Tài liệu Đề cương lâm sàng-Triệu chứng nội tiêu hóa pdf

§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸



TRIỆU CHỨNG
Nội dung :
1. Thực hành :
- Khám gan
- Khám túi mật
- Phân chia ổ bụng, các tạng chính của từng vùng
- Khám hội chứng vàng da
- Khám hội chứng cổ trướng
- Các điểm đau và các dấu hiệu, nghiệm pháp
2. Lý thuyết :
- Các nguyên nhân gây gan to?
- Hội chứng đau bụng
- Hội chứng vàng da
- Hội chứng c
ổ trướng
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Hội chứng suy chức năng gan
- Nôn mửa: Cơ chế, các nguyên nhân?
- Ỉa chảy: Cơ chế, các nguyên nhân?
Câu 1. Các điểm đau và các dấu hiệu, nghiệm pháp trong khám tiêu hoá?
1. Các điểm đau:
1. Điểm thượng vị: nằm ở giữa đường nối từ mũi ức tới rốn,
đau trong loét dạ dày.
2. Điểm môn vị- hành tá tràng: Điểm tiếp giáp giữa rốn - hõm nách với đường ngang qua
điểm thượng vị, đau trong loét mộn vị - hành tá tràng.
3. Điểm tá tuỵ: Điểm nằm trên đường rốn - hõm nách cách rốn khoảng 4cm. Đau trong loét tá
tràng, viêm tuỵ cấp.

4. Tam giác tá tuỵ (Tam giác Chauffard): Là tam giác cân đỉnh hướng về rốn 2 cạnh là: đường
ức- rốn và đường hõm nách phải - rốn , từ rốn l
ấy lên 5cm (đối với người thấp), 7cm đối với
người cao. Đau trong loét tá tràng, viêm tuỵ cấp
5. Điểm Mayo- Robson: Là điểm sườn sống lưng bên trái. Điểm gặp nhau giữa cột sống và bờ
dưới sương sườn XII. Đau gặp trong viêm tuỵ cấp.
Cơ chế : Có một phần thân và đuôi tuỵ không có phúc mạc phủ ( sau phúc mạc) do vậy khi
viêm tuỵ cấp ấn vào vùng tuỵ này (đi
ểm Mayo- Robson ) thấy đau.
6. Điểm túi mật: Điểm giao của bờ sườn với đường hõm nách phải- rốn hoặc điểm tiếp giáp
bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải . Đau trong viêm túi mật.
NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 1 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸



7. Điểm cạnh ức phải: Nằm ở dưới bờ sườn phải trên cơ thẳng to. Đau trong giun chui ống
mật.
8. Điểm niệu quản trên: Nằm ở điểm giao nhau của đường ngang qua rốn vuông góc với
đường thẳng giữa và bờ ngoài cơ thẳng to. Đau trong sỏi niệu quản.
9. Điểm niệu quản giữa: Điểm n
ối 1/3 ngoài và 2/3 trong đường nối 2 gai chậu trước
trên.(Nêu cách xác định gai chậu trước trên?)
10. Điểm niệu quản dưới : Nằm trong thành bàng quang chỗ niệu quản đổ vào bàng quang.
Không sờ được phải thăm trực tràng hoặc âm đạo
11. Điểm buồng trứng: Nằm ở giữa đường nối từ gai chậu trước trên đến gai mu.
Các điểm đau của ruột thừa:
12.
Điểm Mac- Burney: Nằm ở giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên phải.
13. Điểm Clado: Nằm ở giao điểm đường nối 2 gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên

phải.
14. Điểm Lanz: Ở chỗ nối tiếp giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối 2 gai chậu trước trên(
trùng với điểm niệu quản giữa bên phải)
2. Các dấu hiệu và nghiệm pháp:
1. Dấu hiệu Bouvret: Dạ dày giãn to thỉnh thoảng nhìn thấy từng đợt sóng nhu động nổi nhẹ
dưới da bụng. Nếu đặt áp cả bàn tay lên thành bụng ở vùng trên rốn sẽ thấy dạ dày giãn căng
nổi lên rồi chìm xuống từng đợt .Gặp trong hẹp môn vị
Cơ chế: Khi bị hẹp môn vị thức ăn không xuống được dạ dày, dạ dày phản
ứng bằng cách
tăng co bóp để tống thức ăn xuống tá tràng, do đó nhu động dạ dày tăng lên, áp sát tay vào
vùng thượng vị sẽ thấy sóng nhu động dạ dày .
2. Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói: Để 2 bàn tay vào 2 cánh chậu lắc mạnh và đều sang 2 bên.
Trong hẹp môn vị sẽ nghe thấy tiếng óc ách như lắc một chai nước.
Cơ chế: do dịch trong dạ dày không xuống dược tá tràng khi lắc gây ra tiếng óc ách (lưu ý
lắc lúc
đói mới có giá trị)
3. Dấu hiệu Murphy: Để các ngón tay ở điểm túi mật, khi bệnh nhân thở ra ấn sâu các ngón
tay xuống và đưa lên trên về phía cơ hoành rồi để yên ở áp lực đó.Bảo bệnh nhân hít vào cơ
hoành đẩy túi mật xuống chạm vào đầu ngón tay .Trường hợp bình thường bệnh nhân hít
vào bình thường, nếu túi mật bị tổn thương thì bệnh nhân sẽ đau và ngừng thở ngay → DH
Murphy (+) gặ
p trong viêm túi mật xơ teo.
Chú ý:
- Trước khi làm DH này cần xác định xem gan có to không từ đó xác định điểm túi mật
NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 2 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸



- Chỉ làm khi nhìn túi mật không to vì túi mật to ấn vào có thể gây vỡ túi mật, mật vào ổ phúc

mạc gây viêm phúc mạc mật.
4. Dấu hiệu Ludlow: Lấy ngón tay ấn vào kẽ liên sườn ở vùng gan trong trường hợp áp xe gan
thì bệnh nhân cảm thấy rất đau → DH Ludlow (+).
5. Dấu hiệu rung gan: Bàn tay trái áp nhẹ lên vùng gan các ngón tay để ở kẽ liên sườn, dùng
bờ ngoài tay phải chặt từ nhẹ đến mạnh vừa vào mu các ngon tay trái, bệnh nhân
đau → DH
rung gan (+) gặp trong áp xe gan.
6. Dấu hiệu bập bềnh thận: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp. Tay của thầy thuốc cùng bên với
thận cần khám để ở dưới bờ sườn , tay kia để ở góc sườn thắt lưng. Tay phía trên ấn nhẹ
xuống rồi để yên tại đó, trong khi đó tay phía sau hất mạnh lên từng đợt ph¶i làm nhanh và
nhịp nhàng . Nếu thận to tay phía trên có cảm giác khố
i u chạm vào → DH bập bềnh
thận(+).
7. Dấu hiệu chạm thận: Tay để như trên, nhưng tay trên bụng ấn xuống tay sau lưng có cảm
giác khối u chạm vào → DH chạm thận (+).
8. Dấu hiệu rắn bò: Lấy tay kích thích trên thành bụng sẽ thấy sóng nhu động của ruột, nhìn
trên thành bụng thấy các sóng giống như rắn bò, gặp trong tắc ruột cơ học.
Các dấu hiệu c
ủa viêm ruột thừa cấp:
9. Dấu hiệu Schotkin- Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống sâu càng
tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh. Bình thường người ta không cảm
thấy đau, khi bị viêm phúc mạc thì bệnh nhân sẽ cảm thấy đau dữ dội.
10. Dấu hiệu Blumberg: Như DH Schotkin- Blumberg nhưng ở toàn ổ bụng
11. Dấu hi
ệu Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng bàn tay trái ấn
nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ nguyên ay ở vị trí đó, tay
phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng. Nếu viêm ruột thừa thì bệnh nhân thấy đau tăng ở
HCP
12. Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở
HCP.

