Tìm hiểu quy định về bảo hiểm chi trả tiền mua thuốc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế tại việt nam. so sánh với một số nước khác

LOGO

BÁO CÁO DƯỢC LÂM SÀNG
Tìm hiểu quy định về bảo hiểm chi trả tiền mua thuốc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân có thẻ bảo
hiểm y tế tại
Việt Nam. So sánh với một số nước khác.

Nhóm 3


Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm
bắt buộc được áp dụng đối với các đối
tượng theo quy định của Luật BHYT để
chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích
lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực
hiện

www.themegallery.com


Nguyên tắc BHYT

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là
mức lương tối thiểu)

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của

người tham gia bảo hiểm y tế.

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm
y tế cùng chi trả

www.themegallery.com


Đối tượng tham gia BHYT

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Các đối tượng khác

www.themegallery.com


Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT

Mức đóng và trách nhiệm đóng
BHYT hàng tháng tối đa bằng 6%
tiền lương, lương hưu hay mức trợ

cấp hàng tháng mà đối tượng được
hưởng.

www.themegallery.com


Mức hưởng BHYT

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và
sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân
dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

trường quân đội, công an;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội
khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống
tại xã đảo, huyện đảo;

Chú ý:Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được

hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Ápi)dụng
bệnh

Thânkhi
nhân
củanhân:
người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công

nuôi
Điều
tri đúng
tuyến
dưỡng
liệt sỹ;
 Điều trị trái tuyến có giấy chuyển viện
 Điều trị trái tuyến cấp cứu
 Điều trị ngoại trú trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện xã

Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú không đúng tuyến
ở bệnh viện tuyến trung ương, tỉnh: không được
hưởng BHYT

www.themegallery.com


Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Nguyên tắc chung

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng
cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy
định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và
mức hưởng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Luật sửa đổi, bổ sung một

số điều của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

www.themegallery.com


Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của BHYT theo thông tư 40/TT-BYT năm 2014 của Bộ Y tế

Lưu ý: Thông tư 36/TT-BYT năm 2015 đã bổ sung, sửa đổi một số điểm trong danh mục này, cần điều chỉnh
để áp dụng cho phù hợp.
www.themegallery.com


Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Áp dụng danh mục thuốc vào thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Thuốc, hoạt chất trong danh mục thuốc tân dược được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo phân hạng
bệnh viện như sau

www.themegallery.com


Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Áp dụng danh mục thuốc vào thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ
BHYT

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng BHYT: Căn cứ

năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật
đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với tổ
chức bảo hiểm xã hội để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này theo hạng bệnh viện phù hợp trên cơ
sở tương đương với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước.

www.themegallery.com


Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Áp dụng danh mục thuốc vào thanh toán chi phí thuốc đối với người có
thẻ BHYT
i v i thu c n m trong danh m c

i v i thu c n m trong danh m c

c b o hi m chi tr 100% thì giá

c b o hi m chi tr 30%, 50% (quy

thu c ph i chi tr t
ch
t

nh t i c t 9 c a danh m c) thì giá

ng ng v i t l

ngb o hi m c a t ng

thu c ph i chi tr t

i

ng ng là 30%,

50% áp d ng cho m i

ng b nh nhân

it

ng

Danh mục thuốc được quy định trong điều trị nội trú, ngoại trú được xây dựng tùy thuộc cơ
sở khám chữa bệnh


Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp

www.themegallery.com


Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu được ghi theo tên chung quốc tế, không theo phân hạng
bệnh viện và chỉ được sử dụng tại các cơ sở y học hạt nhân, bệnh viện ung bướu, trung tâm ung bướu, các khoa

y học hạt nhân, khoa ung bướu hoặc xạ trị trong các bệnh viện đa khoa hay chuyên khoa khác.


Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Quy định thanh toán đối với một số loại thuốc

1. Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất có trong
DMT đều được thanh toán nếu có cùng tác dụng điều trị

2. Thuốc được xếp nhóm này dùng điều trị bệnh thuộc nhóm khác được thanh toán
nếu có chỉ định như đã đăng ký trong hồ sơ đã được phê duyệt.

3. Một số thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán được quỹ bảo hiểm y tế thanh
toán theo quy định

www.themegallery.com


Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Quy định thanh toán đối với một số loại thuốc

4. Thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất mà sự phối hợp này chưa được quy định trong danh
mục thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu các hoạt chất đều có trong danh mục
dưới dạng đơn chất (trừ vitamin và khoáng chất) và có cùng đường dùng như quy định

Trường hợp thuốc phối hợp nhiều hoạt chất mà các hoạt chất có hạng bệnh viện sử dụng khác nhau thì
thanh toán theo hoạt chất được sử dụng ở hạng bệnh viện cao nhất. Trường hợp thuốc phối hợp nhiều hoạt
chất có tỷ lệ thanh toán khác nhau thì thanh toán theo tỷ lệ của hoạt chất có tỷ lệ thanh toán thấp nhất.

www.themegallery.com


Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Quy định thanh toán đối với một số loại thuốc

5. Trường hợp theo chỉ định, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc
trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất thanh toán toàn bộ theo giá của đơn vị đóng
gói nhỏ nhất

