NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN VĂN HOÀ

TRẦN VĂN HOÀ

NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM
MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN

NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa
Mã số: 60 72 20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Dƣơng Hồng Thái

THÁI NGUYÊN - 2008

THÁI NGUYÊN - 2008
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

i

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



i


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học
và các bộ môn Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tạo mọi
điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu trong những năm
tháng vừa qua.

AT-III

Anti thrombin III

HMWK

Kininogen trọng lượng phân tử cao (High molecula Weigh
Kininogen)

APTT

Thời gian thronboplastin được hoạt hoá một phần (Ativated
partial thrombophlastin time)

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh
viện, tập thể các bác sỹ, cán bộ nhân viên: Khoa nội 1, Khoa nội
2, Khoa nội 3, Khoa xét nghiệm, Khoa HSCC, Phòng Kế hoạch
tổng hợp và các khoa phòng thuộc bệnh viện Đa khoa Trung
ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập,
điều tra, nghiên cứu để hoàn thành luận văn.

FDP

Các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen (Fibrinogen
degradasion products)

INR

Chỉ số bình thường hoá quốc tế (Internasional normalized ratio)

PT

Prothrombin

TALTMC

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: TS. Dương Hồng Thái,
Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên,

người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thiện luận văn này.

TC

Tiểu cầu

TF

Yếu tố tổ chức (Tissue factor)

TT

Thời gian thrombin (Thrombin time)

XG

Xơ gan

Xin chân thành cảm ơn: Các thầy cô giáo các bộ môn của
Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy, góp ý
và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

TFPI

chất ức chế yếu tố tổ chức (tisue factor pathway inhibitor)

XH

Xuất huyết

XHTH

Xuất huyết tiêu hoá

WHO

Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization)

THBH

Tuần hoàn bàng hệ

DIC

Đông máu rải rác trong lòng mạch (Dissmeminated

Tôi xin chân thành cảm ơn: Uỷ ban Dân số, Gia đình và Trẻ
em tỉnh Thái Nguyên, Sở Y tế Thái Nguyên, Bệnh viện Gang Thép
Thái Nguyên. Cảm ơn gia đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã động
viên, ủng hộ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong cuộc sống.

Intravascular Coagoulasion)

Thái Nguyên, ngày 09 tháng 10 năm 2008
Tác giả
Trần Văn Hoà

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

i

RLCM

Rối loạn chảy máu

RLĐM

Rối loạn đông máu

RLĐCM

Rối loạn đông cầm máu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



i


MỤC LỤC
Trang

DANH MỤC CÁC BẢNG

Đặt vấn đề

1

Chƣơng 1: Tổng quan

3

Tên bảng

1.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh xơ gan

3

Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu

13

1.2. Các biến chứng xơ gan

6

Bảng 2.1. Đánh giá mức độ xơ gan theo Child- Pugh

31

1.3. Sinh lý quá trình cầm máu

8

1.4. Sinh lý quá trình đông máu

12

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

33

1.5. Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan

20

Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu

34

1.6. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan

21

Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu

34

1.7. Chỉ số INR

22

Bảng 3.4. Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh

35

1.8. Đông máu rải rác trong lòng mạch.

23

Bảng 3.5. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hoá

36

26

Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học

37

2.1. Đối tượng nghiên cứu

26

Bảng 3.7. Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng tiểu cầu

38

2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu

26

Bảng 3.8. Số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân có và không có XHTH

39

2.3. Phương pháp nghiên cứu

26

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu

26

Bảng 3.9. Liên quan giữa tiểu cầu và fibrinogen trong huyết tương

39

2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu

28

Bảng 3.10. Mức độ xơ gan và kết quả APTT

40

2.6. Xử lý số liệu.

32

Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ xơ gan với giảm Fibrinogen

41

Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu

33

Bảng 3.12. Mức độ xơ gan với sự tăng giảm Prothrombin

42

3.1. Một số đặc điểm chung

33

Bảng 3.13. Mức độ xơ gan ảnh hưởng đến tăng giảm INR

43

3.2. Kết quả xét nghiệm đông cầm máu và các mối liên quan.

38

Bảng 3.14. Mức độ xơ gan và xuất hiện đông máu nội mạch

44

47

Bảng 3.15. Chỉ số INR và xuất hiện đông máu nội mạch (DIC)

45

Bảng 3.16. Biểu hiện các rối loạn đông máu, cầm máu

46

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

i

Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu

Chƣơng 4: Bàn luận
4.1. Một số đặc điểm chung

47

4.2. Thay đổi đông cầm máu và các mối liên quan

49

4.3. Biểu hiện, rối loạn đông cầm máu với mức độ xơ gan.

53

Kết luận

56

Khuyến nghị

57

Tài liệu tham khảo

58

Mẫu bệnh án nghiên cứu.

69

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



i

Trang




DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang

Tên sơ đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

33

Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu

9

Biểu đồ 3.2. Chia theo mức độ xơ gan

35

Sơ đồ 1.2. Kết dính và ngưng tập tiểu cầu

10

Biểu đồ 3.3. Liên quan tỷ lệ Prothrombin với nhóm Child-Pugh

42

Sơ đồ 1.3. Cơ chế đông máu

16

Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa tăng INR với nhóm bệnh nhân có DIC

45

Sơ đồ 1.4. Quá trình đông máu theo quan niệm hiện nay

19

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



i

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



i


Tuy nhiên tham khảo một số tài liệu tại Thái Nguyên, chưa có nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên

nào tìm hiểu rõ về sự thay đổi các yếu tố đông máu và ảnh hưởng của chúng

thế giới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các

đến mức độ bệnh lý xơ gan, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Một số

bệnh nội khoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn

yếu tố rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Đa khoa

nữ [37]. Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn gia tăng một

Trung ương Thái Nguyên” nhằm không những giúp các thầy thuốc lâm sàng

cách đáng kể.

theo dõi, tiên lượng bệnh mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh

Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến
khi có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân
mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm
vàng, phù, ảnh hưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của
người bệnh [1] vì vậy cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện các biến chứng

nhân.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu đặc điểm các rối loạn đông máu, cầm máu ở bệnh nhân
xơ gan.
2. Đánh giá mối liên quan giữa một số rối loạn đông cầm máu với
mức độ xơ gan.

nguy hiểm như: nhiễm trùng, ung thư hoá, cổ trướng [3], [40], [35] nhiều
người bệnh có xuất huyết dưới da trên diện rộng, xuất huyết tiêu hoá, hôn mê
có thể dẫn tới tử vong.
Tình trạng rối loạn đông máu, cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiên lượng
bệnh mà gan lại là cơ quan tổng hợp nên hầu hết các yếu tố đông máu trong
huyết tương, cơ chế khá phức tạp [32], [38]. Suy gan làm giảm tổng hợp
nhiều yếu tố đông máu trong huyết tương: fibrinogen, yếu tố V, VIII, XI, XII
và các yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X. khi xơ gan còn gây rối loạn
các yếu tố đông máu đã được hoạt hoá gây nên tình trạng đông máu nội mạch
mạn tính và càng làm giảm các yếu tố V và fibrinogen.

Rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu, và sự biến đổi
cấu trúc ở bệnh nhân xơ gan đã được ghi nhận ở một số công trình nghiên
cứu trong và ngoài nước [14], [27], [31], [47]. Trước đây xơ gan do rượu
sống trên 5 năm chưa được 50%, do viêm gan có đến 75%, tử vong sau 1
đến 5 năm. Ngày nay tỷ lệ sống cao hơn do được phát hiện sớm và điều trị
tích cực [6], [13], [15], [10].
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

2


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Chƣơng 1.

1.1.2. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế

TỔNG QUAN

bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do

1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng

đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối

1.1.1. Dịch tễ.
Từ năm 1819 Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu

liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không
bảo đảm được chức năng bình thường của nó [12], [45], [42].

hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981
là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ

1.1.3. Triệu chứng của xơ gan
Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng [44], [34]: chuyển hoá các acid
amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các

gan do rượu [10].
Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế

protein và glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon,

giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong

khử độc…; vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện

các bệnh gan mật. Tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

trên lâm sàng và cận lâm sàng.

có số lượng trên 100 Bệnh nhân xơ gan vào điều trị/năm.

