Chuyên đề sởi ở trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sởi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus sởi, đặc trưng ở giai
đoạn cuối bằng phát ban dạng dát sẩn xuất hiện tuần tự từ cổ, mặt, ngực,
thân, chân tay kèm theo sốt cao. Sởi được phát hiện lần đầu tiên vào thế kỷ
thứ X do bác sĩ người Ba Lan mô tả lần đầu tiên. Bệnh thường hay gặp ở trẻ
em chưa được tiêm phòng và thường gặp ở trẻ trên 1 tuổi. Bệnh lây lan nhanh
thành dịch theo đường hô hấp, có thể gây thành dịch lưu hành rộng rãi ở mọi
nơi trên thế giới. Là nguyên nhân gây chết hàng triệu người trên thế giới mỗi
năm, chủ yếu là những trẻ dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi. Một nghiên cứu
được thực hiện bởi Castillo tiến hành trên 126 bệnh nhân tử vong do sởi tại
bệnh viện Nhi hoàng gia. Nghiên cứu của ông cho thấy nhóm tuổi từ 9-12
tháng có tỷ lệ tử vong cao nhất và biến chứng phổ biến nhất là viêm phổi.
Có nhiều nghiên cứu trong quá khứ khẳng định các yếu tố và tình trạng
có liên quan đến tỷ lệ tử vong hoặc phát triển các biến chứng ở các bệnh nhân
sởi. Một nghiên cứu được thực hiện ở Red Cross War Memorial Children’s
Hospital, Cape Town, từ năm 1976-1982. Trong nghiên cứu này họ thấy các
yếu tố liên quan đến các trường hợp tử vong do sởi. Họ phát hiện ra rằng
viêm phổi, nhiễm trùng cấp tính (cả vi khuẩn và vi rút), giảm bạch cầu
lympho ở máu ngoại vi và suy dinh dưỡng nặng thường có trên những bệnh
nhân tử vong, còn những bệnh nhân sống sót thì rất hiếm gặp các biến chứng
trên.
Việt Nam đã tiến hành duy trì tỉ lệ tiêm vắc xin sởi mũi 1 cho trẻ em
dưới một tuổi đạt 90%, triển khai tiêm vắc xin sởi mũi 2 vào lịch tiêm chủng
thường xuyên 2006 làm giảm tỉ lệ mắc sởi trên phạm vi cả nước. Tuy nhiên


vẫn ghi nhận một số vụ dịch sởi quy mô trung bình và lớn vào năm 2005,
2006, 2008. Đặc biệt 2009 dịch sởi đã xảy ra trên phạm vi và quy mô rộng
với tốc độ với tốc độ lây lan nhanh với 7000 ca mắc. Trong các tháng đầu
năm 2010 tiếp tục ghi nhận các vụ dịch sởi tại hầu hết các tỉnh trên toàn quốc.
Năm 2011 số ca ghi nhận sởi được phát hiện tăng hơn 2 lần so với năm 2010.

Năm 2012 phát hiện 2950 ca ghi nhận sởi. Tại Bệnh viện Nhi trẻ mắc sởi
tăng đột biến từ cuối năm 2013 và đầu năm 2014. Nhiều trẻ nhập viện muộn
đã xuất hiện biến chứng viêm phổi, suy hô hấp, viêm não.Điều bất thường
trong dịch sởi lần này là chủ yếu trẻ mắc sởi dưới 9 tháng tuổi mắc bệnh và
đây là đối tượng chưa đến tuổi tiêm phòng và tỷ lệ tử vong do sởi cao hơn
nhiều so với lịch sử. Trước tình hình diễn biến bệnh sởi phức tạp như trên
tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân
sởi biến chứng viêm phổi nặng phải thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu,
Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2013-2014 ” với hai mục tiêu chính sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân sởi biến
chứng viêm phổi nặng phải thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu,
Bệnh viện Nhi Trung Ương
2. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân sởi biến
chứng viêm phổi nặng phải thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu,
Bệnh viện Nhi Trung Ương