13. Nghiệm pháp phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh: Áp bàn tay phải vào vùng gan to dưới bờ
sườn ấn từ nhẹ đến mạnh dần đồng thời quan sát tĩnh mạch cảnh phải của bệnh nhân (bệnh
nhân nghiêng đầu sang trái). Nếu tm cảnh nổi rõ dần lên, khi bỏ tay ra thì tm lại nhỏ đi như
cũ →NP phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+): gặp trong gan ứ máu do suy tim phải. Khi gan xơ
thì nghi
ệm pháp này âm tính.
14. Phản ứng cơ thành bụng: Nếu đặt tay nhẹ lên thành bụng vẫn thấy mềm nhưng khi ấn sâu
xuống thì cảm thâý sự chống đối của các cơ ở dưới → Có phản ứng cơ thành bụng: gặp
trong viêm phúc mạc
NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 3 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸



15. Dấu hiệu sóng vỗ: Người phụ chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng người khám lấy 1 bàn tay áp
vào 1 bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối diện sẽ thấy cảm giác
sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện → Dh sóng vỗ (+): cổ trướng mức độ trung bình và
nhiều
16. Dấu hiệu cục đá nổi : Lấy tay ấn nhanh vào thành bụng sẽ đụng vào một vật cứng rồi biến
mất ngay giống như cục đá hoặc quả trứng nổi trong nước. Dấu hiệu cục đá nổi dương tính
chứng tỏ có một khối u tự do nổi trong dịch cổ trướng, thường là lách to
Câu 2. Phân chia ổ bụng và các tạng chính của từng vùng?
- Giới hạn của bụng: Phía trên là cơ hoành, phía dưới là 2 xương chậu, phía sau là cột sống
thắt lưng, 2 bên là các cân và cơ thành bụng. Bao mặt trong ổ b
ụng và các tạng là phúc mạc.
- Phân khu ổ bụng:
+ Phía trước : 2 đường ngang: đường trên qua bờ sườn , nơi thấp nhất; đường thứ 2 qua 2 gai chậu
trước trên.Cách xác định gai chậu trước trên (GCTT): dùng tay vuốt theo mào chậu từ sau ra trước
tới điểm gồ cao nhất đó chính là GCTT
+ Hai đường dọc ổ bụng : đường thẳng qua 2 điểm : điểm giữa xương đòn và điểm giữa cung đùi

(mỗi bên 1 đường)
+ Phía sau là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở
giữa xương sườn 12 ở trên, mào chậu ở dưới
- 4 đường trên chia ổ bụng thành 9 vùng:
1. Vùng thượng vị
2. Vùng hạ sườn phải
3. Vùng hạ sườn trái
4. Vùng quanh rốn
5. Vùng mạng sườn phải
6. Vùng mạng sườn trái
7. Vùng hạ vị
8. Vùng hố chậu phải
9. Vùng hố chậu trái

1. Vùng thượng v
ị:
- Thuỳ gan trái
- Dạ dày
- Tá tràng, tuỵ tạng
- Mạc nối lớn
- Động tĩnh mạch chủ bụng
- Đám rối dương
2. Vùng hạ sườn phải:
- Thuỳ gan phải
- Túi mật
NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 4 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸

- Góc đại tràng phải(đại tràng góc gan)
- Đại tràng trái
- Cực trên thận phải
- Ruột non
3. Vùng hạ sườn trái:
- Thận trái
7. Vùng hạ vị:
- Lách
- Đuôi tuỵ
- Ruột non
- Một phần dạ dày
- Trực tràng và đại tràng sigma
- Góc đại tràng trái (đại tràng góc lách)
- Bàng quang
- Tuyến thượng thận và cực trên thận
trái
- Phụ nữ: Tử cung, 2 vòi trứng
8. Vùng hố chậu phải:
4. Vùng quanh rốn:
-
Ruột thừa
- Manh tràng
- Đại tràng ngang
- Ruột non
- Ruột non
- Buồng trứng phải( nữ)
- Động mạch ,tĩnh mạch chủ bụng và 2
đm thận
9. Vùng hố chậu trái:
- Mạ

c nối lớn
- Đại tràng sigma
- Mạc treo ruột
- Ruột non(đoạn có túi thừa Meckel)
5. Vùng mạng sườn phải:
- Đại tràng lên
- Thận phải
- Ruột non
6. Vùng mạng sườn trái:
- Phụ nữ: Buồng trứng trái





Câu 3. Các nguyên nhân gan to:
* Khi khám gan chú ý:
- Bình thường bờ trên gan tương ứng với LS V dọc theo đường giữa đòn trái, bờ dưới không
sờ thấy hoặc sờ thấy 1 phần thuỳ
trái ở vùng thượng vị. Người lớn chiều cao trung bình của
gan tính theo đừơng giữa đòn trái kéo xuống từ 10-11cm
- Gan to khi:
+ Chiều cao của gan tăng trên 11cm
+ Khối lượng gan >1500g ( bt: 1200-1500g)
- Các đặc điểm của gan cần xác định khi khám:
+ Bờ gan: Cách bờ sườn phải bao nhiêu cm theo đường nách trước, đường giữa đòn trái, đường
ức- rốn phải tính theo tỷ lệ (bình thường bờ dưới gan trái đến điểm giữ
a đường ức -rốn). Bờ gan tù
hay sắc?
NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 5 -

§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸



+ Mật độ : mềm hay chắc, rắn như gỗ, đau hay không đau?
+ Mặt gan nhẵn hay gồ ghề
+ Các dấu hiệu: Rung gan, Ludlow, phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh dương tính không?
- Chẩn đoán gan to dựa vào:
+ Lâm sàng: sờ thấy gan to dưới bờ sườn phải, chiều cao tuyệt đối của gan >11cm. Gõ thấy diện
đục của gan lớn: bờ trên tới LS III-IV(bt ở LS V đường giữa đòn trái thẳng xu
ống) bờ dưới gõ thấy
đục cách bờ sườn phải 3-4 cm
+ Cận lâm sàng: Soi ổ bụng, siêu âm
* Các nguyên nhân gây gan to:
1. Gan to có vàng da:
- Viêm gan virus: hay gặp VG virus B,A,C
+ Gan to mềm, bờ sắc, ấn tức
+ Sau 4-5 tuần khi vàng da giảm thì gan nhỏ lại
- Tắc mật: do sỏi đường mật, u đầu tuỵ, K đường mật:
+ Tính chất gan : Gan to mềm, bờ sắc, ấn đau tức
+ Triệu chứng kèm theo: Tam chứg Charcot: đau h
ạ sườn phải, sốt, vàng da ( 3 triệu chứng diễn
ra theo trình tự) gặp trong viêm đường mật do sỏi đường mật
+ Siêu âm: Sỏi đường mật( nốt tăng âm ở trong đường mật, có bóng cản âm); đường mật trong
gan giãn, đường mật dày , thành túi mật dày lên
2. Gan to có lách to:
- Xơ gan phì đại:
+ Tính chất gan: Gan to mật độ chắc, bờ sắc, bề mặt gồ ghề, ít đau
+ Soi ổ bụng: mặt gan có nhi
ều u cục