6. Các thuốc có ký hiệu dấu (*) là thuốc chỉ sử dụng khi các thuốc khác
trong nhóm điều trị không có hiệu quả và phải được hội chẩn trước khi sử
dụng

www.themegallery.com


Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Quy định thanh toán đối với một số loại thuốc
7. Đối với các thuốc trong nhóm điều trị ung thư:



Chỉ được sử dụng điều trị ung thư tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều
trị ung thư và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên
môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định;



Trường hợp sử dụng điều trị các bệnh khác không phải ung thư:BHYT thanh toán theo
đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BYT hoặc của bệnh viện. Nếu chưa có HDCĐ và
điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Nếu chưa có hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị và không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự
chủ trì của lãnh đạo bệnh viện

www.themegallery.com


Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Quy định thanh toán đối với một số loại thuốc
8. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện được các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo
phân tuyến chuyên môn kỹ thuật thì được sử dụng các thuốc theo danh mục thuốc quy định đối với tuyến
cao hơn, phù hợp với dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh tổng hợp, gửi danh mục thuốc cho tổ chức bảo hiểm xã hội để làm cơ sở thanh toán.

9. Các thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế theo quy định được quỹ bảo hiểm y tế thanh
toán khi sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó. Giá thuốc để thanh toán được xây dựng trên cơ sở
giá thành sản phẩm do giám đốc bệnh viện quy định sau khi thống nhất với tổ chức bảo hiểm xã hội và
chịu trách nhiệm trước pháp luật

www.themegallery.com


SO SÁNH HÌNH THỨC THANH TOÁN THUỐC CỦA BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
AUSTRALIA

Nhằm mục đích san sẻ chi phí chữa bệnh giữa mọi người với
nhau, Chính phủ Úc đã đưa ra chương trình bảo hiểm y tế tự
nguyện Medicare

www.themegallery.com


Bảo hiểm y tế tại Australia

1.
•.

Tính phổ biến
Medicare là một gói dịch vụ chăm sóc y tế, tham gia hoàn toàn theo
hình thức tự nguyện, bạn có thể lựa chon sử dụng nó hoặc không.

•.

Theo thống kê, gần 100% người dân sống tại Úc đều tham gia bảo hiểm
Medicare, kể cả những du học sinh người nước ngoài nhập cư cũng đều
sử dụng loại bảo hiểm này.

•.

Medicare như một phần không thể thiếu trong chương trình khám chữa
bệnh tại các bệnh viện Úc.

www.themegallery.com

Bảo hiểm y tế tại Australia

1.

Tính phổ biến

www.themegallery.com


Bảo hiểm y tế tại Australia
2. Giá của hình thức Bảo hiểm Medicare

•

Dịch vụ chăm sóc y tế Medicare không có một giá cụ thể giống như bảo hiểm y tế
Việt Nam.

Chi phí bảo hiểm tùy thuộc
nhiều yếu tố

Thu nhập
Thu nhập càng cao, giá
mua bảo hiểm càng
cao

Thời gian
Nếu mua bảo hiểm thời
hạn dài, số tiền phải bỏ ra
hằng năm là ít hơn

Bảo hiểm y tế tại Australia
3. Quyền lợi của người dân
Khi tham gia bảo hiểm Medicare, bệnh nhân sẽ được hưởng các quyền như
sau:

•
•

Chữa bệnh miễn phí tại bệnh viện công.
Hoàn lại 85% phí dịch vụ nếu người dân Úc đến khám tại bệnh viện tư. Cụ thể khi thăm
khám tại bệnh viện tư, bệnh nhân sẽ được hoàn lại 100% các chi phí bệnh viện, 80% các
chi phí chuyên khoa và 75% chi phí nội khoa. Khác với Việt Nam, người đan không được
hưởng bảo hiểm khi khám chữa bệnh tại Bệnh viện tư.

•

Cung cấp thuốc với chi phí hợp lý thông qua Chương trình hỗ trợ chi phí dược phẩmPharmaceutical Benefits Scheme (PBS).

www.themegallery.com


Bảo hiểm y tế tại Australia
4. Chương trình hỗ trợ chi phí dược phẩm-Pharmaceutical Benefits
Scheme (PBS).

•

PBS là một nguồn vốn hỗ trợ, nằm trong chương trình bảo hiểm
Medicare, nhằm mục đích hỗ trợ người dân chi phí thuốc được kê đơn.

Bảo hiểm y tế tại Australia
4. Chương trình hỗ trợ chi phí dược phẩm-Pharmaceutical Benefits
Scheme (PBS).
Không phải tất cả các thuốc đều được hỗ trợ giá, PBS có một danh
mục các thuốc được hỗ trợ giá như sau:

•

Nếu nhiều loại biệt dược có cùng hoạt chất, PBS thường sẽ hỗ trợ giá cho loại thuốc
có chi phí cao nhất.

•

Các loại biệt dược phối hợp nhiều hoạt chất với nhau mà bác sĩ đã đặc biệt chỉ định
và không thể thay thế, PBS cũng có chương trình hỗ trợ giá cho sản phẩm đó.