay trỏ đi",

Giúp dỡ

cáo bệnh nhân muốn bò hút thuốc từ bây giò
Giúp bệnh nhân lựa chọn ngày bỏ thuốc
Cung cấp các chất liệu tự lục
Cân nhắc nên cấp kẹo cao su nicotin hay mảnh đắp nicotin xuyên da, đặc biệt cho các
bệnh nhân nghiện nặng,

Sắp xếp í ác lần thSm theo dõi.
Bố tri thời gian đến thăm theo dối sau ngày bỏ thuốc 1-2 tuân.
Cho một nhân viên của phòng mình gọi điện hoặc viết thư cho bệnh nhân trong 7 ngày
sau lần thăm đầu tiên, củng cố quyết định bò thuốc lá và nhắc nhỏ bệnh nhân vê ngày
bỏ thuốc.
Định thòi gian thăm theo dõi lần thứ hai trong 1-2 tháng.

II. Đối với xă hội<2)
Nêu gương cá nhân
Tham gia vào quá trình lập pháp.
Làm tham vấn cho ngành công nghiệp
Hoạt động thông qua các chương trình y tế công cộng và sức khỏe học đường để giữ
cho thanh thiếu niên không bắt đầu tập hút thuốc lá.
Làm việc với các cơ quan tình nguyện: Hội Tim mạch Mỹ, Hậ' Ung íhư Mỹ, Hiệp hộiPhổi Mỹ
Cố gắng đạt tới một xã hội không có khói thuốc lá
(1) Được phép trích có sủa đổi của Manley M và các cộng sự:
Các can thiệp lâm sàng trong bài trừ thuốc lá.
Chương trinh đào tạo các thầy thuốc tại viện Ung thư Quốc gia. Tạp chi Hội Y học Mỹ 1991;
266-3142. Giữ bản quyền (c) 1991 của Hội Y học Mỹ.
(2) Được phép trích có sủa đổi, của Green HL, Goldberg RJ, Ockene JK: Hút thuốc lá: Vai trò
thầy thuốc trong việc bỏ thuốc lá và duy trì. Tạp Chí nội khoa 1988; 3: 75.

10


Tăng Cholesterol huyết
H ạ thấp nồng độ cao cholesterol ở mức phát triển chậm làm giảm nguy cơ
bệnh tim do động m ạch vành. Mức tăng thêm tuổi thọ trung bình được tính ra do
giảm cholesterol huyết đơn thuần là thấp, đặc biệt ở những bệnh nhân không có
các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá và tăng huyết áp. Song, đối với các bệnh nhân
có nguy cơ cao như là những người đã bị nhồi m áu cơ tim, các lợi ích do hạ thấp
các mức cholesterol có th ể lớn lao. Các mức độ cholesterol ở những người lớn tại
Hoa Kỳ đã giảm thấp nhiều trong 3 thập kỷ qua.
Các chỉ dẫn cụ th ể về điều trị, bao gồm chế độ ăn, giảm cân nặng, tập luyện và
thuốc m en được thảo luận ở chương nói về bệnh đái tháo đường.

Cao huyết áp
Trên 50 triệu người lớn tại Hoa Kỳ bị cao huyết áp. ớ mỗi nhóm tuổi người
lớn, các giá trị cao hơn về huyết áp tâm thu và tâm trương m ang đến các nguy cơ
cao hơn về đột quỵ não và suy tim sung huyết. Tuy thế, các thầy thuốc lâm sàng
phải có khả năng áp dụng các tiêu chuẩn huyết áp cụ thể làm một phương tiện để
quyết định ở các mức độ nào phải cân nhắc việc điều trị trong các trường hợp cá
nhân. Bảng 10-1 trình bầy phân loại cao huyết áp dựa trên các huyết áp đã được
đề xuất năm 1993. Dự phòng bước đâu cao huyết áp cd th ể thực hiện bằng các
chiến lược nhằm vào toàn dân và số dân có nguy cơ cao đông thời. Nhóm dân có
nguy cơ cao bao gồm những người có huyết áp cao, bình thường hoặc tiền sử gia
đình cao huyết áp, những người da đen và những cá nhân co' các nhân tố nguy cơ
về hành vi khác nhau như là thiếu hoạt động thân thể, tiêu thụ quá nhiều muối,
rượu hoặc calo, ăn uống thiếu kali. Các can thiệp có hiệu lực được thấy trong tư
liệu về dự phòng bước đầu cao htiyết áp bao gồm giảm ăn uống natri, rượu, giảm
cân nặng và tập luyện thân th ể đều đặn. Các can thiệp có hiệu lực hạn chế hoặc
chưa xác m inh bao gồm việc bổ sung các viên kali, calci, magiê, dầu có hoặc chất
xơ, biến đổi chất nuôi dưỡng vĩ mồ và xử lý stress. 55% các bệnh nhân cao huyết
áp ở Hoa Kỳ hiện nay được kiểm tra đầy đủ so với năm 1972 mới chỉ có 16%. Xử
lý thuốc m en về cao huyết áp được thảo luận ở chương cao huyết áp.

Dự phòng bằng hóa dược

.

Như trình ở các chương cao huyết áp và chương th ần kinh, aspirin có lợi ích dự
phòng bước m ột và bước hai về nhồi m áu cơ tim cấp tính và ngập m áu não.
THIÊU HOẠT ĐỘNG THÂN THẾ VÀ LỐI SỐNG TĨNH TẠI

Các luyện tập đều đặn vừa phải đến m ạnh mẽ đã chứng tỏ hạ thấp nguy cơ
nhồi m áu cơ tim, cao huyết áp, đái tháo đường tvp II và chứng loãng xương. Nói

chung, các lợi ích của luyện tập có vẻ là phụ thuộc vào số lượng, với sự khác biệt
lớn về lợi ích giữa mức không và nhẹ tới vừa phải về luyện tập và sự khác biệt nhỏ
hơn giữa luyện tập vừa phải và m ạnh mẽ. Trong hai nghiên cứu gần đây, người ta
thấy nguy cơ tương đối của đột quỵ não kém hơn 1 phần 6 ở những người luyện
tập m ạnh so với những người không luyện tập, nguy cơ tương đối của đái tháo
11


