Một số vấn đề chung trong các bệnh truyền nhiễm (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Một số vấn đề chung trong
các bệnh truyền nhiễm

13

BS. Richard A. Jacobs
BS. Nguyễn Minh Hà
P hần lớn các nhiễm k h u ẩn thường xảy ra ở những hệ cơ quan đặc hiệu.
Về. nguyên tắc, những cuốn sách như cuôn này đều được sắp xếp theo các hệ
cơ quan vầ r ấ t n h iều các bệnh tru y ền nhiễm quan trọ n g được b àn lu ận
trong các chương theo từng vùng giải phẫu đặc hiệu. Trong chương này sẽ
đưa ra một sô" vân đề quan trọng, chưng n h ấ t có liên quan đến các bệnh
tru y ền nhiễm mà chưa được đề cập đến.

SỐT KHÔNG RỖ NGUYÊN NHÂN
Để hoàn thiện tiêu chuẩn của soft không rõ nguyên nhân (ferer of unknown
origin “ FUO) bệnh nhân phải bị ốm ít n h ất là 3 tuần, soft trên 38°c và không
chẩn đoán được nguyên nhân sau một tu ầ n nằm viện. Khoảng thời gian cần
th iết được định ra để loại trừ những bệnh nhân bị bệnh kéo dài nhưng là
nhiễm virus tự khỏi và phải có thời gian để làm các xét nghiệm chẩn đoán
hình ảnh, xét nghiện huyết th an h và nuôi cây. Do giá th àn h điền trị tại bệnh
viện và khả năng thực hiện nhiều xét nghiệm sàng lọc trên bệnh nhân ngoại
trú nên tiêu chuẩn cần một tu ần nằm viện thường bị bỏ qua (Bàn luận chung
về sôt xem ở phần Sốt và tăng th ân nhiệt tại chương 1, tập I).

Định hướng căn nguyên
Có m ột sô" nguyên tắc chung đối với soft không rõ nguyên n hân cần phải
tu â n th ú khi tiếp cận chẩn đoán những bệnh n h ân này.

A- Các nguyên nhân thường gặp
Hầu h ết các trường hợp có biểu hiện lâm sàng bất thường của các bệnh hay

gặp hoặc hiếm gặp như lao, viêm nội tâm mạc,-bệnh tú i m ật và nhiễm HIV
(nhiễm tiên phát hoặc nhiễm khuẩn cơ hội) là nguyên nhân chính gây sô't
không rõ nguyên nhân hơn là các bệnh Wipple hay là sốt Địa Trung Hải có
tín h chất gia đình.
909


B. Tuổi của bệnh nhân
Ớ người trưởng thành., th ì nhiễn k h u ẩn (chiếm 25-40% các trường hợp)
và ung th ư (chiếm 20-40% các trường hợp) chiếm đa số trong các căn nguyên
của sốt không rõ nguyên nhân. Ớ trẻ em th ì nhiễm k h u ẩn là nguyên nhân
hay gặp n h ấ t của sốt không rõ nguyên n h ân (5-10% các trường hợp). Các
bệnh tự m iễn gặp ở những trẻ em và. người lớn với tầ n su ất như n h au (10 20% các trường hợp), tuy nhiên th ể bệnh lại khác nhau. Ớ trẻ em đặc biệt
hay gặp dạng viêm khớp th iếu niên, trong khi lupus ban đỏ hệ thông,-bệnh
bạch cần h ạ t W egener và viêm n ú t đa động m ạch lại thường gặp ở người lớn.
Các bệnh still, viêm động mạch tế bào khổng lồ và viêm đa cơ khớp chỉ gặp
ở người lớn.

c. Thời gian sốt
Căn nguyên soTt không rõ nguyên nh ân ở những bệnh n h ân sốt kẻo dài
6 th á n g hoặc lâu hơn nữa r ấ t thay đổi. Nhiễm khuẩn, ung thư, bệnh tự miễn
chiếm khoảng 20% trong các trường hợp này. Trong khi đó, thực tế các bệnh
khác như bệnh u h ạ t (viêm gan dạng u h ạt, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng)
và soft giả tạo lại trở th à n h những nguyên n hân quan trọng. Có tới 27% các
bệnh nh ân nói họ bị soft 0 th án g hoặc lâu hơn nhưng thực tế th ì lại không sốt
và không có bệnh kèm theo. Sự thay đổi n h iệt độ (nhiệt độ buổi chiều cao
hơn buổi sáng 1-2°) được coi là không bình thường. N hững bệnh n h ân sốt
ng ắt quãng hoặc sô't tá i p h át (tức là những bệnh n hân có tiêu chuẩn kinh
điển của sốt không rõ nguyên n hân nhưng có khoảng thời gian không sô't
kéo dài hai tu ầ n hoặc lâu hơn) cũng tương tự như những bệnh n h ân soft kéo

dài. Nhiễm khuẩn , bệnh ác tín h và các bệnh tự m iễn chỉ chiếm khoảng
20-25% những dạng này, còn 25% nữa là các bệnh khác (bệnh Crohn, soft Địa
Trung H ải có tín h chất gia đình, viêm p h ế nang dị ứng). K hoảng 50% các
trường h ợ p 'sort không chẩn đoán được nhưng có diễn biến làn h tín h và m ất
dần các triệ u chứng.

D„ Tình trạng miễn dieh
ơ những bệnh n hân giảm bạch cầu, nhiêm nấm và nhiêm k h u ẩn tiềm
tà n g là những nguyên n hân gây sôt hay gặp n h ất. N hững bệnh n h ân đang
điều trị thuốc ức chế m iễn dịch (đặc biệt những bệnh n h ân được ghép tạng)
th ì nguyên n h ân gây soft hay gặp n h ấ t là nhiễm cytom egalovirus, nhiễm
910


nấm , nhiễm norcadia, viêm phổi do Pneum ocystis carinii và nhiễm mycobac­
terium .

E. Phân loại các nguyên nhân gây sốt không rõ nguyên nhãn
H ầu h ế t các bệnh n h ân scft không rõ nguyên n h ân được xếp vào m ột
trong năm nhóm sau

1. Nhiễm khuẩn
Cả nhiễm khu ẩn toàn th â n và tạ i chỗ đều có th ể gây sốt không rõ nguyên
nhân. Lao và viêm nội tâm mạc là hai loại nhiễm k h u ẩn toàn th â n hay gặp
nhất, tuy nhiên nhiễm nấm , các bệnh do virus (đậc biệt nhiễm virus EpsteipB arr và cytomegalovirus), bệnh do toxoplasma, nhiễm brucella, sốt Q, sô't
mèo cào, nhiễm salm onella, sot ré t và một số bệnh nhiễm kh u ẩn ít gặp cũng
có th ể gây soft không rõ nguyên nhân. Nhiễm HIV tiên p h át hay nhiễm k huẩn
cơ hội ở những bệnh n hân AIDS, đặc biệt nhiễm mycobacterium cũng có th ể
gây sổít không rõ nguyên nhân. Đôi với nhiễm k h u ẩn tạ i chỗ th ì các ổ áp xe
tiềm ẩn là nguyên n h ân gây scít hay gặp nhất. Áp xe gan,.lách, th ận , não,

tuỷ xương cũng có th ể r ấ t khó xác định. Mủ có th ể tích tụ ở khoang phúc
mạc, dưới cơ hoành, dưới gan, cạnh đại trà n g và nhữ ng nơi khác. .Viêm
đường m ật, viêm tu ỷ xương, nhiễm k h u ẩn tiế t niệu, áp xe răng hoặc viêm
mủ xoang m ũi cũng có th ể gây soft kéo dài.

2. Ung thư
R ât nhiều ung th ư có th ể gây soft không rõ nguyên nhân. Hay gặp n h ấ t là
ung th ư hạch (cả Hodgkin và không Hodgkin) và bệnh bạch cầu. Các bệnh
khác của hạch lympho như u lympho nguyên bào m iễn dịch - m ạch m áu
(A ngioim m unoblastic lym phoma), hội chứng K ikuchi vả bệnh C astlem an
cũng có th ể là nguyên n h ân gây sốt. Ung th ư gan tiên p h á t hoặc do di căn,
ung th ư tế bào biểu mô th ậ n thường r ấ t hay gây soft, u n h ầy tâm nhĩ là
m ột dạng ung th ư thường bị bỏ qua cúng có th ể là nguyên n h ân gây sôt.
B ệnh bạch cầu lympho m ạn tín h và đa u tuỷ xương ít khi gây scít, nhưng
nếu có sô't th ì ph ải tậ p tru n g tìm nguyên n h ân nhiễm khuẩn.

3. Các bệnh tự miễn dịch
Bệnh Still, lupus ban đỏ hệ thông, nhiễm cryoglobulin m áu, viêm n ú t đa
động m ạch là các nguyên n hân tự m iễn thường gặp n h ấ t gây sort không rõ
911


nguyên nhân. Viêm động mạch tế bào khổng lồ, viêm đa cơ khớp chỉ gặp chủ.
yếu ở những người trên 50 tuổi và h ầu như luôn có tăn g tốc độ m áu lắng
(> 40 mm/giờ).

4- Các nguyên nhân khác
R ất nhiều các bệnh khác cũng có biểu hiện sốt không rõ nguyên n h ân tuy
nhiên ít gặp hơn so với các th ể bệnh đã nói trên. Ví dụ cường giáp, viêm
tuyến giáp, bệnh sarcoid, bệnh Whipple, sot Địa Trung H ải có tín h chất gia

đình, nghẽn mạch phổi tá i phát, viêm gan do rượu, sốt do thuốc, sốt giả vờ
và một số bệnh khác.

5« Sốt không rõ nguyên nhân không chẩn đoán được
Mặc dủ rấ t cô" gắng đánh giá th ì ở 10 đến 15% bệnh n h ân sốt vẫn không
chẩn đoán được. Khoảng 3/4 sô" các bệnh n hân này h ết sốt dần và các bác sĩ
không th ể xác định được căn nguyên gây sôt. Trong sô" còn lại, h ầu h ết các
triệu chứng lâm sàng điển hình của các bệnh sẽ dần dần biểu hiện với thời
gian, lúc đó chẩn đoán sẽ rõ ràng.

