Phân tích ca lâm sàng động kinh

XÉT NGHIỆM MÁU, HÓA SINH MÁU,
NƯỚC TIỂU, DỊCH CƠ THỂ
Giảng viên hướng dẫn
TS. DS. Võ Thị Hà
Nhóm I- Tổ 6


Ca lâm sàng 91
• BN: Lê Thị H.
• Giới: Nữ
• Tuổi: 26
• Cân nặng: 51 kg
• Chiều cao: 1m50
• Lý do vào viện: Tái khám tại khoa thần kinh
Lời khai của BN:
- Thử thai dương tính cách đây 2 ngày (mang thai lần đầu)
- Ngừng thuốc ngay sau khi biết có thai
- Xin tư vấn về sử dụng thuốc, tình trạng nôn ói, táo bón.
• Diễn biến bệnh:
- Chu kỳ kinh nguyệt: 28-32 ngày
- Trễ kinh khoảng 3 tuần
- Mắc bệnh động kinh và có dùng thuốc


• Tiền sử bệnh: Động kinh (Cơn co giật- co cứng) từ 10 năm nay
• Tiền sử gia đình:
- Mẹ: 51 tuổi, béo phì và tăng huyết áp
- Cha: 53 tuổi, sức khỏe bình thường
• Lối sống:
- Nghề nghiệp: nhân viên
- Không thích ăn trái cây và rau, ăn quán ngày 2 bữa

- Không tập thể dục
• Tiền sử dùng thuốc:
- Lamotrigin 200mg, 2 lần/ngày (ngưng thuốc từ hôm qua)
- Carbamazepin CR 400mg, 2 lần/ngày (ngưng thuốc từ hôm qua)
- Trà giảm béo thảo dược 2-5 lần/tuần
• Tiền sử dị ứng: Phenytoin


• Khám tổng quát:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng
- Không nôn, tim đều rõ, phổi không ran, bụng mềm


Sinh
hiệu

Sinh
hóa
máu

Mạch: 86l/phút
Huyết áp: 135/85 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
Thân nhiệt: 36,5o











Glucose: 102 (80-110 mg/dL)
Urê: 38 (20-40 md/dL)
Creatinin: 0,64 (0,6-1,5 mg/dL)
Cholesteron: 168 (150-200 mg/dL)
HDL: 30 (>35 mg/dL)
LDL: 121 (<130 mg/dL)
Triglycerid: 84 (<165 mg/dL)
AST: 21 (<40 U/L)
ALT: 25 (<40 U/L)
Xét
nghiệm
huyết
học











WBC: 9,27 (4-10 K/uL)
RBC: 4,17 (3,8-5,5 M/uL)

HGB: 10,5 (12-15 g/dL) (Hb)
HCT: 32,5 (35-45%)
MCV: 78 (78-100 fL)
MCH: 25,2 (26,7-30,7 pG)
MCHC: 32,3 (32-35 g/dL)
RDW: 14,3 (12-20%)
PLT: 111 (150-450 K/uL)


•Siêu âm có phôi thai sống trong tử cung,
tim thai: (+)

Chẩn đoán của bác sỹ:
Mang thai 7 tuần
Muốn ngừng điều trị chống động kinh


1
1961

Tác dụng phụ có thể có khi dùng thuốc
cho PNCT
Thalidomid bị rút khỏi thị trường sau khi có hàng loạt báo cáo là
thuốc gây ra dị tật bẩm sinh nghiêm trong cho trẻ sơ sinh do các bà
mẹ dùng thuốc ngủ này trong thời kì mới có thai. Tỉ lệ quái thai được
thống kê là 20-30 %.

Khi người mẹ dùng thuốc trong giai đoạn mang thai các thuốc có thể
vận chuyển qua rau thai, và gây hại cho thai nhi.

Khoảng 90% phụ nữ có dùng thuốc trong thời kì mang thai, 2-3%
đứa trẻ sinh ra đời bị dị tật bẩm sinh thì có 5% trong số đó có nguyên
nhân do thuốc


Tác dụng có hại của thuốc đối với thai nhi
phụ thuộc vào các yếu tố
• Bản chất và cơ chế gây tác dụng có
hại của thuốc

Phân tử lượng

• Liều và thời gian dùng thuốc của
người mẹ

Tính chất lý hoá của thuốc

• Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ
vào thai nhi

Tỷ lệ liên kết với protein

• Khả năng thải trừ thuốc ra khỏi mẹ
và thai nhi
• Đặc điểm di truyền của thai nhi
• Giai đoạn phát triển của thai nhi khi
mẹ dùng thuốc

Chênh lệch nồng độ thuốc giữa
máu mẹ và thai

Thời kì tiền
phôi

Thời kì
phôi

Thời kì
thai

- Trong vòng17
ngày
Thai
kì sau khi
Thời kì nhạy
cảm cao
trứng thụ tinh
(tuần)
-Tất cả hoặc không có gì

