Phân tích chi phí hiệu quả một số phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương ở phụ nữ việt nam trên 45 tuổi

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐĂNG TÙNG
Mã sinh viên: 1101581

PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ MỘT SỐ PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ
LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ VIỆT NAM TRÊN 45 TUỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SỸ

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐĂNG TÙNG
Mã sinh viên: 1101581

PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ MỘT SỐ PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ
LOÃNG XƢƠNG Ở PHỤ NỮ VIỆT NAM TRÊN 45 TUỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ

Người hướng dẫn :
Ths. Phạm Nữ Hạnh Vân
Nơi thực hiện :
Bộ môn Quản lý & Kinh tế Dược

HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt những năm học tập và rèn luyện dưới giảng đường trường Đại học
Dược Hà Nội, với niềm yêu nghề, sự tận tâm, hết lòng truyền đạt của các thầy cô,
tôi đã tích lũy được rất nhiều kiến thức và kỹ năng trong lĩnh vực Dược cũng như
trong cuộc sống. Sau một thời gian, tôi đã hoàn thành khóa luận tốt nghiệp với đề
tài: “Phân tích chi phí - hiệu quả một số phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương
ở phụ nữ Việt Nam trên 45 tuổi”.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS. Phạm Nữ Hạnh Vân, người thầy
đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình chỉ bảo, động viên, tạo mọi điều kiện giúp đỡ để
tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi cũng xin gửi đến quý thầy cô giáo bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, cùng
toàn thể giảng viên, cán bộ trường Đại học Dược Hà Nội lời cảm ơn chân thành
nhất vì sự dạy bảo, dìu dắt tận tâm trong suốt thời gian học tập vừa qua.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, những người đã luôn
bên tôi, động viên và khuyến khích tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu.
Nguồn kiến thức là vô tận trong khi thời gian thực hiện còn hạn chế nên khóa
luận không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tôi xin cảm ơn những góp ý vô cùng
quý giá của quý thầy cô và bạn đọc.
Chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 12 tháng 05 năm 2016
Sinh viên
PHẠM ĐĂNG TÙNG


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................................................ 3
1.1 Loãng xương và hậu quả của loãng xương .................................................................. 3
1.1.1 Khái niệm và thực trạng của loãng xương trên thế giới và Việt Nam ................... 3
1.1.2 Hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xương - gãy xương ................................... 4
1.2 Quản lý loãng xương .................................................................................................... 5
1.2.1 Phòng ngừa ............................................................................................................ 5
1.2.2 Tầm soát và chẩn đoán .......................................................................................... 5
1.2.3 Điều trị ................................................................................................................... 7
1.3 Phương pháp mô hình hóa trong đánh giá chi phí - hiệu quả ...................................... 8
1.3.1 Sự cần thiết phải lập mô hình ra quyết định .......................................................... 9
1.3.2 Các loại mô hình ra quyết định.............................................................................. 9
1.3.3 Các bước tính chi phí - hiệu quả bằng phương pháp mô hình hóa ...................... 11
1.3.4 Phân tích tính bất định trong phân tích chi phi - hiệu quả ................................... 11
1.3.5 Biểu diễn kết quả phân tích độ nhạy xác suất ..................................................... 14
1.3.6 Phầm mềm TreeAge Pro trong phân tích chi phí - hiệu quả ............................... 15
1.4 Các nghiên cứu liên quan ........................................................................................... 16
1.4.1 Các nghiên cứu đánh giá CP - HQ các phác đồ điều trị loãng xương ................. 16
1.4.2 Các nghiên cứu đánh giá CP - HQ các phác đồ điều tầm soát loãng xương ....... 17
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................... 18
2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................................. 18
2.2 Các bước tiến hành ..................................................................................................... 18
2.3 Mô hình sử dụng ........................................................................................................ 20
2.4 Dữ liệu đầu vào mô hình ............................................................................................ 22
2.5 Phân tích số liệu và phiên giải kết quả ....................................................................... 25
2.6 Phân tích độ nhạy ....................................................................................................... 25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .................................................................................................... 26
3.1 Phân tích chi phí - hiệu quả các phác đồ điều trị loãng xương .................................. 26
3.1.1 Phân tích cơ bản .................................................................................................. 26
3.1.2 Phân tích độ nhạy ................................................................................................ 28
3.2 Phân tích chi phí - hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương ................................ 31

3.2.1 Phân tích cơ bản .................................................................................................. 31
3.2.2 Phân tích độ nhạy ................................................................................................ 33
BÀN LUẬN ....................................................................................................................... 35
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ............................................................................................... 42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu

Diễn giải

BMD
BN
BYT
CEA

Bone mineral density

CEAC

Cost-effectiveness analysis
Cost-effectiveness acceptability
curve

Nội dung
Mật độ xương
Bệnh nhân

Bộ y tế
Phân tích chi phí - hiệu quả
Đường cong chấp nhận chi phí - hiệu quả

CP - HQ
CRF
CUA
DPA

Clinical risk factor
Cost-utility analysis
Dual energy X-ray absorbtiometry

Chi phí - hiệu quả
Yếu tố nguy cơ lâm sàng
Phân tích chi phí - thỏa dụng
Hấp thụ quang phổ kép

DXA

Dual energy X-ray absorptiometry

Đo năng lượng hấp thụ tia X kép

ICER
MĐX
MRT

Incremental cost-effectiveness ratio

Tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng
Mật độ xương
Cộng hưởng từ
Cơ sở dữ liệu đánh giá kinh tế y tế quốc
gia

Magnetic resonance imaging
National health service economic
NHS EED
evaluation database
Osteoporosis risk assessment
ORAI
instrument