Tiếp cận chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân
Do việc đánh giá các bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân rấ t tôn kém và
m ất nhiều thời gian nên n h ất th iết phải có bằng chứng là bệnh nhân có soft.
Hiệu quả n h ất là khi cặp nhiệt độ phải chắc chắn rằng đó không phải là sort
giả vờ (tự gây ra). Các dấu hiệu kèm theo sôt thường là mạch n h a n h ? ớn lạnh
và sởn gai ốc. Thông qua bệnh sử bao gồm gia đình, nghề nghiệp, xã hội (quan
hệ tình dục, tiêm chích), dinh dưỡng (các sản phẩm không th a n h trùng, th ịt ôi
thiu), yếu tô" phơi nhiễm (súc vật, hoá chất), tiền sử có đi du lịch - có th ể hỗ trợ
cho chẩn đoán. Thăm khám lâm sàng kĩ lưỡng,nhiều lần có th ể p h át hiện
được các dấu hiệu lâm sàng p h ụ ? mờ nhạt, là chìa kho á để chẩn đoán.
Ngoài các xét nghiệm thường quy, bao giờ cũng phải cấy m áu, tố t n h ấ t là
cấy vào thời điểm vài ngày đầu khi bệnh nhân chưa dùng k háng sinh. Xét
nghiệm huyết th a n h chỉ giúp cho chẩn đoán m ột số' bệnh m iễn dịch, còn để
chẩn đoán các bệnh nhiễm k h u ẩn gây sốt không rõ nguyên n h ân th ì ít có giá
trị. Tăng hiệu giá huyết th a n h một lần sẽ không cho phép chẩn đoán bệnh
nhiễm khuẩn; trong khi đó hiệu giá hu y ết th a n h phải tăn g hay giảm bôn
lần mới khẳng định nguyên n h ân gây nhiễm đặc hiệu. Vì nhiễm k h u ẩn là
nguyên nhân hay gặp n h ấ t gây sốt không rõ nguyên n hân nên phải thường
912

xuyên nuôi cấy các chất dịch th ể khác như nước tiểu, đờm, phân, dịch não
tuỷ, dịch dạ dày buổi sáng (nếu hướng đến lao). N huộn soi lam kính trực
tiếp bệnh phẩm m áu có th ể chẩn đoán được sốt ré t hoặc sốVhồi qui (borrelia).
T ất cả các bệnh nhân sô"t không rõ nguyên n hân phải được chụp Xquang
lông ngực. Một sô" các xét nghiệm khác như chụp xoang, chụp hệ tiêu hoá có
thuốc cản quang, soi trực tràn g đại tràn g , theo dõi chức năng của tú i m ật,
đường m ật có giá trị th ấp nếu được chỉ định như những xét nghiệm sàng lọc.
Chúng được sử dụng khi bệnh n hân có những dâu hiệu, triệ u chứng hoặc có
tiền sử gợi ý về các bệnh ở các cơ quan tương ứng. Chụp cắt lớp ổ bụng và
tiểu khung cũng có th ể thực hiện thường xuyên và có th ể giúp cho chẩn
đoán sô't không rõ nguyên nhân. Chụp cắt lớp r ấ t có giá trị cho chẩn đoán ở
gan, th ậ n và sau phúc mạc. Khi có kết quả chụp cắt lớp, thăm khám thường
được khẳng định để dẩn tới chẩn đoán đặc hiệu. Cũng cần phải nói rằng chụp
cắt lớp không phải lúc nào cũng giúp ích cho chẩn đoán. Mặc dù khi chụp cắt
lớp không phát hiện bất thường nhưng vẫn phải tiến h ành một số' th ủ th u ậ t
gây chảy m áu như sinh khiết, soi ổ bụng để chẩn đoán. Vai trò của chụp cộng
hưởng từ trong chẩn đoán soft kéo dài chưa được nghiên cứu đầy đủ. Tuy vậy,
nhìn chung chụp cộng hưởng từ sẽ tốt hơn chụp cắt lớp để phát hiện bệnh lý
của hệ th ần kinh. Siêu âm rấ t nhạy cảm đối với việc p h át hiện các tổn thương
trong thận, tuy và đường mật. Để p h át hiện viêm nội tâm mạc hay u nhầy tâm
nhĩ thì phải siêu âm tim. Siêu âm tim qua thực quản nhậy cảm hơn siêu âm
tim ngoài lồng ngực trong việc p h át hiện các tổn thương van tim; tuy nhiên
nếu kết quả siêu âm âm tín h cũng vẫn không loại trừ được viêm nội tâm mạc
(có khoảng 10% các trường hợp siêu âm cho kết quả âm tín h giả). Lợi ích của
các xét nghiệm phóng xạ h ạ t nhân trong chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân
cũng chưa được nghiên cứu đầy đủ. Theo lý thuyết, sử dụng gallium gắn bạch
cầu sẽ có lợi hơn so với sử dụng các h ạ t indium vì gallium có th ể p h át hiện
được nhiễm khuẩn và khôi u trong khi đó indium chỉ p h át hiện được nhiễn
khuẩn. Các immunoglobulin gắn indium sẽ là một nghiên cứu phóng xạ hạt

nhân khác có thể sử dụng để phát hiện nhiễm khuẩn và ung th ư được áp dụng
cho các bệnh nhân giảm bạch cầu. Phương pháp này không nhạy đối với những
tổn thương ở gan, th ậ n và tim do hoạt tính nền cao. Nói chung, chụp phóng xạ
h ạ t nhân phải thực hiện lâu dài do tỷ lệ dương tính giả và âm tín h giả cao, vì
vậy nên không dũng làm xét nghiệm sàng lọc; nếu cần phải sử dụng h ạn chế
đối với các bệnh nhân có bệnh sử và thăm khám gợi ý các bệnh viêm nhiễm
hoặc nhiễm khuẩn khu trú.
913


Các th ủ th u ậ t gây chảy m áu luôn cần th iế t cho chẩn đoán. Bất cứ một
dâu hiệu b ất thường nào đều phải được theo dõi tích cực: đau đần phải chọc
do tuỷ sông để loại trừ viêm m àng não; da vùng nổi ban phải được sinh th iết
để p h át hiện các biểu hiện ở da của bệnh tạo keo hay nhiễm khuẩn; sưng
hạch phải chọc h ú t hoặc sinh thiết, làm xét nghiệm tế bào để loại trừ bệnh
ác tính và gửi nuôi cây. Sinh th iế t tuỷ xương là thăm dò h ạn chế (trừ những
bệnh nhân HIV dương tín h có nhiễm lao là nguyên nhân gây scft không rõ
nguyên nhân hay gặp n h ấ t th ì sinh th iế t tuỷ xương là thăm dò có giá trị
lớn), tuy nhiên nguy cơ th ấp và phải thực hiện nếu như các th ủ th u ậ t ít gây
chảy m áu khác chưa có giá trị chẩn đoán. Sinh th iế t gan được chỉ định như
chẩn đoán đặc hiệu đổi với 10-15% bệnh nhân sot không rõ nguyên nhân.
Một sô" ý kiến cho rằn g sinh th iết gan phải làm ở tấ t cả các bệnh n h ân có rối
loạn chức năng gan cho dù khi thăm khám kích thước của gan vẫn trong giới
hạn bình thường. Vai trò của soi ổ bùng còn đang bàn cãi. N ghiên cứu lợi ích
của soi ổ bụng trong chẩn đoán vẩn chưa hoàn th iện vì chụp cắt lớp và cộng
hưởng từ có ưu th ế hơn. Một sô' ý kiến cho rằn g soi ổ bụng được chỉ định cho
những bệnh nhân trong tìn h trạ n g bệnh tiến triể n nếu chẩn đoán còn khó
khăn mặc dủ đã th ăm khám , xét nghiệm tích cực.

Điểu trị thử

Điền trị th ử được chỉ định nếu nghĩ nhiều đến một chẩn đoán, ví dụ có lý
do để cho thuốc chông lao nếu như nghĩ nhiều đến lao hoặc cho tetracyclin
nếu nghi ngờ bệnh do brucella. Tuy nhiên nếu không có đáp ứng trê n lâm
sàng trong vài tu ầ n th ì phải ngưng điều trị ngay lập tức và xem xét lại.
Sử dụng corticosteroid theo kinh nghiệm cần phải châm dứt; những thuốc
này có th ể ức chế scít nếu cho liều cao, nhưng lại không triệ t được ,nhiễm
k huẩn và nhiễm k h u ẩn vẫn là nguyên nhân chính gây ra sốt không rõ nguyên
nhân. D ũng các thuốc chông viêm không có steroid với liều th ấp để giảm soft
được báo cáo là đặc hiện với các trường hợp soft so ung thư, tuy nhiên sô" liệu
công bô' còn h ạn chế.

NHIỄM KHUẨN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIEN DỊCH
N hững thông tin về cơ chế m iễn dịch tế bào, vai trò của cơ th ể chủ trong
các đáp ứng m iễn dịch khác nhau, những phương pháp được sử dụng để xác