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN


1.1 Một số đặc điểm về sởi.
1.1.1 Lịch sử sởi
Bệnh sởi được mô tả lần đầu tiên bởi một bác sĩ người Ba Tư tên là
Rhazes ở thế kỷ 10. Rhazes là người đầu tiên phân biệt bệnh sởi với bệnh
đậu mùa và thời đấy bệnh được cho là bệnh đáng sợ. Mặc dù ông là người
nhận ra được tính chu kỳ và tính chất mùa của bệnh, nhưng phải đến thế kỷ
17 Thomas Sydenham London mới xác định được tính chất lây truyền của
bệnh sởi.
Các nghiên cứu của Peter Panum trong Quần đảo Faroe vào năm 1846
cho thấy bệnh lây truyền một cách trực tiếp, xác định được thời kỳ ủ bệnh và
cho rằng bệnh này tạo được miễn dịch. Trên nghiên cứu của Panum, Hirch đã

tiếp tục nghiên cứu và cho rằng bệnh sởi tồn tại được là do có người cảm thụ
và có khả năng thích nghi cho sự sinh sản của virus và bệnh sẽ bị tiêu diệt
nếu không có điều kiện để tự sinh sản. Pamun đã đưa ra các nhận xét: ban sởi
xuất hiện 12- 14 ngày sau khi tiếp xúc, lây cao nhất vào cuối giai đoạn tiền
triệu tức 3-4 ngày trước khi ban xuất hiện và bệnh lây truyền qua những giọt
dịch tiết của đường hô hấp. Theo Panum sau khi mắc sởi, suốt đời không bị
mắc sởi trở lại.
Năm 1950 Enders và Peebles ở Mỹ báo cáo lần đầu tiên cô lập thành
công và nhân lên của virus sởi ở người và tế bào thận khỉ. Điều này dẫn đến
việc sản xuất thành công vác xin sởi sống giảm độc lực, được cấp phép sử
dụng đầu tiên tại Mỹ vào năm 1963.
1.1.2 Virus Sởi


Virus sởi là tác nhân gây bệnh sởi và được phân lập lần đầu tiên vào
năm 1950 bởi John Enders và Thomas Peebles. Virus sởi là một trong những
tác nhân lây truyền trực tiếp phổ biến nhất được biết và chỉ mắc một lần ở
người.
Đây là một loại virus ARN thuộc chi Morbilivirus nằm trong họ
Paramyxoviridae. Virus có hình cầu và đường kính từ 120- 250nm nó được
bao quanh bởi vỏ dầy 20 nm do Protein và lypoprotein cấu tạo nên, trên vỏ có
các gai nhú, bên trong có một Nucleocapside, với những vòng xoắn đầu
những đơn vị Protein bọc axit nucleic. Mặc dù RNA của các virus có tỷ lệ đột
biến cao nhưng hiện nay virus sởi chỉ có duy nhất một type huyết thanh.
Siêu virus này được tìm thấy trong chất nhầy ở cổ họng, máu và nước
tiều của bệnh nhân ở cuối thời kỳ ủ bệnh bệnh và sau khi phát ban.
1.2 Dịch tễ học của sởi
1.2.1. Nguồn bệnh
Người là nguồn chứa virus sởi, nguồn lây là người ở cuối thời kỳ ủ
bệnh, giai đoạn khởi phát và phát ban, không có người lành mang mầm bệnh.

1.2.2. Lứa tuổi mắc bệnh
Trước khi có vaccin dự phòng sởi thì sởi rất phổ biến ở trẻ em và hơn
90% người mắc sởi trước 20 tuổi. Tuổi hay gặp nhất là từ 2-6 tuổi, lứa tuổi ít
gặp là người trưởng thành vì đã có miễn dịch và trẻ em dưới 6 tháng tuổi do
kháng thể từ mẹ truyền sang có khả năng phòng chống sởi, tuy nhiên kháng
thể này sẽ giảm dần sau 6 tháng tuổi nên trẻ có khả năng mắc cao hơn.


Sởi có thể mắc ở trẻ dưới 6 tháng tuổi do người mẹ chưa tiêm phòng
sởi và chưa mắc sởi do đó người mẹ không sinh kháng thể nên không có
kháng thể truyền cho con.
1.2.3. Mùa mắc bệnh và địa lý
Sởi xảy ra quanh năm nhưng chủ yếu mắc về mùa đông xuân
Bệnh có thể xảy ra ở mọi nơi trên thế giới, rất hay lây và dễ phát thành
dịch chu kỳ 2-4 năm.
1.2.4. Đối tượng mắc
Bất kỳ ai chưa mắc bệnh hoặc chưa tiêm văc xin phòng bệnh đều có thể
mắc bệnh. Miễn dịch thu được có ngay sau mắc, bền vững và tồn tại lâu dài.
Do đó người lớn ít mắc do mắc bệnh từ nhỏ.
Trẻ sinh ra từ những bà mẹ có miễn dịch sẽ nhận được kháng thể từ mẹ
truyền sang để bảo vệ trong 6- 9 tháng đầu đời.
1.2.5. Đường lây truyền
Bệnh lây truyền qua đường hô hấp, do các chất nhầy ở cổ họng có chứa
virus văng ra ngoài không khí khi bệnh nhân nói chuyện, sổ mũi, hắt hơi.

