Bệnh Án Triệu Chứng Đường Tiểu Dưới LUTS

Lớp : YE K38 Nhóm 6
MSSV : 1253010530
Tên : Phạm Công Định
Email:
Số điện thoại: 01678901886

Nhận xét của Thầy:

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI NIỆU

I.

II.

Hành chính:
− Họ và tên bệnh nhân: VÕ VĂN H.
Tuổi: 71
Giới: Nam
− Nghề nghiêp: già (trước đây làm ruộng).
− Địa chỉ: ấp Tân Hiệp – xã Tân Bình – huyện Bình Tân – Vĩnh Long.
− Người thân liên lạc: dâu Phạm Thị Tân Bình.
− Ngày vào viện: 16 giờ 00 phút ngày 2/11/2015.
− Ngày làm bệnh án: 3/11/2015.
Phần chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Bí tiểu + đau tức hạ vị.
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 năm bệnh nhân xuất hiện tình trạng đi tiểu khó, tiểu
đêm nhiều lần (4 lần/ đêm), tiểu lắt nhắt, cảm giác tiểu không hết, tia
nước tiểu không mạnh rơi vào chân, không nhịn tiểu được, thỉnh thoảng
bn có tiểu gắt buốt, bn không điều trị gì, cách nhập viện 2 tháng, tình
trạng bệnh ngày càng tăng nên bệnh nhân điều trị thuốc ở phòng khám tư,

1


kết quả giảm tình trạng khó chịu cho bệnh nhân. Cách nhập viện 1 ngày,
sáng sau khi ngủ dậy bn đi tiểu ra lắt nhắt vài giọt kèm căng tức hạ vị
nhẹ, đến trưa thì bí tiểu hoàn toàn, tình trạng đau tức vùng hạ vị tăng
nhiều, bn nhập viện BVĐK Bình Minh, bn được siêu âm thấy hình ảnh
bất thường, cùng ngày bn được chuyển nhập viện BVĐKTP Cần Thơ.
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
• Bn vẫn còn quan hệ tình dục đều đặn 10 ngày 1 lần (2 năm
trước khi có tình trạng tiểu khó, quan hệ trung bình 2-3
lần/1tuần).
• 2 năm gần đây thường xuyên tiểu khó, tiểu gắt nhưng chưa
điều trị can thiệp triệt để, bệnh nhân chịu đựng.
• Pk tư siêu âm cách 2 tháng chẩn đoán gan nhiễm mỡ (độ 1
theo mô tả hình ảnh siêu âm), nang 2 thận, phì đại tiền liệt
tuyến (kích thước 49x51x52mm, V=69cm3, ấn lõm vào cổ
bq).
• Bỏ hút thuốc lá cách nay trên 1 năm.
• Không tiền sử ngoại khoa.
3.2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
3.3. Dịch tể: chưa ghi nhận bất thường.
4. Tình trạng lúc vào viện:
− Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
− Cân nặng: 60kg, BMI 23.
− Dấu hiệu sinh tồn:
• Mạch: 96 lần/phút
• Nhiệt độ: 370C
• Huyết áp: 110/70 mmHg • Nhịp thở: 19 lần/phút

− Đau tức hạ vị (P), cầu bq (+).
− Bí tiểu hoàn toàn.
5. Tình trạng hiện tại:
- Hết đau hạ vị, không sốt.
- Bn tiểu qua sonde, lượng 800ml/24h, có lẫn sợi máu đông
lượng rất ít.
6. Khám lâm sàng: (lúc 10 giờ 00 ngày 3/11/2015)
6.1 . Toàn trạng:
− Bn tỉnh, tiếp xúc tốt.
− Thể trạng mập.
− Dấu hiệu sinh tồn:
• Mạch: 70 lần/phút
• Nhiệt độ: 370C
2


• H/áp: 110/70 mmHg • Nhịp thở: 20 lần/phút
− Tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ không to, hạch ngoại vi sờ
không chạm.
6.2 .Khám các cơ quan:
6.2.1 Khám thận – tiết niệu:
− Hố thắt lưng hai bên không đầy, thành bụng nhiều mỡ,
không nhìn thấy cầu bq.
− Ấn các điểm niệu quản không đau.
− Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
− Thăm trực tràng:
+ Cơ thắt hậu môn siết chặt tay khám.
+ Lòng trực tràng rỗng.
+ Tiền liệt tuyến kích thước 4x5cm, giới hạn rõ,
không nhô về sau nhiều, bề mặt nhẵn, mật độ mềm

