ThS BS huynhtan dat kiem soat duong huyet sau an

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT SAU ĂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÝP 2 VÀ CA LÂM SÀNG

BS HUỲNH TẤN ĐẠT
ĐHYD TPHCM

1


CA LÂM SÀNG

−

Bệnh nhân: Nữ 58 tuổi (SN 1955)

−

ĐC: Sóc Trăng.

−

Nghề nghiệp: buôn bán tạp hóa.

−

Vấn đề quan tâm khi đi khám: tê nhiều 2 chân .


−

Tê 2 chân hơn 1 năm nay, 3 tháng nay tê nhiều hơn, nhiều ban đêm, thỉnh thoảng vọp bẻ làm BN khó ngủ.

ĐTĐ 8 năm phát hiện do mệt mỏi, tiểu đêm, ĐH lúc đó ~ 200mg/dl. Điều trị thuốc uống, tái khám nhiều cơ sở y tế
hoặc tự mua thuốc theo toa cũ.

−

Có máy thử ĐH tại nhà, 1-2 tuần thử 1 lần, ĐH ~ 130- 150 mg/dl.

2


CA LÂM SÀNG

•

Toa thuốc 1 năm nay: glimepiride 4 mg/ ngày + metformin 1g 2 viên/ ngày, Trivita B 2 viên/ngày. Thỉnh thoảng tiêu
lỏng.

•

Chế độ ăn:

−

Trước đây ăn ngày 3 lần: sáng ăn sáng, trưa 1 chén cơm, chiều 1 chén cơm, ăn rau ít.

−

Khoảng 6 tháng nay: sáng ăn sáng, trưa chiều thường không ăn cơm thay bằng bún, cháo, hủ tiếu, miến… ăn
dặm hoặc uống sữa khi thấy đói. Ghi nhận ĐH sáng tốt hơn ~ 110- 120 mg/dl.

•

Tập thể dục: vận động buôn bán hàng ngày, không thời gian tập thể dục thêm.

•

Cân nặng ổn định.

3


CA LÂM SÀNG

•

•

Tiền căn:

•

PARA 2002, không sanh con > 4 kg.

•

Không THA

•

Mẹ, chị gái bị ĐTĐ típ 2.

Khám (ngày 2/8/12)
Mạch 90 l/phút, HA 120/70 mmHg
CN 56 kg, CC 1,6 m. BMI 21,9.
VE 86 cm
Khám bàn chân: không nốt chai, không biến dạng, mất 1 điểm monofilament ở ngón cái, không mất cảm giác rung
âm thoa.

4


Cận lâm sàng (2/8/12)

−

Đường huyết: 98 mg/dl

−

HbA1c: 9,2 %.

−

Creatinin: 0,9 mg/dl

−

AST: 25

−

TPTNT: (-), A/C niệu (-)

−

Bilan mỡ: CT : 176 mg/ dl, TG 248 mg/dl. HDL: 32 mg/dl. LDL: 94 mg/dl.

ALT: 18 UI/L

5


Vấn đề của bệnh nhân

1. ĐTĐ kiểm soát kém: HbA1c cao 9,2%. Tăng ĐH sau ăn ?
2. Biến chứng TKNB.
3. Hội chứng chuyển hóa.

6


Bệnh nhân này có tăng ĐH sau ăn

− Do chế độ ăn: đường hấp thu nhanh, ăn vặt…
− BN được hướng dẫn thử ĐH sau ăn: ĐH 300- 350 mg/dl.
− ĐH đói ổn định, HbA1c cao.

7

8


Mức độ đóng góp của ĐH đói và ĐH sau ăn vào giá trị HbA1c

HbA1c (%)

9
Monnier L, Lapinski H, Collette C. Diabetes Care. 2003;26:881-885.


Chế độ ăn trong NC của Monnier

10


Tăng ĐH sau ăn ảnh hưởng gì đến bệnh nhân ?

