Ca lâm sàng số 18 suy tim

Ca lâm sàng số 18: Suy Tim
Nhóm 9


Ca lâm sàng số 18: Suy tim
Thông tin bệnh nhân
Tên: Nguyễn Tiến X
Giới: Nam
Tuổi: 67 tuổi
Lý do nhập viện
Vào viện cấp cứu do lên cơn khó thở cấp. Trong 2 đêm gần đây, bệnh nhân đều bị tỉnh giấc vì khó thở
Diễn biến bệnh
Bệnh nhân khó thở nhẹ và mệt mỏi tăng dần trong 2 tháng gần đây, hiện tại bệnh nhân chỉ có thể đi bộ trong khoảng 20m
Chẩn đoán hiện tại: suy tim cấp
Tiền sử bệnh:
Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim 10 năm nay
Nhồi máu cơ tim 1 năm về trước
Tăng huyết áp đã 10 năm
Tiền sử gia đình
Gia đình không có ai mắc các bệnh tim mạch
Lối sống
Bệnh nhân hút thuốc thường xuyên (>30 điếu/ngày) và thường xuyên uống rượu bia


Ca lâm sàng số 18: Suy tim
Tiền sử dùng thuốc
Các thuốc bệnh nhân đang sử dụng như sau:
Bisoprolol 5mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày
Aspirin 75mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày
Isosorbid mononitrat 60mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày
Glyceryl trinitrat 400mg, xịt 1-2 nhát/lần, khi cần thiết

Tiền sử dị ứng
Không ghi nhận tiền sử dị ứng
Khám bệnh
Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh nhợt nhạt
Các thông số cơ bản:
+ Cân nặng: 75 kg (bình thường 65 kg), cao 168 cm
+ Nhiệt độ: 36,8 độ C
+ Huyết áp: 105/60 mmHg
+ Nhịp tim: 90 nhịp/phút, nhịp không đều
+ Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm
+ Ran nổ 2 bên phổi


Ca lâm sàng số 18: Suy tim
Kết quả cận lâm sàng
+ X-quang ngực: bóng tim to
+ Điện tâm đồ: bình thường
Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu:
+
Na
+
K

132 mmol/L (135-145 mmol/L)
4,3 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L)

Ure

17 mmol/L (2,5-7,5 mmol/L)

Creatinin

169 micromol/L (35-125 micromol/L)

Cholesterol toàn phần 3,9 mmol/L (<4 mmol/L)
Glucose

4,4 mmol/L (4-10 mmol/L)

Bilirubin

12 micromol/L (0-17 micromol/L)

ALT

30 units/L (0-50 units/L)

Phosphatase kiềm

65 units/L (30-135 units/L)

Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp cũng được tiến hành và đều cho kết quả bình thường
Các xét nghiệm huyết học cho kết quả bình thường


1.1 Khả năng tiềm ẩn dẫn đến suy tim
 Nhồi máu cơ tim cũ
 Tăng huyết áp mạn tính gây phì đại thất trái và thiếu máu cục bộ mức độ vi mạch
 Thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính với biểu hiện rối loạn vận động vùng và giảm chức năng tâm
thu thất trái

 Rượu là nguyên nhân thường nhân dẫn đến thiếu vitamin B1
 Hút thuốc gây tổn thương tới mạch máu, làm giảm lượng ôxy trong máu và khiến tim đập
nhanh hơn

 Nhịp tim không đều
 Tuổi già làm tăng thêm tác động của suy tim


TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM GIÚP CHẨN ĐOÁN SUY TIM
TIÊU CHUẨN CHÍNH

TIÊU CHUẨN PHỤ

- Khó thở kịch phát về đêm

-Phù chi

- Giãn tĩnh mạch cổ

-Ho về đêm

- Ran ẩm

-Khó thở khi gắng sức

- Tim lớn (khi siêu âm ngực)

-Gan to

- Phù phổi cấp

-Tràn dịch màng phổi

- T3, ngựa phi

-Dung tích sống (VC) giảm khoảng -1/3 bình thường

- Tăng áp lực tĩnh mạch (> 16 cm H2O ở nhĩ- phải)

-Nhịp tim nhanh > 120 lần/phút

- Có phản hồi gan - tĩnh mạch cổ
-Giảm cân> 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim



→ Chẩn đoán xác định : 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ hay 2 tiêu chuẩn chính.