Công cụ đánh giá nguy cơ loãng xương

Osteoporosis index of risk

Chỉ số nguy cơ loãng xương

OST

Osteoporosis self – assessment tool

Công cụ tự đánh giá loãng xương

PSA

Probability sensitivity analysis

Phân tích độ nhạy xác suất

QALY

Quality adjusted life year

Năm sống điều chỉnh theo chất lượng

QUS

Quantitative-ulltrasound

Siêu âm định lượng

RCT

Randomized controlled trial

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng

Simple calculated osteoporosis risk

Ước tính nguy cơ loãng xương

Standard deviation

Độ lệch chuẩn

OSIRIS

SCORE
SD

Số đăng ký

SĐK
Standard error

Sai số chuẩn

Single photon absorbtiometry

Hấp thụ quang phổ đơn

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

WTP

Willingness to pay

Ngưỡng sẵn sàng chi trả

SE
SPA

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng
Bảng 1.1

Các nhóm thuốc điều trị loãng xương và biệt dược tại Việt Nam

Bảng 1.2. Các loại phân phối thường được sử dụng trong kinh tế Dược

Trang
8
12

Bảng 2.1

Các dữ liệu đầu vào mô hình và nguồn tài liệu tham khảo

23

Bảng 2.2

Các biến được giả định và giá trị dùng trong phân tích độ nhạy

25

Bảng 3.1. Chi phí và hiệu quả của các phác đồ điều trị ở một số độ tuổi

26

Bảng 3.2. Chi phí và hiệu quả của các phác đồ tầm soát ở một số độ tuổi

31


DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình

Trang

Hình 1.1

Thang FRAX trong ước tính nguy cơ gãy xương

5

Hình 1.2

Công cụ tự đánh giá loãng xương hiệu chỉnh cho các nước châu Á

7

Hình 1.3

Mô hình cây quyết định và mô hình Markov

10

Hình 1.4

Tóm tắt các bước phân tích CP - HQ bằng phương pháp mô hình hóa

11

Hình 1.5

Minh họa quá trình phân tích độ nhạy xác suất

13

Hình 1.6

Biểu đồ phân tán

14

Hình 1.7

Đường cong chấp nhận chi phí hiệu quả

14

Hình 1.8

Giao diện phần mềm TreeAge Pro 2011

15

Hình 2.1

Đối tượng nghiên cứu trong mô hình

18

Hình 2.2

Các bước tiến hành nghiên cứu

19

Hình 2.3a

Mô hình đánh giá CP - HQ các phác đồ điều trị loãng xương

21

Hình 2.3b

Mô hình đánh giá CP - HQ các phác đồ tầm soát loãng xương

21

Hình 2.4

Mô hình Markov mô tả sự dịch chuyển giữa các trạng thái

21

Hình 3.1

ICER của alendronat và zoledronic acid so với Null

27

Hình 3.2

Biểu đồ phân tán ICER (alendronat so với Null ở BN 87 tuổi)

28

Hình 3.3

Biểu đồ phân tán ICER (zoledronic acid so với Null ở BN 86 tuổi)

28

Hình 3.4

CEAE các phác đồ điều trị (PN loãng xương 45 tuổi)

29

Hình 3.5

CEAE các phác đồ điều trị (PN loãng xương 65 tuổi)

29

Hình 3.6

CEAE các phác đồ điều trị (PN loãng xương 85 tuổi)

29

Hình 3.7

Biểu đồ Tornado mô tả ảnh hưởng của các biến giả định đến giá trị ICER
(phác đồ điều trị bằng zoledronic acid so với Null ở BN 45 tuổi)

30

Hình 3.8

31

Hình 3.9

Biểu đồ Tornado mô tả ảnh hưởng của các biến giả định đến giá trị ICER
(phác đồ điều trị bằng zoledronic acid so với Nullở BN 85 tuổi)
ICER của các phác DXA, OST+DXA so với Null

Hình 3.10

Đường cong chấp nhận CP - HQ các phác đồ tầm soát (PN 45 tuổi)

33

Hình 3.11

Đường cong chấp nhận CP - HQ các phác đồ tầm soát (PN 55 tuổi)

33

Hình 3.12

Biểu đồ Tornado mô tả ảnh hưởng của các biến giả định đến giá trị ICER
(phác đồ tầm soát bằng OST+DXA so với Null ở phụ nữ 45 tuổi)

34

Hình 3.13

Biểu đồ Tornado mô tả ảnh hưởng của các biến giả định đến giá trị ICER
(phác đồ tầm soát bằng DXA so với Null ở phụ nữ 55 tuổi)

34

32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là một bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi tình trạng mật độ xương
giảm, vi cấu trúc của xương bị suy thoái dẫn đến hiện tượng yếu xương và làm tăng
nguy cơ gãy xương [61]. Ước tính hiện có khoảng 200 triệu phụ nữ bị loãng xương
trên toàn thế giới, và đến năm 2050, chỉ riêng Việt Nam con số này sẽ là khoảng 7
triệu người [55]. Với gánh nặng kinh tế và bệnh tật tạo ra, loãng xương thực sự là
một vấn đề lớn của toàn thế giới nói chung và của Việt Nam nói riêng.
Tỷ lệ loãng xương ở nữ giới cao gấp ba lần nam giới [81], đặc biệt phụ nữ da

trắng và châu Á là đối tượng có nguy cơ rất cao bị loãng xương [61]. Bên cạnh đó,
tỷ lệ loãng xương tăng nhanh theo độ tuổi và là nguyên nhân chính gây thương tật
và tử vong ở người cao tuổi [26]. Khi tuổi thọ có xu hướng được cải thiện, kéo theo
tỷ lệ người cao tuổi tăng lên, gánh nặng mà loãng xương gây ra càng lớn. Do đó cần
một sự quan tâm đặc biệt trong tầm soát và điều trị đối với phụ nữ lớn tuổi, đặc biệt
là ở độ tuổi sau mãn kinh.
Hiện nay, xác định mật độ xương theo phương pháp đo năng lượng hấp thụ tia
X kép (DXA) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương [13]. Tuy nhiên, với
hạn chế về chi phí, số lượng [55], DXA khó có thể phổ biến được với mọi đối
tượng. Vì vậy, việc lựa chọn, sàng lọc những đối tượng có nguy cơ cao để thực hiện
DXA bằng công cụ tiền tầm soát nên được xem xét. Trong các công cụ tiền tầm
soát, Công cụ tự đánh giá loãng xương (OST) nổi bật với sự đơn giản vì chỉ yêu cầu
thông số tuổi và cân nặng. Hai phác đồ trên là những phác đồ cơ bản, được đánh giá
trong hầu hết các nghiên cứu kinh tế Dược về tầm soát loãng xương trên thế giới
[77].
Đối với bệnh nhân đã được chẩn đoán loãng xương, điều trị để dự phòng gãy
xương là mục tiêu hàng đầu. Trong điều trị loãng xương, nhóm Bisphosphonate
được coi như là chỉ định đầu tay, thuốc đã chứng minh hiệu quả rõ ràng với phụ nữ
sau mãn kinh. Theo danh mục thuốc BHYT chi trả theo thông tư 40/2014/BYT, các