914


định suy giảm miễn dịch có th ể xem ở chương 17, tập I.
N hững người bị ức chế miễn dịch có một hay nhiều khiếm khuyết trong
cơ chế phòng vệ tự nhiên của cơ th ể dân đến tăng nguy cơ nhiêm khuẩn, ơ
những người này, không những chỉ tăng nguy cơ nhiễm khuẩn mà khi đã thì
bệnh diễn biến nặng, tiến triển nhanh và có th ể đe doạ sự sông. Một yếu tô'
nữa là các vi khuẩn thường không gây bệnh ở những người có hệ miễn dịch
hoàn chỉnh lại có th ể gây bệnh trầm trọng ở những người suy giảm miễn dịch.
N hững người bị suy giảm miễn dịch do rối loạn chức năng các yếu tô" miễn
dịch (giảm bạch cầu hạt, thiếu h ụ t tế bào lympho B và T, giảm gamaglobulin
máu), khi có bệnh kèm theo có th ể là tiền đề cho sự nhiễm khuẩn.
Giảm bạch cầu h ạ t hay gặp sau khi ghép tủy xương như là h ậu quả của
hoá trị liệu ức chế tuỷ và trong bệnh bạch cầu cấp tính. Nguy cơ nhiễm

k h u ẩn b ắt đầu tăng lên khi sô" bạch cầu h ạ t giảm xuống dưới 1000 tế bàoẠil,
còn khi bạch cầu giảm xuống dới 100 tế bào/ịLil th i mức độ nặng của bệnh
cũng tăng lên. N hững bệnh nhân giảm bạch cầu đặc biệt dễ bị nhiễm các
loại vi k huẩn gram(-) đường ruột, các pseudomonas, các cầu k h u ẩn gram(+)
(đặc biệt là tụ cầu vàng và tụ cầu trắng), các loại nấm Candida, aspegillus và
các loại nấm khác sẽ trở nên gây bệnh như trichosporon, scedosporium,
fusarium và pseudallescheria.
Thiếu h ụ t tro n g cơ chế m iễn dịch dịch th ể thư ờng do bẩm sinh, tu y
nhiên trong m ột sô" bệnh như đa u tuỷ xương và bệnh bạch cầu dòng lympho
kinh củng có th ể giảm gam m aglobulin m áu. Bệnh n h ân bị th iếu h ụ t m iễn
dịch dịch th ể thường không có kh án g th ể tạo opsonin nên hay có nguy cơ
nhiễm các loại vi k h u ẩn có vỏ như H aem ophilus influenzae và Streptococcus
pneum oniae.
Bệnh nh ân bị th iếu h ụ t miễn dịch tế bào bao gồm nhóm hỗn hợp kể cả
bệnh nhân nhiễm HIV (xem chương 14), những bệnh n hân ung th ư tế bào
lympho lưới như bệnh Hodgkin (kèm theo rối loạn chức năng miễn dịch tế
bào) và những bệnh nh ân dùng thuốc ức chế m iễn dịch như corticosteroid,
cyclosporin, azathioprin và các thuốc độc cho tế bào khác. Nhóm bệnh nhân
bị ức chế m iễn dịch do dũng thuốc điều trị một số’bệnh như bệnh n h ân được
ghép tạng, các bệnh n hân ung th ư có điều trị hoá chất và các bệnh nhân
điều trị corticosteroid liều cao kéo dài (chữa hen, viêm động mạch th á i dương,
lupus ban đỏ hệ thông). Các bệnh nhân bị rốỉ loạn chức năng miễn dịch tế

915


bào dễ bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt là một sô' loại được n h ân lên
nội bào. Ví dụ: các vi k h u ẩn như listeria, legionella, salm onella, mycobacte­
rium ; các virus như: herpes simplex, virus th u ỷ đậu, cytomegalovirus; các
loại nấm như: cryptococcus, coccidioides, hisloplasm a, pneum ocystis; và đơn

bào như toxoplasma.
N hững bệnh n hân bị cắt lách hoặc suy giảm chức năng lách không th ể
loại trừ được vi k h u ẩn trong dòng m áu, dẫn đến tăng nguy cơ vãng kh u ẩn
huyết bởi các vi k h u ẩn có vỏ (chú yếu là s.pneum oniae, và cả H.influenzae,
não mô cầu).
Cuối củng, một nhóm bệnh n hân không thuộc nhóm th iếu h ụ t m iễn dịch
nhưng lại có nguy cơ nhiễm k h u ẩn cao do tổn thương suy nhược (như bỏng
hoặc chấn thương nặng), do sử dụng các th ủ th u ậ t gây chảy m áu (nuôi dưỡng
đường tĩnh mạch, đ ặt sonde tiểu, cath erter lọc máu), do rối loạn chức năng
hệ th ầ n kinh tru n g ương (dễ bị viêm phổi hít, loét do nằm lâu), do có những
tổn thương tắc nghẽn (viêm phổi do bít tắc khí quản, viêm đài bể th ậ n do sỏi
tiế t niệu, viêm đường m ật th ứ p h át do sỏi) và sử dụng kháng sinh phổ rộng.
Ngoài những khái q u át chung về mối liên quan giữa các loại ức chế m iễn
dịch và tác nh ân gây bệnh tương ứng nêu trên , ta cần phải nhớ rằn g b ất cứ
tác n h ân gây bệnh nào củng có th ể gây bệnh cho b ất kỳ bệnh n h ân suy giảm
m iễn dịch nào vào mọi thời điểm. Vì vậy cần phải theo dõi có hệ thông để xác
định được vi kh u ẩn đặc hiệu.
N hiều tác nhân thông thường là loại không gây bệnh đôi với những người
có hệ m iễn dịch hoàn chỉnh lại có th ể gây nhiễm k h u ẩn trầ m trọng cho
những người bị th iếu h ụ t m iễn dịch (như tụ cầu trắn g , Coryn ebac te ri um
jeikeium , Prop i onibac teri um acnes, các loài bacillus). Vì vậy cần xem xét kết
quả nuôi cấy một cách th ậ n trọng và không được xem k ết quả vi k h u ẩn nuôi
cấy được là nhiễm bẩn thông thường. Các vi k h u ẩn nhiễm bẩn ở người có hệ
m iễn dịch hoàn chỉnh có th ể là vi k h u ẩn gây bệnh ở những người bị th iếu
h ụ t m iễn dịch.

Tiếp cận chẩn đoán
Không phải mọi trường hợp soft đều dơ nhiễm khuẩn. Sô"t có th ể do th ả i
ghép, th iếu m áu tể chức và hoại tử, viêm tắc tĩn h mạch, ung th ư hạch và
cần phải được xem xét để chẩn đoán phân biệt.

916


ơ những người suy giảm miên dịch, nhiêm k h u ẩn có th ể tiến triển rấ t
n hanh và trầm trọng, vì vậy các phương pháp chẩn đoán phải được tiến
hàn h ngay lập tức và phải điều trị theo kinh nghiệm sớm, trước khi phân
lập được tác nhân gây bệnh.
(1) Đ ánh giá thường qui bao gồm công thức m áu toàn phần, chụp Xquang
lồng ngực và cấy máu; nếu có chỉ định trên lâm sàng hoặc kết quả chụp
chiếu th ì phải cấy nước tiểu vả đờm, Mọi dấu hiệu khu trú (đau khu trú , đau
đầu, p h át ban) phải được theo dõi cẩn th ậ n ngay lập tức và làm xét nghiệm
phù hợp với các biểu hiện khu trú đó.
(2) Do các tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân suy giảm m iễn dịch r ấ t đa
dạng nên nếu tìm được ổ nhiễm k huẩn th ì cần phải cố gắng lấy được bệnh
phẩm để chẩn đoán đặc hiệu.
(3) Bệnh nhân còn sốt mà không tìm được ổ nhiễm k h u ẩn th ì cần phải
theo dõi theo hướng nhiễm virus (cấy m áu với CMV hoặc th ử nghiệm tìm
kháng nguyên), tìm các ổ áp xe (thông thường hay khu trú gần các phẫu
th u ậ t trước đó), tìm nhiễm nấm Candida toàn th ân , có liên quan với gan
hoặc lách hoặc nhiễm nấm aspergillus. Có th ể làm chẩn đoán h uyết th an h
học để giúp cho chẩn đoán bệnh do toxoplasma.
(4) Áp dụng các biện pháp chẩn đoán đặc hiệu. Nguyên nhân gây viêm
phổi thâm nhiễm có th ể dễ dàng xác định được trong một sô' trường hợp nhờ
kỹ th u ậ t đơn giản - ví dụ xét nghiệm đờm giúp cho chẩn đoán viêm phổi do
Pneum ocystis carinii ở 50-80% các bệnh nhân AIDS. Trong những trường
hợp khác, cần phải áp dụng các th ủ th u ậ t gây chảy m áu hơn (như rử a khí
quản- p h ế nang, sinh kh iết qua khí quản, đôi khi sinh th iế t phổi mở). Các
th ủ th u ậ t khác như sinh th iế t da, gan và tuỷ xương có th ể giúp cho việc xác
định chẩn đoán.

(5) ơ những bệnh n hân phải ghép tạng, nhiễm k h u ẩn thường xảy ra với
các cơ quan ghép ngay sau phẫu th u ậ t. Sau khi ghép phổi đặc biệt hay bị
viêm phổi và viêm tru n g th ấ t. Sau khi ghép gan hay bị áp xe trong ổ bụng,
viêm đương m ật, viêm phúc mạc. Sau khi ghép th ậ n hay bị nhiễm trù n g
đường tiế t niệu, áp xe quanh th ậ n và u nang bạch hu y ết nhiễm k h u ẩn .
Ngược lại với ghép tạng, ở những bệnh n h ân cấy ghép tuỷ xương, nguyên
nhân gây sô't không xác định được ở 60-70% các bệnh nhân.
(6) Thời gian x u ất hiện nhiễm khuẩn, đặc biệt sau khi ghép tạn g có th ể
giúp ích cho việc xác định nguồn nhiễm khuẩn. H ầu h ế t các nhiễm k h u ẩn
917


x u ất hiện trong vòng 2-4 tu ầ n đầu sau khi ghép tạng, liên quan đến th ủ
th u ậ t và điều trị nội trú tạ i bệnh viện (nhiễm k h u ẩn vết mổ, nhiễm k h u ẩn
từ đường tru y ền tĩn h mạch, nhiễm kh u ẩn do đ ặt ông tiểu) hoặc liên quan
đến các cơ quan được ghép (xem phần 5 ở trên). Nhiễm k h u ẩn x u ất hiện
trong khoảng từ th án g thứ n h ấ t đến th án g th ứ sáu thường liên quan đến sự
ức chế m iễn dịch. Trong suôt thời gian này bệnh n hân bị nhiễm virus tá i
hoạt hoá và n h ất là herpes simplex, virus thủy đậu " zona và cytomegalovirus;
các loại nhiễm k h u ẩn cơ hội do nấm (Candida, aspergillus, cryptococcus,
pneưmocystis và những loại khác), do Listeria m onocytogenes, nocardia và
toxoplasm a cũng thường gặp. Sau sáu-tháng, khi ức chế m iễn dịch đã giảm
đến mức duy trì th ì các nhiễm k h u ẩn thông thường có th ể x u ất hiện ở b ất cứ
người nào.