1.3. Sinh bệnh học


Virus sởi xâm nhập vào niêm mạc đường hô hấp sau đó vào máu và đến hệ
liên võng nội mô. Tại đây, virus tăng sinh và xâm nhập vào máu lần thứ hai.

Sau khi xâm nhập vào máu lần 2: virus gây tổn thương viêm long đường hô hấp
trên,tăng sinh tế bào nội mạch và xuất tiết tạo nên tổn thương hạt Koplik, xâm
nhiễm vào các tế bào bạch cầu gây ức chế miễn dịch tạm thời.
Tăng sinh các bạch cầu đơn nhân quanh các mao mạch gây nên bệnh cảnh
phát ban sởi.
Sau khi gây tổn thương đường hô hấp cùng với suy giảm miễn dịch dẫn đến
nguy cơ bội nhiễm ở da, đường hô hấp và các cơ quan khác. Nguy cơ biến
chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng đường hô hấp (viêm phổi, viêm tiểu phế
quản, viêm thanh khí phế quản…) do hậu quả mất lông mao.

1.3. Triệu chứng lâm sàng.
Bệnh sởi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus sởi gây ra biểu
hiện sốt, mệt mỏi, viêm long đường hô hấp, viêm kết mạc mắt, đường tiêu
hóa, xuất hiện ban đỏ từ ngày thứ 4-7 của bệnh, ban xuất hiện từ mặt rồi lan
đến thân sau đó đến các chi.
Bệnh lây truyền nhanh và không có thuốc điều trị đặc hiệu.
Phân chia thể lâm sàng:
Phân chia thể bệnh theo tiên lượng
- Thể nhẹ.
- Thể vừa (Thể thông thường điển hình).


- Thể nặng (Sởi ác tính).

Phân chia thể bệnh theo lứa tuổi, thể địa
Sởi ở trẻ nhỏ, ở trẻ còi xương suy dinh dưỡng, ở người đã đươc tiêm
phòng, ở phụ nữ có thai, sởi ở bệnh nhân có kết hợp với những bệnh truyên
nhiễm khác.
1.3.1. Thể lâm sàng điển hình: Trải qua 4 giai đoạn: ủ bệnh, khởi phát, phát
ban và bong vẩy.

Giai đoạn ủ bệnh:
- Trung bình kéo dài 10-14 ngày, có thể 7- 21 ngày,
- Lâm sàng thường không có dấu hiệu gì đặc biệt.

Giai đoạn khởi phát: Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột
- Biểu hiện đầu tiên sốt, mệt mỏi, thời kỳ này kéo dài 3-4 ngày
- Biểu hiện ở mắt như viêm kết mạc kèm theo chảy nước mắt, phù nề
-

mi mắt và sợ ánh sáng.
Biểu hiện ở đường hô hấp như ho, chảy nước mũi.
Biểu hiện về tiêu hóa như biếng ăn, nôn, đau bụng,
Có thể có các biểu hiện về thần kinh như rối loạn giấc ngủ, co giật.
Chẩn đoán ở thời kỳ này phải dựa vào dấu hiệu Koplik, đó là dấu
hiệu đặc trưng, xuất hiện vào giờ thứ 36 và tồn tại cho đến thời kỳ
đầu của phát ban. Koplik là các hạt nhỏ 0,5-1mm màu trắng có
quầng ban đỏ ở trên niêm mạc miệng. Đó là những vết trắng ngà,
hơi xanh, rất nhỏ nằm ở trên nền đỏ, có khi rất ít chỉ vài nốt nằm ở
mặt trong của má về phía răng hàm. Đôi khi dấu hiệu Koplik lan
tràn cả mang nhày của miệng, do đó có thể nhầm với tưa và có thể


kèm theo ban xuất huyết ở miệng, ngoài niêm mạc miệng, đôi khi
còn thấy ở niêm mạc âm đạo, kết mạc.

Dấu hiệu Koplik. Ảnh: aapredbook.aappublications.org
Giai đoạn toàn phát ( thời kỳ phát ban):
- Kéo dài 3-6 ngày. Thường sau khi sốt cao 3-4 ngày bệnh nhân bắt

đầu phát ban.