Thời kì nhạy
cảm ít hơn
( tuần)

Thần kinh
trung ương

3-5

6- lúc sinh

Tim

3-6

6-8

Tay

4-7

8

4-7
- Ngày 18- 56. Chân
- Độ nhạy cảm của
Mắtthai nhi đối với
4-8
độc tính cuả thuốc là lớn nhất .
Răng
6-8

8
8- lúc sinh

Vòng miệng

6-9

9-12

Tai

4-10

10-17

Bộ phận sinh
dục ngoài

7-12

12- lúc sinh

Từ tuần 8-9 trở đi kéo dài đến lúc sinh.
Thai ít nhạy cảm hơn với các chất độc.

9-16


Một số ví dụ


2

Làm sao để biết một thuốc có an toàn
trong thai kì ???
Bảng phân loại mức độ an toàn thuốc cho
PNCT theo FDA.

Loại Mô tả
A

Nghiên cứu đầy đủ và được kiểm
soát đã cho thấy không có nguy cơ
gây hại đối với bào thai

B

Không có bằng chứng về nguy cơ
trên người

C

Có nguy cơ cho bào thai

D

Chắn chắn có nguy cơ cho bào thai

X

Chống chỉ định cho phụ nữ có thai

Ví dụ

An toàn, được
Acid folic, vitamin B6... phép sử dụng,
đặc biệt là

a.folic
Metformin, cyclobenzaprine,
amoxicillin, pantoprazole...
Cân nhắc giữa lợi
Tramadol,amlodipine, trazodon,
ích điều trị và
prednisone...
nguy cơ gây hại
Lisinopril, alprazolam, losartan,
clonazepam, lorazepam...
Atorvastatin, simvastatin, Tuyệt đối
warfarin, methotrexate... không sử
dụng


Bệnh nhân
(PNCT)

- Hỏi bác sỹ điều trị trong các lần khám thai,
hỏi dược sỹ
- SỔ TAY TRA CỨU THUỐC SỬ DỤNG
CHO PHỤ NỮ MANG THAI- Y học
TPHCM- Link:
/>Content=ChiTietBai&idBai=9225
- Mục GIẢI ĐÁP THẮC MẮC của Bệnh
viện phụ sản TW

Cán bộ y tế

Nên tra cứu phụ lục sử dụng thuốc trong thời kì

mang thai tại dược thư quốc gia
/>

3

Ảnh hưởng của bệnh động kinh đối
với thai kì

Định nghĩa: Là sự phóng điện quá mức
bình thường, bất thình lình của các tế bào
thần kinh, gây ra những cơn co giật không
thể đoán trước được.
Phân loại: Động kinh cục bộ và động kinh
toàn thể

•
•

NINDS ước tính động kinh ảnh hưởng
đến 1% dân số Hoa Kỳ (khoảng 2,5
triệu người).
Khoảng 1/3-1/2 phụ nữ động kinh sẽ
có cơn động kinh thường xuyên hơn
trong thời kỳ mang thai.


Ảnh
hưởng

Tiền sử
bệnh


4

Rủi ro và tác dụng phụ của thuốc
điều trị động kinh

Có nên sử dụng thuốc
chống động kinh
trong thời kì mang
thai ???

- BN nữ đang sử dụng thuốc chống động kinh có
nguy cơ sinh ra trẻ bị dị tật cao hơn (từ 2-3 lần)
so với phụ nữ bình thường
- Dùng nhiều thuốc chống động kinh làm tăng
nguy cơ so với việc chỉ dùng một thuốc.
-

Nứt đốt sống
Dị tật
Bất thường về tim
Hở môi.
Khả năng trí tuệ thấp
Kỹ năng ngôn ngữ kém (nói và hiểu)
Vấn đề bộ nhớ
Rối loạn tự kỷ
Trì hoãn việc đi bộ và nói chuyện

•
-

Thuốc gây suy yếu trên hệ xương.
Tác dụng trên hệ tạo máu Tác dụng
Có thể gây viêm gan nặng phụ trên
mẹ


 Việc ngưng thuốc đột ngột có thể làm bệnh nặng hơn
và gây nguy hại cho thai
 Hơn 90% khả năng con sinh ra là bình thường nếu sử
dụng thuốc hợp lý và có biện pháp phòng ngừa tốt


Nên sử dụng
những thuốc
nào?

•

Tránh dùng valproat ở những phụ nữ động kinh có
khả năng sinh sản. Khi không thể tránh được, nên
dùng liều thấp nhất có hiệu quả.
• Không nên dùng valproat với tổng liều vượt quá
1000 mg/ngày.
Valproat:
• Hệ thống ghi nhận thông tin trong quá trình mang thai
của Úc báo cáo về nguy cơ nứt đốt sống có thể lên đến

16% trong ba tháng đầu thai kì nếu valproat được sử
dụng với liều lớn hơn 1400 mg/ngày, 6% với liều thấp
hơn 1400 mg/ngày.