2

thuốc điều trị loãng xương thuộc nhóm Bisphosphonate bao gồm alendronat và
zoledronic acid. Tuy nhiên cả 2 thuốc đã bị giới hạn chi trả so với thông tư
31/2011/BYT, cụ thể, thuốc chỉ được thanh toán ở khoa cơ xương khớp bệnh viện
hạng đặc biệt và hạng I [4].
Trên thế giới, hàng chục nghiên cứu về chi phí - hiệu quả của các phác đồ tầm
soát và điều trị loãng xương đã được thực hiện [36], [84], [31], [30] đây là bằng
chứng cho các nhà hoạch định chính sách tham khảo để đảm bảo cân bằng giữa hiệu

quả điều trị và hiệu quả kinh tế, từ đó đưa ra các phác đồ, hướng dẫn điều trị chuẩn.
Tại Việt Nam hướng dẫn chuẩn về tầm soát và điều trị loãng xương vẫn chưa được
xây dựng.
Từ năm 2014, ý tưởng về đánh giá các phác đồ tầm soát và điều trị loãng
xương đã được nhóm nghiên cứu triển khai, trong đó, nghiên cứu của tác giả Hà
Thu Huyền, Nguyễn Thị Kiều Oanh [5], [8] đã cung cấp số liệu về chi phí điều trị
hậu loãng xương - dữ liệu cần thiết trong mô hình. Gần đây, tác giả Đỗ Bảo Ngọc
[7] đã ước tính CP - HQ của các thuốc điều trị loãng xương, tuy nhiên nghiên cứu
này mới chỉ dừng lại ở thử nghiệm mô hình và tập trung vào các phác đồ điều trị,
các dữ liệu về chi phí trong nghiên cứu [5], [8] chưa được cập nhật. Tiếp tục định
hướng nghiên cứu này, nhằm cập nhật các dữ liệu đầu vào, đồng thời phát triển mô
hình đánh giá CP - HQ các phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương từ đó cung cấp
bằng chứng về đánh giá kinh tế, hỗ trợ quá trình ra quyết định của các nhà quản lý
và hoạch định chính sách, đề tài: “Phân tích chi phí - hiệu quả một số phác đồ
tầm soát và điều trị loãng xương ở phụ nữ Việt Nam trên 45 tuổi” được thực
hiện với các mục tiêu:
Mục tiêu 1: Phân tích chi phí - hiệu quả của các phác đồ sử dụng thuốc
alendronat (Fosamax Plus D®), zoledronic acid (Aclasta®) ở phụ nữ Việt Nam bị
loãng xương trên 45 tuổi.
Mục tiêu 2: Phân chi phí - hiệu quả của các phác đồ tầm soát bằng DXA, OST
kết hợp DXA ở phụ nữ Việt Nam trên 45 tuổi.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Loãng xương và hậu quả của loãng xương
1.1.1 Khái niệm và thực trạng của loãng xương trên thế giới và Việt Nam
 Khái niệm loãng xương
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra năm 1991: loãng

xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc xương bị
hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương [22].
 Thực trạng loãng xương
Loãng xương là một trong những nguyên nhân chính gây thương tật, tử vong,
giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng không nhỏ đến nền kinh tế mỗi quốc gia
[55]. Ở Mỹ ước tính có khoảng 10 triệu người được chẩn đoán loãng xương và 34
triệu người được chẩn đoán thiểu xương [63], chi phí điều trị liên quan đến loãng
xương lên tới 17 tỷ USD (năm 2005) [20]; trong khi đó ở Trung Quốc (quốc gia có
dân số lớn nhất thế giới) ước tính được tỷ lệ loãng xương 13% số người lớn tuổi
[80].
Nữ giới cao tuổi là nhóm đối tượng phát triển loãng xương nhanh nhất. Trong
khi tỷ lệ ở nam chỉ là 2.4% (50 tuổi) và 19.4% (84 tuổi), thì ở nữ lên tới 5.4% (50
tuổi) và 51% (84 tuổi) [44]. Ước tính trên thế giới hiện có khoảng 200 triệu phụ nữ
mắc loãng xương, hầu hết sau độ tuổi mãn kinh. Tỷ lệ loãng xương đang tiếp tục
tăng ở nhiều và có thể sẽ còn tăng lên đáng kể với tình hình dân số ngày càng già
hóa như hiện nay [71].
Ở Việt Nam, loãng xương là một trong những bệnh xương khớp phổ biến nhất.
Một nghiên cứu gần đây về loãng xương ở phụ nữ và nam giới trên 50 tuổi cho thấy
tỷ lệ hiện mắc loãng xương ở phụ nữ và nam giới Việt Nam lần lượt là 30% và
10%, tương đương với các nước phát triển [2]; nếu xét những người từ 50 đến 60
tuổi thì tỷ lệ là 23% cao hơn so với tỷ lệ ở Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc [59].
Dự đoán đến năm 2050 sẽ có 11 triệu dân số (trong đó có trên 7 triệu phụ nữ Việt
Nam trên 50 tuổi) bị loãng xương [55].