Đề phòng nhiễm khuẩn
Một vấn đề được quan tâm nhiều n h ấ t trong đề phòng nhiễm k h u ẩn là sử
dụng kháng sinh dự phòng, tuy nhiên không có quan điểm thông n h ấ t về
việc sử dụng loại thuôc và liều lượng thuôc.
Người ta thường sử dụng trim ethoprim - sulfam ethoxazol m ột viên liều

gấp đôi, ba lần /tu ần , hay một viên liều gấp đôi, 2 lần/ngày vào những ngày
nghỉ hoặc một viên liều thông dụng mỗi ngày, trong vòng 3-6 th á n g để phòng
nhiễm pneum ocytsis ở những bệnh n hân ghép tạng. Biện pháp này có th ể
làm giảm tỷ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn, nhiễĩti k h u ẩn đường tiế t niệu,
nhiễm nocardia và nhiễm toxoplasma.
N hững bệnh n hân dị ứng với trim ethoprim -sulfam ethoxazol được dùng
pentam idin dạng khí dung với liều 300mg, m ột lần trong m ột tháng. Có th ể
sử dụng dapson, 50mg mỗi ngày hoặc lOOmg, 3 lầ n /tu ần (trước khi điều trị
phải xét nghiệm mức G6PD). Acyclovir cũng được chứng m inh có h iệu quả
trong phòng nhiễm virus herpes simplex và th ủ y đậu ở nhữ ng bệnh n hân
n h ận tạ n g ghép.
Dự phòng nhiễm cytomegalovirus khó k hăn hơn và chưa có biện pháp
thông n h ấ t nào được chấp nhận. Đường lối dự phòng phụ thuộc vào tìn h
trạ n g huyết th a n h học của cả người cho và người n h ận và cơ quan ghép cho
phép xác định mức độ ức chế m iễn dịch sau khi ghép. Trong nhữ ng ca ghép
tạn g đặc (gan, th ận , tim, phổi) th ì nguy cơ nhiễm cytomegalovirus r ấ t lớn
với các bệnh nhân có hu y ết th a n h âm tín h n h ận tạn g cúa những người cho

918


có huyết th a n h dương tính. N hững bệnh n h ân có nguy cơ cao được điều trị
gancyclovir 2?5-5mg/kg, tiêm tĩn h mạch 2 lần/ngày, trong suốt thời gian nằm
viện (thông thư ờng khoảng 10 ngày), sau đó chuyển sang ch ế độ uống
gancyclovir 1g. 3 lần/ngày, trong 3 tháng. N hững bệnh n h ân ghép tạn g khác
thuộc nhóm nguy cơ nhiễm CMV thấp hơn thì được dủng gancyclovir tiêm
tĩnh m ạch trong thời gian điều trị tạ i bệnh viện, sau đó điều trị bằng acyclovir
đường uôĩìg liều cao 300mg , 4 lần/ngày, trong vòng 3 tháng. Cả gancyclovir
và acyclovir đều ngăn chặn sự tá i hoạt động của herpesvirus. Do sự ức chế
m iễn dịch tăng lên trong su ố t'th ờ i kỳ th ả i ghép n8n phải dùng gancyclovir

đường tĩnh mạch đổng thời với các thuôc chông th ả i ghép.
Các bệnh nhân được cấy ghép tuỷ xương sẽ bị ức chế miễn dịch nhiều hơn
các bệnh nhân được cấy ghép tạn g đặc nên thuộc nhóm nguy cơ nhiễm CMV
trầm trọng cao hơn, mặc dủ đã thường xuyên được điều trị dự phòng tích
cực. Có hai biện pháp được sử dụng là dự phòng toàn diện hoặc điều trị ngăn
chặn trước. Trong dự phòng toàn diện, những bệnh n h ân có hu y ết th a n h
dương tín h với CMV được điều trị gancyclovir với liều 7,5-lOmg/kg/ngày,
trong vòng một tu ầ n trước khi ghép tạn g vả sau đó dùng liều thâp 5mg/kg/
ngày kéo dài 30 ngày. Sau đó, tiếp tục điều trị 3 ngày/tuần, kéo dài cho đến
ngày th ứ 90 sau khi ghép tạng. Phương pháp này r ấ t có hiệu quả dự phòng
nhiễm k huẩn và p h át bệnh nhưng h ạn chế bởi giá th à n h điều trị cao và độc.
Cách th ứ hai là bệnh n hân có th ể được theo dõi mả không cần điều trị đặc
hiệu và làm xét nghiệm m áu tìm CMV mỗi tuần. Nếu p h át hiện được CMV
bằng phương pháp ngưng k ết k háng nguyên th ì phải điều trị ngăn chặn
trước bằng gancyclovir (5mg/kg tiêm tĩn h mạch, ngày 2 'lần, trong 7 ngày;
sau đó dủng liều 5mg/kg/ngày, trong vòng 100-200 ngày đầu sau khi ghép
tạng). Biện pháp này r ấ t hiệu quả, tuy nhiên đã bỏ sót một sô" nh ân mà sau
đó tiến triể n th à n h bệnh CMV. N hững bệnh nhân ghép tuỷ xương đồng loài
phải tru y ền tĩnh m ạch im m unoglobulin 500-1000 mg/kg? nhắc lại sau 1-2
tu ần , trong thời gian 3 th án g đầu sau khi ghép để phòng nhiễm CMV. N hững
trường hợp ghép tuỷ xương tự th ân không nên sử dụng immunoglobulin và
có th ể gây độc. Bệnh n h ân ghép tuỷ xương có huyết th a n h âm tín h đối với
CMV thường được truyền tĩn h mạch acyclovir (để phòng nhiễm các loại herpes
virus khác) với liều 5mg/kg/ngày, chia làm 2 lần cho đến khi hết viêm niêm
mạc, sau đó tiếp tục điều trị acyclovir đường uôĩig YỚi liều 200mg? 3 lần/ngày,
kéo dài trong nảm đầu tiên sau phẫu th u ậ t ghép tạng.
919


Ớ những bệnh nhân có giảm bạch cầu, đường tiêu hoá là nguồn gốc của

các loại nhiễm khuẩn. Các loại kháng sinh không hấp th ụ đường uống và
quinolon được sử dụng để trá n h lây nhiễm vi k h u ẩn từ đường tiêu hoá, làm
giảm nguy cơ vãng kh u ẩn huyết từ đường tiêu hoá. Do các loại thuốc không
hấp th ụ được nên uống sẽ có tác dụng kém và tín h lựa chọn của các vi
k huẩn kháng thuốc ẵốì với quinolon, nên đã áp dụng các kháng sinh phổ
rộng hơn. Sử dụng polymyxin E, gèntam icin và ny statin làm giảm tạp nhiễm
vi k h u ẩn ru ộ t non khi cho tôi th iểu 3 ngày trước khi ghép gan sẽ có hiệu quả
trong việc giảm nhiễm k h u ẩn giai đoạn h ậu phẫu. Vai trò dự phòng của các
thucíc chông nấm ở những bệnh n hân giảm bạch cầu vẫn còn đang được bàn
cãi. Sử dụng fluconazol cho th ấy có giảm tỷ lệ nấm bề m ặt và nấm xâm
nhiễm nhưng lại có sự chọn lọc các tác n hân kháng thuốc (Candida krusei).
Hơn nữa fluconazol lại không hiệu quả đôi với Candida glahrata, aspergillus
hoặc mucor, là những loại rấ t hay gây bệnh ở những bệnh n h ân giảm bạch
cầu. N hững số liệu ban đầu về sử dụng am photericin B liều th ấp (0,1 mg/kg/
ngày) với mục đích dự phòng được cho là có hiệu quả phòng chông nhiễm
nấm xâm nhiễm , nhưng lại đòi hỏi phải có thêm thông tin. Các nghiên cứu
về điều trị itraconazol đang có nhiều triể n vọng. Dự phòng đổi với bệnh
nh ân nhiễm HIV được bàn ở chương 14.
Rửa tay là một biện pháp đơn giản n h ấ t và hiệu quả n h ấ t để giảm nhiễm
k h u ẩn bệnh viện ở tấ t cả những bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh n h ân có
suy giảm m iễn dịch. Các th ủ th u ậ t gây chảy m áu như đ ặt đường tru y ền tĩn h
mạch tru n g tâm và ngoại vi, đ ặt catheter đường tiểu (sonde Foley) là các
nguồn gây nhiễm khuẩn. Các th ủ th u ậ t này phải được chỉ định khi còn cần
th iế t và phải ngưng sử dụng với thời gian sớm .nhất nếu có th ể được.

Tiếp cận điều trị
Ngoài điều trị bằng kháng sinh, vấn đề nâng cao th ể trạ n g bệnh n h ân là
rấ t cần th iết, trong đó bao gồm cân bằng nước điện giải, nuôi dưỡng phủ hợp
với tìn h trạ n g bệnh. Do ức chế m iễn dịch là nguyên n h ân gây nhiễm k h u ẩn
nên các thuốc ức chế m iễn dịch cần phải giảm, ngay cả ở những bệnh nhân

ghép tạng. Việc giảm hoặc ngưng sử dụng các thuốc ức chế m iễn dịch có th ể
dẫn đến sự không dung nạp các cơ quan được ghép, nhưng khi bị nhiễm
kh u ẩn nặng th ì biện pháp này cũng cần th iế t như được điều trị các loại
kháng sinh thích hợp. Các yếu tô' tăng trưởng tạo hu y ết (yếu tô' kích thích
920


dòng bạch cầu hạt và đại thực bào) đã kích thích quá trinh sinh sản của các
tế bào tuỷ xương, dẩn đến tăng sô' lượng bạch cầu trong m áu ngoại vi. Các
tác nhân này làm giảm giai đoạn giảm bạch cầu và giảm khả năng bị nhiễm
khuẩn. Sử dụng các yếu tô' tăng trưởng ở những bệnh n hân bị giảm bạch
cầu kéo dài (hơn 7 ngày) là biện pháp tăng cường miễn dịch có hiệu quả.
Sử dụng kháng sinh phải dựa trên kết quả nuôi cấy (xem chương 20).
K háng sinh phải đặc hiệu đôi với các tác nhân gây bệnh đã phân lập được,
phải sử dụng kháng sinh có tín h triệ t khuẩn. Việc k ết hợp kháng sinh phải
đảm bảo hiệu quả tương tác để đề phòng tính kháng thuôc vi khuẩn, hoặc
phải sử dụng kháng sinh phổ rộng, có thể diệt được nhiều loại vi khuẩn
(phần lớn các bệnh nhân này thường bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn).
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm thường dựa vào các dấu hiệu sớm
của nhiễm k huẩn ở những bệnh n hân có suy giảm m iễn dịch vì điều tri kịp
thời sẽ có ảnh hưởng thuận lợi đến tiến triển bệnh. Sử dụng kháng sinh
hoặc phôi hợp kháng sinh dựa vào thể suy giảm miễn dịch và vị trí nhiễm
khuẩn. Ví dụ: đối với bệnh n hân giảm bạch cầu có sốt, đầu tiên phải nghĩ
đến là nhiễm vi khuẩn và nấm. Các loại kháng sinh được sử dụng theo kinh
nghiệm ở nhóm bệnh nhân này nhằm vào cả loại gram(-) và gram(+) như
ceftazidim 2g tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần; ceftazidin hoặc các loại penicillin
có tác dụng với chủng pseudomonas phôi hợp với aminoglycosid v.v). Nếu
bệnh nh ân không đáp ứng với điều trị trong vòng 3-5 ngày th ì phải dùng
thêm amphotericin B 0,5-lmg/kg/ngày để chông nấm. Mặc dù bệnh nhân
h ết sôt, vẫn phải tiếp tục điều trị cho đến khi h ế t tìn h trạn g giảm bạch cầu.