1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu
của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang
phát triển là 10-20/10.000 dân. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ
8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn

Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [12].
Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy
mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da.
Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội
chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan.

nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu [26], [42], [29].
Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59;

- Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l.

tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [37].

- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số

Giải phẫu bệnh gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất

lượng và độ tập trung tiểu cầu.
- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh

tính nhẵn bóng mà lần sần với các cục u [8] [11].
Về vi thể thấy các tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng, lan rộng bóp
chẹt các hệ thống mạch và ống mật, tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra tế bào

chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây
chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan.

mới tạo thành khóm nhỏ, xung quanh là tổ chức xơ làm đảo ngược cấu trúc

Hội chứng suy chức năng gan.

bình thường của gan.

- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng.
- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng.
3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

4


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




- Xuất huyết dưới da, niêm mạc.

Soi ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ

- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).

ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm

- Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp

xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong

được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.

chẩn đoán [2].

- Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có

Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần

cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ

chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số

giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê

phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập

gan [25].

để định lượng xơ hoá gan [33] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan

- Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không

đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u.

B bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp
thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [43].

1.2. Các biến chứng xơ gan

1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

- Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp.
- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược.
Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn
thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan

XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: đây là một biến
chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao [35].
Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội
nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [1], [42].

mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường

- Độ 0: không giãn.

tiêu hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận).

- Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng.
- Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,

- Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%.
- Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổi

đường kính búi giãn <1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các búi
giãn.

càng rõ hơn.
- Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%.
- Do viêm hoại tử tế bào gan: men SGOT-SGPT tăng vừa.
Siêu âm gan: trên mặt gan có nhiều nốt đậm âm, hình ảnh giãn tĩnh mạch
cửa, tĩnh mạch lách tỉ lệ đường kính thuỳ phải gan và đường kính thuỳ đuôi
giảm, có khi nhỏ hơn 1, đây là xét nghiệm bổ xung chứ không phải là xét

- Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính >1/3 lòng thực quản, hầu
như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
- Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở
loét.
Biến chứng giãn TMTQ có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao (51%), thường
sau mỗi lần chảy máu bệnh thêm nặng nề và việc điều trị trở nên khó khăn

nghiệm đặc hiệu [7], [28] [30].
Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ

hơn [21], [39].

gan đặc biệt là giai đoạn xơ gan còn bù.
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

6

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng

Rối loạn đông cầm máu trong xơ gan đây là biến chứng thường gặp, hậu

quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê

quả toàn thân nặng nề, chúng tôi đề cập đến ở phần sau.

gan cũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong. Hôn mê gan có thể

1.3. Sinh lý quá trình cầm máu

xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như

1.3.1. Quá trình cầm máu
Cầm máu (hemostais) là một quá trình sinh lý bao gồm toàn bộ những phản

xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, ỉa chảy...
Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn

ứng đáp ứng của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương, nó xảy ra một cách

mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không xảy ra hôn mê gan nhưng

nhanh chóng, tạo nên một nút cầm máu tại nơi mạch máu bị tổn thương để

nếu có một số điều kiện thuận lợi thì cũng vẫn xảy ra hôn mê.

ngăn ngừa chảy máu ra ngoài mạch, đảm bảo sự lưu thông cho mạch máu.

Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó xuất

Quá trình trên là sự tương tác rất tinh tế và phức tạp giữa các yếu tố thành

huyết tiêu hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá làm tăng NH 3 trong

mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương. Nếu vì một lí do nào đó

máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng

quá trình này bị rối loạn sẽ gây chảy máu hay tắc mạch [5], [36].
Khi mạch máu tổn thương, quá trình cầm máu bắt đầu.

tạo ra NH3.
Các giai đoạn của hôn mê gan:

Thời kỳ đầu tiên của quá trình này gồm nhiều hiện tượng:

 Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng trừ

- Co mạch
- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc

chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn mất ngủ.
 Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định bởi mất phương hướng, hành

- Hoạt hoá quá trình đông máu
Thời kỳ tiếp theo là thời kỳ mở rộng của quá trình cầm máu qua vai trò của

vi không phù hợp, nói líu nhíu, loạn giữ tư thế rõ rệt.
 Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ cho

thromboxan A2, ADP, thrombin làm dính và ngưng tập tiểu cầu nhiều hơn,
phóng thích ra các yếu tố tiểu cầu mạnh mẽ tạo vòng xoắn làm mở rộng quá

tới sững sờ.

trình cầm máu, tạo đinh cầm máu bước đầu còn nhỏ và chưa vững chắc.

 Giai đoạn 4: hôn mê.
- Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng

Ngưng tập tiểu cầu ngày càng tăng làm nút tiểu cầu to thêm, sợi fibrin sinh ra
trong quá trình đông máu sẽ bện xoắn làm nút tiểu cầu trở nên chắc và ổn

dịch cổ trướng, nhiễm khuẩn đường ruột.

định hơn. Hiện tượng cầm máu có vai trò quan trọng đảm bảo máu lưu hành

- Ung thư hoá.
Xơ gan là một bệnh nặng nếu được theo dõi, điều trị có thể kéo dài cuộc
sống được 10-15 năm, xơ gan to tốt hơn xơ gan teo, có cổ trướng và vàng da

trong lòng mạch và cầm máu khi thành mạch bị tổn thương. Giai đoạn này khi
xảy ra theo sinh lý bình thường tạo hiện tượng cầm máu, khi bất thường tạo ra

hiện tượng chảy máu hoặc tắc mạch.

kéo dài là những dấu hiệu xấu [22].

* Hiện tượng co mạch:
Xảy ra cục bộ ngay tại chỗ mạch máu bị tổn thương, theo 2 cơ chế sau:
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

8


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Quá trình cầm máu:

Ngoài ra, tế bào nội mạc giải phóng angiotensin II, tiểu cầu tiết Thromboxan A2
và các fibrinopeptid được tạo thành trong quá trình hình thành fibrin cũng có
tác dụng gây co mạch. Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính thu nhỏ làm cho

TỔN THƢƠNG THÀNH MẠCH

dòng chảy của máu bớt lại.Tốc độ dòng máu chảu qua nơi co mạch bị chậm

Phản xạ
thần kinh

Bộc lộ các thành phần dƣới
nội mạc (collagen, vWF...)

Giải phóng
Thromboplastin
tổ chức

như v-WF, fibronectin, thrombospondin và những glycoprotein trên bề mặt

Đinh cầm máu
(ngƣng tập tiểu cầu khởi đầu)

Angiotensin
II

màng tiểu cầu mà quá trình kết dính tiểu cầu xảy ra thuận lợi. Hiệu quả co
mạch có ý nghĩa trong việc tham gia tạo đinh cầm máu ban đầu, đặc biệt ở

Phóng thích các yếu
tố tiểu cầu
Serotorin

chức liên kết dưới nội mạc, do đó tạo điều kiện hoạt hoá tiểu cầu và các yếu
tố đông máu bằng cơ chế tiếp xúc. Nhờ sự có mặt của các protein kết dính

Hoạt hoá XII
Tế bào
nội mạc

lại tạo điều kiện cho tiểu cầu kết dính vào lưới sợi fibrin và collagen vủa tổ

những mao mạch hoặc mạch máu nhỏ. Còn nếu ở những mạch máu lớn thì
hiệu quả này rất ít. Mặt khác các phản xạ thần kinh, chất Angiotensin II...; sẽ

Yếu tố 3 TC

mau chóng bị yếu dần, nếu không có những cơ chế khác nữa thì sẽ không thể
CO MẠCH

Thromboxan A2
ADP...