4

1.1.2 Hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xương - gãy xương
Loãng xương diễn biến âm thầm, có thể không được phát hiện cho đến khi hậu
quả nghiêm trọng nhất - gãy xương xảy ra. Gãy xương có thể xảy ra nhiều lần, gây

ra gánh nặng bệnh tật và kinh tế vô cùng to lớn với xã hội. Về khía cạnh bệnh tật,
gãy xương có liên quan đến loãng xương làm xã hội mất đi 3 triệu năm sống điều
chỉnh theo bệnh tật (DALYs) - cao hơn nhiều bệnh không lây nhiễm khác [40]. Một
khi gãy xương xảy ra, nguy cơ bị gãy xương mới tăng lên theo hàm mũ. Về khía
cạnh kinh tế, chi phí trực tiếp và gián tiếp hàng năm của riêng gãy xương hông (một
trong những loại gãy xương do loãng xương) trên toàn cầu được ước tính là 34.8 tỷ
đô la Mỹ. Chi phí này được dự đoán là sẽ tăng lên đến 131.5 tỷ đô la Mỹ vào năm
2050 [39].
Ước tính mỗi năm có khoảng 9 triệu ca mới gãy xương do loãng xương trên
toàn thế giới, tức cứ 3 giây trên thế giới lại có 1 ca gãy xương do loãng xương [40].
Trong đó riêng khu vực Đông Nam Á đã chiếm tới 17% tổng số ca. Tại Việt Nam,
tuy chưa có dữ liệu đầy đủ về quy mô gãy xương nhưng đã có nghiên cứu cho thấy
cứ 10 phụ nữ trên 50 tuổi thì có 2 đến 3 người có dấu hiệu gãy xương đốt sống. Ở
phụ nữ trên 70 tỉ lệ gãy xương đốt sống có thể lên đến 40% [38].
Các vị trí gãy xương liên quan đến loãng xương bao gồm: gãy xương cột sống,
gãy xương hông, gãy xương cổ tay và một số vị trí khác [13]. Trong đó đáng chú ý
nhất gãy xương hông và gãy xương cột sống:
Gãy xương hông thường gắn liền với cơn đau mạn tính, giảm khả năng hoạt
động, tăng thương tật và làm bệnh nhân bị lệ thuộc. Tỷ lệ tử vong trong năm đầu
tiên sau gãy xương hông là trên 20% [47].
Gãy xương cột sống là dạng kinh điển, phổ biến nhất của bệnh lý loãng xương
ở người lớn tuổi, đặc biệt là phụ nữ tuổi mãn kinh [25]. Tuy nhiên bệnh diễn biến
âm thầm, chỉ phát hiện khi được chẩn đoán một cách tình cờ hoặc khi đã có biến
dạng [13].


5

Hiện nay, trên thế giới có nhiều thang ước tính nguy cơ gãy xương sau loãng
xương (FRAX, Garvan…), các thang đo đều dựa trên các yếu tố nguy cơ như: tuổi,

cân nặng, mật độ xương, tiền sử gãy xương...[23]. Hình 1.1 minh họa thang FRAX
( được xây dựng bởi WHO nhằm ước tính xác suất gãy

xương hông và gãy xương lớn trong vòng 10 năm dựa trên 12 yếu tố khác nhau.
Ví dụ: một phụ nữ 60 tuổi,
cân nặng 50kg, chiều cao
155cm, mật độ xương đo bởi
máy Hologic là 0.424 và
không có các yếu tố nguy cơ
khác thì theo thang FRAX
người này sẽ có nguy cơ gãy
xương hông trong 10 năm tới
là 6.4%.
Hình 1.1. Thang FRAX trong ước tính nguy cơ gãy xương

1.2 Quản lý loãng xương
Quản lý loãng xương bao gồm: phòng ngừa, tầm soát/chẩn đoán và điều trị.
1.2.1 Phòng ngừa
Để phòng ngừa loãng xương cần chú ý đến chế độ ăn, tập luyện và lối sống
bằng một số biện pháp như: bổ sung canxi qua thực phẩm, luyện tập thể dục đều
đặn, hạn chế rượu bia, thuốc lá... [13]. Tuy nhiên loãng xương diễn biến một cách
âm thầm, có thể không có biểu hiện lâm sàng nên số bệnh nhân ít được phát hiện;
chỉ khi gãy xương xảy ra thì bệnh mới được quan tâm, điều trị.
1.2.2 Tầm soát và chẩn đoán
Trước tiên cần phân biệt rõ sự khác biệt giữa tầm soát và chẩn đoán: tầm soát
thường được tiến hành trên một số lượng lớn đối tượng khỏe mạnh nhằm phát hiện
sớm bệnh hoặc yếu tố nguy cơ gây bệnh; trong khi đó, chẩn đoán thường được tiến
hành nhằm xác nhận trạng thái có bệnh hay không ở những đối tượng có nguy cơ
cao hoặc xuất hiện triệu chứng.

6

Các biện pháp tầm soát loãng xương bao gồm: đo mật độ xương, sử dụng các
công cụ tiền tầm soát hoặc sử dụng các Marker sinh học:
 Đo mật độ xương
Gồm 2 nhóm kỹ thuật chính: sử dụng bức xạ (SPA, DPA, DXA...) và không
sử dụng bức xạ (QUS, MRI). Hiện nay xác định mật độ xương theo phương pháp đo
năng lượng hấp thụ tia X kép (DXA) được xem là phương pháp chuẩn để đo lường
mật độ xương vì có nhiều ưu điểm như độ chính xác cao, sai số đo lường thấp, thời
gian đo lường ngắn, độ bức xạ rất thấp [13].
Mật độ xương phản ánh sức bền của xương [53] và được đánh giá thông qua
chỉ số T-score. Với T-score tính theo công thức:
BMD đo được – BMD người trẻ

T-score =
SDBMD người trẻ bình thường

Tiêu chuẩn WHO (Kanis- 1994) để chẩn đoán xác định loãng xương dựa vào
“T-score” [46] cụ thể như sau:
- Bình thường