- Ngày đầu ban thường kín đáo và giới hạn ở đầu, phát hiện ở bờ da,
tóc, sau tai, xung quanh miệng.
- Ngày thứ hai lan đến lưng, bụng, đùi và khắp người.
- Ban tiến triển trong 3 ngày hoặc có thể đến 6 ngày.
- Ban là những nốt đỏ, hơi nổi lồi lên, ấn vào thì biến mất, rộng một
vài mm, bờ không đều tách rời ra hoặc nhóm họp lại nhưng luôn


luôn chừa lại khoảng da lành. Đôi khi có những ban dạng xuất
huyết.
- Trong giai đoạn này bệnh nặng nhất, mặt hơi nề, mí mắt phồng lên,
mắt đỏ, sợ ánh sáng, chảy nước mũi, ho, có thể khó thở, những triệu
chứng này giảm dần khi ban bắt đầu bay.



Ban sởi. Ảnh: aapredbook.aappublications.org

Giai đoạn hồi phục:
- Ban nhạt dần rồi sang màu xám, bong vảy phấn sẫm màu.
- Nếu không xuất hiện biến chứng thì bệnh tự khỏi. Có thể có ho kéo

dài 1-2 tuần sau khi hết ban. Giai đoạn này trẻ mệt mỏi, chán ăn, gầy
đi trong vài ngày đầu.
1.3.2. Thể nặng hay sởi ác tính.


Bệnh sởi ác tính tiến triển nhanh dẫn đến tử vong ngay từ lúc khởi bệnh
hoặc trong lúc phát ban.
Thường có biến chứng hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở trẻ em,

phù phổi cấp, ban xuất huyết.
1.3.3. Thể nhẹ (Thể không điển hình).
Biểu hiện lâm sàng có thể sốt nhẹ thoáng qua, viêm long nhẹ và phát
ban ít, toàn trạng tốt. Bản chất ban là những dát sẩn dạng ban sởi, nhưng
trông giống đốm xuất huyết.Thể này dễ bị bỏ qua, dẫn đến lây lan bệnh mà
không biết.
Hay gặp ở những người có miễn dịch không hoàn toàn. Đó là những
trường hợp nhiễm virus xảy ra ở những người trước đó đã được tiêm vắc xin
sởi hoặc đã tiêm gamma globulin trong 8 ngày đầu sau khi bị lây bệnh hoặc
có kháng thể của mẹ tồn tại ở trẻ 4-6 tháng tuổi.
1.4. Cận lâm sàng.
1.4.1. Xét nghiệm cơ bản
Công thức máu thường thấy giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho và
có thể giảm tiểu cầu. Hiện tượng tăng bạch cầu gợi ý có bội nhiễm vi khuẩn kèm
theo.

X quang phổi có thể thấy viêm phổi kẽ. Có thể tổn thương nhu mô phổi
khi có bội nhiễm.
1.4.2. Xét nghiệm phát hiện vi rút
Có thể phân lập virus trong thời kỳ khởi bệnh và 2 ngày đầu của thời kỳ phát
ban, phân lập từ các chất của mũi, họng, mắt. Ngày thứ 4 của phát ban tìm thấy
virus trong nước tiểu.
Phản ứng khuếch đại gen(PCR) : Thường lấy dịch tỵ hầu, có thể dương tính
ở giai đoạn sớm ngay cả thời kỳ chưa có phát ban.
Chẩn đoán bằng huyết thanh học: Các phương pháp gắn bổ thể, miễn dịch
men, miễn dịch huỳnh quang và phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu. Lấy máu từ
ngày thứ 3 sau khi phát ban tìm kháng thể IgM. Những nơi chỉ làm được IgG thì


lấy 2 mẫu huyết thanh giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục để xác định hiệu giá

kháng thể. Hiệu giá kháng thể lần 2 cao gấp ít nhất 4 lần so với lần đầu.
1.5. Chẩn đoán.
1.5.1. Chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán bệnh sởi dựa vào đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và có
bằng chứng của virus sởi trong huyết thanh hay các dịch khác của cơ thể như dịch
tỵ hầu, nội khí quản…:
- Dịch tễ học: Cần dựa vào đặc điểm dịch tễ sởi tại địa phương trong năm và
có nhiều người mắc bệnh cùng lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư.
- Lâm sàng: Sốt, viêm long và phát ban đặc trưng của bệnh sởi
- Xét nghiệm phát hiện có kháng thể IgM đối với virus sởi và/hoặc PCR sởi
trong dịch tỵ hầu dương tính.
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt.
 Rubella: phát ban không có trình tự, ít khi có viêm long
 Enterovirus: phát ban không có trình tự hay kèm rối loại tiêu hóa
 Sốt mò: có vết loét hoại tử do côn trùng đốt
 Mycoplasma pneumoniae: sốt nhẹ, đau đầu và viêm phổi không điển hình.
 Kawasaki: Sốt, phát ban, viêm kết mạc mắt 2 bên không có nhử, môi đỏ,
lưỡi dâu tây, phù nề mu tay, mu chân.
 Phát ban mùa xuân: hay gặp ở trẻ 6 tháng đến 2 tuổi, khởi đầu là tình trạng
nhiễm khuẩn rồi có biểu hiện thần kinh, hết sốt thì mọc ban.
 Ban dị ứng: kèm theo ngứa, tăng bạch cầu ái toan.
 Nhiễm virus Epstein- Barr: hay kèm theo tăng bạch cầu đơn nhân

