Thực trạng quản lý bệnh nhân đồng nhiễm LaoHIV và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Đống đa năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ HỒNG XUYẾN

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM
LAO/HIV VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỐNG ĐA HÀ NỘI NĂM 2013

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khóa 2010 – 2014

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ HỒNG XUYẾN

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM
LAO/HIV VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỐNG ĐA HÀ NỘI NĂM 2013

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
Chuyên ngành: Cử nhân Y tế Công cộng

Mã số:52.72.03.01

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Trần Như Nguyên

HÀ NỘI – 2014


Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Khóa luận này, tôi
đã được sự dạy bảo tận tình của Thày cô, sự giúp đỡ của bạn bè đồng nghiệp,
sự động viện to lớn của gia đình và những người thân.
Trước hết tôi xin gửi lời cám ơn PGS.TS. Trần Như Nguyên - người
Thầy tận tâm, mẫu mực đã hết lòng dẫn dắt, dạy bảo tôi những kiến thức,
phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá, tạo điều kiện tốt nhất để
tôi hoàn thành Khóa luận này.
Tôi xin được trân trọng cám ơn các Thầy cô trong bộ môn Sức khỏe
Nghề nghiệp, Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Trường Đại
học Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập
và rèn luyện tại trường.
Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đống Đa, đặc biệt là
ThS.Bs. Nguyễn Thị Bích Vân – Phó giám đốc Bệnh viện, ThS.Bs. Phạm Bá
Hiền - Trưởng khoa truyền nhiễm Bệnh viện cùng toàn thể nhân viên y tế
phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Đống Đa đã trực tiếp tham gia, tạo
điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Xin gửi lời tri ân sâu sắc đến bạn bè, bố mẹ đã luôn quan tâm động
viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi
vượt qua mọi khó khăn, không ngừng phấn đấu trong suốt quá trình học tập
và hoàn thành Khóa luận này.

Hà Nội ngày 26 tháng 5 năm 2014

Hoàng Thị Hồng Xuyến


Lời cam đoan
Kính gửi: - Phòng đào tạo Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội
- Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng
- Hội đồng chấm Khóa luận tốt nghiệp
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nghiên
cứu trong Khóa luận là trung thực do tôi trực tiếp thu thập và thực hiện tại
Bệnh viện Đa khoa Đống Đa một cách chính xác và khoa học
Kết quả nghiên cứu của Khóa luận này chưa từng được công bố trên bất
kì tạp chí hay một công trình khoa học nào.

Hà Nội, ngày 26 tháng 5 năm 2014
Tác giả

Hoàng Thị Hồng Xuyến


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS
AFB
ARV
BN
BV
BYT
CDC
CXQ

CPT
DOTS
INH
HIV
NVYT
OPC
SLLSL
UNAIDS
WHO
XN
XNĐ

Acquired Immune Deficiency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
Acid Fast Bacillus
Anti-Retrovirus
Bệnh nhân
Bệnh viện
Bộ Y tế
Centers for Disease Control and Prevention
(Trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ)
Chụp X Quang
Cotrimoxazole
Directly Observed Treatment Short
Isoniaxid
Human Immunodeficiency Virus
(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người )
Nhân viên Y tế
Outpatient Clinic
(Phòng khám ngoại trú)

Sàng lọc lâm sàng lao
United Nations Joint Programme on HIV/AIDS
(Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS)
World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)
Xét nghiệm
Xét nghiệm đờm

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ.......................................................................................9
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đại cương......................................................................................................................3
1.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới và Việt Nam...............................................10
1.3. Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình hình thực hiện
hướng dẫn trên thế giới......................................................................................................13
1.4. Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình hình thực hiện tại
Việt Nam............................................................................................................................ 17
1.5. Thực trạng quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV đăng kí tại các phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS tại bệnh viện Đa khoa Đống Đa.............................................................................22

Chương 2........................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................26
2.1. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu..................................................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................................27
2.4. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................................................32
2.5. Thời gian nghiên cứu....................................................................................................32
2.6. Đạo đức nghiên cứu....................................................................................................32

Chương 3........................................................................................................35
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................35