đường không phụ thuộc insulin là vào khoảng một nửa trong số những người đã
luyện tập 5 lần hoặc hơn 5 lần hàng tu ần so với những người chỉ luyện tập một
lần mỗi tuần. Luyện tập đều đặn liên quan với nguy cơ dài hạn thấp hơn về các tai
biến động m ạch vành, kể cả nhồi m áu cơ tim gây tử vong, với các nồng độ cao
cholesterol ở mức phát triển nhanh ở cả nam giới và nữ giới và với nguy cơ giảm
cao huyết áp. H oạt động thân th ể làm giảm nguy cơ ung thư ruột kết (tuy không
phải ung thư trực tràng) ở nam giới và nữ giới và ung thư vú và cơ quan sinh sản
ở phụ nữ. Cuối cùng các luyện tập nâng tạ đã tỏ ra làm tảng hám lượng chất
khoáng của xương và làm chậm sự phát triển loãng xương ở phụ nữ.
Luyện tập cũng có th ể đem lợi ích đến những người có bệnh m ạn tính. Ví dụ,
những người nam và nữ bị viêm khớp xương triệu chứng m ạn tính ở m ột hoặc hai
bên đàu gối nhận được lợi ích từ một chương trình đi bộ có giám sát. Các lợi ích
bao gồm sự cải thiện trạ n g thái chức năng do bản thân người bệnh thông báo và
giảm dùng thuốc giảm đau. Người ta cũng thấ}' luyện tập gây nên sự hạ thấp kéo
dài cả huyết áp tâm thu và tâm trương ở bệnh nhân cao huyết áp nhẹ. Hơn nữa,
nó có th ể giúp các bệnh nhân duy trì cân nặng lý tưởng và nguy cơ nhồi m áu cơ
tim được dự tính là thấp hơn 35-55% cho những người giữ được cân nặng lý tưởng
so với những người béo phỉ. H oạt động thân thể đã tỏ ra có tác dụng làm giảm sự
chán nản và lo âu, nâng cao sự thích nghi với stress và tăng cường tâm trạ n g tốt,
lòng tự trọng và hoàn thành công việc.
Tuy nhiên, rèn luyện thân thể cũng có th ể gây ra sự khởi đầu của nhồi m áu cơ
tim, đặc biệt ở những bệnh nhân thường hay sống tỉnh tại. Nguy cơ nhồi m áu cơ

tim thấp hơn nhiều trong số những người báo cáo rèn luyện th ân th ể đều đặn (ít
n h ất 5 lần mỗi tuần), nặng (6 lần hay nhiều lần hơn luyện tập vừa phải). Các khả
năng biến chứng khác của luyện tập bao gồm cơn đau th ắ t ngực, loạn nhịp tim,
chết đột ngột và hen. Đối với những người đái tháo đường phụ thuộc insulin khi
tập luyện m ạnh phải được theo dõi chu đáo mức độ glucose m áu để dự phòng hạ
đường huyết.
Hiện nay chỉ có 8% số người lớn ở Hoa Kỳ luyện tập ở các mức độ được khuyên
bảo. Các thầy thuốc phải khuyên các bệnh nhân về các lợi ích và các nguy cơ của
luyện tập, chỉ định m ột chương trình luyện tập thích hợp với mỗi bệnh nhân và
cung cấp tư vấn để giúp dự phòng tổn thương và biến chứng. Trước khi chỉ định
luyện tập, các thầy thuốc phải hoàn thành bệnh sử và thăm khám thực thể, các
nghiên cứu xét nghiệm do các phát hiện hướng tới. Giá trị của điện tâm đồ thường
lệ hoặc cả ghi điện tim khi luyện tập trong khung cảnh này vẫn còn đang tranh
luận. Nói chung, những cá nhân khỏe m ạnh có th ể luyện tập không cần giám sát,
nhưng các bệnh nhân bị bệnh tim do thiếu m áu cục bộ hoặc bệnh tim mạch khác
đòi hỏi các chương trình luyện tập theo cấp độ, được giám sát y học. Không nên
chỉ định luyện tập cho các bệnh nhân suy tim xung huyết m ất bù, loạn nhịp tâm
th ấ t phức hợp, cơn đau th ắ t ngực không ổn định, hẹp van động m ạch chủ ảnh
hiíởng tới huyết động, phình động mạch chủ hoặc đái tháo đường không điều
chỉnh được.
Nhiều chuyên gia cd uy tín khuyên nên tập luyện thể dục nhịp điệu trong

12


15-60 phút, ít n h ất 3 đến 6 buổi mỗi tuần liên tục. 5 đến 10 phút để khởi động' và
thư giãn, các bài tập vươn m ình và tăng dần cường độ luyện tập giúp dự phòng
các biến chứng xương - cơ và tim mạch.
Như với sự thay đổi hành vi, việc bắt đầu và duy trì luyện tập đều đặn là không
dễ dàng. Thầy thuốc phải kiên trì khuyến khích bệnh nhân tìm ra những cách

thức để đưa luyện tập đều đặn vào nề nếp hàng ngày và phải củng cố các lợi ích
của luyện tập.
Bảng 1-6. Kiểm tra phát hiện ung thư: Các chỉ đạo của Hội Ung thư Mỹ để phát hiện
sớm ung thư ô những người không có triệu chứng (1)

x é t nghiệm hoặc thủ thuật

Giói

Tần số

Tuổi

Nội soi đại tràng sigma, tốt nhất
là bằng ốna mềm

d"ẹ

50 và trên 50

Cứ 3-5 năm

Thủ phân tìm máu kin dáo

ÍỊỊ

50 và trên 50

Hàng năm

Khám trực tràng bằng ngón tay

đị

40 và trên 40

Hàng năm

Khám tuyến tiền liệt*2'

ỗ

50 và trên 50

Hàng năm

Nữ đang hoặc đã

Hàng năm cho đến chí ít là 3

hoạt động tình dục

lần khám đầy đủ bình thưòng,

hoặc đã 18 tuổi

sau đó thòi gian dài hơn tùy sự

9

18 - 40

Cứ 1-3 năm vỏi test Paparicolaou.

Trên 40

hàng năm

?

Khi mãn kinh; phụ
nữ có nguy cơ

tùy sự xét đoán của thầy thuốc

Test Papanicolaou

?

xét đoán của thầy thuốc
Khám phụ khoa (khung chậu)
Mẩu mó màng trong tù cung

Vào lúc mãn kinh và sau đó

cac^3'
Tự khám vú
Khám thực thể tuyến vú
Chụp tuyến v ú ^
Tư vấn y tế và kiểm tra phát hiện

ung thư*5*

?

20 và trên 20

hàng tháng

9

20-40

cứ 3 năm

Trên 40

hàng năm

9

àị

40-50

cứ 1-2 năm

Trên 50

hàng năm

Trên 20

Cứ 3 năm

Trên 40

hàng năm

Chụp X quang phổi

Không khuyến nghi

Xét nghiệm đờm tế Bào học

Không khuyến nghi

(1) Từ thông tin mới nhất tháng giêng 1992: Các chí đạo của Hội Ung thư Mỹ và kiểm tra liên quan vói
Ung thư CA 1992; 42(11:44).
(2) Khám trực tràng bằng ngón tay và kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt trong huyết thanh; nếu
một trong hai thủ tục là bất thưòng, cầu đánh giá rõ thêm bằng siêu âm xuyên trực tràng và sinh
thiết theo chỉ định.
(3) Tiền sừ có vô sinh, béo phì, không rụng trứng, xuất huyết tử cung bất thưòng, hoặc điều trị
(4) Chụp tuyến vú kiểm tra phải bắt đầu từ tuổi 40.
(5) Bao gồm khám phát hiện ung thư tuyến giáp, tinh hoàn, buồng trứng, các hạch lympho, vùng miệng
và da.