T-score ≥ -1

- Thiểu xương

-2.5
- Loãng xương

T-score ≤ -2.5

- Loãng xương nặng

T-score ≤ -2.5 + tiền sử gãy xương

 Sử dụng các công cụ tiền tầm soát
Sử dụng các công cụ tiền tầm soát để sàng lọc đối tượng có nguy cơ cao có thể
khắc phục những hạn chế liên quan tới chi phí cũng như thiết bị đo mật độ xương.
Các công cụ tiền tầm soát này kết hợp một số yếu tố nguy cơ lâm sàng vào để đánh
giá nguy cơ loãng xương. Đơn giản nhất là Công cụ tự đánh giá loãng xương
(OST), sử dụng độ tuổi và trọng lượng cơ thể để ước tính nguy cơ loãng xương
trước xét nghiệm chẩn đoán loãng xương. Ngoài ra còn có các công cụ phức tạp hơn
kết hợp các yếu tố nguy cơ khác như: liệu pháp estrogen [ORAI], tiền sử gãy xương


7

[OSIRIS], viêm khớp dạng thấp [SCORE] [66]. Hình 1.2 minh họa Công cụ tự đánh
giá loãng xương (OST) đã được hiệu chỉnh cho người châu Á: theo đó những đối
tượng có nguy cơ cao (màu cam) sẽ cần phải tiến hành đo mật độ xương [49].
Cân nặng (kg)
40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

45-49
50-54
55-59

Tuổi

60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
Nguy cơ loãng xương
Cao

TB

Thấp

Hình 1.2. Công cụ tự đánh giá loãng xương hiệu chỉnh cho

các nước châu Á (OSTA) [33]

 Xét nghiệm sinh hóa bằng các marker
Các marker sinh hóa được sử dụng để đo lường mức độ tạo xương và hủy
xương, tuy nhiên cho đến nay việc sử dụng các marker này trong thực hành lâm
sàng vẫn còn trong vòng thử nghiệm, chưa thể phổ biến được. Các chuyên gia đồng
ý rằng chưa thể sử dụng các marker chu chuyển xương để tiên đoán gãy xương hay
chẩn đoán loãng xương [13].
1.2.3 Điều trị
Đối với bệnh nhân đã được chẩn đoán loãng xương, điều trị là hết sức cần
thiết với mục tiêu làm tăng khối lượng xương; cải thiện kết cấu, sức mạnh của
xương và giảm thiểu nguy cơ gãy xương [1]. Các thuốc điều trị loãng xương được
thể hiện ở bảng 1.1.


8

Bảng 1.1. Các nhóm thuốc điều trị loãng xương và biệt dược tại Việt Nam
Nhóm thuốc
Nhóm thuốc ức chế hủy xương

Tên thuốc

risedronat
zoledronic acid
estrogen
raloxifen
bazedoxifen

Fosamax®, Fosamax PlusD®,
Troyfos…
Ostovel 75, Droserid, Risoten…

Aclasta®, Zogenex, Zemitron…
Valiera, Oestrogel…
Bonmax, Lakcay…
Chưa có SĐK

teriparatid

Chưa có SĐK

strontium ranelat
denosumab

Chưa có SĐK
Chưa có SĐK

alendronat
Bisphosphonate
Liệu pháp thay thế hormon
Tác nhân điều biến thụ thể
estrogen chọn lọc (SERM)
Nhóm thuốc tăng tạo xương
Hormon tuyến cận giáp
Thuốc khác

Biệt dược

Hiện nay, trên thế giới, Biphosphonate là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến
nhất trong dự phòng gãy xương sau loãng xương [81]. Alendronat 10 mg/ngày
(70mg/tuần) được sử dụng cho bệnh nhân loãng xương, và được xem là chỉ định
đầu tay trong điều trị loãng xương ở Việt Nam. Theo FDA khuyến cáo, thời gian

dùng thuốc tối ưu là 3-5 năm, sử dụng dài hơn có thể làm tăng nguy cơ một số biến
cố bất lợi nguy hiểm (chứng vỡ xương đùi hiếm gặp, hoại tử xương hàm) [27], [28].
Hiệu quả của thuốc có thể kéo dài tới năm 5 sau khi ngừng dùng thuốc [17].
Các thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả theo thông tư 40/2014/BYT
bao gồm alendronat, risedronat, zoledronic acid, raloxifen và một số thuốc trong
liệu pháp thay thế hormon. Hiện nay, 2 thuốc alendronat và zoledronic acid chỉ
được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho điều trị loãng xương và ở khoa cơ xương
khớp bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I [4].
1.3 Phương pháp mô hình hóa trong đánh giá chi phí - hiệu quả
Trong đánh giá kinh tế Dược, phân tích chi phí- hiệu quả (CEA) và phân tích
chi phí - thỏa dụng (CUA) là 2 phương pháp được sử dụng phổ biến nhất. Nhiều ý
kiến cho rằng, CUA chỉ là một dạng đặc biệt của CEA, trong đó đầu ra không chỉ
đánh giá hiệu quả của can thiệp mà còn xem xét tới chất lượng cuộc sống của bệnh


9

nhân(QALY). Kết quả CEA được đánh giá qua giá trị ICER, bằng cách so sánh
ICER với ngưỡng chi trả có thể kết luận phác đồ có đạt chi phí - hiệu quả không?
1.3.1 Sự cần thiết phải lập mô hình ra quyết định
Để so sánh chi phí - hiệu quả của 2 phác đồ có thực hiện đo lường trực tiếp
(tiến hành các RCT đối đầu) hoặc sử dụng phương phác mô hình hóa. Tuy nhiên đối
với những những bệnh mãn tính (như loãng xương), chi phí và hiệu quả của các
phác đồ cần phải đánh giá trong thời gian dài (có khi cả cuộc đời bệnh nhân) thì các
RCT bộc lộ những nhược điểm nhất định [32], [15], [54]: (1) hiếm khi so sánh tất
cả các liệu pháp, hoặc chỉ so sánh với phác đồ không can thiệp; (2) có thể không có
đủ bằng chứng liên quan đến sử dụng các nguồn lực bao gồm các loại chi phí trực
tiếp, gián tiếp, vô hình; (3) thường kết thúc ở điểm trung gian như các chỉ số lâm
sàng (tỷ lệ tử vong, mức giảm nguy cơ của bệnh); (4) thường được tiến hành trong
thời gian ngắn (một vài năm); (5) thực hiện trên nhóm đối tượng khác nhóm đối