3.1. Thực trạng hoạt động quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS bệnh viện đa khoa Đống Đa năm 2013..................................................................35
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại
phòng khám ngoại trú HIV/AIDS của bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2013.........................48

BÀN LUẬN....................................................................................................52
4.1. Thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2013...........................................................52
4.2. Các yếu tố ảnh hưởng thực trạng quản lý bệnh nhân lao đồng nhiễm lao/HIV của Bệnh
viện Đa khoa Đống Đa năm 2013.........................................................................................61

KẾT LUẬN....................................................................................................65
KIẾN NGHỊ...................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ.......................................................................................9
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đại cương......................................................................................................................3
1.1.1 HIV/AIDS............................................................................................................................................3
1.1.1.1. Khái niệm..............................................................................................................................3
1.1.1.2 Đường lây truyền HIV/AIDS...................................................................................................4
1.1.1.3 HIV tác động đến quá trình gây bệnh lao..............................................................................5
1.1.2. Đặc điểm bệnh Lao...........................................................................................................................6
1.1.2.1 Khái niệm....................................................................................................................................6
1.1.2.2 Đường lây truyền Lao
................................................................................................................................................................6
1.1.2.3 Lao tác động đến HIV.................................................................................................................7
1.1.3 Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV........................................................................................................8
1.1.3.1. Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV............................................................................................8
1.1.3.2. Định nghĩa bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động:............................................8
1.1.3.3. Chẩn đoán xác định mắc lao thể hoạt động trên bệnh nhân HIV:.......................................8

1.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới và Việt Nam...............................................10
1.2.1. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới..................................................................................10
1.2.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV ở Việt Nam ...................................................................................12

1.3. Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình hình thực hiện
hướng dẫn trên thế giới......................................................................................................13
1.3.1. Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới về quy trình phối hợp quản lý bệnh nhân đồng nhiễm
lao/HIV......................................................................................................................................................13
1.3.2 Tình hình thực hiện hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới. 16

1.4. Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình hình thực hiện tại
Việt Nam............................................................................................................................ 17
1.4.1. Hướng dẫn của Bộ Y tế về quy trình phối hợp quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV...............17
1.4.2. Tình hình thực hiện hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại Việt Nam.
..................................................................................................................................................................20

1.5. Thực trạng quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV đăng kí tại các phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS tại bệnh viện Đa khoa Đống Đa.............................................................................22

Chương 2........................................................................................................26


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................26
2.1. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu..................................................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................................................27
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu......................................................................................................................28
2.3.3. Biến số và chỉ số..............................................................................................................................28
2.3.4. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin..................................................................................30
2.3.5. Sai số và khống chế sai số mắc phải...............................................................................................31

2.4. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................................................32
2.5. Thời gian nghiên cứu....................................................................................................32
2.6. Đạo đức nghiên cứu....................................................................................................32

Chương 3........................................................................................................35
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................35
3.1. Thực trạng hoạt động quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS bệnh viện đa khoa Đống Đa năm 2013..................................................................35

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................................................................35
3.1.2. Thực trạng hoạt động quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS bệnh viện đa khoa Đống Đa năm 2013.....................................................................................38

3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại
phòng khám ngoại trú HIV/AIDS của bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2013.........................48

BÀN LUẬN....................................................................................................52
4.1. Thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2013...........................................................52
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân đăng kí khám tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa
Đống Đa....................................................................................................................................................52
4.1.2. Thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS
của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2013..............................................................................................54

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng thực trạng quản lý bệnh nhân lao đồng nhiễm lao/HIV của Bệnh
viện Đa khoa Đống Đa năm 2013.........................................................................................61

KẾT LUẬN....................................................................................................65


KIẾN NGHỊ...................................................................................................66


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trường hợp bệnh nhân
không có dấu hiệu nguy hiểm theo quyết định 3116/QĐ-BYT năm 2007....Error:
Reference source not found
Sơ đồ 1.2: Quy trình sàng lọc lao theo hướng dẫn phát hiện tích cực lao và điều
trị dự phòng Isoniazid của WHO năm 2011. [34].......Error: Reference source not

found
Sơ đồ 1.3: Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV đăng kí tại phòng
khám ngoại trú HIV/AIDS tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa.......Error: Reference
source not found
Sơ đồ 2.1. Mô hình nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý
bệnh nhân đồng nhiễm lao tại OPC Bệnh viện Đa khoa Đống Đa Hà Nội 2013
........................................................................Error: Reference source not found
Sơ đồ 3.1. Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm Lao/HIV và kết quả thực
hiện của nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa Error: Reference source not
found



DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Bản đồ Bệnh viện Đa khoa Đống Đa Hà Nội [46].......Error: Reference
source not found
Hình 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới………………………….36
Hình 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp.........Error: Reference
source not found
Hình 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa chỉ.Error: Reference source not
found
Hình 3.4:

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian nhập viện trong năm

........................................................................Error: Reference source not found
Hình 3.5: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lượng tế bào CD4…….…..37
Hình 3.6. Phân bố đối tượng nghiên cứu được sàng lọc lâm sàng lao tại OPC
trong lần tái khám đầu tiên...............................Error: Reference source not found
Hình 3.7. Phân bố đối tượng nghiên cứu được chỉ định CXQ và XNĐ trong lần

tái khám đầu tiên và lần khám cuối..................Error: Reference source not found


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đại dịch HIV/AIDS đã và đang là mối hiểm họa với loài người. Dịch mới
xuất hiện từ đầu những năm 80 nhưng đã gia tăng nhanh chóng và lan ra khắp
các châu lục trên thế giới với diễn biến phức tạp.
Sự phát triển của đại dịch HIV đã gây ảnh hưởng lớn tới dịch bệnh lao , ,
bệnh lao và HIV là cặp bài trùng song hành hết sức nguy hiểm. Nhiễm HIV
làm suy giảm hệ thống miễn dịch do đó làm tăng nguy cơ nhiễm lao và mắc
bệnh lao lên từ 5-10 lần . Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO),
trong giai đoạn 2009-2012 đã có ít nhất 1/3 số người nhiễm HIV có đồng
nhiễm lao , . Khả năng phát triển từ lao thể tiềm ẩn thành lao thể hoạt động ở
người nhiễm HIV cao gấp nhiều lần so với người không nhiễm HIV (21-34
lần theo báo cáo của WHO năm 2011 và 20-37 lần theo báo cáo của Bộ Y tế
năm 2012) , .
Tại Việt Nam, gánh nặng do lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước
có số lượng người mắc bệnh lao cao nhất thế giới . Cả nước có tổng số 204.019
trường hợp nhiễm HIV còn sống vào tháng 6 năm 2012 . Tỉ lệ mắc lao thể hoạt
động ở người nhiễm HIV có sự khác nhau giữa các tỉnh/ thành phố: cao nhất là
An Giang với 23,1%; Hải Phòng 10,6%; Quảng Ninh 7,6% .
Hiện tại ở nước ta số người mắc HIV còn tương đối cao, số trường hợp
phát hiện nhiễm HIV/AIDS trong toàn quốc năm 2011 được báo cáo là
14.125 và tổng số bệnh nhân HIV/AIDS còn sống hiện tại là 197.335 . Số
bệnh nhân này luôn phải thường trực trước sự phơi nhiễm lao và cần thiết
phải được khám sàng lọc phát hiện lao kịp thời để điều trị. Năm 2007, BYT
đã ban hành hướng dẫn cho việc quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV. Quy trình
quản lý này gồm các bước: sàng lọc phát hiện, chẩn đoán, chuyển tuyến và