13


UNG THƯ

Dự phòng cấp một
H út thuốc lá là nguyên nhân gây ung thư quan trọng nhất có th ể dự phòng
được. Dự phòng cấp một ung thư da bao gồm hạn chế tiếp xúc với tia cực tím bằng
m ặc quần áo thích hợp và dùng m àn che nắng. Trong hai thập kỷ qua ở Hoa Kỳ tỷ
lệ m ắc ung thư biểu mô tế bào vẩy đã tăn g gấp ba và u hắc tố (melanin) gấp bốn
lần. Dự phòng các ung thư do nghề nghiệp gây ra bao gồm giảm thiểu tiếp xúc với
các chất sinh ung thư như amiăng, chiếu xạ ion-hóa và các hợp chất benzen. Cđ
bằng chứng ngày càng rõ hơn là dự phòng hóa học cđ th ể là m ột phần quan trọng
của dự phòng cấp một.

Dự phòng cấp hai
Có những kỹ th u ậ t được mọi người chấp nhận để dự phòng cấp hai các ung thư
vú, ruột kết, cổ tử cung bằng các thủ tục kiểm tra phát hiện ung thư. Lưu ý rằng
bảng 1-6 lấy từ các chỉ dẫn của Hội U ng thư Mỹ trong nhiều trường hợp khác với
khuyến nghị của các chuyên gia cố uy tín khác nhưng đã được trình bầy trước đây
ở bảng 1-3, với m ột quan điểm bảo thủ hơn về hiệu lực của các thủ th u ậ t kiểm tra
phát hiện ung thư. v í dụ, cổ sự tran h luận tiếp tục về giá trị của chụp kiểm tra
tuyến vú cho phụ nữ 40-49 tuổi, thử nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền
liệt cho nam giới trên tuổi 50, hoặc thử phân tìm m áu vi th ể cho nam và nữ giới
trên tuổi 50. Một nghiên cứu mới đây đã xác nhận giá trị của kiểm tra nội soi đại
trà n g sigm a cho những người già, nhưng vẫn còn bàn cãi về bắt đầu ở tuổi nào và
số lần kiểm tra. P hần lớn các chuyên gia có uy tín hiện nay khứyên nên kiểm tra
hàng năm hoặc hai năm m ột lần bằng chụp tuyến vú cho phụ nữ 50 tuổi và trên
50, nhưng đối với phụ nữ dưới 50 tuổi khuyên chỉ làm test cho những người có các
yếu tố nguy cơ đặc biệt về ung thư vú. Không có khuyến nghị về kiểm tra phát
hiện các ung thư khác cho số dân bình thường không cđ triệu chứng hoặc cả cho số
dân cố nguy cơ cao vì hiện không sẵn có các test kiểm tra tương xứng.
CÁC TAI NẠN VÀ BẠO Lực
Các tai nạn vẫn là nguyên nhân gây m ất những năm có khả năng sống quan

trọng n h ấ t trước tuổi 65 (bảng 1-2). Mặc dù việc dùng dây đai ngồi ô tô bảo vệ
khỏi các tổn thương nặng và cái chết trong các tai nạn xe cộ, ít ra có m ột phân trị
số người lớn không dùng dây đai ngồi theo lệ thường và ít hơn 20% những người đi
xe đạp và xe m áy sử đụng mũ bảo vệ. Các thầy thuốc phải cố gắng giáo dục bệnh
nhân về dùng dây đai ngồi, m ũ bảo vệ, uống rượu và lái xe và các nguy cơ có súng
đạn ở trong nhà. Mới đây, các tư liệu nghiên cứu đã xác m inh rằng việc nghiện
rượu kinh niên ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị chấn thương và làm tăn g nguy
cơ vào viện do chấn thương mới. N am giối ở tuổi 16-35 đặc biệt có nguy cơ cao về
14


tổn thương nặng và chết do các tai nạn và bạo lực, với những người da đen cd
ngụy cơ đặc biệt cao. Các ca chết vỉ súng đã lên đến các mức độ dịch ở Hoa Kỳ và
không bao lâu sẽ vượt con số chết vi tai nạn xe cộ. Có súng ở nhà làm tăn g khả
năng giết người lên 2,7 lần và tự sát lên 5 lần. Cuối cùng các thầy thuốc có vai trò
cực kỳ quan trọng trong bảo vệ, dự phòng và xử lý lạm dụng bạo lực hoặc tình dục
- và đặc biệt là phụ nữ đối với nguy cơ về bạo lực trong gia đình.
LẠM DỤNG CÁC CHẤT

;

Lạm dụng các chất - bao gồm rượu và các chất m a túy trái phép - là m ột vấn
đề sức khỏe công cộng quan trọng ở Hoa Kỳ và được dự tính là một nhân tố trong
nửa số các tai nạn chết người trên đại lộ. Lạm dụng rượu ảnh hưởng cả thanh
thiếu niên và người lớn. Xấp xỉ hai phần ba sinh viên trường cao đẳng và học sinh
năm cuối tru n g học thường uống rượu, và tỷ lệ thời gian cuộc đời lưu hành chứng
nghiện rượu được dự tính là giữa 12% và 16%. Chẩn đoán không đầy đủ về nghiện
rượu là đáng kể, vừa do người bệnh không chịu thú nhận, vừa do thầy thuốc thiếu
tỉnh táo về các đầu mối tự nhiên của chứng bệnh. Các tử vong giao thông liên
quan với rượu đã giảm đi 20% từ 1991 đến 1992 chứng tỏ thành công của các sức

ép mới đây về hạn chế uống rượu khi lái xe. Tuy nhiên, có sự tăng lên về uống
rượu lu bù xuất hiện trong số các sinh viên đại học.
Như với hút thuốc lá, sự xác định và tư vấn của thầy thuốc về chứng nghiện
rượu có th ể làm tăn g cơ may hồi phục. Mặc dù khoảng 10% tấ t cả người lớn đến
khám bệnh là những người nghiện rượu có vấn đề, sự th ậ t này hiếm khi được thừa
nhận. Một dự tính 15-30% các bệnh nhân nằm viện có vấn đề với lạm dụng rượu
hoặc nghiện rượu, nhưng mối liên hệ giữa việc bệnh nhân trình bầy phàn nàn về
bệnh và sự lạm dụng rượu của họ thường thiếu sót. Test kiểm tra nghiện rượu
(xem bảng 1-7) là m ột test vừa nhạy vừa đặc trưng. Luân phiên hỏi hai câu hỏi.
"Anh đã bao giò gặp rắc rối do uống rượu chưa?" và "Anh đã uống rượu lần cuối
vào lúc nào?" - nếu dương tính trong 24 giờ qua thì đem lại độ nhậy 91% về
nghiện rượu nhưng rõ ràng là kém cụ th ể hơn test kiểm tra nghiện rượu. Những
nhà nghiên cứu khác khuyên nên hỏi ba câu hỏi:
(1)

Anh uống rượu bao nhiêu ngày trong một tuần? (để lượng giá tầ n số); (2)

Trong ngày anh uống rượu, anh uống bao nhiêu ngụm rượu? (để lượng giá số
lượng); (3) Trong tháng trước, anh đã uống nhiều hơn 5 ngụm rượu vào bao nhiêu
dịp? (để lượng giá uống rượu lu bù). Điều trị bệnh nghiện rượu và các biến chứng
của nó được thảo luận ở chương riêng về hệ th ần kinh. Việc lựa chọn liệu pháp
vẫn còn tra n h luận. Song, việc sử dụng các thủ tục kiểm tra phát hiện, và các
phương pháp can thiệp ngắn gọn cổ th ể làm giảm 10 - 30% việc dùng rượu dài
hạn và các vấn đề liên quan với rượu.
15


Bảng 1-7. Khung mẫu các test sàng lọc đối vôi chửng nghiện riíỢu (1)

Anh đã bao giò cảm thấy

cần

giảm bớt uống rượu không?