Lamotrigin
• Hệ thống ghi nhận thông Phenobarbital
tin trong quá trình mang thai ở Bắc Mỹ báo cáo việc
dùng lamotrigin trong 3 tháng
kì có thể làmrất
tăng
nguy
cơ sử
hở hàm ếch
- Hiệnđầu
nay,thai
phenobarbital
hiếm
được
trên trẻ (tỷ lệ là 8,9‰ so với
quần thể
tham
chiếu).
dụng0,37‰
tại Úctrong
trên những
phụ
nữ động
kinh có
• Liều gây quái thai của lamotrigin

trên sản.
200 mg/ngày.
khả năng: sinh
- Thuốc có nguy cơ gây quái thai đáng kể=>
không nên dùng.
Carbamazepin
Nhiều báo cáo về mối liên quan
giữa carbamazepin
với nguy
cơ cao gây dị
Oxcarbazepin,
topiramat,
ethosuximid
tật ở trẻ bao gồm nứt đốt sống.
Tuy
chưa
có ghi
nào
trong
Chỉ
cónhiên,
một vài
trường
hợpnhận
mang
thai
đượcquá
ghi
trình mang thai xác định mức tăng
đối thai

có ý của
nghĩa
thống
kê
nhận,nguy
nguycơ
cơtương
gây quái
những
thuốc
này hiện nay chưa rõ.
Phenytoin
Phenytoin làm tăng nguy cơ gây dị tật nghiêm trọng. => không nên dùng
Clonazepam
- Không có nguy cơ đặc biệt nào
- Clonazepam có thể gây ngủ gà cho trẻ sơ sinh bú mẹ
- Hội chứng cai thuốc có thể xảy ra nếu trẻ ngừng bú đột ngột.


5

Thuốc cần bổ sung


Có thể làm nặng thêm tình
trạng táo bón hỏi bác sỹ tư
vấn nếu thấy tình trạng táo
bón nặng thêm

Câu hỏi 6: Làm thế nào để kiểm soát sự buồn nôn?
Trả lời:
• Có 50-90% phụ nữ trong thời kỳ mang thai có tình trạng buồn nôn
hoặc nôn mửa. Điều trị chưa chắc loại bỏ hoàn toàn được tình trạng
này. Tuy nhiên, các triệu chứng này sẽ không còn trước giai đoạn
giữa thai kỳ dù thai phụ có sử dụng điều trị hay không và sẽ hồi
phục mà không có bất kỳ biến chứng nào.


Các biện pháp không sử dụng thuốc:
• Thay đổi chế độ ăn uống:
- Tránh các thức ăn có thể gây buồn nôn hơn
- Ăn ngay khi đói, tránh để dạ dày rỗng.
- Chia nhiều bữa ăn nhỏ (vd: 6 bữa/ ngày) với khẩu phần protein
hoặc carbohydrat cao, ít chất béo, tránh đồ ăn cay
- Uống nước có carbonate hoặc chua: nước gừng, nước chanh
- Có thể ngửi mùi chanh tươi, bạc hà, cam.

Nếu thai phụ đang sử dụng vitamin trong thành phần có sắt và các chế phẩm
đó làm nặng hơn tình trạng nôn mửa nên uống thuốc trước khi đi ngủ.
Nếu các triệu chứng vẫn còn thì nên ngừng thuốc tạm thời, khi ngừng uống
thì nên bổ sung 400-800 microgram acid folic đến ít nhất 14 tuần thai để giảm
nguy cơ dị tật bẩm sinh cho trẻ (Chị H. có thể dùng liều đến 5mg a.folic)


Medication
• Vitamin B6 : 25mg x 3 lần/ngày
Doxylamine: 12,5mg x 3-4 lần/ngày
• Các thuốc kháng Histamine và các thuốc chống nôn
- Diphenhydramine (Benadryl): 25-50mg x 4 lần/ngày

- Meclizine (Bonine): 12,5-50mg/ngày
• Một số thuốc chống nôn khác:
- Promethazine (Phenergan)
- Metoclopramide (Reglan)
- Ondansetron (Zofran)


Câu hỏi 7:
H. thường bị táo bón dai dẳng,
có nên dùng các thuốc đông dược để
giảm tình trạng táo bón cho H không? Khuyến cáo?

Trả lời:
• Cứ 2 trong 5 phụ nữ có thai có biểu hiện táo bón, đặc biệt vào giai
đoạn đầu thai kỳ

• Các thuốc đông dược không nên sử dụng trong thai kỳ, trừ các thuốc
đã được chứng minh an toàn.