HUYẾT TƢƠNG

nào cầm được máu.
* Sự hình thành nút tiểu cầu

Đinh cầm máu
(ngƣng tập
tiểu cầu mở rộng)
Lƣu lƣợng dòng
máu bị giảm

Thrombin

Đinh cầm máu
ban đầu

CẦM MÁU

Fibrin; XIIIa

VĨNH VIỄN

Sơ đồ 1.2 – Kết dính và ngưng tập tiểu cầu
Sơ đồ 1.1 - Cơ chế cầm máu [1]
Khi tiểu cầu tiếp xúc với các tế bào nội mạc bị tổn thương hoặc với các sợi
- Co mạch do phản xạ thần kinh

collagen, hình dạng của tiểu cầu lập tức bị biến đổi: tiểu cầu phồng to lên,

- Co mạch theo cơ chế của các tác động thể dịch.

hình dạng không đều đặn, bề mặt trở nên xù xì. Các protein co của tiểu cầu co

9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

0




rất mạnh, giải phóng những hạt chứa yếu tố hoạt động. Tiểu cầu trở nên dễ kết

đó phải thông qua một quá trình điều hoà cầm máu. Quá trình điều hoà cầm

dính và dính vào các sợi collagen. Các tiểu cầu này bài tiết một lượng lớn

máu nhờ:

ADP và thromboxan A2 có tác dụng hoạt hoá các tiểu cầu ở gần, làm cho

- Vai trò của huyết tương

chúng dính vào các tiểu cầu đã được hoạt hoá lúc đầu, đây gọi là kết tụ tiểu

- Vai trò của thành mạch

cầu. Quá trình này lặp di lặp lại nhiều lần và kết quả là tạo ra một nút tiểu cầu

- Vai trò của các tế bào máu

tại nơi tổn thương và bịt kín chỗ tổn thương làm máu tạm thời ngừng chảy và

- Vai trò của quá trình tiêu fibrin.

cục máu đông ở giai đoạn tiếp theo bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín vết

1.4. Sinh lý quá trình đông máu

thương thành mạch. Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò quan trọng trong

1.4.1. Các yếu tố đông máu

việc bịt kín hàng trăm vết rách rất nhỏ của thành mạch xảy ra mỗi ngày.

Trước đây các tác giả thấy rằng có 12 yếu tố đông máu được đặt tên bằng

* Sự hình thành cục máu đông ở nơi bị tổn thương.

số Lamã. Sau này có sự thay đổi: một số yếu tố III, IV, VI không tương ứng

Đông máu phát triển trong vòng 15-20 giây nếu tổn thương nặng và trong

với một Protein riêng biệt nào, đồng thời lại có một số yếu tố khác được phát

1-2 phút nếu là tổn thương nhẹ. Những chất hoạt hoá do thành mạch bị tổn

hiện thêm như: prekellicrein, kininogen có trọng lượng phân tử cao [48].

thương, do tiểu cầu giải phóng ra cùng với các protein của máu khởi động quá

1.4.2. Dòng thác đông máu

trình đông máu. Nếu vết thương không quá rộng trong vòng 3-6 phút cục máu

Lý thuyết dòng thác đông máu từ năm 1979 [23] là sự hoạt hoá theo chuỗi

đông sẽ bịt kín chỗ tổn thương, sau 20 phút đến 1 giờ cục máu đông co lại do

từ các tiền yếu tố zymogen thành dạng enzym hoạt hoá. Mỗi một enzym

tác dụng của tiểu cầu.

chuyển zymogen tiếp theo trong chuỗi thành dạng enzym hoạt hoá của nó và

* Tan cục máu đông, sự hình thành mô xơ

cứ thế cho tới khi chuyển fibrinogen thành monome fibrin. Các monome

Sau khi cục máu đông được hình thành, sau 24 đến 48 giờ cục máu đông bị

fibrin trùng hợp nhanh chóng thành những sợi fibrin và sau cùng cục máu

tan bởi 1 enzym tiêu sợi fibrin, vài giờ sau các nguyên bào xơ sẽ xâm nhập
vào cục máu đông và biến cục máu đông thành mô xơ trong vòng 1-2 tuần.
Quá trình này có sự tham gia của các yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu.

đông được ổn định chắc chắn bởi tác động liên kết chéo của yếu tố XIII.
Dòng thác đông máu có thể được khởi động và tiếp tục bằng con đường
ngoại sinh hoặc bằng đường nội sinh. Cả hai con đường (hệ thống) đều hội tụ
khi hoạt hoá yếu tố X và cuối cùng là đường chung. Hệ thống nội sinh và

1.3.2. Điều hoà quá trình cầm máu
Cơ thể con người luôn có khả năng tự điều chỉnh. Quá trình cầm máu thông

ngoại sinh có lẽ có mối liên hệ nội tại invivo. Khi cục máu đông được hình

qua các hoạt động như hoạt hoá tiểu cầu, khởi động các con đường đông

thành, tiếp theo ngay là quá trình tiêu sợi huyết để sửa chữa cục máu đông tạo

máu.... để tạo ra cục máu đông. Tuy nhiên các hoạt động cầm máu chỉ được

lại sự lưu thông cho mạch máu.

phát triển đến một mức nào đó thì buộc phải dừng lại. nếu không sẽ xảy ra
những hậu quả không kém phần nghiêm trọng. Để đảm bảo được hiện tượng

1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1

1


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

2




Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu

- PTA (plasma-thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin
huyết tương

Chức năng
Yếu tố

Chức năng

Nồng độ

Nơi sản

Phụ thuộc

xuất

Vitamin K

huyết tƣơng
(mg/dl)

I (fibrinogen)

Cơ chất
đông máu

Tế bào gan

Không

150-400

II (prothrombin)

Zymogen

Tế bào gan

Có

10.0-15.0

V (proaccelerin)

Đồng yếu tố Tế bào gan

VII (proconvertin)

Zymogen

Không

0.5-1.0

Tế bào gan

Có

1.0

VIII (anti
Đồng yếu tố Tế bào gan
hemophilia A factor)

Có

<0.01

tử cao.
Hai quá trình đông máu và tiêu sợi huyết luôn kích thích và ức chế lẫn
nhau, tạo nên thế cân bằng đảm bảo vừa có khả năng hàn gắn nội mạc mạch
máu bị tổn thương vừa đảm bảo sự lưu thông của tuần hoàn.
Như vậy có thể nói sự cầm máu tự nhiên là một quá trình cân bằng hài hoà,
tại chỗ, nhất thời và có hồi phục của hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết. Các
bệnh lý về đông máu cả tăng đông và giảm đông xảy ra khi nào sự mất cân
bằng trên quá lớn, hỗn loạn, kéo dài và không hồi phục.
1.4.4. Cơ chế đông máu

Zymogen

Tế bào gan

Không

0.01

X (stuart factor)

Zymogen

Tế bào gan

Không

0.75

XI (PTA: tiền
thromboflestin)

Zymogen

Tế bào gan

Không

1.2

XII (hageman)

Zymogen

Tế bào gan

Không

0.4

XIII (fibrin
Stabilizing factor)

Chuyển
amydase

Tế bào gan

Không

2.5

Prekallikrein
(fletcher factor)

Zymogen

Tế bào gan

Không

0.3

Kininogen trọng
lượng phân tử cao
HMWK

Đồng yếu tố Tế bào gan

Không

2.5

IX (anti hemophilia B

- HMWK (high molecular weigh kininogen) kininogen có trọng lượng phân

facto

Các giai đoạn của con đường đông máu
* Con đường đông máu nội sinh: là con đường đông máu có sự tham gia

của đa số các yếu tố đông máu và theo quy luật diễn tiến mở rộng do vậy mà
rất cơ bản và bền vững.
Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội
sinh. Dòng thác đông máu thực sự được hoạt hoá khi có sự cố định của các
yếu tố XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm. Giai đoạn này sự
hoạt hoá của các yếu tố đông máu xảy ra theo nguyên lý khuyếch đại diễn
tiến: bắt đầu là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu
protein để chuyển prekallikrein thành kallikrein. Sự hoạt hoá này qua vai trò
trung gian của HMWKK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành
XIIa nhiều hơn, đồng thời XIIa sẽ xúc tác chuyển XI thành XIa . Từ đó dưới

Cơ chế đông máu: theo M.A.Laffan và A.E. Bradshaw (1994)

tác động của XIa và sự có mặt của ion Ca yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa.
- Dòng thác đông máu không dừng lại ở đó, yếu tố IXa cùng với đồng yếu
tố VIII hoạt hoá (VIIIa) với sự có mặt của ion Ca và phospholipid (yếu tố 3

1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

3

1


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

4

tiểu cầu) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn này còn

đông máu ngoại sinh có tác động khá mạnh lên con đường nội sinh, bởi vì

có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa.

chúng đều hoạt hoá yếu tố IX và X.