tượng đang cần nghiên cứu.
Sử dụng phương pháp mô hình hóa có thể khắc phục được những nhược điểm
trên. Mô hình ra quyết định là công cụ tập hợp những dữ liệu lại (các RCT, nghiên
cứu thuần tập, nghiên cứu cắt ngang) để từ đó xác định chi phí, hiệu quả của các
phác đồ can thiệp. Trên cơ sở đó có thể so sánh các phác đồ can thiệp với nhau.
1.3.2 Các loại mô hình ra quyết định
Trong nghiên cứu kinh tế Dược, các loại mô hình ra quyết định bao gồm: mô
hình tĩnh và mô hình động [15], [54].
 Mô hình tĩnh: tỷ lệ lây nhiễm bệnh của quần thể nghiên cứu là không thay
đổi trong thời gian nghiên cứu, bao gồm 3 kỹ thuật:
 Cây quyết định
 Mô hình Markov
 Mô hình mô phỏng
 Mô hình động: tỷ lệ lây nhiễm của quần thể luôn thay đổi và được coi là hàm
số với biến số là lượng người bị nhiễm bệnh.


10

Trong đó cây quyết định và mô hình Markov (minh họa trong hình 1.3) là 2
dạng hay được sử dụng nhất, giải quyết được hầu hết các trường hợp.
 Cây quyết định: Mô tả tất cả các lựa chọn và kết quả đi kèm với từng lựa
chọn (xác suất, chi phí, hiệu quả) theo dạng nhánh cây. Cây quyết định được sử
dụng để chỉ những lựa chọn điều trị khác nhau hoặc áp dụng nghiên cứu những
thuốc dùng trong một thời gian ngắn, điều trị những bệnh cấp tính hoặc bệnh chỉ
xảy ra một lần.
 Mô hình Markov: Mô tả các phác đồ và kết quả đi kèm với từng phác đồ
thông qua dự đoán một loạt các “trạng thái” có thể lặp đi lặp lại mà bệnh nhân có
thể có ở các thời điểm khác nhau. Mô hình Markov được sử dụng để nghiên cứu
những thuốc sử dụng trong một thời gian dài hoặc thuốc điều trị bệnh mạn tính và

bệnh mà trong đó bệnh nhân phải trải qua nhiều trạng thái khác nhau.
Khi xem xét một mô hình Markov cần qua tâm đến [32]: (1) Các trạng thái
bệnh, trạng thái tại thời điểm ban đầu; (2) Độ dài chu kỳ, khoảng thời gian nghiên
cứu; (3) Sự di chuyển và xác suất dịch chuyển giữa các trạng thái; (4) Chi phí, hiệu
quả tương ứng với mỗi trạng thái.

Hình 1.3. Mô hình cây quyết định và mô hình Markov


11

1.3.3 Các bước tính chi phí - hiệu quả bằng phương pháp mô hình hóa
Các bước tiến hành được tóm tắt như sau:
1. Hình thành câu hỏi nghiên
cứu

•Quần thể nghiên cứu, phác đồ can thiệp
•Chỉ số đầu ra, giới hạn nghiên cứu

2. Xây dựng cấu trúc mô hình

•Quy tắc lựa chọn mô hình, loại mô hình
•Hệ thống các trạng thái trong mô hình

3. Tổng hợp dữ liệu đầu vào

4. Ước tính và phiên giải kết quả

5. Phân tích tính bất định

•Quy tắc tìm kiếm
•Lựa chọn, giả định tham số
•Công thức tính đầu ra
•Phiên giải bằng ngưỡng chi trả
•Lựa chọn phép phân tích bất định
•Thực hiện phân tích tính bất định

Hình 1.4. Tóm tắt các bước phân tích CP - HQ bằng phương pháp mô hình hóa
1.3.4 Phân tích tính bất định trong phân tích chi phi - hiệu quả
Để khẳng định mức độ tin cậy của kết quả đưa ra, không thể bỏ qua việc tiến
hành phân tích tính bất định của kết quả nghiên cứu. Tính bất định (uncertainty)
bao gồm tính bất định về cấu trúc và tính bất định về tham số [32], [54].
Trong khi tính bất định về cấu trúc liên quan đến việc lựa chọn và giả định
về cấu trúc mô hình và khó có thể đánh giá được, nhiều trường hợp có thể sẽ cần
thay đổi cấu trúc mô hình; thì tính bất định về tham số lại liên quan đến độ đúng
của các tham số đầu vào được tính toán trong mô hình như xác suất dịch chuyển,
chi phí, thỏa dụng…và có thể đánh giá bằng phân tích độ nhạy.
Trước đây, phân tích độ nhạy thường được thực hiện đơn giản bằng phân tích
độ nhạy một chiều (cho một tham số duy nhất biến đổi trong một khoảng xác địnhcó thể thể hiện kết quả thông qua biểu đồ Tornado) hoặc phân tích độ nhạy nhiều
chiều (hai hay ba tham số biến đổi cùng lúc). Điều này chỉ khả thi khi số lượng
tham số nhỏ, đồng thời cũng không tóm tắt được ảnh hưởng tổng thể của tất cả các
tham số tới kết quả. Để giải quyết các hạn chế này, một dạng phân tích độ nhạy


12

khác hiện đang được sử dụng ngày một phổ biến đó là phân tích độ nhạy xác suất
(PSA). Thực hiện PSA cho phép tất cả các tham số biến đổi cùng một lúc (các giá
trị tham số đầu sẽ đồng thời biến đổi theo phân phối xác suất của nó - minh họa
như hình 1.5.). PSA được coi như một phần của tiêu chuẩn thực hành trong đánh

giá kinh tế Dược. Khi thực hiện PSA cần quan tâm đến:
 Nguồn dữ liệu cho ước tính tham số: được tổng quan tài liệu hiện có, hỏi ý
kiến chuyên gia hoặc dùng một khoảng tin cậy quanh giá trị trung bình.