2

điều trị HIV trên BN lao và lao trên BN HIV . Tuy nhiên cho đến nay việc
phối hợp cơ sở y tế vẫn còn nhiều bất cập và gặp khó khăn trong việc quản lý
bệnh nhân lao/HIV. Nếu không có sự phối hợp chặt chẽ giữa 2 cơ sở lao và
HIV thì bệnh nhân HIV sẽ không được dự phòng và điều trị lao đúng quy
chuẩn gây nên đại dịch lao cho cộng đồng và ngược lại bệnh nhân lao không
được dự phòng và điều trị HIV sẽ tăng thêm số người nhiễm HIV trong cộng
đồng. Câu hỏi được đặt ra là hiện nay cả nước thực hiện quy trình quản lý BN
đồng nhiễm lao/HIV như thế nào? Những bước nào làm tốt? Bước nào chưa
làm được? Còn tồn tại những bất cập gì? Gặp phải khó khăn gì? Và nếu
không quản lý tốt thì sẽ xảy ra vấn đề gì? Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có
nghiên cứu nào đầy đủ về vấn đề này.
Đặc biệt, tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa là bệnh viện hạng II trực
thuộc Sở Y tế Hà Nội. Đồng thời Bệnh viện luôn là đơn vị dẫn đầu trong công
tác khám và điều trị bệnh nhân HIV tại địa bàn Hà Nội. Hiện nay vẫn chưa có
tài liệu nào nghiên cứu một cách hệ thống, toàn diện về thực trạng quản lý
bệnh nhân đồng nhiễm lao//HIV. Với thực trạng trên chúng tôi đã tiến hành
nghiên cứu đề tài “Thực trạng quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và
các yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa Hà Nội năm 2013”
với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại
phòng khám ngoại trú HIV/AIDS của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa từ
1/2013 đến 12/2013.
2. Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý bệnh nhân
HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS của Bệnh
viện Đa khoa Đống Đa từ 1/2013 đến 12/2013.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương
1.1.1 HIV/AIDS
1.1.1.1. Khái niệm
HIV - Human Immunodeficiency Virus: Virus gây suy giảm miễn
dịch ở người.
AIDS - viết tắt tiếng Anh Acquired Immune Deficiency Syndrome và
viết tắt tiếng Pháp là SIDA (Syndrome de Immune Deficiencies Acquire ) là
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra; hiện nay chưa có
thuốc đặc hiệu phòng, điều trị hay tiêu diệt HIV hiệu quả .
HIV tấn công và tiêu hủy dần các tế bào miễn dịch, làm suy giảm hệ
thống miễn dịch của cơ thể gọi là hiện tượng ức chế miễn dịch. AIDS là giai
đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, do hệ thống miễn dịch bị tổn thương nên
cơ thể không tự bảo vệ trước các nhiễm trùng cơ hội hoặc các biến đổi tế bào
mà một cơ thể bình thường có khả năng chống đỡ được. Những bệnh nhiễm
trùng này là nguyên nhân dẫn đến tử vong. AIDS lần đầu tiên được phát hiện
vào năm 1981 tại Los Angeles – Mĩ từ 5 trường hợp viêm phổi do
Pneumocystis Carinii ở những người tình dục đồng giới nam khỏe mạnh .
HIV được phát hiện đầu tiên do một nhóm nhà khoa học Pháp ở Viện
Pasteur Paris phân lập từ máu của một bệnh nhân vào năm 1983 và gọi là
virus có liên quan với viêm hạch (Lymphadenopathy Associated Virus). Năm
1984, Gallo và một số nhà khoa học Mĩ cũng phân lập được virus gây AIDS.


4

Năm 1986, hội nghị danh pháp Quốc tế về virus đã thống nhất tên gọi là HIV
(Human Immunodeficiency Virus) Type 1 hay HIV-1. Cũng năm 1986, các
nhà khoa học Pháp lại phân lập một loại virus khác ở Tây Phi cũng gây nên
suy giảm miễn dịch ở người có cấu trúc kháng nguyên khác với HIV-1 gọi là
HIV-2. Như vậy HIV có 2 Serotype là HIV-1 và HIV-2. Đây là các
Retrovirus (virus sao mã ngược), thuộc họ Lent virus (virus chậm). HIV-1n
phân bố trên khắp thế giới, còn HIV-2 chỉ khư trú ở một số nước Tây Phi và
Ấn Độ. HIV-2 có thời gian ủ bệnh dài hơn, nguy cơ lây truyền thấp hơn và
bệnh cũng diễn biến nhẹ hơn , , , .
1.1.1.2 Đường lây truyền HIV/AIDS.
Nguồn lây duy nhất là người nhiễm HIV.
HIV xâm nhập vào cơ thể qua 1 số con đường sau.
a. Quan hệ đồng giới hoặc khác giới.
b. Qua đường máu:
- Truyền máu hoặc các sản phẩm máu có chứa HIV nhưng không được phát
hiện. Da, niêm mạc của người lành bị tổn thương sau đó nhiễm máu hoặc
dịch của người nhiễm HIV.
- Người dùng ma túy qua đường tiêm chích hoặc dụng cụ tiêm không vô trùng
tốt, có lẫn máu chứa HIV tiêm cho người lành.
c. Mẹ truyền sang con quan tuần hoàn rau thai, máu, dịch tiết ở đường sinh
dục của mẹ. Khoảng 1/3 số trẻ em sinh ra từ các bà mẹ mang HIV sẽ bị lây
nhiễm HIV do mẹ truyền sang , .