- Giai đoạn hoạt hoá prothrombin: sự hoạt hoá prothrombin (yếu tố II)

Bên cạnh đó con đường nội sinh, nhờ cơ chế tự tác động để mở rộng đã

thành thrombin (IIa) được thực hiện do một phức hợp gọi là prothrombinase

thúc đẩy con đường đông máu ngoại sinh lên một mức cao hơn, qua vai trò

gồm: Xa, Va, ion Ca và phospholipid (TC3), kết quả của sự hoạt hoá này là

hoạt hoá yếu tố VII của thrombin. Yếu tố XII được hoạt hoá theo con

prothrombin được chuyển thành thrombin. Thrombin tạo ra có thể nói là cực

đường nội sinh để tạo ra XIIa, tuy nhiên không phải là tất cả mà một số

kỳ quan trọng trong việc thúc đẩy hoạt động diễn tiến của quá trình cầm máu.

được tạo thanh dưới dạng các mảnh có kích thước nhỏ hơn (gọi là XIIf) và

* Con đường đông máu ngoại sinh: xảy ra do máu tiếp xúc với yếu tố tổ

chính yếu tố XIIf xúc tác hoạt hoá VII. Như vậy ở đây có môi quan hệ chặt

chức, con đường đông máu ngoại sinh xảy ra rất nhanh do việc các bước hoạt

chẽ giữa hai con đường. Thực ra con đường nội sinh và ngoại sinh chỉ khác

hoá để tạo ra thrombin ngắn và trực tiếp hơn so với con đường nội sinh.

nhau ở giai đoạn đầu, còn khi đã tạo ra được IXa và Xa thì không còn khác

Phản ứng được phát động khi có tổn thương ở thành mạch làm cho dưới nội

nhau nữa. Đây là một sự kết hợp tối ưu.

mô tiếp xúc với máu. Tổn thương này giải phóng vào tuần hoàn một
lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức (TF). Trong cơ thể, bước khởi đầu quan trọng
của quá trình đông máu ngoại sinh là việc bộc lộ các yếu tố tổ chức (TF), yếu
tố này có mặt trong hầu hết các tế bào trong cơ thể trừ các tế bào nội mạc và
các tế bào máu lưu hành.
Trong điều kiện thường thì TF không bộc lộ. Khi chấn thương, máu chảy ra
khỏi lòng mạch và tiếp xúc với TF. Đây là bước khởi động dòng thác đông
máu. Yếu tố TF gắn với yếu tố VII tạo phúc hợp TF-VIIa, phúc hợp này hoạt
hoá tiếp phức hợp TF-VII thành TF-VIIa đồng thời hoạt hoá IX thành IXa của
đường nội sinh. Yếu tố TF- VIIa cùng với Ca++ và phospholipid (của tổ chức)
sẽ xúc tác chuyển yếu tố X thành Xa.
Giai đoạn hoạt hoá prothrobin (như đường nội sinh).
* Mối liên quan hai con đường đông máu nội sinh, ngoại sinh
Con đường đông máu nội ngoại sinh không phải là hai quá trình tách biệt

mà có mối quan hệ chặt chẽ, tác động qua lại lẫn nhau. Nghĩa là khi xảy ra
một quá trình đông máu (nhất là trong những trường hợp bệnh lý) cả hai
con đường đông máu đều được khởi động nếu có đủ điều kiện. Quá trình

Sơ đồ 1.3 - Cơ chế đông máu (theo M.A Laffan và A.E. Bradshaw;
Pratical hematology; 8 th edition; 1994)

1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

5

1


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

6




thành phần cần thiết được tập hợp lại, chất nền trở nên bị hoạt hoá bởi hiện

1.4.5. Điều hoà đông máu trong sinh lý
Quá trình đông máu được điều hoà hết sức nghiêm ngặt và chính xác sao

tượng tiêu phibrin giới hạn khi đó tạo 1 phức hợp bên trong nó là các enzym

cho chỉ cho một lượng rất nhỏ nhưng zymogen-tiền đông máu chưa hoạt động

và các chất nền của chính nó, vì vậy sản sinh ra 1 loạt các phức hợp đại phân

được chuyển thành dạng hoạt động làm cho nút cầm máu không thể hình

tử. Việc hiểu biết thế nào các phức hợp FVIIIa- FXa và FVa-FXa được thành

thành ở bên ngoài chỗ tổn thương. Sự điều hoà này rất quan trọng, vì mỗi 1ml

lập là cơ sở cho sự hiểu biết của chúng ta về sự tiến triển đông máu sảy ra như

máu có đủ khả năng làm đông toàn bộ fibrinogen trong cơ thể trong vòng 10 đến

thế nào in vivo. Đồng thời với việc sinh Thrrombin dẫn đến sự hoạt hoá tiểu

15 giây.

cầu và tạo cục máu đông Fibrin, các con đường phản hồi âm tính và các chất

Tinh chất lỏng của máu được duy trì bởi chính dòng máu chảy, bản thân

ức chế đặc hiệu tham gia vào vai trò điều hoà và kết thúc quá trình đông máu.

luồng máu làm giảm đậm độ các chất tham gia vào quá trình đông máu, bởi

Hiểu biết của chúng ta hiện nay về đông máu dựa trên cơ sở các kiến thức về động

sự hấp thu các yếu tố đông máu lên các bề mặt và do sự có mặt của hàng loạt

học enzym và những minh hoạ về các tương tác cấu trúc giữa các thành phần.

các chất ức chế trong huyết tương. Antithrombin, protein C, protein S và chất

Hơn ba thập kỷ qua, ngoại trừ hai trường hợp (sự hoạt hoá yếu tố IX bởi

ức chế yếu tố tổ chức TFPI (tissue factor pathway inhibitor) là những chất ức

yếu tố XIa và sự cắt fibrinogen bởi thrombin), các bước hoạt hoá xảy ra trên

chế quan trọng nhất. Ngoài ra người ta còn nói đến vai trò của serpin trong

sự thành lập các phức hợp đại phân tử có liên quan đến ít nhất 3 protein và

điều hoà đông máu. Một khi thiếu PC và/hoặc PS dù chỉ là ở mức độ vừa

một màng phospholipid chứa các nhóm có đỉnh tích điện âm. Nhiều thông tin

phải, hoặc do một sự đột biến nào đó làm cho yếu tố V trở nên đề kháng với

về sự thành lập các phức hợp đại phân tử bắt nguồn từ phép ghi tinh thể đồ X

tác dụng của PC thì đều có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.

quang và điện tử (X ray and electron crystallography) và cộng hưởng từ hạt

Tóm lại, lý thuyết hai con đường nội sinh và ngoại sinh đã cho phép hình

nhân (nuclear magneticresonance). Hình ảnh cấu trúc đã thể hiện rõ qua việc

dung một chuỗi các hoạt động trên một chất nền, sau đó chất nền này trở nên

áp dụng các kỹ thuật lý sinh (biophysical techniques) khác nhau để bổ sung

hoạt hoá để cắt một tiền enzym kế tiếp trong chuỗi hoạt hoá này [23].

cho những hiểu biết về động học enzym (enzyme kinetics).

Để đạt được điều đó, mạng lưới các tương tác phức tạp dưới sự phản hồi

Các nghiên cứu về cấu trúc vừa được làm sáng tỏ vừa được thông tin bởi

dương tính và âm tính, kết quả là lắng đọng fibrin có kiểm soát và hoạt hoá

các dữ liệu hoá sinh và đột biến, các thông tin về đột biến được cung cấp từ

tiểu cầu chỉ sảy ra ở vị trí tổn thương.

quá trình sinh đột biến in vitro và các nghiên cứu di truyền lâm sàng.

Mặc dù điều này giải thích cho sự thành lập cục máu đông nhưng một mình

Quá trình đông máu tiếp diễn và kết thúc bởi sự tạo nối tiếp các phức hợp

nó không giải thích được động học của một quá trình. Hiện nay người ta thấy

đại phân tử: trong phần này tập trung vào 3 phức hợp yếu tố hoạt hoá chính có

rằng ngoại trừ một số trường hợp tất cả các phản ứng xảy ra ở mức độ cần

liên quan đến quá trình sinh thrombin, nhất là về cấu trúc và chức năng của

thiết khi các thành phần đông máu tạo ra phức hợp bao gồm chất nền, enzym

chúng. Đó là các phức hợp yếu tố mô (TF: tissue factor), yếu tố VII hoạt hoá

và đồng yếu tố được gắn vào lớp Phospholipid được “bung” ra mặt ngoài làm

(FVIIa), phức hợp yếu tố VIIIa yếu tố IXa và phức hợp yếu tố Va/Xa, các

dễ cho các phức hợp thành lập một cách có hiệu quả hơn. Một khi tất cả các
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

7

1


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

8




phức hợp này lần lượt hoạt hoá các yếu tố IXa và/ hoặc yếu tố Xa, yếu tố Xa
và prothrombin.