Loại phân phối của tham số: phụ thuộc vào tính chất của từng tham số.

Dưới đây là các loại phân phối thường được sử dụng trong tính toán chi phí - hiệu
quả.
Bảng 1.2. Các loại phân phối thường được sử dụng trong kinh tế Dược
Đặc điểm về khoảng giá trị

Loại phân phối thường
sử dụng

Các xác suất chỉ có giá trị
trong khoảng [0, 1]. Tổng xác
suất của tất cả các biến cố có
thể xảy ra bằng 1

Phân phối beta với 2
tham số α vàβ.

Trọng số chất
lượng cuộc sống

Thường nhận giá trị trong
khoảng [0, 1].

Phân phối beta.

Nguy cơ tương
đối (RR)

RR nhận giá trị trong khoảng
[0, +∞]. Thường được tính
toán trong thử nghiệm lâm
sàng với khoảng tin cậy 95%.

RR tuân theo phân phối
gamma.

Nhận giá trị trong khoảng [0,
+∞].

Phân phối gamma với 2
tham số α và β.

Tham số
Xác suất

Chi phí

Ký hiệu θ~beta(α,β)

Công thức
α=r, β=n-r (*)
𝛼
𝛼+𝛽

Mean=

SE=(𝛼+𝛽)

𝛼𝛽
(𝛼+𝛽+1)

Như trên

Ký hiệu θ~beta(α,β)

Ký hiệu θ~gamma(α,β)

|𝑋|

SE(ln(RR))=2×1.96
(*)

Ký hiệu θ~gamma(α,β)
(*) : Mean là giá trị trung bình, n là cỡ mẫu, r là số biến cố xảy ra trong mẫu, |𝑋|là khoảng giá trị RR trong khoảng tin cậy 95%



Cách thực hiện PSA: mỗi lần, từng giá trị tham số được lựa chọn một cách

ngẫu nhiên trong khoảng phân phối của mỗi tham số đó, sau đó ước tính kết quả
đầu ra (chi phí, số QALY, ICER của từng phác đồ). Lặp lại công việc này nhiều
lần (1000 lần, 10000 lần mô phỏng Monte Carlo). Kết quả cho chúng ta là một
1000 hay 10000 giá trị ICER, tập hợp này cho chúng ta biết được sự dao động của
giá trị ICER này khi các thông số đầu vào thay đổi.

13

Tham số đầu vào

Mô hình

Kết quả đầu ra

Phác đồ 1
Phác đồ 2

C
Phác đồ 3

C: Chi phí gia tăng
E: Hiệu quả gia tăng

E

…

Hình 1.5. Minh họa quá trình phân tích độ nhạy xác suất


14

1.3.5 Biểu diễn kết quả phân tích độ nhạy xác suất
Kết quả phân tích độ nhạy xác suất thường được biểu diễn dưới 2 dạng: Biểu

đồ phân tán (Scatterplots) và Đường cong chấp nhận chi phí hiệu quả (Cost
effectiveness acceptability-CEAC) [32], [15].
Biểu đồ phân tán bao gồm tập hợp các điểm rải rác trên biểu đồ, trục tung thể
hiện chi phí gia tăng (

C), trục hoành thể hiện hiệu quả gia tăng (

E) (khi so sánh

với phác đồ chuẩn). Mỗi điểm đại diện cho kết quả 1 lần mô phỏng, hình elip thể
hiện khoảng tin cậy 95% của giá trị ICER. Ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP) được
biểu diễn bằng những đường thẳng. Tỷ lệ phần trăm số điểm nằm dưới WTP so với
tổng số điểm cho biết mức độ đạt chi phí - hiệu quả (> 80%: đạt CP- HQ; 60- 80%:
cần cân nhắc). Ví dụ: như trên hình 1.6 với WTP là 20000 USD/QALY thì tỷ lệ đạt
chi phí - hiệu quả chỉ là 50%, nhưng với WTP là 50000 USD/QALY thì tỷ lệ này
lên tới 99%.

Tỷ lệ đạt CP- HQ (%)

C (USD)

WTP= 20000

E (QALY)
WTP (USD/QALY)

Hình 1.6. Biểu đồ phân tán

Hình 1.7. Đường cong
chấp nhận chi phí hiệu quả

Đường cong chấp nhận chi phí hiệu quả (CEAC) là cách biểu diễn khác của
kết quả PSA với trục tung thể hiện tỷ lệ đạt CP - HQ của các phác đồ, trục hoành
thể hiện ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP). CEAC có thể so sánh nhiều phác đồ cùng
lúc. Ví dụ như trên hình 1.7: với WTP là 50000 USD/QALY thì tỷ lệ đạt CP - HQ
của các phác đồ RxA, RxB, RxB-2 lần lượt là: 75%, 0% và 25%.


15

1.3.6 Phầm mềm TreeAge Pro trong phân tích chi phí - hiệu quả
Trong đánh giá kinh tế Dược, Excel và TreeAge Pro là 2 phần mềm được sử
dụng nhiều nhất [43]. Tuy nhiên trong khi Excel được biết đến là công cụ tính toán
đơn giản và thông dụng dưới dạng bảng tính (Spreadsheet) thì TreeAge Pro là phần
mềm chuyên biệt trong sử dụng mô hình để ra quyết định với những ưu điểm sau
[79]:
 Thiết lập mô hình mô tả một quá trình bị bệnh và các lựa chọn điều trị hợp lý
 So sánh giữa các lựa chọn điều trị trên cơ sở chi phí, hiệu quả, hoặc cả chi
phí và hiệu quả
 Đo lường tác động của sự không chắc chắn đối với việc lựa chọn chiến lược
điều trị
 Xây dựng mô hình gần như không giới hạn về độ phức tạp và kích cỡ
 Dễ dàng xây dựng và sửa đổi các mô hình, rõ ràng khi trình bày/chia sẻ các
mô hình, biểu diễn kết quả
Dưới đây là giao diện của phần mềm:
Vùng xây dựng mô hình