Điều trị kháng sinh th ấ t bại trong thời gian giảm bạch cầu, có tỷ lệ tá i p h át
cao có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn. Những bệnh nhân ghép tạng có biểu
hiện thâm nhiễm IĨ1Ôkẽ chủ yếu là do các loài pneumocystis hoặc legionella
do vậy phải được điều trị theo kinh nghiệm bằng erythrom ycin và
trimethoprim sulfamethoxazol đường tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân không đáp
ứng điều trị thì phải cân nhắc khi quyết định dủng thêm kháng sinh hoặc
làm thêm các xét nghiệm gây chảy m áu (xem ở trên) để chẩn đoán đặc hiệu.
Khi có chẩn đoán đặc hiệu, có thể điều trị đặc hiệu bằng nhiều loại kháng
sinh với xu hướng ít độc n h ấ t đôi với bệnh nhân.

921


NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
Nhiễm k h u ẩn bệnh viện là những th ể bệnh mắc phải trong quá trìn h
điều trị tạ i bệnh viện. Hiện tạ i ở Mỹ có khoảng 3 - 7% sô' bệnh n h ân không
bị nhiễm kh u ẩn khi vào viện đã mắc nhiễm kh u ẩn bệnh viện. N hìn chung
các bệnh nhân mắc nhiễm k h u ẩn bệnh viện là do các vi k h u ẩn thường gặp vì
bản th â n người bệnh đã tăng nhậy cảm với nhiễm kh u ẩn hoặc do phải thực
hiện các th ủ th u ậ t tạ i bệnh viện.
Nhiễm k h u ẩn bệnh viện có th ể qui cho những lĩnh vực chăm sóc y tế sau:
1. Nhiều bệnh nhân nằm viện (đặc biệt tại những bệnh viện chăm sóc hộ lý
cấp III mà tạ i đây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất) bị suy giảm đáp ứng miễn dịch
hoặc tổn thương cơ chế bảo vệ tự nhiên (loét da, nguy cơ h ít sặc...). Những
bệnh lý này có thể là bẩm sinh nhưng phần lớn mắc phải do h ậu quả của việc
sử dụng các loại thuốc chông ung thư, thuốc duy trì ghép tạng hoặc để ức chế
quá trìn h tự miễn. Đặc biệt người già hoặc trẻ em rấ t dễ bị nhiễm khuẩn.
2. N hiều lĩnh vực chăm sóc y tế đòi hỏi những th ủ th u ậ t gây chảy m áu để
chẩn đoán, theo dõi và điều trị. Ví dụ đ ặt sonde bàng quang, đ ặt đường
tru y ền tĩn h m ạch để đo lượng dịch tru y ền hoặc thuôc, nuôi dưỡng bằng

đường tĩn h mạch, đ ặt ông dẩn lưu và các cầu nối (shunt).
3. Các chất liệu sử dụng trong chăm sóc tích cực chính là vectơ nhiễm
khuẩn. Ví dụ hay gặp n h ất là dịch tru y ền tĩn h mạch hoặc các chai lọ chứa
chứng bị nhiễm bẩn; máy thở và dụng cụ làm ẩm có th ể tru y ền vi k h u ẩn vào
phổi; các ông nhự a có th ể m ang vi k h u ẩn vào trong cơ thể.
4. Sử dụng kh án g sinh rộng rã i dẩn đến sự chọn lọc vi k h u ẩn kháng
thuốc đối với cả bệnh n hân lẫn môi trường bệnh viện. Vì vậy, nhiễm k h u ẩn
bệnh viện thường do các chủng vi k h u ẩn nội sinh trong cơ th ể người hoặc
các vi k h u ẩn tự do nhưng đặc biệt kháng với kháng sinh, làm cho việc điều
trị r ấ t khó khăn. N hững vi k h u ẩn này thường không được coi là tác nhân
gây bệnh nhưng có th ể xếp vào nhóm vi k h u ẩn cơ hội.
Các vị trí chủ yếu của nhiễm k h u ẩn bệnh viện là đường tiế t niệu, vết
thương ngoại khoa, đường hô hấp, và da do tiêm hoặc đ ặt ông thông. Các
nhiễm k h u ẩn bệnh viện thường gặp n h ấ t là do vi k h u ẩn gram (-) đường
ruột, tụ cầu và nấm , đặc biệt ở những bệnh n h ân có số lượng bạch cầu h ạ t
dưới 500/|nl, là h ậu quả của điều trị hoá chất chống ung th ư hoặc chông th ả i
ghép, ơ những bệnh n hân thường c.ó sự xâm nhiêm vi k h u ẩn vào dòng m áu

922

I


mà không rõ đường vào. N hững bệnh nhân bị ức chế m iễn dịch tru n g gian tế
bào thì có th ể bị nhiễm virus trong bệnh viện như th ủ y đậu - zona, cytome­
galovirus và viêm gan. Cũng có th ể nhiễm các loại vi k h u ẩn cơ hội như
legionella, nocardia và p.carinii.
Nói chung, các vi k h u ẩn gây nhiễm kh u ẩn bệnh viện thường có xu hướng
đa kháng và không nhậy cảm với các loại kháng sinh dùng để điều trị nhiễm
k h u ẩn tạ i cộng đồng. Ví dụ: tụ cầu vàng gây nhiễm k h u ẩn bệnh viện có th ể

kháng với nafcillin và cephalosporin; tụ cầu trắn g là vi k h u ẩn r ấ t hay gây
bệnh ở những bệnh nhân có dị vật (cầu nối, ông nuôi dưỡng, van tim nhân
tạo..:) và cũng kháng với Nafcillin và chỉ nhậy cảm với vancomycin. N hững
vi k h u ẩ n gram (-) gây nhiễm k h u ẩ n bệnh viện có th ể ít gặp (các loaài
enterobacter, acinetobacter, pseudomonas) và chỉ nhậy cảm với aminoglycosiđ,
các quinolon hoặc imipenem. Vì những lí do như vậy nên lựa chọn phác đồ
điều trị theo kinh nghiệm bằng những loại kháng sinh như vancomycin và
tobram ycin (quinolon hoặc im ipenem ) là r ấ t cần th iế t cho đến khi phân lập
được vi k huẩn gây bệnh đặc hiệu và xác định được tín h nhậy cảm của chúng,
lúc đó có th ể sử dụng các loại kháng sinh có tác dụng mà ít độc hơn và rẻ
hơn. Vi khuẩn và tín h nhậy cảm kháng sinh trong nhiễm k h u ẩn bệnh viện
r ấ t đa dạng, do vậy phải tụỳ theo từng trường hợp để điều trị tố t n h ấ t cho
những bệnh nhân này.
Phòng bệnh là biện pháp quan trọng để kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.
T ất cả các bệnh n h ân phải được điều trị như là họ đang mắc các bệnh lây
tru y ền qua đường m áu và các chất th ả i từ cơ th ể phải được xử lí cẩn th ậ n để
trá n h lây bệnh. H ầu h ết các bệnh viện phải có phương tiện bảo vệ sự lây
truyền, b ắt buộc sử dụng găng tay đôi với n hân viên y tế có tiếp xúc với m áu
và chất th ả i của cơ thể. Sử. dụng găng tay để phòng lây chéo trực tiếp từ tay
nhân viên y tế đã tiếp xúc với các chất th ả i nhiễm bệnh sang cho những
bệnh nh ân khác. Quan niệm cách li bằng phương tiện bảo hộ x u ất p h át từ
thực tế rằn g sự lây chéo từ tay nhân viên y tế sang người bệnh đối với nhiễm
k h u ẩn bệnh viện sẽ giảm xuống'rõ rệ t khi sử dụng găng tay như một rào
chắn bảo vệ. Tuy nhiên, ngay cả khi đã sử dụng găng tay, lây chéo qua tay
vẫn xảy ra đối với 13% các trường hợp trong cùng thời điểm (do không đi
găng); điều này cho th ây tầm quan trọng của việc rử a tay. Rửa tay là biện
pháp dễ n h ấ t và hiệu quả n h ấ t để phòng ngừa nhiễm k h u ẩn bệnh viện, và
nó phải được thực hiện thường xuyên ngay cả khi đã sử dụng găng tay. Các

T60- CĐ..YHHĐ

923


th ủ th u ậ t y tế như đặt sonde Foley, đặt đường truyền tĩn h mạch, các biện
pháp theo dõi huyết động học, nuôi dưỡng đường tĩn h mạch chỉ nên sử dụng
khi th ậ t cần th iết và phải ngừng trong thời gian ngắn n h ấ t nếu có thể. Đường
truyền tĩn h mạch ngoại biên phải được thay sau mỗi ba ngày và sau mỗi bôn
ngày đôi với đường truyền động mạch. Đường truyền tĩn h mạch tru n g tâm có
thể để với thời gian không xác định và phải thay hoặc tháo bỏ khi có dấu hiệu
nhiễm khuẩn, hoặc khi chúng h ết chức năng hoặc nếu không cần thiết. Phương
pháp sử dụng kháng sinh không hấp th ụ tạ i đường tiêu ho á để phòng ngừa
viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được áp dụng rộng rãi ở châu Âu nhưng
hiệu quả điều trị của biện pháp đắt tiền này thì trá i ngược. Chăm sóc tích cực
(thay đổi tư th ế chống loét, săn sóc vết thương, nằm cao đầu trong thời gian
nuôi dưỡng qua sonde để phòng h ít sặc) là biện pháp phòng nhiễm khuẩn
bệnh viện có hiệu quả. Hơn nữa việc theo dõi cẩn th ậ n của các n hân viên y tế
có kinh nghiệm, các nhà dịch tễ học đôi với những khoa phòng có nguy cơ cao
(phòng hồi sức cấp cứu, khoa sơ sinh, khoa ngoại, khoa th ậ n nhân tạo và cấy
ghép..) nhằm phát hiện sớm sự gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn là yếu tô" chủ chốt
để phòng chông các nhiễm khuẩn bệnh viện.