5

Các cách tiếp xúc khác như bắt tay, ôm hôn, thực phẩm, đồ uống, không
lây nhiễm HIV.
Chăm sóc người bị HIV/AIDS cũng không gây nguy hiểm nhưng phải chú
ý đến kim tiêm và các đồ vật sắc nhọn, máu và dịch thể của bệnh nhân AIDS.

Trong bệnh viện, những người nhiễm HIV cần được cách ly với bệnh
nhân lao, vì những người này rất dễ lây nhiễm lao. NVYT bị nhiễm HIV
không nên chăm sóc hoặc tiếp xúc với bệnh nhân lao, bởi nguy cơ mắc bệnh
lao trên những người này cao hơn những người bình thường .
1.1.1.3 HIV tác động đến quá trình gây bệnh lao
HIV và trực khuẩn lao là hai kẻ đồng hành nguy hiểm tác động hiệp
đồng làm tăng tỉ lệ mắc và tử vong của mỗi bệnh. HIV làm tăng tỉ lệ mắc
lao mới, bùng phát hoạt động nội tại của trực khuẩn lao đã nhiễm và làm
bệnh lao tiến triển nặng lên. Ngược lại, trực khuẩn lao tạo điều kiện cho
HIV tăng sinh mạnh lên. HIV tác động đến quá trình sinh bệnh lao trong cơ
thể bằng nhiều cách, cả thúc đẩy lao đang hoạt động lẫn bệnh lao đang tiềm
ẩn (dạng ngủ) thành thể hoạt động và gây bệnh. Nhiễm HIV, tế bào TCD4
chỉ huy miễn dịch của cơ thể là tế bào đích bị HIV hủy hoại làm tăng tính
nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng mà đứng đầu là bệnh lao. Tại cộng
đồng có nhiều người nhiễm HIV, nguy cơ hàng năm phát triển thành bệnh
lao/HIV từ 5-15% , . Gia tăng bệnh lao ở cộng đồng có lưu hành cao HIV
sẽ làm tăng tình trạng lây lan bệnh ra cộng đồng có hoặc không có người
nhiễm HIV.
HIV tác động đến quá trình sinh bệnh và lây lan bệnh lao bằng 3
cách chủ yếu như sau:


6

• HIV tác động làm biến đổi nội sinh của cơ thể, chủ yếu làm suy giảm
miễn dịch, làm tiền đề thuận lợi cho trực khuẩn lao xâm nhập hoặc phát
triển và gây bệnh.
• Đẩy nhanh quá trình từ nhiễm trực khuẩn lao thành bệnh lao. Cùng là do
suy giảm miễn dịch, đặc biệt là miễn dịch qua trung gian tế bào, đẩy nhanh
quá trình từ nhiễm trực khuẩn lao thành bệnh lao.