Anh đã bao giò cảm thấy

bực bội do bị chỉ trích vì uống rượu không?

Anh đã bao giò cảm thấy

bị khiển trách về uống rượu không?

Anh đã bao giò phản ứngvào buổi sáng với

điều bấí ngờ chưa?

LÝ GIẢI: Hai câu trả lòi "CÓ" đưộc coi là kiểm tra dương tính. Một câu trả lòi "CÓ" sẽ gây mối
nghi ngò về lạm dụng rượu.
(1)Trích có sửa đổi của Mayfield D và các cộng sự: Bảng câu hỏi. Công nhận giá trị cùa một
công cụ kiểm tra mói về nghiện rượu. Tạp chí Tâm thần học Mỹ 1974:131; 1121.

Mặc dù số những người Mỹ dùng các chất m a túy phi pháp giảm xuống đều
đặn, kể cả cocain lác đác từng nơi hoặc th ất thường từng lúc, song việc sử dụng
các chất này vẫn là một vấn đề quan trọng. Một xu hướng gây rắc rối ỉà sự tăng
lên gần đây về dùng cần sa (m arihuana) và LSD (Lysergic acid diethylamit) trong
những sinh viên các trường cao đẳng. Nhiều người nghiện m a tuý được thuê làm
việc và nhiều người dùng m a túy trong thời gian có thai. Như với nghiện rượu,
việc thú nhận nghiện m a túy đưa ra những vấn đề đặc biệt và đòi hỏi thầy thuốc
phải cân nhấc tích cực khi chẩn đoán. Các khía cạnh lâm sàng của lạm dụng các

chất và các vấn đề điều trị được thảo luận riêng ở chương hệ th ần kinh.

CÁC TRIỆU CHỨNG CHUNG
ĐAU*

Cách tiếp cận bệnh nhân
Đau là m ột triệu chứng thông thường nhất làm cho bệnh nhân tìm đến y học.
Đau cố th ể cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng thông tin chẩn đoán quan trọng.
Thông tin về thời gian, bản chất, địa điểm, độ nặng và độ lan rộng là vô cùng
quan trọng để điều trị thích hợp; các nhân tố làm tăng hoặc làm giảm dần cũng
vậy.
Nhiều nhân tô' cảm xúc và văn hóa ảnh hưởng đến sự nhận biết về đau. Phải
tìm tấ t cả về nguyên nhân ban đầu (như chấn thương, nhiễm khuẩn), sinh bệnh
học (như các thay đổi mới đây về hoàn cảnh sống, các thuộc tính tượng trư ng của
đau).
Cho thuốc giảm đau toàn thân là phương pháp thông thường xử lý đau, nhưng
nhiều phương pháp dược lý khác đều có ích. Các ví dụ bao gồm hoạt động th ân th ể
tăn g dân, việc làm yên tâm đơn giản, các nhóm hỗ trợ, và sự rèn luyện thông tin
* Xử lý đau mạn tính được thảo luận ở chương hệ thần kinh.

16


phản hồi sinh học. Đối với đau nặng m ạn tính, như trong ung thư di căn hoặc các
bệnh th ân kinh, các liệu pháp như phong bế dây th ần kinh, chiếu xạ, mổ rễ th ần
kinh, có th ể cố ích lợi ở các bệnh nhân lựa chọn. Việc dùng rộng rãi hơn các thuốc
giảm đau dạng thuốc phiện là cách giải quyết đầy hứa hẹn cho các cơn kịch phát
đau trong bệnh hồng cầu liềm và có th ể áp dụng cho các hội chứng đau th ấ t
thường. Kích thích điện dây th ần kinh qua da có th ể hiệu nghiệm cho đau cấp tính
nhưng còn nghi ngờ là nó có th ể làm giảm đau m ạn tính có hiệu quả hay không.

1. CÁC THUỐC DÙNG CHO ĐAU NẶNG

Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện được chỉ định cho đau nặng m à các tác
nhân kém hiệu lực hơn không th ể làm giảưi nhẹ. Các ví dụ bao gồm đau do chấn
thương nặng, nhồi m áu cơ tim, sỏi niệu quản và đau sau mổ. Các bệnh nhân có
th ể đạt tới các mức độ chất dạng thuốc phiện ở huyết tương đáng tin cậy hơn qua
việc tự cho các liều tĩnh m ạch nhỏ và ỉặp lại. Việc làm giảm đau do bệnh nhân điều
khiển (GĐBĐ) cho phép nhắc lại liệu thuốc giảm đau qui định khi bệnh nhân cân
giảm đau. Số lượng thuốc được giới hạn bằng cách định trước khoảng cách thời
gian cho liều thuốc và các liều tối đa trong một thời hạn xác định. Bằng cách khác,
việc cho thuốc liên tục hoặc cơ bản cũng có th ể được thực hiện. Điêu trị bắt đàu
bằng m ột liều thuốc viên sau đó cho một tỷ lệ cơ bản liên tục để đạt tới các mức
giới hạn mong muốn và gây ngủ. Các liều cộng thêm được sẵn sàng cho theo yêu
câu, trong các giới hạn do thầy thuốc xác lập. Việc sử dụng thường lệ tiêm truyền
m orphin liên tục kết hợp với m ột chế độ giảm đau do bệnh nhân điều khiển)
không cải thiện việc khống chế đau so với việc đơn thuần chỉ "giảm đau do bệnh
nhân điều khiển. Do đó, chế độ cho thuốc gián đoạn theo lệ thường được ưa thích
hơn, tiêm truyền liên tục chỉ được sử dụng khi giảm đau không làm thỏa mãn. Các
tác dụng phụ có hại xẩy ra ít hơn m ột nửa số lần với GĐBĐ so với liệu pháp theo
lệ thường. N hững người đã được làm GĐBĐ trội hơn ưa thích cách dùng này hơn
là cách làm giảm đau theo lệ thường.
Bảng 1-8 liệt kê các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện với một số đặc điểm của
chúng. Các thuốc này tương tự về dược lý với thuốc phiện. Chủ yếu chúng được
dùng để khống chế đau nặng nhưng’ chúng cũng có tác dụng giảm, ho và giảm
tính di động dạ dầy - ruột. T ất cả đều có th ể gây nên sự phụ thuộc thề chất, nhưng
ở các độ mức khác nhau và sau các thời kỳ sử dụng khác nhau. Nguy., cơ bị nghiện
hoặc cố thói quen không th ể ngăn ngừa việc sử dụng thíọỊi đáng, đạc biệt là trong
việc xử lý bệnh giai đoạn cuối.
• •'
M ột sai làm thông thường trong xử lý đau do ung thư là chò èăc lieu thuốc

không đủ, "tức thời" chứ không phải là các liều thuốc thích đáng trpng 24 gịờ vào
các quãng thời gian cách nhau. Trong các trường hợp ầY, mục tíếú chủ yêu của xử
lý phải là sự dễ chịu của bệnh nhân. Các tác dụng của tấ t cả thuốc ttgủ dạng thuốc

.