đều, còn rãnh giữa, ấn không đau.
+ Rút gant không máu.
6.2.2 Khám tim:
- Lồng ngực cân đối 2 bên, không tuần hoàn bàng hệ, không
sẹo mổ cũ.
- Gõ: diện đục tim không to.
- T1 , T2 nghe đều, rõ, không âm thổi bất thường.
6.2.3 Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, rốn không lồi, không tuần
hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột 6 lần/phút, không tiếng lắc óc ách, không nghe âm
thổi bất thường.
- Gõ trong.
- Bụng mềm, gan, lách sờ không chạm.
6.2.4 Khám phổi:
− Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô
hấp phụ, khoảng liên sườn không dãn rộng.
− Rung thanh đều 2 bên.
− Gõ vang hai phế trường.
− Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
7. Kết quả cận lâm sàng đã có:
7.1 . Công thức máu: (ngày 2/11/2015)
Hồng cầu: 5.51x1012/L
Bạch cầu: 14.2x109/L
Hb: 161 g/L
Neu: 87.5 %
3


Hct: 0.48 L/L

Eos: 0.62%
MCV: 87 fl
Bas: 0.39%
MCH: 29 pg
Mono: 6.28%
MCHC: 335 g/l
Lympho: 5.16%
9
Tiểu cầu: 213x10 /l
→ Bạch cầu 14.2x109/L (Neu chiếm 87.5 %) cho thấy bn có tình
trạng đáp ứng viêm toàn thân, nghĩ do tình trạng tắt nghẽn
đường tiểu dưới gây ứ đọng nước tiểu đưa tới nhiễm khuẩn.
Số lượng hồng cầu 5.51x1012/L, Hb 161 g/l nghĩ do bệnh
nhân trước đây hút thuốc lá nhiều năm dẫn tới thiếu dưỡng
khí mạn dẫn đến tăng số lượng hc mạn đáp ứng lại tình trạng
đó.
7.2 . Đông máu: (ngày 2/11/2015)
- PT: 87%
- APTT: 32.8(s)
→ Trong giới hạn bình thường.
7.3 . Hóa sinh máu: (ngày 2/11/2015)
Ure: 3.8 mmol/l
Na+ : 143 mmol/l AST: 37 IU/l
Glucose: 8.8 mmol/l
K+ : 4.2 mmol/l
ALT: 20 IU/l
Creatinin: 120 µmol/l
Cl : 108 mmol/l
→ Glucose tăng 8.8 mmol/l cần làm đường mao mạch lúc đói, và
HbA1C để loại trừ đái tháo đường.

7.4 . Siêu âm bụng tổng quát: (ngày 2/11/2015)

4


Gan 2 thùy không to, chủ mô dày sáng giảm âm vùng thấp,
bờ đều tĩnh mạch cửa không dãn, đường mật trong và ngoài
gan không dãn.
- Thận (P): kích thước bt, không sỏi, không ứ nước, có vài
nang echo trống, kt 10-53x42mm.
- Thận (T): thước bt, không sỏi, không ứ nước, có vài nang
echo trống, kt 10-17mm.
- Bq: ít nước tiểu, lòng có ống sonde, bn không nhịn tiểu
được.
3
- Tlt: kt 50x44x52mm, V=60cm .
→ Kết luận: gan nhiễm mỡ (độ 1), nang 2 thận, bướu tiền liệt
tuyến (kt 50x44x52mm, V=60cm3).
7.5 . Xét nghiệm miễn dịch:
- PSA (elisa) 17.2ng/ml → Tăng hơn 4 lần giá trị bình thường
(<4ng/ml).
- Nếu xét nồng độ PSA tương quan với trọng lượng,
V=60cm3, khối lượng tương đương 60g, PSA khoảng
18ng/ml theo trọng lượng.
→ Trọng lượng tiền liệt tuyến tương quan với nồng độ PSA, hiện
tại tiên lượng khả năng K TLT ở bn khá thấp.
7.6 . Xquang tim phổi thẳng:
-

