Metformin t2d treatment PGS CONG (1)

Metformin
và điều trị ĐTĐ týp 2
Metformin - lựa chọn bước đầu trong điều trị
Đái Tháo Đường khuyên dùng?

PGS. TS. Nguyễn Đức Công
Bệnh viện Thống Nhất
Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch


TRỊ LIỆU ĐƯỢC THẨM ĐỊNH TỐT
Chẩn đoán
Thay đổi lối sống +
MET

Bước 1

Thay đổi lối sống +
MET + Insulin nền

Thay đổi lối sống
+ MET + Insulin
tích cực

Thay đổi lối sống +
MET + SU*

Bước 2

Bước 3

TRỊ LIỆU
ĐƯỢC THẨM
ĐỊNHhành
ÍT TỐT
HƠNliệu pháp điều trị ĐTĐ
Metformin:
bạn đồng
trong

Đảm bảo cá thể hóa trong điều trị !!!
Thay đổi lối sống +
MET+Pioglitazone
Không hạ ĐH
Phù/Suy tim
Mất xương

Thay đổi lối sống +
MET+đồng vận GLP-1
(*) SU khác ngoài
glibenclamide & chlorpropamide

2

Không hạ ĐH
Sụt cân
Buồn nôn/nôn

Thay đổi lối sống +
MET+Pioglitazone+

Sulfonylurea*

Thay đổi lối sống +
MET + Insulin nền
Nathan MD et al. Diabetes Care,31:1-11, 2008


Kiểm soát tăng đường huyết trên bệnh nhân
đái tháo đường týp 2: Tiếp cận tập trung vào bệnh nhân

Silvio E et al. Diabetes Care Online April 19 2012


Đồng thuận EASD/ADA 2012 :
Tiếp cận kiểm soát tăng đường huyết
Các yếu tố quyết định sự
nỗ lực đường huyết mục
tiêu cho bệnh nhân

Thái độ BN & nỗ lực điều
trị mong đợi

Khả năng tự chăm sóc tốt, tuân
thủ, động cơ thúc đẩy cao

Các nguy cơ tiềm tàng kết
hợp với hạ đường huyết,
các biến cố ngoại ý khác

Thấp

Thời gian mắc bệnh

Mới chẩn đoán

Tuổi thọ (kỳ vọng sống)

Ít chặt chẽ
hơn

Chặt chẽ
hơn

Khả năng tự chăm sóc kém,
không tuân thủ, động cơ thúc
đẩy thếp

Cao
Mắc bệnh lâu

Dài

Ngắn

Bệnh lý đi kèm

Không có

1 vài/hiếm

Nặng

Biến cố mạch máu

Không có

1 vài/hiếm

Nặng

Hệ thống hỗ trợ,
nguồn kinh phí

Sẵn sàng

Giới hạn


Các điểm chính trong
đồng thuận ADA/EASD 2012
• Mục tiêu đường huyết và điều trị hạ đường huyết phải được cá thể hóa
theo từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.
• Cơ sở chính của chương trình điều trị ĐTĐ vẫn là thay đổi chế độ ăn, tập
thể dục vào giáo dục cho BN.
• Metformin là thuốc được ưa thích lựa chọn bước 1, nếu không có
chống chỉ định
• Các dữ liệu còn giới hạn với việc sử dụng các thuốc khác ngoài
metformin. Việc tiếp cận hợp lý là liệu pháp kết hợp với 1 hay 2 thuốc
uống hay tiêm, với mục tiêu giảm thiểu tác dụng phụ trong giới hạn có
thể.

• Để duy trì kiểm soát đường huyết, nhiều bệnh nhân cần ngay liệu pháp
insulin đơn trị hay kết hợp với các thuốc khác.
• Tất cả các quyết định điều trị nên được đưa ra trong mối tương quan với
bệnh nhân tập trung vào mong muốn, nhu cầu và giá trị của họ.
• Mục tiêu điều trị chủ yếu là giảm mọi nguy cơ tim mạch.