1.6. Biến chứng
Các nguy cơ của sởi có biến chứng tăng lên ở các nước đang phát triển,
nơi có tỷ lệ tử vong do sởi khoảng 4-10%. Hầu hết các trường hợp tử vong do
biến chứng đường hô hấp và viêm não. Nhóm có nguy cơ cao sởi có biến
chứng bao gồm trẻ có suy giảm miễn dịch, các bệnh mạn tính kèm theo và
các trẻ có thiếu Vitamin A hoặc tình trạng dinh dưỡng kém và trẻ nhỏ.

Biến chứng của sới có thể xảy ra ở nhiều cơ quan:
1.6.1. Biến chứng về đường hô hấp
Nhiễm trùng đường hô hấp hay xảy ra nhất ở độ tuổi dưới 5 tuổi. Các
nhiễm trùng đường hô hấp bao gồm viêm phế quản phổi, viêm thanh khí phế
quản, viêm tiểu phế quản. Viêm tai giữa xảy ra khoảng 5-10 % số bệnh nhân
sởi. Bệnh sởi còn có liên quan đến sự phát triển của tình trạng giãn phế quản,
có thể dẫn đến các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp tái phát. Bội nhiễm vi
khuẩn có thể lên đến 5% số trẻ bị sởi.
Trong một nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân tử vong do sởi tại Nam
Phi: 85% trường hợp tử vong là do viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn, vi
khuẩn gây bệnh bao gồm phế cầu, Streptococcus pyogenes, Haemophilus
influenzae và tụ cầu vàng. Đồng nhiễm với virus khác cũng được ghi nhận,
đặc biệt là virus á cúm (25 % số bệnh nhân) và adenovirus (19 % số bệnh
nhân). Ngoài ra cũng gặp đồng nhiễm với virus CMV, enterovirus, cúm và
virus hợp bào đường hô hấp (RSV).
Kháng sinh dự phòng trong dịch sởi có thể ngăn ngừa được các biến
chứng thứ phát sau sởi.
1.6.2. Biến chứng thần kinh.
Viêm não cấp chiếm tỉ lệ khoảng 4/ 2000 trường hợp mắc sởi. Bệnh thường
bắt đầu 1-15 ngày sau nổi ban, nhưng thường gặp vào ngày thứ 6: Triệu chứng
gồm sốt đột ngột, nhức đầu, co giật và hôn mê kèm theo những thay đổi về thần
kinh, tâm thần. Khoảng một nửa trường hợp bệnh khỏi hoàn toàn, tỉ lệ tử vong 10-


15% các trường hợp. Viêm não cấp là viêm chất trắng não xung quanh tĩnh mạch
mất bao myelin.
Viêm não xơ cứng lan tỏa bán cấp: Dạng thứ 2 của viêm não biểu hiện có
viêm não cấp tính, bệnh này xảy ra ở trẻ có tiền sử mắc sởi một vài năm trước đó,
bệnh tiến triển từ từ, suy giảm nhanh chóng về tinh thần và chức năng vân động,

giảm sút lực học, mất trí, tử vong trong vòng một vài năm. Các nghiên cứu về miễn
dịch học cho thấy trong huyết thanh và dịch não tủy của trẻ em mắc bệnh có hiệu
giá kháng thể sởi rất cao đông thời có những bằng chứng nói lên sự khuyết tật của
tế bào lympho T.
Các biến chứng thần kinh khác: hội chứng Guillain- Barree, liệt nửa người,
huyết khối tĩnh mạch não.