• Làm gia tăng lây lan bệnh lao ra cộng đồng từ người có HIV và bệnh Lao
phối hợp, trong đó nguy hiểm nhất là các chủng kháng thuốc , .
Bệnh nhân lao nhiễm HIV bị ức chế miễn dịch nên có thể không đáp
ứng tốt với điều trị lao như bệnh nhân không bị ức chế miễn dịch do HIV.
1.1.2. Đặc điểm bệnh Lao
1.1.2.1 Khái niệm
Lao là bệnh gây ra bởi vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosis, vi khuẩn
này thường gây bệnh tại phổi nhưng nó có thể tấn công vào bất kì bộ phận
nào trên cơ thể như thận, cột sống, não. Nếu không được chữa trị đúng đắn,
lao có thể gây tử vong .
1.1.2.2 Đường lây truyền Lao
Vi khuẩn lao xâm nhập cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến lây truyền
trong không khí từ người này sang người khác. Vi khuẩn lao đi vào không khí
khi một người mang vi khuẩn lao hoạt động ở phổi hay vùng họng ho, hắt hơi
hay nói chuyện. Những người xung quang có thể hít phải những vi khuẩn này
và nhiễm bệnh. Vi khuẩn lao cũng có thể xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu
hóa, da, niêm mạc, máu qua tĩnh mạch rốn, qua nước ối khi chuyển dạ nhưng
rất hiếm. Thời gian nguy hiểm của nguồn lây là lúc bệnh nhân có triệu chứng
lâm sàng đến khi phát hiện điều trị. Khi được điều trị đặc hiệu triệu chứng


7

lâm sàng giảm sau 1-2 tuần . Bệnh lao là một gánh nặng đối với các nước
đang phát triển về mặt kinh tế xã hội vì 95% số bệnh nhân lao và 99% trường
hợp tử vong ở các nước này, bệnh nhân tử vong thường ở lứa tuổi 15-65
(80%) là lứa tuổi lao động làm ra của cải vật chất cho xã hội .
1.1.2.3 Lao tác động đến HIV
Các nhiễm trùng khác trong đó có lao xuất hiện thêm ở người có nhiễm
HIV có thể làm cho HIV nhân lên nhanh hơn. Kết quả là đẩy nhanh tiến triển

của nhiễm HIV và AIDS .
Bệnh lao có thể là biểu hiện đầu tiên cho biết có thể nhiễm HIV. Bệnh
lao là biểu hiện đầu tiên của AIDS trong hơn 50% các trường hợp ở các nước
đang phát triển. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong cho 1/3 số bệnh nhân
mắc AIDS trên toàn cầu. Tại Châu Phi và Châu Á 40% tử vong là do lao .
a. Nhiễm HIV làm tăng các thể lao kháng thuốc
Người nhiễm HIV dễ có tâm lý tuyệt vọng chán nản, cuộc sống buông thả,
khi bị mắc lao, thường thực hiện không đúng theo hướng dẫn của y bác sĩ
trong quá trình điều trị lao. Người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS
thường có rối loạn tiêu hóa cho nên sự hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa giảm
do đó nồng độ thuốc trong huyết thanh chưa đủ để diệt vi khuẩn , .
Trong bệnh viện, trong trại cai nghiện hoặc trong các trại giam có nhiều
bệnh nhân HIV/AIDS nhiễm lao (đặc biệt là lao kháng thuốc) gây nên bệnh
lao do tái nhiễm ngoại lai hoặc lao tiên phát chuyển thẳng sang bệnh lao. Tạo
nên những nguồn lây trực khuẩn lao kháng thuốc. Bệnh lao ở người nhiễm
HIV thường không điển hình, chẩn đoán thường muộn, điều trị không kịp
thời cũng làm gia tăng thể lao kháng đa thuốc , .


8

Nhiễm HIV làm cho bệnh nhân lao trở thành bệnh nặng, khó chữa và
tăng tỉ lệ tử vong. Nhiễm HIV làm thay đổi tình hình dịch tễ, làm cho dịch
bệnh trở nên xấu đi, làm tăng tỉ lệ lao mới, đặc biệt trong nhóm tuổi trẻ và
trung niên, làm tăng nguồn lây bệnh lên rất cao và là nguyên nhân chính để
bệnh lao trở nên nặng, khó chữa, do vậy nguy cơ tử vong tăng lên.
Theo Hoàng Minh (2000), tỉ lệ khỏi bệnh ở những người nhiễm HIV
mắc lao chỉ bằng 40-60% so với người không nhiễm HIV. Người mắc bệnh
có AFB (+) nếu không điều trị thì tử vong trong vòng 5 - 8 năm, đa số trong
18 tháng đầu. Người bị mắc lao và nhiễm HIV, sẽ chuyển thành AIDS và