Các phân tử ức chế tác động vào 3 điểm chính của mạng lưới đông máu, đó
là sự ức chế phức hợp khởi phát bởi yếu tố ức chế con đường yếu tố mô

Sơ đồ quan niệm hiện nay về đông máu:

(TFPI: tissue factor pathway inhibitor), sự ức chế các serin protease bởi các
thrombin và sự chuyển đổi của các yếu tố FVIIIa và FVa thành các dạng bất
hoạt do con đường protein C hoạt hoá (APC: activated protein C) (Sơ đồ: 1.4).

1.5. Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan
1.5.1. Giảm số lượng tiểu cầu
Cường lách là một trong các nguyên nhân làm giảm số lượng tiểu cầu. Khi
lách to số lượng bể lách tăng lên rất nhiều, sự tập trung các tế bào máu tại đây
cũng tăng lên.
Do sự phá huỷ tế bào máu diễn ra thường xuyên tại lách nên dẫn đến thiếu
máu và đặc biệt thiếu số lượng tiểu cầu.
Ngoài ra tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thiếu dinh dưỡng, tình trạng
nhiễm độc rượu ở bệnh nhân xơ gan cũng là một nguyên nhân làm giảm số
lượng tiểu cầu đã được xác định [54].
Tình trạng tổn thương tế bào gan có thể làm mất khả năng tổng hợp các yếu
tố kích thích tạo tiểu cầu (thrombopoietin-TPO) cần thiết cho quá trình trưởng
Sơ đồ 1.4 - Quá trình đông máu theo quan niệm hiện nay [23]
Các phức hợp đại phân tử ức chế quá trình đông máu. Các yếu tố chống
đông có vai trò trong việc ngăn cản sự khởi phát đông máu không thích hợp
cũng như điều hoà giảm sinh thrombin ở vị trí tổn thương. Yếu tố ức chế con
đường yếu tố mô (TFPI: tissue factor pathway inhibitor) ức chế phức hợp
khởi đầu, antithrombin (AT) ức chế trực tiếp các serinprotease hoạt động, và
con đường protein C hoạt hoá ức chế quá trình đông máu bằng cách bất hoạt

thành và giải phóng tiểu cầu vào máu ngoại vi, đồng thời đời sống tiểu cầu
giảm đi ở bệnh nhân xơ gan cũng được nhận thấy ở một số công trình nghiên
cứu [50], [56].

1.5.2. Giảm chất lượng tiểu cầu
Trong cơ chế đông máu đồng thời với giảm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại
vi, chất lượng tiểu cầu cũng giảm [17].
Đã có một số công trình nghiên cứu nhận thấy rằng có sự giảm độ tập trung
tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan (Ducan 1997), có thời gian thrombin kéo dài và
ảnh hưởng của huyết tương đối với tiểu cầu [35].

các đồng yếu tố V và VIII.

1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

9

2


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

0




V và X. Nếu thiếu vitamin K gan tạo ra các protein chưa hoàn chỉnh, không

1.5.3. Thay đổi cầm máu
Sự bất thường trong cầm máu kỳ đầu biểu hiện bằng thời gian máu chảy

có hoạt tính đông máu vì chưa bám được vào phospholipid.

kéo dài. Thời gian máu chảy kéo dài khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 75G/l,

Do chế độ dinh dưỡng kém ở bệnh nhân xơ gan cùng với sự giảm hấp thu

chức năng tiểu cầu giảm, hoặc yếu tố VII giảm nặng, mặt khác ở bệnh nhân

mỡ liên quan đến vấn đề giảm nồng độ muối mật ở ruột non làm giảm hấp thu

suy gan nặng, lượng fibrinogen trong máu cũng giảm do đó thời gian máu

vitamin K, qua đó có thể làm tăng tình trạng giảm prothrombin trong máu.

chảy kéo dài.

Tuy nhiên khi có rối loạn đông máu do giảm chức năng gan mà không do ứ

Giảm ngưng tập tiểu cầu, giảm sự gắn kết tiểu cầu vào thành mạch dẫn đến

mật hay các yếu tố đường ruột thì điều chỉnh bằng vitamin K sẽ không cải

sự giảm cầm máu ở bệnh nhân xơ gan. Ở bệnh nhân xơ gan sức bền thành

thiện được được sự tổng hợp prothrombin do prothrombin chỉ được tổng hợp

mạch giảm cũng là một nguyên nhân gây chảy máu đặc biệt bệnh nhân có

ở gan.

tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân xơ gan có thể xuất huyết ở nhiều nơi:

1.6.2. Giảm các yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K

dưới da, niêm mạc, trong ống tiêu hoá hoặc các tạng khác.

Gan tổng hợp một số yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K: yếu tố
V, yếu tố I cũng giảm rõ rệt nhưng không thường xuyên trừ khi có đông máu

1.6. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan
Gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu huyết tương, như fibrinogen

rải rác trong lòng mạch (DIC).

(yếu tố I), yếu tố V, yếu tố XIII và các yếu tố phụ thuộc vitamin K như

Giảm fibrinogen còn do tiêu thụ nhiều vào quá trình đông máu và tiêu fibrin

prothrombin, yếu tố VII, IX, X, đồng thời gan cũng tổng hợp các chất ức chế

thứ phát, do đó xét nghiệm lượng fibrinogen trong máu thường giảm có khi dưới

đông máu như anti thrombin III (ATIII), protein C, protein S và một vài thành

1g/l, mặt khác khi có xuất huyết tiêu hoá fibrinogen sẽ bị mất nhiều hơn.

phần của hệ tiêu sợi huyết như plasminogen, α antiplasmin.

1.6.3. Tăng tiêu fibrin ở bệnh nhân xơ gan

1.6.1. Giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K

Tăng tiêu fibrin ở bệnh nhân xơ gan cũng xảy ra do các chất hoạt hoá

Các yếu tố II, VII, IX, X và 2 chất ức chế đông máu là protein C và protein
S thuộc nhóm các protein phụ thuộc vitamin K. Chúng được tổng hợp ở gan
dưới dạng tiền chất và khi nào có mặt của vitamin K thì sự tổng hợp ra chúng
mới thực sự trọn vẹn.

1.7. Xét nghiệm chỉ số INR
INR, viết tắt tên tiếng Anh của

: Chỉ số bình thường hoá quốc tế

(Internasional normalized ratio [51], [53], [59], [55]).

Vitamin K được hấp thu tại màng ruột non khi được hoà tan trong chất béo
do tác dụng của muối mật, vitamin K hoạt hoá một hệ thống enzym trong hệ
thống lưới nội mô của gan, hệ thống này xúc tác hiện tượng γ carboxyl hoá
các gốc glutamin lựa chọn nhất định trong tiền tố đông máu.
Sự γ carboxyl hoá ảnh hưởng đến Ca

plasminogen được thanh thải với tốc độ chậm và vì chức năng gan rối loạn.