1.6.3. Biến chứng mắt: Viêm loét giác mạc
Những trẻ bị suy dinh dưỡng và thiếu Vitamin A là những đối tượng có
nguy cơ cao nhất, có thể gây mờ giác mạc, hỏng giác mạc gây mù trong nhãn cầu.
Hậu quả làm giảm thị lực gây mù vĩnh viễn

1.6.4. Biến chứng đường tiêu hóa.
Biến chứng đường tiêu hóa bao gồm tiêu chảy, viêm dạ dày ruột, viêm
gan, viêm hạch mạc treo ruột, và viêm ruột thừa. Ở các nước đang phát triển,
bệnh sởi gây ra viêm loét miệng và tiêu chảy có thể dẫn đến làm xấu tình
trạng dinh dưỡng của trẻ.
Hay gặp trên những trẻ bị suy dinh dưỡng và thiếu vitamin A.
1.6.5. Biến chứng tim mạch.


Biến chứng tim mạch có thể gặp bao gồm viêm cơ tim và viêm màng
ngoài tim.
1.6.6. Làm suy giảm miễn dịch.
Sởi có thể làm ức chế hệ thống miễn dịch và làm nặng hơn tình trạng
nhiễm trùng thứ phát, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Những tác động
này là do virus sởi tấn công trực tiếp vào tế bào lympho T và các tế bào
dendritic, ảnh hưởng đến chức năng trình diện kháng nguyên của tế bào
lympho T.
1.7. Những nhóm đối tượng có nguy cơ bị biến chứng.

Những nhớm có nguy cơ bị biến chứng của sởi bao gồm những trường
hợp có suy giảm miễn dịch, phụ nữ mang thai, và những trường hợp thiếu
vitamin A hoặc tình trạng dinh dưỡng kém và ở trẻ nhỏ và người già.
Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch tế bào ( AIDS, u lympho, và
các ung thư khác) là những bệnh nhân nguy cơ cao có biến chứng của sởi.
Trẻ em bị nhiễm HIV có thể bị sởi ở độ tuổi sớm hơn so với bệnh nhân
HIV-huyết thanh âm tính (10 so với 15 tháng). Ngoài ra, bệnh sởi có thể có
tác dụng ức chế sự sao chép HIV thoáng qua. Trong một nghiên cứu trên 33
trẻ em bị nhiễm HIV nhập viện với bệnh sởi, mức độ RNA HIV trong huyết
tương trung bình tăng từ 5339 khi nhập viện còn 60.121 copies / mL lúc xuất
viện; ở mức độ cao trong máu tồn tại sau một tháng theo dõi.
Mức độ bảo vệ của trẻ sơ sinh chống lại sởi bằng kháng thể của người
mẹ truyền qua rau thai . Nguy cơ mắc bệnh sởi trước chín tháng tuổi cao hơn


ở những trẻ sinh ra từ mẹ HIV dương tính hơn những trẻ sinh ra từ những
người phụ nữ có HIV âm tính. Trong một nghiên cứu của 747 mẫu máu mẹ
và con (91 mẹ có nhiễm HIV và 656 bà mẹ không nhiễm HIV), trẻ sinh ra từ
mẹ nhiễm HIV có nhiều khả năng có không có kháng thể với bệnh sởi.
1.8. Điều trị
1.8.1. Nguyên tắc điều trị:



1.8.2.




Bệnh nhân sởi cần được cách ly.

Điều trị hỗ trợ
Phát hiện và điều trị sớm biến chứng.
Điều trị hỗ trợ:
Vệ sinh da, mắt, miệng, họng
Tăng cường dinh dưỡng
Hạ sốt: nới rộng quần áo, chườm ấm, dùng thuốc hạ sốt paracetamol 10

mg/kg/ lần, 4-6 giờ/ lần nếu sốt.
 Bồi phụ nước điện giải
 Bổ sung vitamin A:
- Trẻ dưới 6 tháng: 50000 UI
- Trẻ 6-12 tháng tuổi: 100000 UI
- Trẻ trên 12 tháng tuổi: 200000 UI
- Những trường hợp có biểu hiện về mắt do thiếu vitamin A lặp lại liều
1.8.3.




trên vào ngày thứ 2 và ngày 28.
Điều trị biến chứng:
Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm.
Hạn chế truyền dịch nếu có viêm não, viêm phổi hoặc viêm cơ tim.
Viêm não màng não cấp:
- Chống co giật:
- Chống và điều trị phù não:
+ Đầu cao 30o
+ Mannitol 20% liều 0,5-1g/kg, 6-8 giờ/lần, truyền tĩnh mạch trong 15-30
phút.
+ Kiểm soát tốt thân nhiệt.

+ Kiểm soát tốt huyết áp.