11


Plasma glucose (mg/dl)

Đóng góp của ĐH đói và đỉnh ĐH các bữa ăn đối với kiểm soát ĐH 24h

300

200
Mealtime

glucose
spikes
Fasting

100

hyperglycemia
Normal
0

0600

1200

1800

2400

0600
Time (hours)

Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686.
12


Dao động ĐH hàng ngày quá lớn:
Góp phần các biến chứng ĐTĐ& giảm chất lượng cuộc sống

HbA1c = 7% BAD

Blood Glucose

HbA1c = 7% GOOD

Time
Ảnh hưởng của các đỉnh ĐH sau ăn:

•

•

Tăng nguy cơ tổn thương mạch máu nhỏ và mạch máu lớn

•

Yếu tố nguy cơ độc lập & tiên lượng tử vong tim mạch tốt hơn – DECODE study

•

Các triệu chứng hạ ĐH nhẹ (ra mồ hôi nhiều, xây xẩm)

•

Ảnh hưởng xấu chất lượng cuộc sống

(Hazard ratio = 1.73 for PPG vs 1.21 for FPG)

13
Antonio Ceriello,, Arch Intern Med. 2004;164:2090-2095; Guillaume Charpentier, Drugs 2006; 66 (3): 273-286; DECODE Study Group Arch Intern Med. 2001;161:397-404

•

A. Ceriello, The possible role of postprandial hyperglycaemia in the pathogenesis of diabetic complications, Diabetologia (2003) 46[Suppl1]:M9–M16

Tăng ĐH sau ăn kèm theo các biến chứng ĐTĐ

Causative link between postprandial hyperglycemia and CVD –

•
•
•
•
•

Oxidative stress ; Post Prandial High Triglycerides
Associated Post-Prandial Hyperinsulinemia
Production of Free radicals
Endothelial dysfunction
Activation of Pro-Inflammatory mediators like AGE, CRP, TNF- α

14


15


16

17


Tăng ĐH sau ăn là yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong tim mạch

The DECODE study, Hoorn study, Shaw et al & Rancho Bernado study suggesting that 2h-BG is a better predictor of deaths from all causes and cardiovascular disease than is FBG
[DECODE = Diabetes Epidemiology Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe ; PPG = Postprandial Blood Glucose ; FPG = Fasting Blood Glucose]

•
•
•

Antonio Ceriello, Postprandial Glucose Regulation and Diabetic Complications, Arch Intern Med. 2004;164:2090-2095
Guillaume Charpentier, Should Postprandial Hyperglycaemia in Prediabetic and Type 2 Diabetic Patients be Treated? Drugs 2006; 66 (3): 273-286

18
DECODE Study Group, on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group, Glucose Tolerance and Cardiovascular Comparison of Fasting and 2-Hour Diagnostic Criteria, Arch Intern Med. 2001;161:397-404


Tăng ĐH sau ăn và tử vong tim mạch

19


NGUY CƠ TƯƠNG ĐỐI CHO MỌI TỬ VONG

2.5

1.5

ăn

2h

1.0

<7.8
<6.1

6.1–6.9

ts
ol
/l)

(m
m

0.0

hu
yế

7.8–11.0

au

≥11.1
0.5

Đư
ờn
g

Hazard ratio

2.0

≥7.0

Đường huyết đói (mmol/l)

Adjusted for age, center, sex
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621

20


DECODE: Tỉ lệ tử vong

Mortality rate (%)

20

16%
15%

15
12%
10

5

6%

0

Fasting glucose:

<6.1

<7.0

<7.0

≥7.0

2-hour glucose:

<7.8

7.8–11.0

≥11.1

≥11.1

Normal

Not DM/IGT

Not DM/DM

Diabetes

(mmol/l)

21


Nguy cơ tương đối (Relative risk*) đối với tỉ lệ tử vong ĐTĐ theo ĐH đói
(FPG)

*Relative to FPG ≤6.0 mmol/l

Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking
22


Nguy cơ tương đối (Relative risk*) đối với tỉ lệ tử vong ĐTĐ theo ĐH sau ăn 2h

Mortality

2-hour glucose
≥11.1 mmol/l

2-hour glucose
≥11.1 mmol/l
adjusted for FPG

CVD

1.55 (1.20–2.01)

1.40 (1.01–1.92)

CHD

1.64 (1.18–2.28)

1.56 (1.03–2.36)

Stroke

1.74 (1.01–2.99)

1.29 (0.66–2.54)

All-cause

1.92 (1.66–2.22)

1.73 (1.45–2.06)

*Relative to 2-hour glucose <7.8 mmol/l

Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking
23

DECODE

● Giảm 2 mmol/l ĐH sau ăn 2h có thể ngăn ngừa tử vong sớm ở những BN ĐTĐ không triệu
chứng:

•

Có ĐH ≥ 11.1 mmol/l: có thể ngăn ngừa 28.8% tử vong.

•

Có ĐH ≥ 7.8 mmol/l: có thể ngăn ngừa 20,5% tử vong.

24


Hướng xử trí tiếp theo ?

25