NHIỄM KHUẨN HỆ THÂN KỈNH TRUNG ƯƠNG
Nhiễm k h u ẩn hệ th ầ n kinh tru n g ương có th ể do h ầu h ế t các tác n hân
gây bệnh, bao gồm vi khuẩn, mycobacteria, nấm , xoắn k h u ẩn , đơn bào, kí
sinh trù n g và virus. Một vài triệ u chứng và dâu hiệu hay gặp ở tấ t cả các
nhiễm k h u ẩn hệ th ầ n kinh tru n g ương là đau đầu, sô't, rối loạn cảm giác,
cứng gáy, dấu hiệu Kernig và Bruzinsky (+), sự b ất bình thường trong dịch
não tuỷ. Mặc dù vậy r ấ t hiếm khi tấ t cả các triệ u chứng này có trong một
bệnh cụ th ể nào đó. Sự x u ất hiện dủ là một trong các triệ u chứng đó cũng sẽ

gợi ý tới khả năng nhiễm k h u ẩn hệ th ầ n kinh tru n g ương.
Nhiễm k h u ẩn hệ th ầ n kinh tru n g ương được coi là tìn h trạ n g cấp cứu.
Cần tiến h àn h các bước chẩn đoán ngay để xác định nguyên n h ân đặc hiệu.
Thông thường các bước đó bao gồm: hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét
nghiệm công thức m áu, cấy m áu, chọc dò tu ỷ sông làm xét nghiệm và cấy
dịch não tuỷ, chụp phim Xquang lồng ngực. Đối với dịch não tuỷ, cần đếm sô"
lượng tế bào, đường, protein, nhuộm soi lam kính đối với vi k h u ẩn (cả vi
k huẩn kháng cồn kháng toan khi cần thiết), nuôi cấy đôi với các vi khuẩn

924


sinh m ủ y vi khuẩn lao và nấm nếu có chỉ định. Các te st miễn dịch huỳnh
quang, và ngưng kết h ạ t latex có th ể phát hiện được kháng nguyên của các vi
khuẩn có vỏ (S. pneum oniae, H. influenzae, N. m eningitidis vầ Cryptococcus
neoformans). Các te st này đặc biệt có hiệu quả khi bệnh n hân đã được điều
trị k háng sinh do đó k ết quả cây dịch não tuỷ thường âm tính. Mặc dủ xác
định căn nguyên r ấ t khó khăn nhưng đôi với viêm não m àng mủ th ì việc sử
dụng kháng sinh sớm vẩn được khuyến cáo vì thực tế cho th ấy bệnh sẽ tiến
triể n tố t hơn.
Do chọc dịch não tuỷ trong những trường hợp có khôi choán chỗ (áp xe
não, tụ m áu dưới m àng cứng, áp xe dưới m àng cứng) có th ể dẫn đến tụ t não
và tử vong, vì vậy chụp cắt lớp não được chỉ định trước khi chọc dịch não tuỷ
nếu nghi ngờ có tổn thương choán chỗ dựa vào phủ gai thị, hôn mê, co giật
hoặc có các dấu hiệu th ầ n kinh khư trú . Nếu chưa làm được chụp cắt lớp và
nghi ngờ có viêm m àng não mủ th ì phải cấy m áu và cho kháng sinh ngay cả
trước khi chọc dịch não.tuỷ để trá n h điều trị muộn (Bảng 13-1). Nghiên cứu
trên động v ật cho th ây điều trị kháng sinh trong vòng 4 giờ trước khi lấy
dịch não tuỷ không ảnh hưởng đến kết quả nuôi cấy.
B ản g 13-1. Đ iều trị k h á n g sin h ban đ ầu cho n h ữ n g trư ờ n g hợp

viêm màng não mủ chưa rõ cản nguyên

Nhóm tuổi
1 8 -50 tuổi
Trên 50 tuổi

Các vi khuẩn thường gặp

Liệu pháp điểu trị chuẩn

Phế cầu 1, não mô cầu

Cefotaximin hoặc ceftriaxon2

Phế cầu1, não mô cầu, L.monocytogenes,

Ampicillin3, cefotaxim hoặc ceftriaxon

trực khuẩn gram (-)
Tổn thương cơ chế miễn dịch

L. monocytogenes hoặc trực khuẩn gram (-)

Ampicillin3 phối hợp với ceftazidim4

Tụ cầu vàng, phế cầu1, trực khuẩn gram (-)

Vancomycin5phối hợp với ceftazidim4

tế bào

Sau phẫu thuật hoặc sau
chấn thương

1 ớ những vùng có phế cầu kháng penicillin, phải điều trị kết hợp thêm vancomycin 15mg/kg, mỗi 8 giờ.
2 Liều thông thường của ceíoaxin là 2g mỗi 6 giờ vả của ceftriaxon là 2g mỗi 12 giờ. Nếu vi khuẩn nhậy cảm với
penicillin thì dùng 3-4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ.
3 Liều thông dụng của am picillin là 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ.
4 Ceftazidim cho với liều 50-100mg/kg mỗi 8 giờ, tối đa đến 2g mỗi 8 giờ.
5 Liều dùng của vancomycin là 15mg/kg mỗi 8 giờ.

925


Phân loại theo căn nguyên
Nhiễm k h u ẩn hệ th ầ n kinh tru n g ương có th ể được phân th à n h vài th ể
bệnh, thông thường có th ể dễ phân biệt các th ể bệnh với n h au nhờ xét nghiệm
dịch não tuỷ, đây là bước đầu tiên để chẩn đoán căn nguyên (bảng 13-2).

A, Viêm màng não mủ
Bệnh nh ân viêm m àng não mủ thường biểu hiện cấp tín h trong vài giờ
hoặc 1-2 ngày sau khi khởi p h át các triệ u chứng. Các vi k h u ẩn gây bệnh phụ
thuộc chủ yếu vào tuổi của bệnh n h ân như đã tóm tắ t ở bảng 13-1. Chẩn
đoán thường dựa vào k ết quản nhuộm soi (dương tín h từ 60-80%) và cấy vi
khuẩn (dương tín h trên 90%).

B. Viêm màng não mạn tính
Bệnh nh ân viêm m àng não m ạn tín h biểu hiện ít cấp tín h hơn với các
triệu chứng kéo dài trong vài tu ầ n đến vài tháng. Nguyên nhân hay gặp n h ất
là do vi khuẩn lao, các mycobacteria không điển hình, nấm (cryptococcus,
coccidioides, histoplasm a) và xoắn k h u ẩn (Treponema pallidum là tác nhân

gây giang mai m ạch - m àng não, Borrelia burgdorferi là tác n h ân gây bệnh
Lyme). C hẩn đoán dựa vào k ết quả nuôi cấy hoặc dựa vào chẩn đoán huyết
th a n h (như đối với bệnh do cryptococcus, bệnh do coccidioides, giang mai,
bệnh Lyme).

Co Viêm màng não vô khuẩn
Viêm m àng não vô k h u ẩn là th ể làn h tín h n h ất, có th ể tự khỏi thường do
virus, đặc biệt là virus quai bị? nhóm enterovirus (bao gồm coxsackievirus
và echovirus và herpesvirus). Bệnh tăng bạch cầu đơn n h ân nhiễm trù n g
cũng có th ể có biểu hiện viêm m àng não vô khuẩn. Nhiễm leptospira cũng có
thường gây viêm m àng não vô k h u ẩn do đáp ứng của tế bào lympho và có
diễn biến làn h tính. Thể viêm m àng não này cũng gặp ở bệnh giang m ai giai
đoạn 2 và giai đoạn hai của bệnh Lyme.

DhViêm não
Viêm não (do herpesvirus, arbovirus và nhiều loại virus khác) biểu hiện
bằng rối loạn cảm giác, co giật, và nhiều triệu chứng khác. Dịch não tuỷ có
th ể bình thường hoặc có vài bạch cầu lympho.

926


B ản g 13-2. N hữ n g d ấu h iện đ iển h ìn h củ a d ịch n ã o tủ y tro n g các
bệnh k h á c n h a u củ a h ệ th ầ n k in h tru n g ư ơỉìg
Chẩn đoán

Số lượng tế bào/|J

Glucose (mg/dl)

Protein (mg/dl)

Áp lực chọc dò
dịch não tuỷ

Bình thường

0 - 5 tế bào lympho

4 5 - 8 5 <1>

1 5 -4 5

7 0 - 180 mm H20

Viêm màng não mủ(vi

200 - 20000 bạch cầu hạt

Thấp (<45)

Cao (>50)

Tăng lên rõ

khuẩn)2 (nhóm mắc phải

trung tính

Thấp (<45)

Cao (>50)

Tăng vừa

Bình thường

Cao vừa (>50)

Bình thường tới

ở cộng đồng)
Viêm màng não dạng u

1 0 0 - 1000, đa phần làfế

hạt (mycobacterium, *

bào lympho(3)

nấm)(2)
Viêm màng não vô

1 0 0 - 1000, đa phần là tế

khuẩn, do virus hoặc

bào lympho(3)

tăng nhẹ

viêm não - màng não(4)
Viêm màng não do xoắn

25 - 2000, đa phần là tế bào

khuẩn

lympho(3)

Do phản ứng với vùng lân

Biến thiên tăng

Bình thường hoặc

Cao (>50)

Tăng nhẹ

Bình thường

Có sự thay đổi

thấp
Bỉnh thường

cậ n (5)

hoặc cao

Đường trong dịch não tủy phải được đánh giá trong mối liên hệ với mức đường máu. Bình thường đường trong
dịch não tủy lả 20-30mg/dl, thấp hơn đường máu hoặc chiếm 50-70% giá trị bình thường của đường máu.
Dịch phết hoặc nuôi cấy bệnh phẩm dịch não tủy, điện di miễn dịch đếm hoặc ngưng kết latex có thể giúp cho
chẩn đoán.
Bạch cầu hạt trung tính có thể nổi trội trong giai đoạn đầu.
Phân lập virus từ dịch não tủy từ sớm, hiệu giá kháng thể tăng

trong cặp tiêu bản huyếtthanh.