'Vi;i;

yyyỉẽ&i...;


phiện được triệt tiêu bàng naloxon. Việc dùng thuốc ngủ nhiều lần liên tiếp gây ra
sự quen thuốc nên cần phải tăng liều để gây ra tác dụng giảm đau tương tự.

Các chống chỉ định
Các thuốc ngủ dạng thuốc phiện có chống chỉ định tương đối trong một số bệnh
cấp tính. Ví dụ trong hội chứng đau bụng cấp tính, mô hình đau có th ể cung cấp
các đầu mối chẩn đoán quan trọng. Tuy nhiên, một số thuốc giảm đau có thể cần
để lượng giá bệnh sử hoặc tạo nên việc thăm khám thực th ể đầy đủ cho các mục
đích chẩn đoán. Trong các tổn thương cấp tính ở đàu, các thuốc này cản trở việc
giải thích các thay đổi th ần kinh.
Bảng 1-8. Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện có ích

Liều tưang đưong

Thời hạn

Hiệu lực

xếp xì vè đưàng

giảm đau

tá i đa

Oiầu bất lợ i :

dùng thuốc

(giò)

Morphin

10 mg TB

4-5

Cao

cao

Hydromorphon (Dilaudid)

1,5mg TB

4-5

Cao

Cao

Oxymorphon (Numorphan)

1,5mg TB

3-4

Cao

Cao

Methadon (Dolophin)

10mg TB

4-6

Cao

Cao

Meperidin (Demerol)

75-100mg TB

2-4

Cao

Cao

Codein

30-60mg uống*1'

3-4

Thấp

Trung bình

Oxycodon (Percodari)(2)

4,5mg uốngí1^

3-4

vừa phải

Thấp den twig brti

Hydrocodon (Vicodin, các

5mg Uống*1)

3-5

Vừa phải

Nghiện th u ố c /

lạm dụng

tên biệt dược khác)*3'

Trung bình
đến oao

(1) Hiệu lực giảm đau ỏ liều uống này không tương đương vói 10 mg morphin
(2) Chỉ sẵn có để dùng trong cáo viên chứa aspirin 325mg (PERCODAN) hoặc acetaminophen 325mg
(PERCOCET)
(3) Trong viên dập hoặc viên bọo cùng vối acetaminophen 500mg (VICODIN) hoặc aspirin.

Các táo dụng phụ

•

Các thuốc trong loại này có những khả năng gây tác dụng phụ không mong
muốn được liệt kê dưới đây. Đặc biệt dễ bị các tác dụng gây hại do các thuốc dạng
thuốc phiện là các bệnh nhân thiểu năng tuyến giáp, suy thượng thận, thiểu năng
tuyến yên, bệnh do porphyrin từng đợt cấp tính, giảm khối lượng m áu và suy
nhược nặng.
(1) Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện phải được cho với sự th ận trọng lớn
các bệnh nhân bị thiểu năng phổi vì tình trạ n g suy hô hấp phụ thuộc vào
liều thuốc.
(2) Các tác dụng đối với hệ th ần kinh tru n g ương bao gồm an thần, cảm giác
18


phấn chấn, buồn nôn và nôn. Các thuốc chống trầm cảm, kháng histamin,
phenothiazin, các thuốc ngủ và rượu có th ể làm tăng các tác dụng này.

(3) Các tác dụng tim -m ạch bao gồm hạ huyết áp. Song điều này ít gặp hơn so
với giảm thông khí.
(4) Các tác dụng dạ dày - ruột chủ yếu là giảm tính di động của ruột với hậu
quả là táo bón.
(5) Các tác dụng tiết niệu sinh dục bao gồm co th ắt bàng quang và ứ đọng nước
tiểu (bí tiểu tiện).
(6) Tăng nhạy cảm với các thuốc xẩy ra ở các bệnh nhân bị tổn thương gan; co
th ắ t đường dẫn m ật có th ể gây ra cơn đau bụng m ật nặng.
(7) Các biểu hiện dị ứng cũng xẩy ra nhưng hiếm.

Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện thường dùng
A. Morphin sulfat, 8-15mg tiêm dưới da hoặc bắp ở người lớn là thuốc cố hiệu
quả để khống chế cơn đau nặng. Tác dụng kéo dài 4-5 giờ. Trong nhồi m áu cơ tim
cấp hoặc phù phổi cấp do suy tâm th ấ t trái có th ể tiêm chậm tĩnh m ạch 2-6mg
trong 5ml dung dịch m ặn. Việc tiêm truyền tĩnh mạch m orphin do bệnh nhận điều
khiển được thảo luận ở trên. Các chế phẩm morphin tác dụng chậm, phát huy kéo
dài, để uống (MS Contin, Roxanol SR) hiện có để dùng và cho phép dùng liều kém
thường xuyên hơn.
B. Các thuốc càng hại morphin cho các tác dụng tương đương lOmg morphin
sulfat nhưng không có các lợi ích đặc hiệu, v í dụ hydromorphon hoặc
oxyinorphon, 2 - 4m g của mỗi loại trên uống 4 giờ m ột lần, hoặc 1-3 mg tiêm dưới
da mỗi loại trê n 4 giờ m ột lần.
c. Meperidin 50-150mg uống hoặc tiêm bắp 3-4 giờ một lần, làm giảm đau
tương tự như morphin. Chỉ định của thuốc và các tác dụng phụ tương tự như
morphin.
D. Methadon 15-20mg uống 6-8 giờ một làn, thường dùng nhất để chữa nghiện
dựa trên thời gian tác dụng dài của ntí. Các tác dụng phụ cửa nổ tương tự như
m orphin nhưng sự dụng nạp và sự phụ thuộc th ể chất phát triể n chậm hơn.
E. Codein (sulfat hoặc phosphat), 15-60mg uống hoặc tiêm bắp 4-6 giờ m ột lần
liơi kém hiệu lực hơn m orphin nhưng cũng kém tạo thành thtíi quen, nó thường

được cho cùng với aspirin hoặc acetaminophen để làm tăn g tác dụng giảm đau.
Codein là thuốc giảm ho m ạnh mẽ với liều lượng 15-30mg uống cứ 4 giờ m ột làn
nhưng lại gây táo bón.
G.

Oxycodon và Hydrocodon được cho uống và chỉ định cùng với thuốc giảm đau

khác. Liều thuốc là 5mg, 4-6 giờ m ột lần trong các viên nén chứa aspirin 325mg
(Percodan) hoặc acetam inophen 325mg (Percocet) hoặc 500mg (Vicodin).