5

→ Chưa ghi nhận bệnh lý.
7.7 ECG:

6


Nhịp xoang đều, tần số 85 lần/phút.
Trục lệch trái, góc α = -300.
PR ở chuyển đạo trước tim <0.2s.
Chỉ số Sokolow-Lyon: SV1 + RV5 <35mm.
Block nhánh phải không hoàn toàn: QRS <0,12s ở V1 V2 có
dạng M.
- Ở V5 V6 có T âm đối xứng kèm trục lệch trái nên chưa loại
trừ tăng gánh thất trái, thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu
vùng trước bên.
- Sóng Q hoại tử ở DII, DIII, aVF → dấu nhồi máu cũ.
→ Kết luận: trục lệch trái, block nhánh phải không hoàn
toàn, chưa loại trừ tăng gánh thất trái, thiếu máu cục bộ cơ
tim, nhồi máu vùng trước bên, cần làm thêm các cận lâm
sàng khác để loại trừ nghi ngờ. Phân tích cận lâm sàng:
-

7


ECG gắng sức không được chọn trên bn này vì đang nghi
ngờ thiếu máu.
+ Echo 2D chỉ khảo sát được cấu trúc tim mà không khảo

sát được mạch máu nên không lựa chọn trên bn này.
+ Echo Doppler: khảo sát được dòng máu qua các van tim
và vận động các vách của tim nhưng không khảo sát
được mạch vành, nên không lựa chọn trên bn này.
+ MSCT 640 lát: có thể giúp khảo sát được mạch vành,
thích hợp lựa chọn cho bn, với lợi ích thời gian chụp
mau, đáp ứng nhu cầu khảo sát.
+ MRI 3 tesla: khảo sát chuyển động dòng máu trong toàn
bộ mạch vành, cực tốt trong trường hợp này, nhưng thời
gian chụp lâu (>30 phút), giá thành khá cao, không thích
hợp nếu bn sợ không gian kín.
 Giải thích để cho bn tự quyết định lựa chọn giữa MSCT
640 lát và MRI 3 tesla.
Tóm tắt và chẩn đoán:
Bn nam 71 tuổi vào viện vì lí do bí tiểu đau tức hạ vị, qua khai thác bệnh
sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng, ghi nhận:
− Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn.
− Tiểu qua sonde 800ml/24 giờ, kèm máu đỏ lương rất ít.
− Thăm trực tràng: tiền liệt tuyến kích thước 4x5cm, giới hạn rõ,
không nhô về sau nhiều, bề mặt nhẵn, mật độ mềm đều, còn rãnh
giữa, ấn không đau.
− IPSS=32 (bắt đầu tiểu khó 5đ, rặn mới tiểu được 5đ, tia nước tiểu
yếu 5đ, tiểu ngưng giữa dòng 4đ, cảm giác tiểu không hết 4đ, đi
tiểu lại <2h 4đ, tiểu đêm 5đ), QoL=6, quan hệ tình dục trung bình
1lần/10ngày, ASA III (gan nhiễm mỡ độ 1 trên siêu âm, nang thận
2 bên, glucose huyết bất kì trong ngày 8.8mmol/l).
− Tiền sử: 2 năm gần đây xuất hiện triệu chứng của tắc nghẽn đường
tiểu dưới (tiểu khó, tia nước tiểu yếu) và triệu chứng bàng quang
kích thích (cảm giác tiểu không hết, tiểu đêm 4 lần/đêm), 2 tháng
trước phát hiện gan nhiễm mỡ (độ 1 trên siêu âm), nang 2 thận,

tiền liệt tuyến phì đại, kt 49x51x52mm, V=69cm3.
 Chẩn đoán lâm sàng: Rối lạo đường tiểu dưới nghĩ do phì đại tiền
liệt tuyến.
+

8.