++

Người ta sử dụng tỷ lệ (hoặc thời gian) prothrombin và INR (PT/INR) để
thăm dò toàn bộ yếu tố đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và X).
INR là chỉ số bình thường hoá quốc tế, một hệ thống được xây dựng bởi tổ
chức Y tế thế giới và Uỷ ban quốc gia về chứng huyết khối và cầm máu với

và khả năng gắn phospholipid của

nhiệm vụ báo cáo các kết quả kiểm tra sự đông máu, tất cả các kết quả được

prothrombin và cho phép chúng chuyển đổi thành thrombin khi có các yếu tố

tiêu chuẩn hoá bằng việc sử dụng các chỉ số quốc tế cho thuốc thử đông máu

2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1

2


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

2




thông thường và các thiết bị thống nhất để thực hiện việc kiểm tra. Ví dụ một

1.8. Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ở bệnh nhân xơ gan

người đang uống thuốc chống đông máu, warfarin có thể có chỉ số INR từ 2-

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) hay còn gọi là đông máu nội

3. Bất kể phòng thí nghiệm nào kiểm tra PT thì kết quả cần phải như

mạch lan toả là hội chứng bệnh lý đông máu khá phổ biến và rất nghiêm

nhau dù dùng thuốc loại gì và dụng cụ gì.

trọng trên lâm sàng. Nó do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra và được

Chỉ số INR do tổ chức Y tế thế giới xây dựng nên, nó là một chỉ số

dẫn đến tạo ra fibrin, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ rải rác trong

báo thời gian đông máu, nó được tính bằng:
INR = [PT bệnh nhân/PT chứng]

đặc trưng bởi việc tăng hoạt hoá quá mức các yếu tố tiền đông máu [58]
lòng mạch, đồng thời cũng hoạt hoá một quá trình tiêu fibrin thứ phát [1].

ISI

Việc kiểm soát điều chỉnh liều lượng dùng thuốc được thực hiện bằng

Đặc điểm của bệnh là do tiêu thụ quá nhiều yếu tố đông máu và tiểu cầu

cách kiểm tra INR của một người đang uống thuốc chống đông: một

trong tuần hoàn, hậu quả là có những tắc vi mạch ở những mức độ khác

trường hợp thử nghiệm đều có tuổi như nhau, cùng giới tính (50% là phụ

nhau dẫn đến thiếu máu tổ chức ở những mức độ khác nhau. Khi tiểu cầu

nữ) màu da (87% da trắng), cùng thời gian và thời hạn dùng liệu pháp

và yếu tố đông máu giảm trầm trọng thì chảy máu lại trở thành nguy cơ

Warfarin và cùng nguyên nhân dùng thuốc chống đông. Khi INR trên 6.0

chính. Tiêu fibrin thứ phát xuất hiện, trong một số trường hợp có thể làm

xuất hiện nguy cơ xuất huyết. Các loại thuốc chống đông máu giúp ngăn

tăng chảy máu.

chặn sự đông vón của máu [51], được kê dùng dài ngày cho những bệnh

DIC là một quá trình liên tục và diễn biến qua 3 giai đoạn:

nhân có các triệu chứng đông máu không bình thường, bao gồm các bệnh

- Giai đoạn tạo ra Thrombin

nhân tim, đột quỵ hoặc tắc nghẽn mạch. Phòng ngừa tới các bệnh nhân

- Giai đoạn xảy ra DIC

có van tim nhân tạo và được dùng cho từng giai đoạn ngắn đối với bệnh

- Giai đoạn thể hiện các hậu quả của DIC.

nhân đã điều trị qua phẫu thuật, ví dụ thay khớp đầu gối, chất chống

Trên thực tế khó nhận ra 3 giai đoạn này vì giai đoạn tăng đông xảy ra rất

đông máu cần được kiểm soát cẩn thận để giữ được cân bằng giữa việc

nhanh và thường không có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu nên dễ bị bỏ qua, 2 quá

chống đông máu và gây nên chảy máu quá mức. INR là một xét nghiệm

trình xảy ra DIC và tiêu fibrin thứ phát luôn xen kẽ và kế tiếp nhau cho nên

cần thiết được dùng để kiểm tra tình trạng rối loạn đông máu trên bệnh

rất khó tách ra một cách rõ ràng, vì vậy DIC cũng thường gặp ở bệnh nhân xơ

nhân.

gan, lúc đầu còn bù được do còn một số yếu tố đông máu và tiểu cầu dự trữ,

Xét nghiệm INR không phức tạp: thường lấy máu vào buổi sáng tốt

và còn cơ chế điều hoà DIC như: gan tăng tổng hợp các yếu tố đông máu, tuỷ

hơn, lấy 4,5ml máu + 0,5 ml Citrate để làm xét nghiệm [59], [55], năm

xương tăng sinh tiểu cầu...; sau khả năng này bị hạn chế và cuối cùng thì hoàn

1984 có >2 triệu người Mỹ sử dụng Warfarin để điều trị, hàng năm

toàn tê liệt và suy yếu toàn bộ hệ thống đông máu một các nhanh chóng gây

khoảng 800 triệu người được tiến hành thử nghiệm PT/INR để theo dõi

hậu quả: chảy máu, thiếu máu tổ chức do mạch máu bị bít lại.

và điều trị [52]. Chỉ số INR giúp người ta điều chỉnh sử dụng thuốc

Tan máu trong lòng mạch phụ thuộc vào số lượng các vị trí nghẽn mạch mà
tan máu xảy ra nhiều hay ít, như vậy các hậu quả của DIC đã tạo ra một bức

không vượt quá tránh được nguy cơ chảy máu.
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

3

2


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

4




tranh về các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hết sức phức tạp và đa
dạng, nặng nề.

Chƣơng 2.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Có 2 loại DIC cấp và mạn, DIC cấp xảy ra trong một thời gian quá ngắn,

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

tại nghiên cứu này chúng ta chỉ đề cập đến DIC mạn vì yếu tố bệnh nguyên

Đối tượng nghiên cứu ở 72 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội bệnh

tác động lên hệ thống đông máu một cách từ từ, các cơ chế kiểm soát còn có

viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên được chẩn đoán là xơ gan, không

đủ thời gian đáp ứng lại, vì vậy DIC thể hiện thay đổi ở mức độ nhất định.

phân biệt tuổi và giới.

Tuy nhiên, có một số nghiên cứu trên cơ sở xét nghiệm và lâm sàng cho

Tiêu chuẩn loại khỏi đối tượng nghiên cứu: có bệnh máu, ung thư gan, đái

thấy các rối loạn đông cầm máu khá phổ biến ở bệnh nhân xơ gan [1], [12],

tháo đường, suy thận, suy tim, bệnh phổi mạn tính, mới truyền máu hoặc chế

[14], [38], [49]. Mong muốn nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu ở bệnh

phẩm của máu trong vòng 1 tuần, dùng corticoid, aspirin trước khi xét

nhân xơ gan không chỉ giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, tiên lượng bệnh

nghiệm máu.

mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh nhân. Việc làm các xét

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

nghiệm thăm dò quá trình đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan là rất cần thiết:

- Địa điểm nghiên cứu: khoa nội tiêu hoá BVĐKTW Thái Nguyên

xét nghiệm về cầm máu: số lượng tiểu cầu. Xét nghiệm về đông máu (nội sinh

- Thời gian nghiên cứu: tháng 7/2007 đến tháng 4/2008.

và ngoại sinh): APTT, PT, INR, fibrinogen, tỉ lệ prothrombin. Đánh giá DIC
bằng xét nghiệm: số lượng tiểu cầu, APTT, PT, fibrinogen, INR.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu
- Phương pháp: nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang
- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích.

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các thông tin chung
- Tuổi
- Giới

- Nghề nghiệp
- Tiền sử:
 Xơ gan
 Viêm gan
 Viêm gan virus
 Nghiện rượu
 Xuất huyết đường tiêu hoá.
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

5

2


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

6




2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng

2.4.4. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

* Cơ năng:

- Máy đo huyết áp

- Có nghiện rượu

- Bơm kim tiêm nhựa sử dụng 1 lần, ống nghiệm

- Có XHTH

- Đồng hồ bấm giây, bông cồn, ête, giấy thấm, dầu Silicon

- Tỉnh táo

- Máy đếm số lượng tiểu cầu nhãn hiệu ABX Micros của Pháp

- Hôn mê.

- Các xét nghiệm đông máu được làm trên máy ACL 100 của Mỹ

* Thực thể:

- Các xét nghiệm sinh hoá được làm trên máy Photometer 4010 của Đức

- Vàng da

- Máy nội soi ống mềm đồng bộ cửa sổ thẳng nhãn hiệu Olympus XQ-40

- Phù, mức độ

và các phụ kiện nội soi.