19


2. CÁC THUỐC DÙNG KHI ĐAU VỪA PHẢÍ HOẶC ĐAU NHẸ

P hần lớn nhân dân có th ể xử lý các chứng đau, nhức nhẹ bằng các thuốc giảm
đau uống và qua da, bao gồm ibuprofen và naproxen với liều lượng 200mg. Các
thuốc như codein, oxycodon, pentazocin, được liệt kê ở trên như là các "thuốc ngủ
gây nghiện" đôi khi được dùng cho đau vừa phải, nhưng salicilat và
acetam inophen ở các liều cao hơn hoặc loại rấ t dễ thấy các thuốc chống viêm
không phải steroid (cùng bao gồm các salicilat) thường là tốt hơn cho muc đích
này (xem bảng 1-9)
Bảng 1-9. Các thuốc chông viêm không phải steroid hữu ích

Tên thuốc

Biệt dược

Phạm Vi

Giá phí cho

iĩầu lượng

30

ngày

diều

tr|(1)

(dựa

trỉn

Nhận x é t(2ỉ

iiầu trung
binh) (đon
VI d ô la Mỹ)

Aspirin

325-650mg
4-6 lần/ngày

4

Hiện có dạng thuốc có lốp phù

tan ỏ ruột, đắt tiền hơn, hấp thu
chậm hơn nhưng dung nạp tốt
hơn.

Diclofenac

Voltaren

50-70mg
2
hoặc
lần/ngày

72
3

Có thể gây nguy cơ cao hơn
về tính độc với gan

Etodolac

Lodin

200-300mg
3 lần/ngày

80

Có lẽ kém độc tính hdn vối dạ

Fenoprofen

Nalfon

300-600mg
2-4 lần/ngày

35

Có lẽ nhiều táo dụng phụ hơn
các thuốc khác, viêm ống và kẽ

F jrbiprofen

Ansaid

50-100mg

144

Các tác dụng phụ có hại cho

dầy - ruột

thận
3-4 lần/ngày

dạ dày - ruột có thể hay gặp
hổn ỏ người già

Ibi orofen

Motril, Advil

200-600mg

(uống,

3-4 lần/ngày

qua

14

theo đơn thuốc; tương đối dung

da) v.v...
Indomethaoin

nạp tốt
20-25mg

Idameth
Indocin

Hiện nay sẩn có bán không

và

23

2-4 lần/ngày

Tỷ lệ cao hơn về tác dụng độc
liên quan vói liều thuốc, đặc biệt

v.v...

cáo táo dụng với dạ dầy - rupt
và tủy xương

Ketoprofen

Orudis

50-75mg
2-4 lần/ngày

20

132

Các liều thấp hơn cho ngưòi già.


Ketorolac
(ngoài
ruột)

30mg tiêm bắp

Toradol

Ketorolac (viên
uống)

Toradol

Meclofenamat

Meclomen

Thuốc

chống

viêm

không

steroid để lựa chọn thay thế
dạng thuốc phiện. Các liều thấp
hơn cho người già. Dùng ngắn
hạn

10mg
4-6 lần/ngày

198

Chi’ dùng ngắn hạn
(< 5 ngày)

100mg

55

Tiêu chảy thường gặp hơn

59

Thuốc đầu tiên của loại mối.
Chống viêm không steroid

2-4 lần/ngày

Natri
Nabumeton

887

3-4 lần/ngày

đường

500-100mg

Relafen

1 lần/ngày

(naphthylalkon).
Có

kém

gây

ibuprofen. Các

thể

tác

ioét

hơn

dụng phụ

chung có thể không kém hơn
Naproxen

Anaprox,
Naprosyn,

200-500mg
2 hoặc 3

Aleve

lần/ngày

(uống,

46

Nói chung dung nạp tốt. Các
liều thấp hơn cho người già.
Hiện nay sẵn oó bán không
theo đơn.

qua

da)
Oxaprozin

Piroxicam

Daypro

Feiden

600-1200mg
1 lần/ngày

69

20mg

23

Tương tự ibuprofen. Có thể gây
phát ban, ngúa? cảm
(phản ứng vối ánh sáng)

quang

Tiện lợi do liêu duy nhất cả
ngày. Chu kỳ bán huỷ dài. Có

hàng ngày

thể gây tỷ lệ xuất huyết dạ
dây - ruột cao hơn.
Sulindac

Clinoril

150-200mg
2 l'ân/ngày

53

T olmetin

Tolectin

200-600mg
4 lần/ngày

220

Acetaminophen

Tylenol

325-650mg
4-6 lần/ngày

6

Có thể gây tỷ lệ xuất huyết dạ
dầy - ruột cao hơn. Khả năng
gây độc cho thận ít hơn.
Có lẽ nhiều tác dụng phụ hơn
các thuốc khác, kể cả các
phản úng quá mẫn

Datríl v.v...

Không phải thuốc chống

viêm

không
steroid vì nó không
có tác dụng chống viêm. Tương
đương vối ASPIRIN nhu là táo
nhân giảm đau và hạ nhiệt

1. Giá phí cho dược sĩ (giá buôn trung bình) cho 30 ngày điều trị dựa trên liều lượng trung bình (loại thuốc
khi có thể). Khi dự tính các giá phí thuốc hàng ngày phải tính đến số lần dùng các liều lượng.
2. Các tác dụng có hại gây đau đầu, ù tai, chóng mặt, bối rối, phát ban, chán ăn, buồn nôn, nôn, xuất
huyết dạ dầy - ruột, tiêu chảy, nhiễm độc thận, rối loạn thi giác v.v. có thể xẩy ra vối bất kỳ các
thuốc nào đã có sẳn để mua trong những thòi kỳ ngắn hơn. Sự dung nạp và hiệu quả chịu ảnh
hường của các thuốc có sự kháo biệt lớn giữa các cá nhân.

H oạt động - cả chống viêm lẫn giảm đau - của aspirin và các thuốc chống viêm
không phải steroid được điều chỉnh qua sự ức chế tổng hợp sinh học của các
21


prostaglandin. T ất cả các thuốc này ức chế ở các mức độ khác nhau sự tập hợp
tiểu cầu và có th ể gây kích thích dạ dầy (nguy cơ xuất huyết đường dạ - dầy ruột
trên liên quan vào khoảng một hoặc một nửa làn bình thường và cố th ể cao hơn
nhiều ở những bệnh nhân cao tuổi), tổn hại th ận (bao gồm suy th ận cấp, giảm lọc
cầu thận, hôi chứng hư thận, hoại tử nhú hoặc cầu thận, viêm th ận kẽ, và nhiễm
toan ống th ận typ IV). ức chế tủy xương, phát ban, chán ăn và buồn nôn. Tổn hại
thận dễ xẩy ra hơn ở những người cao tuổi, những người dùng thuốc lợi tiểu, có
bệnh tim. Các thuốc chống viêm không phải steroid phải được chỉ định với sự thận
trọng cực kỳ cho những bệnh nhân đang uống các thuốc chống đông máu. Lợi th ế
chủ yếu của các thuốc chống viêm không phải steroid này so với aspirin là tác
dụng lâu dài hơn - cho phép dùng các liều thưa hơn và việc tuân thủ tốt hơn - và
giảm số lần gây tác dụng phụ đối với dạ dầy - ruột. Tuy nhiên, đối với phần lớn
các bệnh nhân, aspirin vẫn được ưa dùng hơn (và rẻ hơn nhiều) - m ặc dù nguy cơ
chảy m áu dạ dày - ruột cao hơn các thuốc chống viêm không phải steroid khác.
Các bệnh nhân dễ bị loét dạ dầy hoặc ruột m à phải dùng các thuốc chống viêm
không phải steroid, cố th ể được chỉ định dùng thêm misoprostol, thuốc tương tự
prostaglandin El tổng hợp, với một liều 200 mg uống hàng ngày. Song, nđ là