Có thể xảy ra trong viêm xương chũm, áp xe não, áp xe ngoài màng cứng,viêm

xoang, huyết khối nhiễm

khuẩn, u não. c ấ y dịch não tủy thường cho kết quả âm tính.

927


E. Viêm màng não mủ đã dùng kháng sinh
Liệu pháp kháng sinh hợp lý được dùng trong vòng 12-24 giờ sẽ làm giảm
tỷ lệ nhuộm soi vi kh u ẩn dương tín h xuống còn 20% và tỷ lệ cấy dương tín h
xuống eòĩì 30-40%, tuy nhiên ít ảnh hưởng đến các chỉ sô" đường? protein và
sô" lượng tế bào trong dịch não tuỷ. Đôi khi điều trị kháng sinh sớm sẽ làm
thay đổi sự tăn g tế bào đa n hân tru n g tín h bằng sự tăn g tế bào lympho và
các chỉ sô" trong dịch não tuỷ là tương tự như trong các trường hợp viêm
m àng não vô khuẩn.

F. Phản ứng cận kể
N hư đã chú giải ở bảng 13-2, th u ậ t ngữ này đủng để chỉ quá trìn h nhiễm

k huẩn mủ rấ t gần với hệ th ầ n kinh tru n g ương làm x u ất hiện vài sản phẩm
của quá trìn h viêm như là bạch cầu hoặc protein trong dịch não tuỷ. Các
nhiễm k h u ẩn như vậy có th ể là áp xe não, viêm xương tủ y của đổít sông, áp
xe ngoài m àng cứng, tụ mủ dưới m àng cứng, viêm xoang nhiễm k h u ẩn
hoặc viêm ta i xương chũm.

G. Kích thích măng não không nhiễm khuẩn
Kích thích m àng não x u ất hiện với các dấu hiệu cổ điển của kích thhích
m àng não m à dịch não tuỷ hoàn toàn bình thường có th ể gặp trong m ột số
bệnh nhiễm k h u ẩn như viêm phổi, lỵ. Viêm m àng não do carcinoma, bệnh
sarcoid, lupus ban đỏ hệ thông, viêm m àng não do hoá chất và m ột vài loại
thuô"c (giảm đau k h á n g viêm không có stero id , OKT3, trim e th o p rim sulfam ethoxazol) cũng có th ể gây các dâu hiệu và triệ u chứng kích thích
m àng não kèm biến loạn của'dịch não tuỷ như: tăn g bạch cầu ? tăng protein,
đường bình thường hoặc thấp.

H. Áp xe-não
Áp xe não biểu hiện như tổn thương choán chỗ. Triệu chứng bao gồm
nôn, sổít, rôi loạn tin h th ầ n hoặc có dấu hiệu th ầ n kinh khu trú . N ếu nghi
ngờ có áp xe não cần chụp cắt lớp não trước khi chọc dò tu ỷ sông. Vi k h u ẩn
gây áp xe não thường đa dạng, bao gổm: tụ cầu vàng, trự c k h u ẩn gram(-),
liên cầu và vi k h u ẩn kỵ khí (bao gồm liên cầu kỵ khí và các loài prevotella).

I. Viêm não - màng não do amíp
Bệnh dothể amip tự do và biểu hiện với hai hội chứng. K hẳng định chẩn

928


đoán dựa vào k ết quả nuôi cấy hoặc phân lập vi k h u ẩn trong dịch não tuỷ
hoặc trong m ẫu sinh khiết. Không có điều trị đặc hiệu.

le V iêm n ã o m à n g n ã o do a m íp tiê n p h á t do Naeglesiã fowleri gây
nên, là th ể bệnh tối cấp với các biểu hiện kích thích m àng não, tiến triển
n hanh chóng tới viêm não rồi tử vong. Đã được thông báo về k ết quả điều trị
viêm não- m àng não tiên p h át bằng am photericin B tiêm bắp và tiêm tĩn h
mạch.
2. V iên n ã o d ạ n g h ạ t do a m íp là do các loài acantham oeba. Bệnh biểu
hiện trầm lặng bởi các triệu chứng như đau đầu, buồn nôn, nôn, bệnh lý
th ầ n kinh sọ não, co giật và liệt nửa người.

Điều trị
Điều trị bao gồm chăm sóc hỗ trợ. Bắt buộc phải chú ý điều trị tăng áp lực nội
sọ do phù não. Phải áp dụng các biện pháp tăng thông khí, truyền mannitol
(25-50g tru y ền th ậ t nhanh) th ậm trí cả dẫn lưu dịch não tuỷ qua catheter
vào não th ấ t để kiểm soát phủ não và tăn g áp lực nội sọ. D exam ethason
(4mg sau mỗi 4-6 giờ) có th ể làm giảm phủ não. Đối với những trường hợp
viêm m àng não mủ phải điều trị kháng sinh ngay. Bảng 13”1 hướng dẫn
phác đồ điều trị k háng sinh thích hợp cho từ ng loại vi k h u ẩn gây bệnh hay
gặp tuỳ theo từ ng nhóm tuổi được áp dụng ngay từ đầu, cho đến khi xác
định được vi kh u ẩn gây bệnh
Trong viêm màng não mủ, thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào tác
nhân gây bệnh: nếu do H.influenzae thì điều trị 7 ngày, não mô cầu: 7 ngày; phế
cầu: 10-14 ngày, L.monocytogenes: 14-21 ngày; trực khuẩn gram(-): 21 ngày.
Mặc dù dexam ethazon được chỉ định thường xuyên để điều trị viêm m àng
não mủ ở trẻ em, các nghiên cứu kiểm chứng đối với người lớn không được
thực hiện do vậy việc sử dụng cortrcosteroiđ ở người lớn vẫn còn bàn cãi.ơ
những vùng có p hế cầu kháng penicillin, người ta n h ận th ấy một điều quan
trọng là khi sử dụng corticosteroid đã làm giảm sự ngấm vào m àng não của
vancom ycin. Tuy n h iê n cũng có m ột v ài k h u y ê n cáo là n ên sứ d ụ n g
dexam ethason với liều 0,15mg/kg tiêm tĩn h m ạch mỗi 6 giờ trong 4 ngày cho
người lớn đặc biệt khi có độ nhiễm k h u ẩn cao (tức là nhuộm gram dương

tính) và đối với những trường hợp có tăn g áp lực nội sọ.
Điều trị áp xe não bao gôm dẫn lưu (mở hoặc h ú t ổ áp xe) k ết hợp với điều
tr ị k h á n g sin h th ích hợp với loại vi k h u ẩ n p h ân lập được tro n g vòng
929


3-4 tuần. Phác đồ thường được áp dụng bao gồm m etronidazol 5Q0mg, tiêm
tĩn h m ạch mỗi 8 giờ, kết hợp với ceftrizoxim 2g tiêm tĩn h m ạch mỗi 8 giờ
hoặc ceftriaxon 2g mỗi 12 giờ. Trong những trường hợp ổ áp xe nhỏ hơn 2cm
hoặc có nhiều ổ áp xe không th ể dẩn lưu được hoặc ổ áp xe nằm ở những khu
vực mà nếu dẩn lưu sẽ ảnh hưởng đến các chức năng th ầ n kinh th ì phải điều
trị kháng sinh 0-8 tu ầ n không có dẫn lưu.
Điều trị các th ể viêm m àng não khác được bàn lu ận trong các chương
khác (Chương 19: viêm m àng não do nấm ; Chương 17: viêm m àng não do
giang m ai và bệnh Lyme; Chương 16: viêm m àng não do lao; Chương 15:
viêm não do herpes).

CÂC VẾT THƯƠNG DO NGƯỜI VÀ s ú c VẬT CẮN
ơ các vùng nông thôn môi ngày có khoảng 900 ca bị chó cắn đến phòng
khám câp cứu và khoảng 1% bệnh n hân đến tru n g tâm y t ế để điều trị các
vết thương do súc v ật và người cắn. Vào những th án g m ùa h è ? người bị chó
cắn nhiều n h ất, đặc biệt là ở trẻ em. Bản th â n bệnh n h ân tự biết m ình bị súc
vật cắn, h ầu h ết các trường hợp đều có lý do (như bị cắn khi đang chơi với
súc vật, bị cắn do hoảng sợ đột ngột nhìn th ây chó hoặc trê u chó lúc đang
ngủ). Bỏ qua chi tiế t bệnh sử về lý do cắn là rấ t quan trọng vì khi súc v ật tấ n
công không có lý do th ì thường lả nó bị bệnh dại. v ế t Cắn do người chủ yếu
gặp ở trẻ em khi đang chơi hoặc đánh nhau; ở người lớn bị cắn thường do say
rượu hoặc cắn nh au trong lúc đánh nhau.
Các yếu tô" như loại súc v ật cắn, vị trí vết cắn, loại vết thương' do cắn đều
quan trọng, liên quan đến nhiễm k h u ẩn vết thương. Mèo cắn dễ nhiễm k h u ẩn

hơn người cắn, khoảng 30-50% trong sô" các vết thương do mèo cắn sau đó bị
nhiễm khuẩn. Nhiễm k h u ẩn vết thư ơng do người cắn r ấ t đa dạng: n h ữ n g
v ết đo trẻ em cắn ít khi bị nhiễm k h u ẩ n vì nông; còn v ết cắn.do người lớn
bị nhiễm k h u ẩ n từ 15-30%, đặc b iệ t là các v ết thương k h âu k ín chiếm tỷ
lệ nhiễm k h u ẩ n cao. Chó cắn không rõ nguyên n h ân n h iễm k h u ẩ n kho ản g
5%. Các v ết cắn ở đầu, m ặt, cố ít n hiễm k h u ẩ n hơn các v ết cắn ở tứ chi.
Các v ết thư ơng do châm bị nhiễm k h u ẩ n n h iề u hơn các v ết rách , có lẽ do
vết rách dễ rử a và dễ chăm sóc v ết thư ơng hơn. .
Vi k h u ẩn gây nhiễm k h u ẩn các vết cắn phụ thuộc vào súc v ật cắn và thời
điểm nhiễm k h u ẩn vết thương sau khi bị cắn. Pasteunrella m ultocidã gầỵ