- Gan to

2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu

- Lách to

2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá biểu

- Cổ trướng tự do, mức độ
- Tuần hoàn bàng hệ

hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực

- Thiếu máu.

tĩnh mạch cửa.
* Hội chứng suy tế bào gan:

2.4.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng
- Công thức máu: Hb; đếm tiểu cầu

- Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu, đau tức bụng

- HBsAg

- Vàng da, niêm mạc dưới lưỡi, củng mạc mắt vàng

- Anti HCV

- Sao mạch, lòng bàn tay son

- Albumin máu

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc, thường sảy ra sau tiêm truyền hoặc va
chạm

- Bilirubin toàn phần máu
- Đánh giá mức độ xơ gan theo phân loại của Child- Pugh

- Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm

- Men transamynase máu

- Hội chứng não gan

- Fibrinogen máu

- Albumin trong máu giảm

- Prothrombin và INR máu

- Bilirubin trong máu tăng

- APTT máu

- Glubulin trong máu tăng tỷ lệ A/G đảo ngược

- Chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác (DIC)

- Tỷ lệ prothrombin máu giảm.

- Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child- Pugh.

* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Cổ trướng tự do, dịch thấm

2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

7

2


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

8




- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: những tĩnh mạch thành bụng, giãn tĩnh
mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ

- Tiểu cầu: đếm số lượng tiểu cầu trên một máy chuyên dụng đếm tiểu
cầu: bình thường từ 150-400G/l, giảm khi tiểu cầu<150G/l, chảy máu xảy ra

- Lách to.

khi số lượng tiểu cầu giảm nặng <50G/l. Khi tiểu cầu chỉ còn 10G/l thì hầu
hết bệnh nhân sẽ tử vong.

2.5.2. Lâm sàng
* Hỏi bệnh:

- Thời gian APTT (Activated partial thromboplastin time):

Hỏi kỹ về các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, xuất huyết tiêu hoá,

Là thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá, trước đây hay gọi là

về tiền sử bệnh có viêm gan từ trước không, có tiền sử được chẩn đoán là xơ

thời gian Cephalin-Caolin, thời gian APTT được tính theo thời gian đông của

gan phải vào viện lần nào chưa, sốt rét, hoặc có các bệnh về đường mật.

huyết tương nghèo tiểu cầu (do ly tâm máu với tốc độ nhanh) đã được chống

Tiền sử bệnh nhân có dùng thuốc corticoid, aspirin hoặc được chẩn đoán có

đông bằng Natri citrat, sau khi cho lại calxi và cephalin (chất này có tính năng

bệnh đái tháo đường, suy tim, xơ gan, K gan trước khi vào viện không để

giống yếu tố tiểu cầu 3), kaolin (để hoạt hoá tức thời và hoàn toàn yếu tố tiếp

chọn hoặc loại trừ bệnh nhân đưa vào đối tượng nghiên cứu.

xúc). Đây là xét nghiệm đánh giá các yếu tố đông máu theo con đường nội

Hỏi người bệnh có nghiện rượu: khi một bệnh nhân uống trên 40g rượu

sinh, trừ yếu tố tiểu cầu 3. Bình thường APTT: 30-40 giây. APTT được coi là

mỗi ngày và uống liên tục trên 5 năm mới được coi là nghiện rượu (trích từ

kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng 8-9 giây. Hiệu lực chống đông

[4], [18]).

máu đạt được khi thấy kéo dài gấp 1,5 đến 2 lần.

* Khám lâm sàng:

- Fibrinogen: bình thường 2-4 g/l, coi là giảm khi fibrinogen <2g/l.

Khám kỹ để tìm dấu hiệu tiền hôn mê gan, đánh giá tình trạng tinh thần,

- Thời gian prothombin (PT):

khám cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, vàng da, tình trạng dinh dưỡng
để bổ xung cho hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế

Người ta sử dụng thời gian prothrombin (PT) để thăm dò toàn bộ yếu tố
đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và X).

bào gan.

Nguyên lý:

2.5.3. Xét nghiệm

PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông của huyết tương bằng cách cho

Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học được làm tại khoa Sinh hoá, Huyết

vào đó 1 lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ canxi tối ưu, bình

học Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, các chỉ số xét nghiệm như

thường từ 10-14 giây, PT kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng >4 giây,

sau [9], [32], [23], [48].

tương ứng với tỷ lệ prothrombin từ 80-100% (giảm khi PT<70%).

- Bilirubin toàn phần (TP): bình thường: <17μmol/l, gọi là tăng khi
Bilirubin TP>18μmol/l.

- Xét nghiệm chỉ số INR: là chỉ số bình thường hoá quốc tế
(International normalized ratio) [9], [58]. PT (prothrombin) bị phụ thuộc

- Xét nghiệm HBsAg được làm trên máy Photometer 4010 của Đức.

nhiều vào thromboplastin sử dụng, thromboplastin do nhiều hãng, nguồn khác

- Xét nghiệm anti HCV được làm trên máy Photometer 4010 của Đức.

nhau cho nên chúng ta chỉ cần tính chỉ số INR để thăm dò yếu tố đông máu

- Albumin: bình thường: 4,5-5,5 g/l, gọi là giảm khi Albumin<35g/l.

ngoại sinh là được:

2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

9

3


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

0




Hiện nay máy đang sử dụng chỉ số: INR một cách tự động đồng thời với

- Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan do rượu: tiền sử uống rượu, nam

chỉ số PT (giây) và PT (%). Chỉ số trung bình của INR: 0,9-1,1; trên 1,7 là có

80g/ngày; nữ 40 g/ngày, thời gian hơn 10 năm. Xét nghiệm HbsAg (-), anti

giá trị chẩn đoán.

HCV (-) [20].

2.6. Xử lý số liệu

ISI

Chỉ số INR

Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê ứng dụng
trong Y học, sử dụng trên phần mềm SPSS 10.0.

2.5.4. Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của xơ gan theo Child - Pugh
Bảng 2.1 - Đánh giá mức độ xơ gan theo Child-Pugh [37])
Tiêu chuẩn đánh giá

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Bilirubine huyết thanh (μmol/l)

<26

26-51

>51

Albumine huyết thanh (g/l)

>35

28-35

<28

Prothrombin (%)

>65

40-65

<40

Cổ trướng

Không có

Ít

Nhiều

Thần kinh (hội chứng gan não)

Không có

Kín đáo

Hôn mê

Theo phân loại này điểm số cho từng triệu chứng, tổng các điểm có ý
nghĩa tiên lượng cho mỗi bệnh nhân được chia làm 3 mức độ:
- Child-Pugh A: 5-6 điểm (mức độ nhẹ)
- Child-Pugh B: 7-9 điểm (mức độ vừa)
- Child-Pugh C: 10-15 điểm (mức độ nặng).
2.5.5. Chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
Chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) [1], [38] dựa vào 2
tiêu chẩn sau:
- Giảm số lượng tiểu cầu
- Có 3 trong số các bất thường sau:
a. APTT kéo dài
b. Tỷ lệ prothrombin giảm
c. Chỉ số INR tăng
d. Nồng độ fibrinogen giảm.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1

3


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

2




Bảng 3.2 - Đặc điểm về tiền sử bệnh và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu

Chƣơng 3.