thuốc gây xẩy thai do đó chống chỉ định khi cđ thai. Aspirin, dạng có lớp r»hủ ta n ở
ruột, là m ột thuốc lựa chọn thay th ế hợp lý. T ất cả các thuốc chống viêm không
chỉ steroid đều giảm đau, hạ sốt và chống viêm tùy theo liều lượng. Tuy nhiên,
chúng có th ể hoạt hóa bệnh ruột có viêm không tiến triển. Cách sử dụng chính
của chúng là làm hết cái đau vừa phải của các rối loạn xương - cơ khác nhau, đau
th ắ t do kinh nguyệt và các bệnh khác - chủ yếu là tự hạn chế - kể cả sự khó chịu
vừa phải sau mổ. Các toan tính tự vẫn với việc dùng quá liều các thuốc chống
viêm không phải steroid khác là kém nghiêm trọng và thường kém gây hậu quả
như các toan tín h với aspirin - Bảng 1-9 liệt kê các thuốc chống viêm không phải
steroid thông thường nh ất cùng với các liều lượng và nhận xét thích hợp.
Aspirin, là thuốc tốt nhất để xử lý đau từ nhẹ đến đau vừa phải và là tác nhân
hạ nhiệt, chống viêm hiệu nghiệm. Giảm đau đạt được ở các liều lượng và mức độ
trong m áu thấp hơn nhiều so với khi cần có tác dụng chống viêm. Aspirin sẵn có ở
nhiều dạng để cho uống với liều đơn vị 325mg duy nhất cũng như các liều nhỏ hơn
(như 60mg) và lớn hơn (như 500mg). Liều thông thường là 1-2 viên (325-650mg)
cứ 4 giờ m ột lần tùy theo nhu cầu, uống với nước. Có th ể làm giảm kích thích dạ
dầy - ruột bằng cách uống cùng với bữa ăn hoặc chất kháng acid. D ạng aspirin có
vỏ bọc ta n ở ruột đắt tiền hơn (Ecotrin và nhiều thuốc khác) cđ th ể được dùng để
trá n h kích thích dạ dầy nhưng lại làm chậm hấp thu.
Tác dụng bất lợi chính của aspirin - đặc biệt ở liều lớn hoặc uống lâu dài là
kích thích dạ dày và m ất m áu vi th ể từ ruột. Có thể, nhưng rấ t hiếm khi xẩy ra
xuất huyết dạ dày ruột ồ ạt, thường thấy nhất ở những người nghiện rượu nặng

22


hoặc các bệnh nhân, có bệnh sử loét tiêu hóa. Các triệu chứng dạ dày ruột không
tương ứng với số lượng m áu m ất đi.
Dị ứng với aspirin không thường xảy ra và có th ể biểu hiện bằng chảy nước
mũi, các pôlip mũi, hen, và rấ t hiếm khi là m ẫn cảm. Tỷ lệ dị ứng là dưới 0,1%.

Các liêu cao aspirin có thể gây kéo dài thời gian prothrombin đáp ứng với vitamin K.
Vì cổ khả năng kết hợp với hội chứng Reye, tốt nhất là trán h dùng các salicilat
cho trẻ em và thanh thiếu niên bị các bệnh sốt do virus như là cúm hoặc thủy đậu.
Acetaminophen cđ cùng liều lượng với aspirin (650mg uống cứ 4 giờ m ột lần) với
các tác dụng giảm đau, hạ nhiệt có th ể so sánh được với aspirin nhưng không có
tính chất chống viêm của aspirin. Nó có ích lợi đối với người không dung nạp
aspirin, những người có rối loạn xuất huyết và những người có nguy cơ bị hội
chứng Reye. ớ các liều cao (như liều trên 4 gam/ngày dùng lâu ngày và liều trên 7
gam/ngày dùng cấp thời), acetaminophen có th ể gây độc cho gan, biểu hiện bằng
hoại tử gan thấy rõ với các mức độ am inotransferase huyết thanh rấ t cao, thường
tới số hàng nghìn. Độc tính có th ể xẩy ra ở các liều thấp hơn nhiều ở người nghiện
rượu kinh niên.
Các chi tiết về quá liều salicilat và acetaminophen xem thêm ở chương ngộ độc.
SỐT VÀ TĂNG THÂN NHIỆT

N hiệt độ thân th ể bình thường tru n g bỉnh lấy ở m iệng là 36°7C (trong khoảng
36-37,4 °C). Các phạm vi này bao gồm 2 độ lệch tiêu chuẩn do đó bao gồm 95%
dân số bình thường, được lấy nhiệt độ vào giữa buổi sáng. Nhiệt độ bình thường
lấy ở trực trà n g và âm đạo cao hơn nhiệt độ lấy ở m iệng là 0,5%, và nhiệt độ ở
nách bình thường thấp hơn. N hiệt độ trực tràng đáng tin cậy hơn nhiệt độ miệng,
đặc biệt ở các bệnh nhân thở qua miệng hoậc thở nhanh.
Biến thiên nhiệt độ trong cả ngày đêm bình thường có th ể bằng l° c , vì nhiệt
độ thấp n h ấ t vào sáng sớm và cao nhất vào buổi chiều tối. Có sự tăng nhiệt độ kéo
dài sau rụng trứ ng trong kỳ kinh và trong 3 tháng đầu có thai.
Sốt là sự tăn g có điều hòa tới một "điểm cố định" mới của thân nhiệt. Khi các
nhân tố kích thích thích đáng tác động vào bạch cầu đơn nhân - thực bào lớn thích hợp, các tế bào này sản xuất ra một trong nhiều cytokin là chất sinh nhiệt,
điều này làm cho điểm cố định nâng cao qua các tác dụng của vùng dưới đồi thị.
Các cytokin này bao gồm interleukin - 1 (IL - 1) nhân tố hoại tử u (TNF),
interferon - gam m a và interleukin - 6 (IL-6). Sự nâng cao nhiệt độ có th ể là kết
quả của sản xuất nhiệt (run người) hoặc giảm m ất nhiệt (co m ạch ngoại biên).