- Chống suy hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp cho bệnh nhân thở oxy,
thở CPAP, thở máy.
- Dexamethsone 0,5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 4-6 lần trong 3-5
ngày.
- Immuno globulin 0,1-0,4g/kg/ ngày truyền tĩnh mạch trong 6-8 giờ trong
2-5 ngày liên tiếp.
1.9. Phòng bệnh:
1.9.1. Vaccin phòng sởi:
Có 2 loại vaccin phòng sởi: Vaccin sống và vaccin chết.
 Vaccin chết:
Vaccin mất hoạt lực bởi Formalin: Vắc xin này làm từ chủng Fdmonston
được sử dụng phòng bệnh với 3 lần tiêm cách nhau 1 tháng. Kết quả tăng
hiệu lực kháng thể tốt và bảo vệ tốt trong 1 năm, sau đó yếu đi, người ta
không dùng vắc xin này vì:
+ Thời gian bảo vệ ngắn
+ Những người tiêm vắc xin chết, những năm sau bị mắc bệnh hoặc
tiêm vắc xin sởi sống giảm độc lực sẽ bị mắc bệnh sởi rất nặng với
tổn thương phổi rất nặng, ban xuất huyết, mề đay, phù nề do hiện
tượng quá mẫn.
 Vaccin sống:
- Vắc xin sống được chế từ virus sống giảm độc lực bằng cách cấy
truyền liên tiếp trên những tế bào khác nhau như thận khỉ, thận chó,
màng ối người, phôi gà. Những virus này sau khi cấy truyền nhiều lần
vẫn giữ được tính kháng nguyên, giữ được khả năng phát triển trên tế
bào nuôi cấy, có khả năng tạo Interferon nhưng lại mất khả năng gây
bệnh cũng như ái tính đối với hệ thần kinh.
- Các loại vaccin sống:

• Vaccin Scharz: chế từ chủng Ender Edmonston A, cấy truyền
trong nuôi cấy tế bào phôi gà, đóng ống đông khô, tiêm dưới da
0,5 ml.


• Vaccin Hamonston: Chế từ chủng gốc của Enders làm yếu đi
bằng cách cấy truyền trên nuôi cấy tế bào và phôi gà. Đóng ống
dạng đông khô 8 ml, liều dùng 1ml tiêm dưới da.
• Vaccin Beckenham 20 (Anh): chế từ chủng gốc Enders cấy
truyền trong nuôi cấy tế bào phôi gà. Đóng ống đông khô 0,5
ml.
• Vaccin Milovanovic chế từ chủng Fdmon- ston B, cấy truyền
trên nuôi cấy tế bào phôi gà , dạng đông khô đóng ống 4ml,
tiêm dưới da 0,25 ml.
- Chống chỉ định:
• Các bênh ác tính
• Thai nghén
• Trẻ dưới 5 tháng tuổi khi còn miễn dịch của mẹ
• Mất miễn dịch di truyền
- Tai biến dùng Vaccin:
Phản ứng do tiêm vắc xin sởi sống thường nhẹ, sau 24h, tỉ lệ khoảng
4%: Sốt không quá 2 ngày, viêm kết mạc, chảy mũi, sưng tấy tại chỗ
tiêm.
- Hiệu lực của vaccin: Vaccin sởi sống qua thực nghiệm đã khẳng định
hiệu lực tốt của vắc xin trong việc phòng bệnh sởi cho trẻ em. Tỷ lệ
đáp ứng miễn dịch sau tiêm cao 90- 95%.
1.9.2. Gama globulin:
Hiệu lực của Gama globulin phụ thuộc phụ thuộc vào 2 điều kiện: tiêm sớm
và liều dùng:
+ Nếu tiêm trong vòng 5 ngày đầu sau lúc bị lây bệnh thì phòng được bệnh

hoàn toàn, nếu tiêm ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 thì vẫn bị mắc bệnh nhưng
nhẹ đi.
+ Liều dùng: 1/4 ml/kg gama globulin 16,5% thì phòng ngừa hoàn toàn được
bệnh.


+ Tác dụng bảo vệ của gama globulin bị biến mất sau 3-4 tuần lễ.


1.9.3. Huyết thanh dự phòng
Huyết thanh dự phòng là cần thiết đối với tập thể trẻ em ngẫu nhiên bị bệnh
và những trẻ ốm yếu, suy dinh dưỡng. Lợi ích của huyết thanh dự phòng là không
gây tai biến, bất lợi là hiệu lực chỉ tạm thời và giá thành cao.