1.2 Những dấu hiệu chứng tỏ bệnh nhân bị suy tim
Triệu chứng lâm

Triệu chứng cận lâm

sàng

sàng

- Cơn khó thở cấp tính

- Hạn chế vận động thể lực
- Phù 2 chi dưới, trắng mềm, ấn lõm
- Tăng cân
- Ran rỗ ở cả 2 bên thùy phổi
- Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng
- Da xanh nhợt nhạt

- Hình ảnh tim to trên X quang
- Ure và creatinin tăng ( Biểu hiện suy thận)


2.1 Phân loại suy tim theo NYHA
(Hội tim mạch học New York)
Mức suy tim độ I

1

-Có bệnh tim
- Không có triệu chứng cơ năng
- Sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường

Mức suy tim độ II

2

-Triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều
- Có giảm nhẹ hoạt động thể lực

Mức suy tim độ III

3

-Triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức ít
- Hạn chế nhiều hoạt động thể lực

Mức suy tim độ IV

4

- Triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên, ngay cả
lúc nghỉ ngơi


2.2 Phân loại suy tim trên lâm sàng


Dựa vào mức độ khó thở và mức độ gan to, áp dụng chủ yếu suy tim phải và suy tim toàn bộ
Mức độ suy tim I

- Khó thở nhẹ
- Gan chưa sờ thấy trên lâm sàng

Mức độ suy tim III

- Khó thở nhiều

- Gan to gần sát rốn
- Điều trị gan có thể nhỏ lại

Mức độ suy tim II

- Khó thở mức độ vừa
- Gan to dưới bờ sườn vài cm

Mức độ suy tim IV

- Khó thở thường xuyên
- Gan luôn to mặc dù đã được điều trị


2.3 Phân độ suy tim theo giai đoạn của AHA/ACC ( Hội tim mạch Mỹ/
Trường môn Tim mạch Mỹ)
• Suy tim giai đoạn cuối
• Suy tim kháng trị
• Cần can thiệp đặc biệt

• Có bệnh tim thực thể
• Không có triệu chứng của suy tim

Suy Tim

Suy Tim Giai

Giai đoạn A

đoạn B

• Nguy cơ cao của suy tim
• Không có bệnh tim thực thể
• Không có triệu chứng cơ năng của suy tim

Suy Tim Giai

Suy Tim

đoạn C

Giai đoạn D

• Có bệnh tim thực thể
• Có triệu chứng cơ năng


3. A/ Chọn thuốc:
Thuốc lợi tiểu nên được sử dụng đầu tiên khi cần kiểm soát ngay lập tức biểu hiện phù
liên quan đến suy tim cấp. Bệnh nhân này bên cạnh suy tim cấp còn kèm suy thận, vì vậy lợi tiểu
quai (Furosemid) là một lựa chọn phù hợp
Bệnh nhân với chức năng thận bình thường nên bắt đầu với 20mg Furosemid nhưng ông
X là người lớn tuổi, chức năng thận suy giảm và còn có dấu hiệu suy thận ( ure và creatinine
máu tăng )

Bắt đầu sử dụng Furosemid với liều 40mg*2 lần/ngày (8h sáng và 2h chiều) để duy trì lượng
ure, creatinine trong máu và cân nặng.

Mục đích của sử dụng Furosemid để làm giảm khó thở và làm bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn


Lưu ý khi sử dụng Furosemid
Huyết áp

Nhịp Tim

Lưu ý khi sử dụng Furosemid
Cân nặng

Cân bằng dịch

Ure và các chất điện giải


Lưu ý khi sử dụng Furosemid
Cân
bằng
dịch
Nhịp
nặng
tim:
Ure và Cân
các
chất
điện giải
Huyết
Kiểm
soáttrong
chặt chẽ
lượng
dịchthường
đưa vào(60-90
và
bài nhịp/phút)

tiết áp:
Giao
động
giới
hạn
bình
Theo
dõi
hằng
ngày
->
không
bị
mất
dịch
quá
mức
-- Đảm
+bảo
+kiểm
Na
,K
, ure
creatinin
cầnvới
theo
dõi
chặt
chẽthể
hàng

ngày
soát
HA
gần
giá
trị
HA
bình
thường

Giai
đoạn
suvà
tim
cấp:ởgiảm
ứđược
trệ
tuần
hoàn
và giảm
tích
dịch lưu hành

Nếu dùng
lợi tiểu
quácân
mức
có 1kg/ngày
thể làm tăng nhịp tim do cơ chế bù trừ
Kiểm

soát không
giảm
quá
----Tránh
Kiểm
soát
mức
bình
thường
vàlượng
tránh làm
nồng
chất bệnh
điện giải quá mức
tụt
HAở quá
Kết
hợp
thuốc
lợimức
tiểu và
hạn chế
dịchgiảm
đưa vào
cơđộ
thểcác
người
Giảm
cân
quá

mức
là
biểu
hiện
của
quá
liều
thuốc
lợi
tiểu
điện100/60
giải khác
như Mg2+, Ca2+ cũng cần được kiểm soát thường xuyên
mứctốtrên
mmHg
- GiữCácở yếu
 HA cần cần được theo dõi thường xuyên ( trước và sau khi uống vài giờ
 Giai đoạn cấp tính: kiểm tra 4-5 lần/ngày
 Theo dõi HA bằng thiết bị điện tử tùy bệnh nhân