930


nhiễm kh u ẩn vết thương do chó và mèo cắn rấ t sớm (trong vòng 24 giờ sau
khi cắn). Bệnh khởi p h át rầm rộ, nhanh chóng, sôt, ré t run, viêm mô tế bào,
viêm hạch tạ i chỗ. Cả hai loại vi k h u ẩn yếm khí và ái khí có trong m iệng đều
gây nhiễm k huẩn sớm vết thương do người cắn, thường kèm theo quá trìn h
hoại tử n h an h chóng, Tụ cầu và liên cầu thường gây nhiễm k h u ẩn các vết
thương muộn hơn (sau 24 giờ kể từ lúc bị cắn) đôi khi gặp cả các loại vi
khuẩn khác. Một sô" loại vi k h u ẩn ký sinh trong m iệng như Capnocytophagã
canimorsus (thường gọi là vi k h u ẩn DF2) là vi k h u ẩn gram (-); Eikenella
corrodens, m ột loại vi k h u ẩn gram(-) khác và các loài haem ophilus, các
pseudomonas, các vi k h u ẩn gram (-) khác đều có th ể gây nhiễm k h u ẩn các
vết cắn.
Chưa có trường hợp nào bị nhiễm HIV do lây từ người cắn sang.

Điều trị
A. Chăm sóc tại chỗ
Để giảm nguy cơ nhiễm k h u ẩn vết thương, phải rử a sạch, cắt lọc, loại bỏ

các phần hoại tử của vết thương. P hải chụp X quang để p h át hiện gãy xương
và các dị vật. Khám cẩn th ậ n để đánh giá mức độ của tổn thương (rách gân,
xâm nhập khe khớp).

B, Khâu
Có th ể khâu trong trường hợp đòi hỏi phải đóng kín vì lý do th ẩm mỹ
hoặc cơ học. Tuy nhiên, nếu vết thương đã nhiễm k h u ẩn th ì không bao giờ
được khâu kín, những vết thương ở bàn tay nói chung cũng không được
khâu do hay nhiễm vi k h u ẩn yếm khí dẫn đến m ất chức năng của bàn tay.

c. Kháng sinh dự phòng
Phải điều trị kháng sinh dự phòng trong những trường hợp bị cắn có nguy
cơ như mèo cắn ở bất kỳ chỗ nào (cho dicloxacillin 0,5g, uôĩig 4 lần/ngày, trong
vòng 3-5 ngày) hoặc vết thương ở tay do súc vật hoặc người cắn (penicillin
0,5g đường uống, 4 lần/ngày trong vòng 3-5 ngày). Mặc dủ đicloxacillin và
penicillin được sử dụng với mục đích dự phòng nhưng phổ tác dụng cứa
chúng rất h ạn hẹp. Dựa vào tín h chất vi k h u ẩn gây bệnh tạ i các vết thương
như đã nêu trên , có m ột sô' thuốc mặc dủ chưa được nghiên cứu đầy đủ
nhưng có phổ tác dụng rộng và được chỉ định để điều trị dự phòng có hiệu

931


quả tôt. Ví dụ như ceíuroxin và am oxicillin-clavulanic acid. N hững bệnh
nhận bị suy giảm miễn dịch, đặc biệt là những người đã cắt lách thường hay
bị vang k h u ẩn huyết hoặc nhiễm k h u ẩn h uyết sau khi bị súc v ật cắn và do
vậy những bệnh nhân này b ắt buộc phải được điều trị dự phòng.

D. Kháng sinh
Đôi với những vết thương nhiễm k h u ẩn b ắ t buộc phải điều trị k háng

sinh. Chỉ định kháng sinh đường tiêm hay đường uôĩig, có cần phải điều trị
tạ i bệnh viện không còn tuỳ thuộc từng trường hợp cụ thể. Nói chung, điều
trị bằng penicillin hoặc tetracyclin cho p. m ultocida là tố t n hất. Đáp ứng
kháng sinh chậm, cho nên phải điều trị kéo dài ít n h â t là 2-3 tu ần . Khi bị
người cắn, n h ấ t th iế t phải điều trị tạ i bệnh viện bằng các cephalosporin th ế
hệ th ứ ba như ceftizoxim hoặc ceftriaxon, đường tĩn h mạch. Do vi k h u ẩn gây
nhiễm k h u ẩn các vết thương r ấ t đa dạng, b ắt buộc phải cấy vi k h u ẩn từ vết
thương nhiễm k h u ẩn và điều chỉnh kháng sinh thích hợp, đặc biệt đôi với
những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu.

E. Uốn ván và bệnh dại
T ất cả các bệnh n h ân phải được tiêm phòng và theo dõi đối với bệnh uốn
ván (xem chương 16) và bệnh dại (chương 15).

CẤC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC
Một sô" bệnh tru y ền nhiễm lây tru y ền chủ yếu hoặc có hiệu quả n h ấ t qua
quan hệ tìn h dục. H ầu h ết các tác n h ân gây bệnh lây tru y ền qua quan hệ
tình dục đều bị b ất hoạt n h an h ở điều kiện môi trường tự nhiên. Đặc biệt các
tác n h ân gây bệnh có tín h lây tru y ên cao khi tiếp xúc với niêm mạc. Chúng
có th ể là vi k h u ẩn (như lậu cầu), xoắn k h u ẩn (giang mai), chlam ydiae (gây
viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung không phải do lậu cầu), virus (herpes sim­
plex, virus viêm gan B, cytomegalovirus, HIV), hoặc đơn bào (trichomonas).
Trong những bệnh do các tác n h ân này, các tổn thương ban đầu khư trú ở
niêm mạc cơ quan sinh dục hoặc vùng niêm mạc có tiếp xúc tin h dục; tuy
nhiên bệnh có th ể lan toả, và tổn thương những tổ chức và cơ quan không
liên quan đến tìn h dục cũng tươĩig tự như nhiều bệnh không lây nhiễm
khác. Tất cả các bệnh lây truyền qua đường tình dục đều có giai đoạn tiềm
lâm sàng hoặc tiềm ẩn đóng vai trò quan trọng đối với tín h trường diễn của
932

bệnh và sự lây tru y ền từ người bệnh (thường không có biểu hiện lâm sàng)
sang người khác khi có quan hệ tin h dục. Xét nghiệm đóng vai trò r ấ t quan
trọng để chẩn đoán những bệnh nhân không có triệu chứng. Hay gặp n h ât
là các bệnh do nhiều tác n hân gây nên đồng thời, vì vậy b ất cứ bệnh nhân
nào có bệnh lây tru y ền qua đường tin h dục đều phải làm xét nghiệm nhắc
lại trong 3 th án g cho đến khi có kết quả huyết thanh.
Với mỗi bệnh n h ân có một hoặc nhiều lần quan hệ tìn h dục th ì đều phải
được chẩn đoán và điều trị theo nguyên tắc là bạn tìn h phải được điều trị
đồng thời để tránh khả năng tái nhiễm. Các bệnh lây qua quan hệ tình dục
hay gặp n hất là lậu, giang mai, sủi mào gà, nhiễm chlam ydia cơ quan sinh
dục, nhiễm virus herpes tạ i cơ quan sinh dục, viêm âm đạo do trichom onas,
bệnh h ạ cam, u hạch bẹn, nghẻ, rận mu, viêm âm đạo do vi k h u ẩn (giữa các
môi). Tuy nhiên các bệnh như lỵ, viêm gan A, B, c , bệnh do amíp, giardia,
Cryptosporidium, salm onella và cam pylobacterium cũng có th ể tru y ền qua
quan hệ tình dục (miệng - hậu môn) đặc biệt HIV và AIDS lây truyền nhiều
n h ấ t qua quan hệ tìn h dục ở những người đồng tín h luyến ái, tìn h dục khác
giới củng lây truyền bệnh này (xem chương 14).
Nguy cơ x u ất hiện bệnh lây tru y ền qua đường tìn h dục sau h àn h vi cưỡng
hiếp còn chưa được nghiên cứu sâu. N ạn n hân của h àn h vi cưỡng hiếp có tỷ
lệ bệnh cao (lậu cầu: 6%, c . trachomatis: 10%, T. vaginalis 15%, và viêm âm
đạo đo vi khuẩn: 34%), và nguy cơ mắc bệnh sau cưỡng hiếp là rõ rệ t nhưng
vẩn thấp hơn tỷ lệ trước đó (lậu cầu 6 - 12%, c. trachomatis 4 - 17%, T. vaginalis
12%, giang mai 0,5-3% và viêm âm đạo do vi k h u ẩn là 19%). Các n ạn n hân
cần được theo dõi trong vòng 24 giờ sau khi bị hiếp, phải làm xét nghiệm đôi
với lậu cầu? c . trachom atis (nếu không nuôi cấy được th ì có th ể làm các te st
nucleic và te st khuy ếch đại), phải tìm virus herpes simplex và lấy dịch âm
đạo để xét nghiệm đôi với trichom onas và các vi k h u ẩn gây viêm âm đạo.
Phải -lây m áu ngay để chẩn đoán huyết th a n h đối với bệnh giang mai, viêm
gan B, HIV. Khám xét theo dõi các bệnh lây truyền qua đường tình dục phải

được nhắc lại sau 2 tuần vì mật độ của tác nhân gây bệnh có thể không đủ
để cho kết quả nuôi cấy dương tính ở lần khám đầu. Các xét nghiệm huyết
thanh đổi với giang mai và HIV phải được làm lại trong thời gian 6,12, 24
tuần nếu như xét nghiệm ban đầu cho kết quả âm tính. Nếu người bị ơưỡng
hiếp được coi là nhiễm bệnh th ì phải điều trị kháng sinh dự phòng. Vấn đề
điều trị kháng sinh dự phòng còn nhiều bàn cãi. Có một số người cho rằng
933