+ Siêu âm: nhu mô gan không đồng nhất
- Sốt rét tái phát:
+ Gan to mềm ,bề mặt nhẵn không đau
+ XN máu lúc sốt: thấy KST sốt rét
3. Gan to do ứ máu:
Gan tim do suy tim gây ứ máu ở gan
Đặc điểm: Giai đoạn đầu khi gan chưa xơ (khi gan xơ có lách to)
- Gan to mềm, ấn tức, bề mặt nhẵn, bờ sắc, NP phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+)
- Gan nhỏ lại khi dùng thuốc cường tim, l
ợi tiểu, gan to lại khi suy tim nặng nên: Gan đàn
xếp. Đặc điểm này khác với gan to trong các bệnh lý khác
4. Ung thư gan:
NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 6 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸



- Gan to nhanh, mật độ chắc, ấn đau, bề mặt gồ ghề
- SA: Hình ảnh ổ tăng âm, sinh thiết gan dưới hướng dẫn của siêu âm( Siêu âm xác định ổ
tăng âm đánh dấu lại vị trí đó ở trên da sau đó đưa dụng cụ sinh thiết qua vị trí đánh dấu )
thấy tế bào ung thư.
5. Áp xe gan ổ lớn:
- Gan to, đau, rung gan(+), Ludlow(+)
- SA: Ổ áp xe là ổ
loãng âm (màu đen trên hình ảnh SA)
6. Gan to kèm lách to và hạch to: Gặp trong bệnh máu ác tính: Bệnh bạch cầu tuỷ cấp:
- Hc nhiễm khuẩn: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi viêm họng, viêm lợi, loét miệng
- HC thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt, XN HC giảm, Hb giảm
- HC xuất huyết: Xuất huyết dưới da thành từng mảng, nốt xuất huyết
- HC xâm lấn: Lách to, hạch to, đau khớp đặc biệt ấn

đau ½ dưới xương ức, gan to
- XN: tuỷ đồ có khoảng trống bạch cầu( Không có tế bào trung gian giữa bạch cầu non và tế
bào bạch cầu trưởng thành)
Chú ý: Phân biệt đặc điểm gan to trong suy tim với gan to trong các bệnh lý khác?
Gan to trong suy tim có đặc điểm khác với gan to do các bệnh lý khác:
- Gan nhỏ lại khi dùng thuốc lợi tiểu và cường tim, gan to lại trong đợt suy tim sau : Gan đàn
xếp
- Nghiệm pháp phản hồi gan –tĩnh mạch cảnh dương tính (giải thích?)
Câu 4. Hội chứng vàng da.
1. Chuyển hoá bilirubin(Bi):
- Nguồn gốc Bilirubin: Từ 80-85% bilirubin có nguồn gốc từ hồng cầu già, còn lại t
ừ hồng
cầu vô hiệu(hc đang trưởng thành). Hồng cầu phá huỷ tạo ra Hemoglobin => globin và Hem
=> Biliverdin => Bilirubin. Quá trình này xảy ra ở hệ lưới nội mô. Khoảng 15-20% bilirubin
còn lại có nguồn gốc từ hc vô hiệu và các thành phần không phải hồng cầu(như protein hem)
- Vận chuyển Bilirubin: Sau khi bilirubin được hình thnàh nó được vận chuyển ở trong máu
bằng cách gắn(không bền) với albumin và α1 globulin(bilirubin tự do không tan ở trong
nước nên không có trong nước tiểu)
- Chuyển hoá Bilirubin
ở gan được chia thành 3 giai đoạn: bắt dữ, liên hợp và bài xuất. Bài
xuất mật là giai đoạn có giới hạn và là giai đoạn dễ bị ảnh hưởng nhất nếu tế bào gan bị tổn
thương
+ Bắt dữ: Khi bilirubin được vận chuyển về gan nó phân ly khỏi albumin và α1 globulin rồi
được tế bào gan bắt dữ lại thông qua các protein anion ở bào tương. Sự bắt dữ này thực hiện
NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 7 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸



như một kho chứa không cho bilirubin trào ngược về máu đồng thời cung cấp cho quá trình liên

hợp
+ Liên hợp: Xảy ra ở lưới nội bào tương của tế bào gan.