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 200 bệnh nhân sởi biến chứng
viêm phổi nặng phải thở máy tại khoa hối sức cấp bệnh viện Nhi Trung
Ương từ tháng 12/2013 đến tháng 12/2014.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
 Chẩn đoán xác định bị sởi có biến chứng viêm phổi nặng theo WHO:

+ Tiêu chuẩn đoán sởi:
• Lâm sàng: Trong vụ dịch sởi bệnh nhân có sốt, ban sẩn (không có
mụn nước, không phải ban xuất huyết) và có 1 trong các triệu
chứng: ho hoặc chảy nước mũi hoặc viêm kết mạc (mắt đỏ).
• Xét nghiệm: Elisa sởi hoặc PCR sởi dương tính.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng:

• Đủ tiêu chuẩn đoán viêm phổi ( Ho, sốt, thở nhanh)
• Có suy hô hấp nhưng chưa có tím tái.
• SPO 2 <95 %, PaO 2 < 60mmHg, PaCO 2 bình thường hoặc tăng nhẹ.
+ Viêm phổi rất nặng:
• Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm phổi (Ho, sốt, thở nhanh).
• Có suy hô hấp, tím tái ở các mức độ.
• Có rối loạn nhịp thở: thở nhanh hoặc chậm, cơn ngừng thở;có co rút
lồng ngực.
• SPO 2 <95 %, PaO 2 <60mmHg, PaCO 2 tăng cao>50mmHg.

 Suy hô hấp phải thở máy.
 Tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi Trung Ương.


 Thời gian 12/2013 đến tháng 12/2014
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
 Những bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên đều không nằm vào

trong nghiên cứu này.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
 Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu.
 Các chỉ tiêu nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất.

2.2.2.Phương pháp chọn mẫu.
Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn tham gia nghiên cứu.

2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các biến nghiên cứu.
2.2.3.1. Các bước nghiên cứu.

 Bước 1: Lấy những bệnh nhân được chẩn đoán xác định sởi biến chứng

viêm phổi nặng phải thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi
Trung Ương, từ tháng 12/2013 đến tháng 12/2014.
 Bước 2: Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều phải được làm xét
nghiệm: Chụp XQ tim phổi, Huyết học, sinh hóa, vi sinh, khí máu,
miễn dịch.
 Bước 3: Phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
sởi có biến chứng viêm phổi nặng phải thở máy tại khoa hồi sức cấp
cứu.


 Bước 4: Phân tích các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân sởi có

biến chứng viêm phổi nặng phải thở máy.
2.2.3.2. Nội dung nghiên cứu.
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ tử vong của
bệnh nhân sởi biến chứng viêm phổi nặng phải thở máy.
2.2.3.3.Biến nghiên cứu.
Biến đặc điểm dịch tễ:
Tuổi
Giới
Địa dư
Thời điểm vào viện (trước và sau phát ban)
Nguồn lây
Tiền sử tiêm chủng sởi, tiền sử bệnh tật (bệnh cấp tính, bệnh mãn tính bệnh
ác tính, dị tật bẩm sinh..theo ICD-10)
Biến đặc điểm lâm sàng:
Thời điểm phát ban và tính chất của ban.
Thời điểm các triệu chứng khác của sởi.

Các biến chứng của sởi.
Mức độ suy hô hấp (theo tiêu chuẩn Berlin – 2012)
Hô hấp hỗ trợ
Tình trạng sốc nhiễm khuẩn và suy chức năng các cơ quan (theo IPSCC2002)
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Nhiễm khuẩn bệnh viện theo CDD
- Biến cận lâm sàng: huyết học (số lượng bạch cầu, bạch cầu ĐNTT, bạch cầu
lympho); sinh hóa máu (protein, albumin, LDH, glucose và CRP), khí máu;
tổn thương phổi trên X quang (đông đặc phổi, ARDS, nốt mờ rải rác); miễn
dịch (IgA, IgM, IgG, CD3, CD4, CD8); vi sinh (xét nghiệm Elisa chẩn đoán
virus sởi từ máu hoặc PCR chẩn đoán virus sởi, cúm A/B, adeno, Rhino từ


dịch tỵ hầu hoặc nội khí quản, PCR chẩn đoán CMV, EBV từ máu. Cấy nội
khí quản, cấy máu... tìm vi khuẩn.

2.2.2.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
Thông tin được lấy thông qua phỏng vấn trực tiếp và nghiên cứu hồ sơ.
2.2.2.5. Kế hoạch nghiên cứu

2.2.2.6. Sử lý số liệu
Thu thập và xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 16.0

2.2.2.7. Địa điểm nghiên cứu
Khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi Trung ương

CHƯƠNG III. DỰ KIẾN KẾT QUẢ.