Ví dụ có sẵn

Cửa sổ nhập dữ liệu đầu vào

Hình 1.8. Giao diện phần mềm TreeAge Pro 2011


16

1.4 Các nghiên cứu liên quan
1.4.1 Các nghiên cứu đánh giá CP - HQ các phác đồ điều trị loãng xương
Các nghiên cứu đánh giá về các phác đồ điều trị đã được thực hiện nhiều trên
thế giới: tính tới thời hiện tại có 4 tổng quan hệ thống [84], [31], [30], [36] thực
hiện trên tổng cộng 126 nghiên cứu. Trong đó nghiên cứu của Hiligsmann và cộng
sự [36] là nghiên cứu cập nhật nhất. Tác giả tổng hợp trên 39 nghiên cứu có liên
quan (được công bố từ năm 2008 đến 2013, thực hiện ở 14 quốc gia và đánh giá 9
phác đồ thuốc) từ các cơ sở dữ liệu Medline và NHS EED. Các nghiên cứu có đặc
điểm chính sau:
Về quan điểm nghiên cứu: quan điểm xã hội được sử dụng trong 10/39 nghiên
cứu và đầu ra đo lường là số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng (QALYs)
được sử dụng trong 38/39 nghiên cứu.
Mô hình ra quyết định được sử dụng trong tất cả các nghiên cứu, trong đó,
28/39 nghiên cứu sử dụng mô hình Markov.
Khoảng thời gian phân tích (time horizon): có 7 nghiên cứu phân tích chi phíhiệu quả của thuốc trong khoảng thời gian ngắn, 3,5 hoặc 10 năm .
Về kết quả chi phí - hiệu quả của các thuốc: 9 loại thuốc đã được đưa vào
phân tích bao là alendronate, bazedoxifene, denosumab, hormone therapy,
ibandronate, raloxifene, risedronate, teriparatide, zoledronic acid. Phác đồ so sánh
“không điều trị- Null” được sử dụng trong 56.4% (22/39) các nghiên cứu. Khi so
sánh với việc không sử dụng thuốc, các thuốc điều trị loãng xương nhìn chung đều
đạt chi phí - hiệu quả ở phụ nữ mãn kinh với độ tuổi từ 60-65, với những người có
mật độ xương thấp và đặc biệt trên quần thể những người đã từng bị gãy xương.
Những yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả chi phí - hiệu quả là: nguy cơ gãy
xương của từng cá nhân, sự tuân thủ điều trị, các loại thuốc được so sánh và sự khác

biệt về dịch tễ học và ngưỡng chi trả của từng quốc gia.


17

1.4.2 Các nghiên cứu đánh giá CP - HQ các phác đồ điều tầm soát loãng xương
Năm 2014, tác giả thuộc nhóm nghiên cứu [11] đã thực hiện thực hiện tổng
quan hệ thống trên 13 nghiên cứu có liên quan (được công bố từ năm 2004 đến
2012 thực hiện ở 6 quốc gia) từ các cơ sở dữ liệu: Medline, Science Direct và
Cochrane Library. Các nghiên cứu có đặc điểm chính như sau:
Về quan điểm nghiên cứu bao gồm các quan điểm: xã hội (2 nghiên cứu), hệ
thống y tế (1 nghiên cứu), bảo hiểm y tế (2 nghiên cứu), ngưới chi trả (2 nghiên
cứu), các nghiên cứu còn lại đều không nêu rõ quan điểm nghiên cứu. Đầu ra đo
lường là số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng (QALYs) được sử dụng
trong 11/13 nghiên cứu.
Mô hình ra quyết định được sử dụng trong tất cả các nghiên cứu, trong đó,
9/13 nghiên cứu sử dụng mô hình Markov.
Về kết quả chi phí - hiệu quả của các phác đồ: 3 nhóm phác đồ đã được phân
tích bao gồm: (1) Tầm soát loãng xương bằng đo mật độ xương kết hợp điều trị
bằng thuốc; (2) Tầm soát loãng xương bằng các yếu tố nguy cơ lâm sàng (CRF) kết
hợp điều trị bằng thuốc; (3) Tầm soát loãng xương bằng các công cụ tiền tầm soát
(OST, ORAI, SCORE, OSIRIS). Phác đồ so sánh “không tầm soát, không can thiệp
- Null” được sử dụng trong 84,6% (11/13) các nghiên cứu. Trong đó phác đồ tầm
soát bằng đo mật độ xương sử dụng DXA kết hợp điều trị bằng Bisphotphonate
(alendronat) được đề cập và đánh giá nhiều nhất (9/13 nghiên cứu), phác đồ này đạt
chi phí - hiệu quả ở hầu hết các quốc gia. Chi phí - hiệu quả của các phác đồ còn lại
biến đổi theo từng quốc gia khác nhau.
Từ các kết quả tổng quan tài liệu như trên, phương pháp nghiên cứu được hình
thành.

18

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.
- Các phác đồ điều trị loãng xương trên bệnh nhân nữ từ 45 tuổi trở lên, không
có tiền sử gãy xương :
 Alendronat 70mg (Fosamax Plus D®) liều 1 lần/tuần
 Zoledronic acid 5mg/100ml ( Aclasta®) liều 1 lần/năm
 Null: Không điều trị
- Các phác đồ tầm soát loãng xương trên phụ nữ từ 45 tuổi trở lên, không có
tiền sử gãy xương:
 Tầm soát bằng DXA
 Tiền tầm soát bằng OST trước khi sử dụng DXA
 Null: Không tầm soát

Phụ nữ loãng xương
trên 45 tuổi

Zoledronic acid

Null

Tầm soát

Điều trị

Alendronat

Phụ nữ trên 45 tuổi

DXA

OST+DXA

Null

Hình 2.1. Đối tượng nghiên cứu trong mô hình
2.2 Các bước tiến hành
Các bước tiến hành nghiên cứu được trình bày trong hình 2.2