4
Mục tiêu tổng thể của liệu pháp điều trị bằng thuốc trong điều trị suy tim cấp:




Đảm bảo lựa chọn thuốc lợi tiểu đúng với liều dùng và số lần dùng phù hợp





Kiểm soát cân nặng như một yếu tố để đánh giá lượng dịch mất ra ngoài

Giảm tình trạng sung huyết, cải thiện các triệu chứng của bệnh nhân do ứ đọng dịch như: khó
thở, phù mắt cá, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh
Duy trì huyết áp và nhịp tim trong giới hạn bình thường cho phép
Kiểm soát nồng độ ure và các chất điện giải để đảm bảo nằm trong giới hạn bình thường


Sau khi triệu chứng suy tim được kiểm soát ổn định liệu bệnh nhân có cần được điều trị với loại thuốc
nào nữa không?

 Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) được dùng cho bệnh nhân suy tim có suy giảm chức năng
tâm thu tâm thất trái
Tên thuốc

Liều khởi đầu trong suy tim

Liều duy trì tối đa

Số lần dùng trong ngày

Captopril

6,25 mg

50 mg

3-4 lần

Enalapril

2,5 mg

10 mg

2 lần

Lisinopril

2,5 mg

20-40 mg

1 lần

Benazepril

2 mg

20 mg

2 lần

Perindopril

2 mg

8-16 mg

1 lần

Quinapril

5 mg

20mg

2 lần

Trandolapril

1 mg

4 mg

1 lần

Ramipril

1,25-2,5 mg

10mg

1 lần

Ví dụ về thuốc AECI và liều trong điều trị suy tim:

Tác dụng phụ của thuốc ACEI


“ Hạ huyết áp đầu” là tác dụng phụ rất thường xảy khi bắt đầu
dùng ACEI
Điều này còn dễ xảy ra hơn khi bệnh nhân đã dùng thuốc lợi tiểu quai liều cao

Bắt đầu từ liều ACEI thấp nhất và theo dõi huyết áp
 Không dừng thuốc lợi tiểu vì có thể gây phù phổi hồi quy


Chống chỉ định của ACEI


Thận trọng khi dùng ACEI



Sử dụng thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim?
Trước đây thuốc chẹn beta không dùng trong điều trị suy tim nhưng ngày nay theo những thử
nghiệm lâm sàng thì cho thấy chẹn beta có hiệu quả trong điều trị suy tim

Lợi ích

Rủi ro ngắn hạn

_ Cải thiện sự sống còn

_ Có thể làm xấu đi tình hình suy tim

_ Cải thiện việc kiểm soát suy tim

_ Rối loạn nhịp Brady

_ Giảm nhập viện

_ Dẫn thất kéo dài

_ Cải thiện chất lượng cuộc sống

_ Huyết áp thấp
_ Suy giảm chức năng thận




Hiệu quả của thuốc chẹn beta đã được đánh giá thông qua hơn 20 thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên hơn 20000 bệnh nhân suy tim.



Tất cả các bênh nhân này đều có giảm LVEF (EF<35-45%) và đều được điều trị bằng một thuốc lợi tiểu và một thuốc ức chế men chuyển, có hoặc không kèm theo digitalis.



3 thử nghiêm quan trọng đánh giá hiệu quả của chẹn beta (bisoprolol, carvedilol, metoprolol) so với placebo (CIBIT II, COPERNICUS và MERIT-HF) tiến hành trên 9000

Thử nghiệm lâm sàng

bệnh nhân suy tim từ nhẹ đến nặng cho thấy chẹn beta
+ Làm giảm tỷ lệ tử vong do suy tim (mức giảm nguy cơ tương đối (RRR) khoảng 34% ở mỗi thử nghiệm)

+ Làm giảm nhập viện trong vòng 1 năm kể từ khi bắt đầu điều trị (RRR 28-36%).

+ Giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR) của tỷ lệ tử vong sau 1 năm điều trị ở các bệnh nhân suy tim từ nhẹ đến trung bình trong hai thử nghiệm CIBIT II và MERIT-HF là 4,3% (tương
đương số bệnh nhân cần điều trị để tránh xảy ra 1 trường hợp tử vong trong 1 năm-NNT là 23)

Trong thử nghiệm COPERNICUS, đối với các bệnh nhân suy tim nặng , các kết quả tương tự là ARR=7,1% và NNT=14. Nghiên cứu CIBIT II thực hiện trên 2647 bệnh nhân suy
tim độ III hoặc IV cho thấy sau 18 tháng, bisoprolol làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân là 32% và giảm đột tử 44%



Nghiên cứu MDC cho thấy Metoprolol giúp giảm tử vong và giảm chỉ định ghép tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim giãn



Nghiên cứu SENIORs trên 2128 bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi) dùng Nevivolol cho thấy thuốc làm giảm tử vong hoạc nhập viện (RRR=14%)