Thân nhiệt trong sốt do interleukin -1 gây nên hiếm khi vượt quá 41°, 1C trừ khi
cd sự tổn hại cấu trúc trong vùng dưới đồi thị.
Tăng th ân nhiệt không có sự điều chỉnh của cytokin xảy ra khi sự sản xuất
nhiệt do chuyển hóa của cơ th ể hoặc tải nhiệt của môi trường vượt quá khả năng
23


m ất nhiệt bình thường hoặc có sự m ất nhiệt bị sút kém; cơn say nống là m ột ví dụ.
Thân nhiệt có th ể tăn g lên đến mức báo động (> 41,1°C) có th ể gây ra tổn thương
não không hồi phục; không nhận thấy có sự biến thiên trong ngày đêm.
Hội chứng an thần ác tính là m ột phản ứng đặc ứng hiếm thấy cd khả năng gây
chết đối với thuốc an th ần chủ yếu, đặc biệt là hạloperidol và fluphenazin. Hội
chứng có th ể là m ột biến th ể của tăng thân nhiệt ác tính do gây mê, bao gồm tăng
thân nhiệt, cứng cơ, rối loạn chức năng tự động, và ý thức biến đổi xẩy ra sau các
liều thuốc điều trị để làm các gây mê đường thở thường dùng khác nhau và các
tác nhân phong bế khử cực th ần kinh - cơ; nó không liên quan với liều lượng hoặc
thời hạn. Một số ưu th ế đã được thông báo khi sử dụng dantrolen, am antadin và
bromocriptin

Ảnh hưởng của ỉăng thân nhiệỉ
Sốt như là m ột triệu chứng thường được để ý đến với sự quan tâm thích đáng.
Thân nhiệt có th ể cung cấp thông tin quan trọng về sự xuất hiện của đau yếu, đặc
biệt các bệnh nhiễm khuẩn, và về các thay đổi trạn g thái lâm sàng của bệnh nhân.
Tuy nhiên mô hình sốt có tác dụng khá hạn chế về chẩn đoán cụ thể. Hơn nữa,
mức độ nâng cao th ân nhiệt không hẳn tương ứng với độ nặng của đau yếu. Nói
chung, đáp ứng sốt cố xu hướng m ạnh hơn ở trẻ em so với ở người lớn; ở những
người già và trẻ mới đẻ, những người đang nhận một số thuốc (như các thuốc
chống viêm không steroid, các corticosterosid) thấy đáp ứng sốt kém rõ rệt, thậm
chí không xuất hiện m ặc dầu có nhiễm khuẩn huyết.
Thân nhiệt tàn g cao rõ rệt có th ể đưa đến các rối loạn chuyển hóa sâu. Nhiệt

độ cao trong ba th án g đầu có thai cố th ể gây ra các khuyết tậ t bẩm sinh như
không có não. Sốt có th ể làm tăng các nhu cầu về insulin và cũng làm biến đổi
chuyển hóa và khuynh hướng của các thuốc được sử dụng để chữa các bệnh khác
nhau liên quan với sốt.

Các ỉưu ý khi chẩn đoán
Phác thảo dưới đây m inh họa sự đa dạng rộng lớn của các rối loạn có th ể gây ra
sốt. P hần lớn các đau yếu có sốt là do các bệnh nhiễm khuẩn thông thường, chỉ
trong m ột thời gian ngắn và tương đối dễ chẩn đoán. Trong m ột số trường hợp
nguồn gốc của sốt có th ể không rõ ("sốt không rõ căn nguyên" - SKC) sau thời
gian dài thăm khám chắn đoán. T huật ngữ SKC theo truyền thống được dành cho
những trường hợp sốt trên 38,3°c trong 3 tu ần ở các bệnh nhân m à chẩn đoán
chưa rõ sau nghiên cứu 1 tu ần hay lâu hơn (xem SKC ở chương Các vấn đề chung
trong các bệnh truyền nhiễm), ổ Hoa Kỳ, sốt không rõ căn nguyên liên quan với
nhiễm HIV đang ngày càng trở nên quan trọng. Trong một nghiên cứu, sốt đã xẩy
ra ở gần nửa số bệnh nhân nhiễm HTV đã tiến triển, được theo dõi trong 9 tháng. Sự
24


đánh giá cẩn thận đã đưa tới một chẩn đoán cụ th ể trong đa số các đợt sốt (83%).
Các nhiễm khuẩn xác định, AIDS và các ung thư chiếm nửa số chẩn đoán. Các
chẩn đoán thông thường nh ất ở các bệnh nhân sốt đòi hỏi hơn 2 tu ần đánh giá là
viêm phổi do Pneum ocystis Carinii,Mycobacterium Avium Intracellulare (MAI) và
u lympho. Trong loạt trường hợp nghiên cứu tiến cứu, 199 trường hợp liên tiếp các
bệnh nhân SKC từ những năm 1980, các nhiễm khuẩn đặc biệt là lao,
megalocytovirus và các áp xe - chiếm 23% các trường hợp; các bệnh đa hệ - như
viêm động m ạch tế bào khổng lồ và bệnh Still chiếm 22%; các u ác tính - huyết
học và thuần nh ất chiếm 7%; sốt liên quan với thuốc chiếm 3%; sốt giả tạo chiếm
4%; tăng th ân nhiệt thường xuyên chiếm 3% và các nguyên nhân pha tạp - như là
tắc mạch phổi và bệnh Crohn - chiếm 15%. Không th ể đặt chẩn đoán vững chắc

trong 26% các trường hợp. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán đưa đến
chẩn đoán cụ th ể trong 8% và 15% các trường hợp theo thứ tự trên.

Các nguyêri nhân quan trọng gây sốt và tăng thân nhiệt (có thí dụ
kèm theo)
A. Các nhiễm khuẩn. Vi khuẩn, virus, rickettsia, ký sinh trùng.
B. Các bệnh tự miễn dịch : luput ban đỏ hệ thống, viêm đa động mạch cố khối kết
hạch, thấp khớp cấp, đau da - cơ do thấp, viêm động mạch tế bào khổng lô, viêm
m ạch m áu nhỏ, viêm đa sụn tái phát; kém nổi bật là viêm da - cơ, viêm khớp dạng
thấp ở người lớn.
c. Các bệnh của hệ thần kinh trung ương xuất huyết não, các tổn thương ở đầu,
các u não và tủy sống, bệnh thoái hóa hệ th ần kinh trung ương (xơ cứng tỏa lan),
các tổn thương tủy sống (loại này th ể hiện sự cản trở quá trình điều hòa nhiệt chứ
không phải là "sốt" th ậ t sự).
D. Các bệnh tân sản ác tính. Các tâ n sản nguyên phát (ruột kết và trực tràng,
gan, thận, u nguyên bào th ân kinh), các u di cản đến gan.
E. Bệnh vè máu .u lympho, các bệnh bạch cầu, các thiếu m áu huyết tán.
G. Bệnh tim mach. Nhồi m áu cơ tim, viêm nghẽn tĩnh mạch, tắc m ạch phổi.
H. Bệnh dạ dầy - ruột. Bệnh viêm ruột, ap xe gan, viêm gan do rượu, viêm gan u hạt.
I. Bệnh nội tiẽt Cường năng tuyến giáp, u tế bào ưa crôm cd thể nâng cao thân
nhiệt do sự điều nhiệt bị biến đổi.
K. Các bệnh do tác nhân hóa học. Các phản ứng với thuốc (kể cả chứng bệnh do
huyết thanh), hội chứng an th ần ác tính, tăn g thân nhiệt ác tính do gây mê, hội
chứng tăn g tiết serotonin.
L. Các bệnh pha tạp: bệnh sarcoid (Besnier - Boeek - Schaumann), sốt gia đình
kiểu Địa Trung Hải, tổn thương các mô, bọc máu.
M. Sốt giả tạo.
25