Bilirubin tự do + Acid glucoronic => Bilirubin-glucoronat(bilirubin liên hợp)
Glucoronyl tranfrease
+ Bài xuất: bilirubin muốn bài xuất thành mật phải ở dạng bilirubin liên hợp. Khi chức năng
liên hợp bilirubin của gan bị cản trở sẽ dẫn đến 2 hậu quả: ứ bilirubin ở tế bào gan và trào ngược
vào má, giảm bài xuấ
t bilirubin vào mật. Trường hợp ngoại lệ bilirubin IX alpha tồn tại dưới 4
dạng đồng phân hình học. Dạng đồng phân tự nhiên bền vững và kỵ nước là Z-Z có cầu nối
hydro nội phân tử nên chỉ tan ở trong nước khi nó đã trở thành bilirubin liên hợp. Các dạng
đồng phân còn lại như E-Z, Z-E, E-E sẽ được tạo ra khi tiếp xúc với ánh sáng xanh/trắng mạnh
do vậy các dạng đồng phân quang học này tan ở trong nước và bài tiết thành mật mà không cần
liên h
ợp với acid glucoronic
- Chuyển hoá bilirubin ở ruột: sau khi trở thành bilirubin liên hợp xuống ruột cùng với acid
mật để tham gia tiêu hoá mỡ, nó được các vi khuẩn ruột oxy hoá thành stercobilinogen ra ngoài
theo phân(khoảng 10%) và urobilinogen. Urobilinogen được tái hấp thu qua niêm mạc hỗng
tràng(90% mật được tái hấp thu vào máu về gan ở dạng urobilinogen, còn bilirubin liên hợp không
ngấm qua được niêm mạc ruột) về gan phần lớpn tái tổng hợp thành bilirubin, phần nhỏ ra ngoài
theo nước tiểu dưới dạng vết rồi được oxy hoá thành urobilin(nước ti
ểu màu vàng). Trong nước tiểu
không có muối mật và sắc tố mật.
- Bài xuất bilirubin ở thận: chỉ có bilirubin liên hợp tan trogn nước mới qua được cầu thận.
Muối mật làm gia tăng tính thẩm tích của bilirubin liên hợp qua thận. Điều này giải thích tại sao
trong tắc mật bilirubin liên hợp chỉ tăng đến đỉnh điểm dưới 40mg/dl còn trong viêm gan bilirubin
liên hợp có thể tăng cao hơn

NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 8 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸

2. Phân loại vàng da: Có 2 cách phân loại:
* Lấy gan làm gốc:
- Vàng da trước gan: vàng da huyết tán
- Vàng da tại gan (do tổn thương nhu mô gan): Viêm gan virus (B,C,D,A)
- Vàng da sau gan : Sỏi ống mật chủ, u bóng Vater, u đầy tuỵ
* Theo loại bilirubin tăng trong máu:
- Vàng da tăng Bi trực tiếp ( Bi-D:direct) hay kết hợp: sỏi mật, viêm gan virus
- Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp(Bi-M: mediate) hay tự do: huyết tán, sốt rét, vàng da
sinh lý ở trẻ sơ sinh
3. Triệu chứng: Vàng da tắc mật do sỏi
ống mật chủ
3.1 Lâm sàng
* Cơ năng:
- Ngứa da, ngứa toàn thân, càng gãi càng ngứa thuốc chống ngứa không có tác dụng
Cơ chế: Khi đường mật bị tắc gây ứ mật trong đó có các acid mật và các muối mật , các chất này
tràn vào máu lắng đọng ở da kích thích các tận cùng thần kinh cảm giác gây nên cảm giác ngứa
NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 9 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸



Các acid mật nguyên phát: A.cholic và A.Deoxycholic; các acid này được liên hợp với taurin và
glycin tại tế bào gan tạo thành các muối mật . Các acid mật xuống ruột được chuyển thành các acid
mật thứ phát: a.deoxycholic và a.lithocholic
- Chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng do thiếu mật nên lipid và một số vitamin không được hấp thu .
Đau tức HSP do tắc mật gây tăng áp lực đường mật gây đau

- Nước tiểu vàng : tuỳ nguyên nhân gây vàng da mà nước tiểu vàng mức độ khác nhau
+ Trong viêm gan virus: nước tiểu vàng sậm như
nước vối: Urobilinogen ở nước tiểu khi ra ngoài
không khí bị oxy hoá thành bilirubin có màu vàng làm nước tiểu có màu vàng. Trong viêm gan
virus do tế bào gan bị tổn thương nên quá trình sử dụng urobilinogen từ chu trình ruột - gan kém
hiệu quả dẫn đến tăng nồng độ urobilinogen trong máu, chất này qua được thận làm tăng nồng độ
của nó trong nước tiểu. Và do đó nước tiểu có màu vàng sậm như nước vối
+ Huyết tán: hồng cầu huỷ nhiều làm tăng lượng bilirubin cả gián tiế
p và trực tiếp, lượng
urobilinogen tăng làm nước tiểu vàng hơn
- Phân lỏng, sống phân, phân bạc màu: bình thường phân có màu vàng do stercobilin có trong
phân. Khi bị tấc mật lượng stercobilin trong phân giảm làm phân bạc màu, tắc hoàn toàn phân có
thể trắng như phân cò. Phân lỏng và sống phân do thiếu mật nên các chất mỡ không được tiêu hoá
* Thực thể:
- Da, niêm mạc vàng: nhìn dưới ánh sáng tự nhiên, nhìn các vùng da mỏng( mặt trong cẳng
tay cánh tay, mặt trong đùi, ..củng mạc mắt(lòng trắng))
- Nhiều vết x
ước trên da do gãi ngứa gây nhiễm khuẩn
- Ít gặp:u vàng, mảng vàng do ứ đọng cholesterol
- Mạch chậm < 50ck/p do tình trạng ứ mật gây ngấm vào tổ chức các cơ quan trong đó có cơ
tim gây , các muối mật và acid mật gây nhịp tim chậm
- Gan to, chắc, bờ tù , bề mặt gan nhẵn ấn tức
- Túi mật to, đau ( do ứ mật)
3.2 Cận lâm sàng:
* XN máu:
- Bilirubin máu tăng
Cholesterol máu toàn phần tăng: Có 2 loại cholesterol : ester và tự do
Tỷ lệ prothrombin máu giảm (BT: 80-100% với thời gain Quick là 12 giây, khi < 75% với thời gain
Quick >12 giây mới gọi là giảm), với test Kohler(+).
Thời gian Quick là thời gian đông của huyết tương đã được chống đông bằng Natri oxalat, nay đặt

lại vào 1 môi trường có calci đồng thời có thừa thromboplastin. Thời gian Quick thăm dò tốc độ
hình thành thrombin, nó phản ánh tình hình prothrombin. Vì phụ thuộc vào mẫu thromboplastin
NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 10 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸



mỗi đợt XN một khác nên kết quả phải đem so sánh với kết quả làm trên một người bình thường
được chọn làm chứng. Thời gian Quick của chứng được coi như tương đương với tỷ giá
prothrombin =100%
Prothrombin giảm có 2 nguyên nhân: suy chức năng gan hoặc tắc mật, để phân biệt giảm do
nguyên nhân nào làm test Kohler: Tiêm cho bệnh nhân 30mg vitaminK sau 24h xét nghiệm
prothrombin máu nếu tăng lên chứng tỏ nguyên nhân do tắc mật, khi đó test Kohler(+). Nếu tỷ lệ
prothrombin không tăng thì chứ
ng tỏ suy chức năng gan, khi đó test Kohler(-). Cơ chế: để tổng hợp
prothrombin cần phải có vitaminK mà muốn hấp thu được vitaminK phải có mật tác dụng vào các
chất mỡ. Nếu tắc mật vitaminK sẽ không có nữa tỷ lệ prothrombin sẽ giảm
- Phosphatase kiềm tăng : nó được sản xuất ở gan và thải qua đường mật
* Nước tiểu và phân:
- Nước tiểu: có muối mật và sắc t
ố mật
- Phân: Stercobilin giảm hoặc mất
* Các xét nghiệm xác định nguyên nhân tắc mật:
- SA: sỏi mật
- Soi ổ bụng
- Chụp đường mật có uống thuốc cản quang
- Xét nghiệm miễn dịch: HbsAg(viêm gan virus), NP Coombs(+): huyết tán, Waaler-Latex
(viêm gan mạn)
Câu 5. Chẩn đoán phân biệt
1. Uống thuốc quinacrin:

- Vàng da nhưng niêm mạc không vàng
- Bilirubin máu bình thường
2. Nhiễm sắc tố vàng:
-
Vàng da ở gan bàn tay, chân, nơi khác bình thường
- Niêm mạc không vàng
- Bilirubin máu không tăng
3. Phân biệt vàng da trong gan và ngoài gan:
* Hệ thống đường dẫn mật: các vi quản mật có chung vách với tế bào gan → các tiểu đường mật
liên tiểu thùy ( nằm ở khoảng cửa) → các ống mật trong thuỳ → các ống mật liên thuỳ → 2 ống gan
phải và trái→ ống mật chủ (ống Choledoque).
- Đường mật từ
khoảng cửa (các đường mật liên tiểu thuỳ) trở lên gọi là đường mật trong gan.
- Đường mật từ khoảng cửa trở xuống gọi là đường mật ngoài gan.
NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 11 -
ĐCLS - Triệu chứng nội tiêu hoá



* Phõn bit : vng da mt ngoi gan, vng da mt nguyờn nhõn ti gan, vng da do huyt tỏn,
vng da bm sinh

Loi VD


c im
VD mt
ngoi gan(Si
ng mt ch)
VD mt do

nguyờn nhõn ti
gan(VG virus)
VD do huyt tỏn VD bm sinh
(Gillbert-
Dubin
Johnson)
1. Lõm sng
- Túi mật to
- Thiếu máu
- Nớc tiểu

- Phân
2. Cn lõm sng
- Bilirubin mỏu
- Nc tiu:

- Siờu õm : ng
mt
- Soi bng


- XQ ng mt
cso thuc cn
quang

- XN khỏc:
+ Test Coombs

- Tỳi mt to
- Khụng

- Bỡnh thng

- Bc mu

- Bi TP
+ Bi(+)
+ Uro (-)
- gión, tỳi mt
to
- Gan cú mu
xanh to, tỳi
mt gión to
- ng mt
tc nghn, trờn
ch tc ng
mt gión

(-)

- Khụng to
- Khụng
- Nc tiu vng
sm
- Bt

- Bi TT
+ Bi(+)
+ Uro
- khụng gión

- Gan to, tỳi mt
bỡnh th
ng

- BT




(-)

- Khụng to
- Thiu mỏu
- Nc tiu vng

- Bt

- Bi GT tng
+ Bi(-)
+ Uro cao
- khụng gión

- Gan bỡnh thng
tỳi mt khụng to

- BT

(+)

- Khụng to
- Khụng
- Bỡnh thng

-Bt

- Bi tng va
+ Bi (-)
+ Uro cao
- khụng gión

- Gan bỡnh
thng tỳi
mt khụng to
- BT




(-)

Cõu 6. Chn oỏn nguyờn nhõn vng da:
1. Vng da trc gan:
Gp trong cỏc bnh:
NG. QUANG TON _DHY34 - 12 -