8


Chẩn đoán phận biệt: rối loạn đường tiểu dưới do ung thư tiền
liệt tuyến.
Biện luận:
- Trên bn có tình trạng rối loạn đường tiểu dưới (tắc nghẽn đường
tiểu dưới và bàng quang bị kích thích) kết hợp kết quả thăm trực
tràng với tiền liệt tuyến giới hạn rõ, không nhô về sau nhiều, bề
mặt nhẵn, mật độ mềm đều, còn rãnh giữa, ấn không đau nên
nghĩ nhiều ngnhân rối loạn đường tiểu dưới của bệnh nhân do phì
đại tiền liệt tuyến.
- Đồng thời trên kết quả siêu âm kích thước tiền liệt tuyến của
bệnh nhân cách nhau 2 tháng là hầu như không tăng: 2 tháng
trước, kích thước 49x51x52mm, hiện tại 50x44x52mm, lòng
bàng quang có ít nước tiểu, chưa phát hiện bất thường.
- Nồng độ PSA của bn tương đồng với kích thước phì đại của tiền
liệt tuyến (PSA đo được 17.2ng/ml, với nồng độ PSA tính theo
kích thước tiền liệt tuyến là 18ng/ml), cùng với kết quả thăm
khám tiền liệt tuyến qua trực tràng có thể tiên lượng khả năng
ung thư tiền liệt tuyến ở bn thấp, tuy nhiên nồng độ PSA và thăm
khám chỉ có giá trị tiên đoán nên cần thêm các cận lâm sàng khác
để loại trừ ung thư tiền liệt tuyến, như cho siêu âm tiền liệt tuyến

qua trực tràng để phát hiện các giảm âm đặc hiệu cho ung thư
tiền liệt tuyến nếu có, đồng thời đánh giá túi tinh, bàng quang
(đặc biệt vùng tam giác bàng quang để xác định tính xâm lấn nếu
có).
 Chẩn đoán xác định: rối loạn đường tiểu dưới do phì đại tiền
liệt tuyến.
 Chẩn đoán phận biệt: rối loạn đường tiểu dưới do ung thư tiền
liệt tuyến.
Hướng xử trí tiếp theo:
− Siêu âm tiền liệt tuyến qua ngã trực tràng kèm sinh thiết để chẩn
đoán phân biệt giữa phì đại lành tính và ung thư tiền liệt tuyến, nếu
là ung thư đồng thời đánh giá mức độ xâm lấn, cùng với kích
thước sẽ tiên lượng khả năng phẫu thuật cho bệnh nhân.
− Xét nghiệm đường huyết lúc đói, HbA1c để xác định lại tình trạng
tăng đường huyết của bệnh nhân khi làm xét nghiệm lúc vào viện
(8.8mmol/l).


9.

10.

9


Nếu kết quả siêu âm qua trực tràng loại trừ ung thư tiền liệt tuyến,
hướng điều trị như sau:
+ Với IPSS 33, QoL 6, tiền liệt tuyến V=60cm 3 thì tuy kích
thước tiền liệt tuyến lớn, chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng
nhiều nhưng đây là lần bí tiểu đầu tiên, bệnh nhân vẫn còn

hoạt động tình dục đều đặn (sex 1lần/10ngày), đồng thời
bệnh nhân có bệnh lý kèm (ASA III, đái tháo đường chưa
loại trừ) và do tuổi cao nên tiền liệt tuyến bệnh nhân hiển
nhiên sẽ phì đại theo, nên ở bệnh nhân, lựa chọn điều trị nội
trên bệnh nhân là ưu tiên, dùng thuốc ức chế men 5αreductase để làm kích thước tiền liệt tuyến, ức chế triệu
chứng bàng quang kích thích để hạn chế tiểu đêm cải thiện
chất lượng cuốc sống.
+ Siêu âm và định lượng PSA định kỳ theo dõi.
− Điều trị ngoại: cắt đốt nội soi là tiêu chuẩn vàng khi điều trị nội
thất bại, bệnh nhân bí tiểu trở lại nước tiểu tồn lưu >100ml, nhiễm
trùng tiểu tái lại nhiều lần, ứ nước ngược dòng ảnh hưởng chức
năng thận.
− Dặn dò bệnh nhân:
+ Vẫn duy trì số lần quan hệ tình dục như hiện tại.
+ Luyện tập thể dục, giảm chất béo, thịt đỏ tối đa.
+ Ăn nhiều rau xanh, trái cây, ăn đủ thịt, cá.
−

10