Tiền sử Viêm gan

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm chung

Xơ gan

Nghiện
rƣợu
n
%

Không
rõ
n
%

Tổng
cộng
n
%

n

%

n

%

Cán bộ, hưu trí

3

4,2

8

11,1

7

9,7

4

5,6

22

30,6

5

6,9

22

30,6

14

19,4

9

12,5 50

69,4

8

11,1

30

41,7

21

29,2

13

18,1 72

100

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 72 bệnh nhân

Nghề nghiêp

Bảng 3.1- Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Tuổi

n

%

n

%

n

%

Làm ruộng, LĐ
tự do
Tổng cộng

<30

2

2,8

1

1,4

3

4,2

Nhận xét:

31-40

14

19,4

0

0,0

14

19,4

- Số bệnh nhân xơ gan có tiền sử nghiện rượu: 29,2% trong đó: cán bộ,

41-50

28

38,9

0

0,0

28

38,9

51-60

19

26,4

2

2,8

21

29,2

>60

5

6,9

1

1,4

6

8,3

Tổng cộng

68

94,4

4

5,6

72

100

Giới

Nam

Nữ

Tổng cộng

Tỷ lệ %
38.9

40
35
30

27.9

25

9.4

20

Nam

15

Nữ
6.9

10
5
0

2.8
<30

1.4

2.8

0
31 - 40

41 - 50

51 - 60

1.4

Tuổi

hưu trí: 9,7%. Nông dân và người lao động tự do: 19,4%.
- Số bệnh nhân có tiền sử xơ gan: 41,7% trong đó: cán bộ, hưu trí:
11,1%. Nông dân và người lao động tự do: 30,6%.
Bảng 3.3- Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Triệu chứng
Vàng da
Cổ trướng
Phù
Gan to
THBH
Lách to
Giãn TMTQ
Thiếu máu (Hb<110)
HBsAg (+) (n=60)
Anti HCV (+) (n=49)

Số lƣợng
36
35
20
19
10
4
32
44
16
6

Tỷ lệ %
50,0
48,6
27,8
26,4
13,9

5,6
53,5
61,1
26,7
12,2

>60

Nhận xét:
Biểu đồ 3.1- Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ các nhóm tuổi mắc bệnh với tỷ lệ khác nhau, tuổi 41-50
gặp nhiều nhất 38,2% trong đó nữ không gặp. Nhóm tuổi gặp ít hơn cả nhóm

Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: thiếu máu (61,1%); giãn TMTQ
(53,5%); vàng da (50%); cổ trướng (48,6%); phù (27,0%) còn THBH 13,9%,
ít gặp hơn là lách to: 5,6%. HbsAg (+): 26,7%; anti HCV (+): 12,2%.

dưới <30 tuổi ở nam gặp: 2,8%, nữ: 1,4%. Tỷ lệ nam/nữ: 17/1.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

3

3


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

4

Bảng 3.4 - Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh
Mức độ xơ gan

Bảng 3.5 - Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hoá
n

Tỷ lệ %

Giảm albumin (<35g/l)

44

61,1

33,3

Tăng bilirubin toàn phần (≥18µmol/l)

61

84,7

29

40,3

Tăng SGOT (>37U/l)

35

48,6

72

100

Tăng SGPT (>40U/l)

56

77,8

n

Tỷ lệ %

Child- Pugh A (nhẹ)

19

26,4

Child- Pugh B (vừa)

24

Child- Pugh C (nặng)

Tổng số

Triệu chứng

Nhận xét:
40.28%

26.39%

Child A
Child B
Child C

33.33%

- Tăng bilirubin TP máu: 84,7%
- Tăng SGPT chiếm 77,8%
- Giảm albumin huyết tương: 61,1%
- Tăng SGOT chiếm 51,1%.

Biểu đồ 3.2 - Chia theo mức độ xơ gan
Nhận xét:
Chia theo bảng điểm của Child- Pugh có 3 mức độ sau:
- Xơ gan mức độ nhẹ: 26,4%
- Xơ gan mức độ vừa: 33,3%
- Xơ gan mức độ nặng: 40,3%

3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

5

3


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

6




Bảng 3.6 - Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học
Tên xét nghiệm

3.2. Kết quả các xét nghiệm cầm máu, đông máu và mối liên quan
với mức độ xơ gan

n

Tỉ lệ %

Số lượng tiểu cầu giảm <150G/l

36

50,0

Tỉ lệ prothrombin giảm <70%, (n=58)

33

56,9

INR kéo dài >1,7

14

19,4

Fibrinogen giảm <2g/l

15

20,8

Xơ gan

n

%

n

%

APTT kéo dài >40 giây

9

12,5

Nhẹ

14

19,4

5

6,9

Vừa

14

19,4

10

13,9

Nhận xét:

Nặng

8

11,1

21

29,7

- Tỉ lệ prothrombin giảm <70%: chiếm 56,9%

Tổng số

36

50,0

36

50,0

Bảng 3.7- Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng tiểu cầu
Tiểu cầu

>150G/l

<150G/l
P

p<0,05

- Có 36 bệnh nhân giảm tiểu cầu: chiếm 50%
- Fibrinogen giảm <2g/l: chiếm 20,8%
- Có 14 bệnh nhân có INR >1,7: chiếm 19,4%.
- APTT kéo dài >40 giây: chiếm 12,5%

Nhận xét:
- Tiểu cầu giảm ở xơ gan nhẹ: 6,9%; tiểu cầu giảm ở xơ gan vừa: 13,8%;
tiểu cầu giảm ở xơ gan nặng: 29,7%
- Các mức độ giảm tiểu cầu tỷ lệ thuận với các mức độ xơ gan: giảm
nhiều hơn ở mức độ xơ gan nặng, so sánh giữa giảm tiểu cầu với các mức độ
xơ gan có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

7

3


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

8




Bảng 3.8- Số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân có và không có XHTH
Tiểu cầu

>150G/l

Bảng 3.10 - Mức độ xơ gan và kết quả APTT

< 150G/l

Tổng cộng
APTT

n

%

n

%

n

%

Có xuất huyết

3

4,2

13

18,1

16

22,2

Không XH tiêu hoá

33

45,8

23

31,9

56

77,8

Tổng cộng

36

50,00

36

50,0

72

100

XH tiêu hoá

p<0,05
Nhận xét:
Giảm tiểu cầu làm tăng tần suất xuất hiện XHTH, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê p<0,05.

Xơ gan

(<40s)

P

(>40s)

n

%

n

%

Nhẹ

19

26,4

0

0

Vừa

22

30,6

2

2,8

Nặng

22

30,6

7

9,7

Tổng cộng

63

87,5

9

12,5

p<0,05

Bảng 3.9 - Liên quan giữa tiểu cầu và fibrinogen trong huyết tương
Tiểu cầu

< 150G/l

>150G/l

Tổng cộng

Fibrinogen

n

%

n

%

n

%

Giảm (<2g/l)

11

15,3

4

5,5

15

20,8

Bình thường (≥2g/l)

25

34,7

32

44,4

57

79,2

Nhận xét:
Có 12,5 % bệnh nhân có APTT kéo dài, gặp chủ yếu ở những bệnh nhân xơ
gan mức độ nặng (9,7%).

p<0,05
Nhận xét:

- Tỷ lệ giảm fibrinogen chiếm 15,3%
- Sự giảm tiểu cầu có liên quan đến tỷ lệ giảm fibrinogen, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê p<0,05.

3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

9

4


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

0




Bảng 3.11 - Liên quan giữa mức độ xơ gan với giảm fibrinogen

Bảng 3.12- Mức độ xơ gan với sự tăng giảm Prothrombin (n=58)
Prothrombin

Nhẹ

Xơ gan

Vừa

Nặng

Tổng

n

%

n

%

n

%

(%)

Giảm

1

1,4

5

6,9

9

12,5

20,8

Bình thường

18

25,0

19

26,4

20

27,8

79,2

19

26,4

24

33,3

29

40,3

100

Fibrinogen

Tổng cộng

>70%
n

<70%
%

n

Tổng cộng
%

%

Xơ gan
Nhẹ
Vừa
Nặng

10
6
9
25

17,3
4
10,3
12
15,5
17
43,1
33
P< 0,05

Tổng cộng

6,9
20,7
29,3
56,9

24.2
31.0
44.8
100

Tỷ lệ %

p>0,05

29.3

30

25

Nhận xét:

20.7
17.3

20

- Xơ gan nhẹ có tỷ lệ giảm fibrinogen: 1,4%

15.5
15

- Xơ gan vừa có tỷ lệ giảm fibrinogen: 6,9%

10.3

- Xơ gan nặng có tỷ lệ giảm fibrinogen: 12,5%

P rothrom bin <70%

6.9

10

P rothrom bin >70%

- Bệnh nhân giảm fibrinogen có số lượng tăng dần theo mức độ nặng của
xơ gan song sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05.

5

Child Pugh

0
Child Pugh A

Child Pugh B

Child Pugh C

Biểu đồ 3.3 Liên quan tỷ lệ prothrombin với nhóm Child-Pugh
Nhận xét:
- Tỷ lệ prothrombin <70% gặp 33 bệnh nhân chiếm 56,9%
- Prothrombin có tỷ lệ tăng dần theo mức độ xơ gan từ nhẹ đến vừa
và nặng.
- Sự tăng giảm prothrombin liên quan đến mức độ xơ gan có ý nghĩa
thống kê p<0,05.

4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1

4


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

2