hầu hết sẽ chết trong vòng 6 tháng đến 2 năm vì bệnh lao .
1.1.3 Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV
1.1.3.1. Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV
Đồng nhiễm lao/HIV được định nghĩa là tình trạng một người được
chẩn đoán xác định nhiễm HIV và đồng thời có nhiễm lao thể tiềm ẩn
hoặc thể hoạt động .
1.1.3.2. Định nghĩa bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động:
Bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động là bệnh nhân được
chẩn đoán xác định nhiễm HIV và đồng thời được chẩn đoán xác định
mắc lao thể hoạt động.
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt
động được gọi tắt là BN đồng nhiễm lao/HIV.
1.1.3.3. Chẩn đoán xác định mắc lao thể hoạt động trên bệnh nhân HIV:
Theo quyết định 3003/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 18/9/2009 “Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” .


9

•

Chẩn đoán lao phổi:
Dựa vào xét nghiệm (XN) soi đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp

nhuộm Ziehl - Neelsen (phương pháp được sử dụng cho nhuộm soi trực
khuẩn kháng acid (Acid-Fast Bacilli (AFB)). Trong nghiên cứu này gọi tắt là
xét nghiệm đờm (XNĐ).
• Chẩn đoán lao phổi AFB (+):
Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản XNĐ AFB (+) được chẩn đoán
là lao phổi AFB (+) và cần được đăng kí và điều trị càng sớm càng tốt theo

quy định của BYT.
• Chẩn đoán lao phổi AFB (-):
Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình chẩn
đoán và thỏa mãn các điều kiện sau đây: >=2 tiêu bản đờm AFB (-), hình ảnh
phim chụp X-quang (gọi tắt là CXQ) nghi lao tiến triển và bác sĩ chuyên khoa
quyết định.
Người nhiễm HIV có ho khạc ≥ 2 lần a

• Chẩn đoán ngoài lao phổi:
- Một bệnh nhân từ cơ quan ngoài phổi soi trực tiếp AFB (+) hoặc nuôi cấy
Xét nghiệm đờm tìm AFB

(+) với trực khuẩn lao. Chụp X quang phổi
- Hoặc có chứng cứ mô bệnh học tế bào hay lâm sàng phù hợp với chẩn
b
phổi tiến triển và được bác sĩ chuyên khoaAFB
quyết
âmđịnh.
tính
AFB đoán
dươnglao
tínhngoài

c

Điều trị lao,CPT d
Đánh giá HIV e

Có khả năng mắc
cao

XN AFB và cấy đờm f
Đánh giá Lâm sàng, Phim X- Quang
Ít khả năng mắc lao
Kháng sinh phổ rộng h

Điều trị PCP g, đánh giá HIV e

Đáp ứng i

CPT d, Đánh giá HIV e

Không đáp ứng
Đánh giá lại chẩn đoán lao

Đáp ứng i


10

Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trường hợp bệnh nhân không
có dấu hiệu nguy hiểm theo quyết định 3116/QĐ-BYT năm 2007
Chú thích:
a

Người bệnh đến không có dấu hiệu nặng (tự đi lại được, không khó thở, không sốt cao,

b
c
d

e

mạch <120/phút).
Lao phổi AFB (+) khi có ít nhất một lần dương tính.
AFB (-) khi có ≥ 2 mẫu đờm AFB âm tính.
CPT điều trị dự phòng bằng cotrimoxazol.
Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 và xem xét điều trị

f

HIV/AIDS (bao gồm cả ARV).
Chỉ một số nơi có điều kiện nuôi cấy. Phim chụp X quang đã sẵn có từ 1 lần khám đầu
tiên, nếu có phim chụp các lần trước đây để so sánh càng tốt. Người bệnh được đánh

g
h
i

giá kỹ về lâm sàng và X quang phổi để được chẩn đoán xác định hoặc loại trừ
Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolone).
PCP viêm phổi do Pneumocystis Cabrini còn gọi là Pneumocystis jiroveci.
Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứng tái xuất hiện.