Đồng thuận EASD/ADA 2012: Thay đổi lối sống
kết hợp với khởi đầu bằng đơn trị liệu hay phối hợp thuốc

Metformin: bạn đồng hành trong liệu pháp điều trị ĐTĐ

Silvio E et al. Diabetes Care Online April 19 2012


Đồng thuận EASD/ADA 2012: bước tiếp theo phối
hợp 3 thuốc & insulin

Metformin: bạn đồng hành trong liệu pháp điều trị ĐTĐ


Khuyến cáo IDF 2011/2012


Metformin được khuyến cáo là điều trị ĐTĐ týp 2 khởi
đầu trong hầu hết hướng dẫn trên thế giới
Khuyến cáo khởi đầu điều trị sau khi thất bại

Nước/vùng

Năm

BMI
(kg/m2)

với dinh dưỡng luyện tập
Quá cân

Không quá cân

UK (NICE)

2005/8

>25

Metformin

xem xét metformin

Australia

2004

None

Metformin

Khởi đầu metformin

Asia-Pacific

2005

>23

Metformin

Metformin, SU,TZD, AGI

Fra (AFSSAPS)

1999

>28

Metformin

Metformin, SU or AGI

Germany (DDG)

2003

>25-27

Metformin

Nhóm tăng tiết Insulin

S Afr (SEMDSA)

2002

>25

xem xét met

Không khuyến cáo

Lat Am (ALAD)

2007

>27

Metformin

Metformin

USA (ADA)

2006/8/9

>25

Metformin

Metformin

Europe (EASD)

2006/8/9

>25

Metformin

Metformin

2005

>25

Metformin

Metformin, SU

IDF (toàn cầu)


KHỞI ĐẦU VỚI ĐƠN TRỊ LIỆU METFORMIN HAY PHỐI HỢP
KHÔNG KỂ ĐẾN BMI Ở BN ĐTĐ TÝP 2

“Đủ lý do để khuyến cáo sử dụng
metformin không kể đến cân nặng”
10


to edit Master text styles

econd level
Third level
Fourth level
Fifth level

UKPDS
1977–1997
UKPDS theo dõi
1997–2007
Theo dõi
Tối đa 30 years Trung bình 17.7 years
Nhóm BN quá cân
1977 - 1997

Oxford


Phân nhóm ngẫu nhiên chính/UKPDS
BMI < 25 ~ 60%
BMI 25-30 ~ 20%
BMI > 30 ~ 20%

4209 (82%)
342 BN quá cân
chỉ định Metformin

3867

Điều trị quy ước

N = 1138 (30%)

Điều trị tích cực

N = 2729 (70%)

Sulphonylurea
N = 1573

Insulin
N = 1156


UKPDS: nhóm Bn q cân
4209 Bệnh nhân phân
tích trong nghiên cứu
UKPDS

BMI 25-30 46%
BMI > 30 54%

2505
Bệnh nhân không
quá cân

1704 Bệnh nhân quá cân tù
5 trung tâm nghiên cứu
UKPDS
R

Điều trò qui ước với
chế độ ăn kiêng
(n=411)

Điều trò tích cực với
metformin (n=342)

Điều trò tích cực với
sulfonylurea hoặc
insulin (n=951)

UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65


UKPDS: Nhóm bệnh nhân chỉ định metformin
BN chỉ định metformin
n=342
Liều dùng
Metformin/
Nghiên cứu

850 mg
↓
1700 mg
↓
2550 mg

Theo dõi 6-20 năm
Trung bình 10 năm
UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65

UKPDS: kết cục lâm sàng nhóm Bn sử dụng metformin
Kết cục lâm sàmg

Điều trị với Metformin
∆ risk1

p value

Biến cố liên quan ĐTĐ

↓ 32%

0.002

Tử vong do ĐTĐ

↓ 42%

0.017

Nhồi máu cơ tim

↓ 39%

0.01

Đột quỵ

↓ 41%

0.13

Biến cố mạch máu nhỏ

↓ 29%

0.19

Bệnh lý võng mạc

↓ 31%

0.17

1 s/v nhóm điều trị quy ước(overweight patients)
UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854-65


UKPDS: Kết cục lâm sàng
Nhóm Bệnh nhân quá cân
Proportion of patients with events

Quy ước- ăn kiêng

60 Biến cố liên quan ĐTĐ

Insulin hay
Sulphonylureas

21 complications

Metformin

Met v Diet
p=0.0023

40

Met v Sus or Insulin
p=0.0034

20
Bảo vệ mạch máu
Sau thời gian sử dụng lâu dài

0
0

3

6

9

12

16

Time from randomisation (years)

UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 854-865


1997

2002

2007

Cơ sở lâm sàng
2118
Sulfonylurea/Insulin

Bảng câu hỏi

1010
Sulfonylurea/Insulin

880
Lifestyle

Cơ sở lâm sàng

Bảng câu hỏi

379
Lifestyle

279
Metformin

Cơ sở lâm sàng

Bảng câu hỏi

136
Metformin

Holman RR et al. NEJM 2008; 359 : online


UKPDS: 10 năm theo dõi- HbA1C và cân nặng không có sự
khác biệt giữa các nhóm điều trị


UKPDS sau 10 năm theo dõi: Kiểm soát đường huyết sớm và
tích cực giảm biến chứng tim mạch, kéo dài tuổi thọ
Sulfonylureas /Insulin

Metformin

Tử vong
do mọi
nguyên
nhân

Giảm nguy cơ 13%

Giảm nguy cơ 27%

Nhồi
máu cơ
tim

Giảm nguy cơ 15%

Giảm nguy cơ 33%
Holman RR. NEJM ,2008; 359: online


Thành quả thừa hưởng từ việc điều trị sớm với Metformin
Liệu pháp metformin ngay lúc chẩn đoán ĐTĐ giúp
kéo dài tuổi thọ BN trên 30 năm
UKPDS Trial
Intervention
1977 - 1997

POST-Trial
Monitoring
1997 - 2007

Tử vong liên quan đến
ĐTĐ
-30%
-42%
Tử vong do mọi nguyên nhân
-27%

-36%

Thành Quả
Thừa
hưởng

NMCT
-39%
Giảm biến chứng TM và
tăng tỷ lệ sống còn so với
các điều trị khác

-33%
Giảm Biến chứng TM và
duy trì sự gia tăng tỷ lệ
sống còn
UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854-65
UKPDS 80. NEJM 2008; 359: online


Các nghiên cứu: Kiểm soát đường huyết tích cực &
Đối tượng
BN ĐTĐ
rối loạn đường huyết & ĐTĐ týp 2
biến
chứng
ĐTĐ
Khoảng cách
năm

-10

-5

0

10

5

15

UKPDS
ACCORD
VADT
ADVANCE

Biến chứng thận, mắt, thần kinh
Biến chứng tim mạch
Cao

IFG &/or IGT

Đái tháo đường týp 2 (T2DM)

Rối loạn đường huyết- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 


Can thiệp kiểm soát đường huyết sớm và trễ:
UKPDS: BN mới chẩn đoán ĐTĐ

UKPDS1
(n=3867)

ADVANCE2
(n=11,140)

ACCORD3
(n=10,251)

VADT4
(n=1791)

Tiến triển của bệnh ĐTĐ
Thời gian mắc
bệnh ĐTĐ (năm)

0*

8

10

11.5

HbA1c (%) trung
bình

7.1

7.5

8.3

9.4

FPG (mmol/L)
trung bình

8.0

8.5

9.7

11.4

Tuổi bệnh nhân
trung bình (năm)

53

66

62

60

*Newly diagnosed patients
FPG: fasting plasma glucose

1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J
Med 2008;358:2560–2572. 3ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559.
4Meyers C, et al. Am J Cardiol 2006;98:63–65.


Metformin được lựa chọn trong liệu pháp
phối hợp với các thuốc khác/điều trị ĐTĐ


Can thiệp đa yếu tố trong ĐTĐ týp 2
Nghiên cứu Steno 2

Tiêu chí đánh giá phức hợp

Tử vong do tim mạch, NMCT hay đột quỵ, CABG hay PCI, đoạn chi hay phẫu thuật
mạch máu

(Gaede et al N Engl J Med 2008;358:580-91)

Liệu pháp can thiệp đa yếu tố bao gồm điều trị với metformin trở thành “mô
hình VÀNG” trong điều trị ĐTĐ týp 2


DIGAMI 2

Hiệu quả kiểm soát đường huyết ở BN ĐTĐ sau khi xuất viện
1 = Tử vong; 2= Tử vong do TM; 3 = Tử vong, NMCT hay đột quỵ ; 4 = NMCT hay đột quỵ

Mellbin et al Eur Heart J 2008;29:166)