ThS BS huynhtan dat kiem soat duong huyet sau an

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT SAU ĂN

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TÝP 2 VÀ CA LÂM SÀNG

BS HUỲNH TẤN ĐẠT
ĐHYD TPHCM
1


CA LÂM SÀNG
-

Bệnh nhân: Nữ 58 tuổi (SN 1955)

-

ĐC: Sóc Trăng.

-

Nghề nghiệp: buôn bán tạp hóa.

-

Vấn đề quan tâm khi đi khám: tê nhiều 2 chân .

 Tê 2 chân hơn 1 năm nay, 3 tháng nay tê nhiều hơn, nhiều ban
đêm, thỉnh thoảng vọp bẻ làm BN khó ngủ.
-

ĐTĐ 8 năm phát hiện do mệt mỏi, tiểu đêm, ĐH lúc đó ~ 200mg/dl.
Điều trị thuốc uống, tái khám nhiều cơ sở y tế hoặc tự mua thuốc
theo toa cũ.

-

Có máy thử ĐH tại nhà, 1-2 tuần thử 1 lần, ĐH ~ 130- 150 mg/dl.

2


CA LÂM SÀNG
 Toa thuốc 1 năm nay: glimepiride 4 mg/ ngày + metformin 1g 2 viên/
ngày, Trivita B 2 viên/ngày. Thỉnh thoảng tiêu lỏng.
 Chế độ ăn:
 Trước đây ăn ngày 3 lần: sáng ăn sáng, trưa 1 chén cơm, chiều 1
chén cơm, ăn rau ít.

 Khoảng 6 tháng nay: sáng ăn sáng, trưa chiều thường không ăn
cơm thay bằng bún, cháo, hủ tiếu, miến… ăn dặm hoặc uống sữa
khi thấy đói. Ghi nhận ĐH sáng tốt hơn ~ 110- 120 mg/dl.
 Tập thể dục: vận động buôn bán hàng ngày, không thời gian tập thể
dục thêm.
 Cân nặng ổn định.

3


CA LÂM SÀNG
• Tiền căn:

• PARA 2002, không sanh con > 4 kg.
• Không THA
• Mẹ, chị gái bị ĐTĐ típ 2.

• Khám (ngày 2/8/12)
Mạch 90 l/phút, HA 120/70 mmHg

CN 56 kg, CC 1,6 m. BMI 21,9.
VE 86 cm
Khám bàn chân: không nốt chai, không biến dạng, mất 1 điểm
monofilament ở ngón cái, không mất cảm giác rung âm thoa.
4


Cận lâm sàng (2/8/12)
-

Đường huyết: 98 mg/dl

-

HbA1c: 9,2 %.

-

Creatinin: 0,9 mg/dl

-

AST: 25

-

TPTNT: (-), A/C niệu (-)

-

Bilan mỡ: CT : 176 mg/ dl, TG 248 mg/dl. HDL: 32 mg/dl. LDL: 94
mg/dl.

ALT: 18 UI/L

5


Vấn đề của bệnh nhân
1. ĐTĐ kiểm soát kém: HbA1c cao 9,2%.
Tăng ĐH sau ăn ?
2. Biến chứng TKNB.

3. Hội chứng chuyển hóa.

6


Bệnh nhân này có tăng ĐH sau ăn
- Do chế độ ăn: đường hấp thu nhanh, ăn
vặt…
- BN được hướng dẫn thử ĐH sau ăn: ĐH
300- 350 mg/dl.

- ĐH đói ổn định, HbA1c cao.

7


8


Mức độ đóng góp của ĐH đói và ĐH sau ăn vào giá trị
HbA1c
ĐH sau ăn

ĐH đói

100%

30%

80%
60%

70%

60%

55%

50%

40%

20%

70%
30%

40%

45%

50%

10.2 - 9.3

9.2 - 8.5

8.4 - 7.3

0%

< 10.2

< 7.3

HbA1c (%)

9
Monnier L, Lapinski H, Collette C. Diabetes Care. 2003;26:881-885.


Chế độ ăn trong NC của Monnier

10


Tăng ĐH sau ăn ảnh hưởng gì
đến bệnh nhân ?