1.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới.
Kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại Mĩ từ năm 1981, cho
đến nay loài người đã trải qua 30 năm đối phó với một đại dịch quy mô lớn và
phức tạp. HIV làm giảm sức đề kháng của cơ thể người nhiễm, tạo điều kiện

11

xuất hiện những bệnh nhiễm trùng cơ hội trong đó có bệnh lao. Vì vậy, sự
xuất hiện đại dịch HIV đã kéo sự quay trở lại và gia tăng của bệnh lao. Theo
thông báo của WHO, hiện nay đã có khoảng 2,2 tỉ người trên thế giới nhiễm lao.
Tần suất nhiễm lao cao là yếu tố quan trọng làm lao trở thành bệnh cơ hội
thường gặp liên quan tới HIV/AIDS . Năm 2009 ước tính có 2,6 triệu người
nhiễm HIV mới và 1,8 triệu người tử vong do AIDS. Báo cáo UNAIDS cũng ghi
nhận tính đến cuối năm 2009 đã có 33 nước có số ca nhiễm mới giảm, trong đó
22 nước khu vực cận Sahara, Châu Phi. Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn 7 nước có tỉ
lệ nhiễm mới tăng trên 25% khi so sánh giữa năm 1999 và 2009 . Năm 2010, tỉ
lệ mắc bệnh lao là 199/100.000, tỉ lệ các trường hợp được chẩn đoán mắc lao
trong nhóm người nhiễm HIV là 8-10%. Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhân
lao là 13-15% . Trong năm 2011, ước tính 8,7 triệu người mắc bệnh lao và 1,1
triệu người nhiễm HIV mắc lao mới trên toàn cầu; 1,4 triệu người đã tử vong vì
bệnh lao và trong đó có 430 nghìn người đồng nhiễm HIV .
Đại dịch HIV/AIDS đã làm tăng ít nhất 30% số BN lao trên toàn cầu.
Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người sống chung
với HIV, như vậy đại dịch đang làm tăng gánh nặng và làm giảm hiệu quả
chương trình chống lao, đặt ra thách thức để kiểm soát bệnh lao. Chẩn đoán
bệnh lao ở người nhiễm HIV khó khăn hơn vì ở đối tượng này thường không
có các triệu chứng điển hình và khó tìm trực khuẩn lao trong đờm hơn so với
người không nhiễm HIV. Vì vậy việc cung cấp dịch vụ khám sàng lọc lao và
HIV đồng thời sự liên kết chặt chẽ giữa các cơ sở điều trị HIV và cơ sở điều
trị lao là rất quan trọng để chẩn đoán và điều trị kịp thời cả 2 bệnh.


12

1.2.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV ở Việt Nam

Tháng 12 năm 1990 phát hiện trường hợp đầu tiên nhiễm HIV, sau 2
năm (1992) tìm thấy trường hợp lao/HIV thứ nhất .
Tại Việt Nam bệnh nhân HIV có lao (+) gia tăng rõ rệt. Mặc dù chưa
có những điều tra trên diện rộng, nhưng qua một số điều tra với quy mô
nhỏ cũng đã cho thấy số người đồng nhiễm lao và HIV tương đối cao. Theo
báo cáo năm 2012 của BYT, nguy cơ tiến triển lao từ thể tiềm ẩn sang thể
hoạt động cao hơn gấp 20-37 lần trong nhóm người nhiễm HIV so với
người không nhiễm HIV. Tính đến 31/12/2005 cả nước đã có 55/64 tỉnh
thành có bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV. Theo ước tính có khoảng 10%
bệnh nhân HIV có đồng nhiễm lao . Tỉ lệ bệnh nhân HIV có đồng nhiễm
lao có sự khác nhau, các thành phố: cao nhất là An Giang với 23,1%, Hải
Phòng là 10,6%; Quảng Ninh 7,6%, Hà Nội là 7,1%; Thành phố Hồ Chí
Minh là 6,5% và Đồng Tháp là 5,5% .
Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước
có số lượng bệnh nhân lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có
tình hình lao đa kháng thuốc cao . Hàng năm ước tính có thêm 180 nghìn
bệnh nhân lao, trong đó có khoảng 6 nghìn bệnh nhân lao kháng thuốc và
khoảng 7,4 nghìn bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV. Tuy nhiên chúng ta mới
chỉ phát hiện được khoảng 60% số bệnh nhân ước tính tức là trên dưới 100
nghìn bệnh nhân mỗi năm .