11


Plasma glucose (mg/dl)

Đóng góp của ĐH đói và đỉnh ĐH các bữa ăn đối
với kiểm soát ĐH 24h

300

200

Mealtime
glucose
spikes
Fasting
hyperglycemia

100

Normal

0

0600

1200

1800

2400

0600

Time (hours)
Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686.
12


Dao động ĐH hàng ngày quá lớn:
Góp phần các biến chứng ĐTĐ& giảm chất lượng cuộc sống

Blood Glucose

HbA1c = 7% BAD
HbA1c = 7% GOOD

Time
Ảnh hưởng của các đỉnh ĐH sau ăn:
•

Tăng nguy cơ tổn thương mạch máu nhỏ và mạch máu lớn

•

Yếu tố nguy cơ độc lập & tiên lượng tử vong tim mạch tốt hơn – DECODE study

(Hazard ratio = 1.73 for PPG vs 1.21 for FPG)
•

Các triệu chứng hạ ĐH nhẹ (ra mồ hôi nhiều, xây xẩm)

•

Ảnh hưởng xấu chất lượng cuộc sống
13

•Antonio Ceriello,, Arch Intern Med. 2004;164:2090-2095; Guillaume Charpentier, Drugs 2006; 66 (3): 273-286; DECODE Study Group Arch Intern Med. 2001;161:397-404


•A. Ceriello, The possible role of postprandial hyperglycaemia in the pathogenesis of diabetic complications, Diabetologia (2003) 46[Suppl1]:M9–M16

Tăng ĐH sau ăn kèm theo các biến chứng ĐTĐ

Causative link between postprandial hyperglycemia and CVD –
• Oxidative stress ; Post Prandial High Triglycerides
• Associated Post-Prandial Hyperinsulinemia
• Production of Free radicals
• Endothelial dysfunction
• Activation of Pro-Inflammatory mediators like AGE, CRP, TNF-

14

15


16


17


Tăng ĐH sau ăn là yếu tố nguy cơ độc lập cho tử
vong tim mạch

The DECODE study, Hoorn study, Shaw et al & Rancho Bernado study suggesting that 2h-BG is a better
predictor of deaths from all causes and cardiovascular disease than is FBG
[DECODE = Diabetes Epidemiology Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe ; PPG = Postprandial Blood
Glucose ; FPG = Fasting Blood Glucose]
•Antonio Ceriello, Postprandial Glucose Regulation and Diabetic Complications, Arch Intern Med. 2004;164:2090-2095
•Guillaume Charpentier, Should Postprandial Hyperglycaemia in Prediabetic and Type 2 Diabetic Patients be Treated? Drugs 2006; 66 (3): 273-286
18
•DECODE Study Group, on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group, Glucose Tolerance and Cardiovascular Comparison of Fasting and 2-Hour Diagnostic
Criteria, Arch Intern Med. 2001;161:397-404


Tăng ĐH sau ăn và tử vong tim mạch

19


NGUY CƠ TƯƠNG ĐỐI CHO MỌI TỬ VONG

2.5
Hazard ratio

2.0
1.5

1.0

11.1

0.5

7.8–11.0
<7.8

0.0
<6.1

6.1–6.9

7.0

Đường huyết đói (mmol/l)
Adjusted for age, center, sex
20
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621


Mortality rate (%)

DECODE: Tỉ lệ tử vong
20
16%

15%
15
12%
10
6%
5

Fasting0glucose:
2-hour glucose:
(mmol/l)

<6.1
<7.8
Normal

<7.0
7.8–11.0
Not DM/IGT

<7.0
11.1
Not DM/DM

7.0
11.1

Diabetes

21


Nguy cơ tương đối (Relative risk*) đối với tỉ
lệ tử vong ĐTĐ theo ĐH đói (FPG)

FPG
7.0 mmol/l

FPG 7.0 mmol/l
adjusted for 2-hour
glucose

CVD

1.48 (1.15–1.91)

1.21 (0.88–1.65)

CHD

1.43 (1.02–2.02)

1.09 (0.71–1.67)

Stroke

1.93 (1.17–3.18)

1.65 (0.88–3.08)

All-cause

1.65 (1.43–1.19)

1.21 (1.01–1.44)

Mortality

*Relative to FPG 6.0 mmol/l
Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking
22


Nguy cơ tương đối (Relative risk*) đối với tỉ lệ
tử vong ĐTĐ theo ĐH sau ăn 2h

Mortality

2-hour glucose
11.1 mmol/l

2-hour glucose
11.1 mmol/l
adjusted for FPG

CVD

1.55 (1.20–2.01)

1.40 (1.01–1.92)

CHD

1.64 (1.18–2.28)

1.56 (1.03–2.36)

Stroke

1.74 (1.01–2.99)

1.29 (0.66–2.54)

All-cause

1.92 (1.66–2.22)

1.73 (1.45–2.06)

*Relative to 2-hour glucose <7.8 mmol/l

Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking
23


DECODE



Giảm 2 mmol/l ĐH sau ăn 2h có thể ngăn ngừa tử
vong sớm ở những BN ĐTĐ không triệu chứng:
 Có ĐH 11.1 mmol/l: có thể ngăn ngừa 28.8% tử

vong.
 Có ĐH 7.8 mmol/l: có thể ngăn ngừa 20,5% tử

vong.

24


Hướng xử trí tiếp theo ?

25