Báo cáo thực tập tốt nghiệp tại bệnh viện Giao Thông Vận Tải TW

BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ PHÚ THỌ
PHÒNG ĐÀO TẠO
---------------------------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
---------------o0o---------------

NỘI DUNG BÁO CÁO
THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
*************
Kính gửi: -BAN GIÁM HIỆU TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ PHÚ THỌ
-PHÒNG ĐÀO TẠO VÀ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
-BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI TW
Tên em là: Phạm Nguyễn Thị Thương
Học sinh lớp: Điều dưỡng TC 19A
Khóa học: 2012- 2014
LỜI CẢM ƠN!
Trong thời gian học tập và rèn luyện tại trường Cao đẳng y tế Phú Thọ, được sự quan tâm và giúp đỡ của ban giám hiệu
nhả trường và các thầy cô đã tạo điều kiện được học tập và giúp em phần lý thuyết cũng như kinh nghiệm lâm sàng cơ bản tại
trường. Giờ đây được nhà trường giới thiệu về thực tập tốt nghiệp tại bệnh viện Giao Thông Vận Tải TW.
Trong thời gian đi thực tế tốt nghiệp em đã được trực tiếp tiếp xúc và thực hiện chăm sóc người bệnh mà mình đã được học
ở trên trường. Đây là một kỳ thực tế khó khăn và thử thách nhưng thú vị đối với em. Bước đầu em đã được trực tiếp tiếp xúc
với bệnh nhân và cũng là lần đầu mà em khẳng định lại những kiến thức mà mình đã được học tại trường trong thời gian vừa
qua, giúp em củng cố lại những gì đã được học, nâng cao trình độ chuyên môn về nghề nghiệp, đạt được các chỉ tiêu đã đề ra
cũng như trong phong cách giao tiếp của một cán bộ làm công tác y tế. Nhằm phấn đấu phục vụ tốt cho nhân dân.
Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page1

BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
Để thực hiện được điều đó thì sự giúp đỡ tận tình của Ban giám hiệu trường Cao đẳng y tế Phú Thọ cũng như toàn thể giáo
viên đã hết lòng giảng dạy cho em.
Trong thời gian thực tập tại bệnh viện Giao thông vận tải. Được sự giúp đỡ tận tình của Ban giám đốc, Phòng Điều dưỡng,
các khoa: Cấp cứu Nội, Nội A1, Nội C, Cấp cứu Ngoại- Chấn thương chỉnh hình, Ngoại B1 cùng các điều dưỡng đã trực tiếp
hướng dẫn, tạo điều kiện cho em được phát huy toàn bộ những kiến thức đã được học ở trường về vận dụng thực tế tại bệnh
viện Giao Thông Vận Tải. Giúp em hiểu thêm về những kinh nghiệm chuyên môn để phục vụ sát hơn với hiệu quả cao trong
điều kiện thực tế của đơn vị sau này phục vụ công tác.
Dù điệu kiện thời gian có hạn nhưng em đã nhận được sự chỉ bảo tận tình của các thầy các cô, Ban giám đốc- Bệnh viên
Giao Thông Vận Tải, Phòng Điều dưỡng và các điều dưỡng trưởng các khoa đã hướng dẫn, đóng góp, bổ sung cho em để nội
dung bản báo cáo của em được hoàn chỉnh và đạt kết quả cao.
Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, Ngày tháng năm 2014
Sinh viên thực hiện
Phạm Nguyễn Thị Thương

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page2


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
PHẦN I: THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
A. MÔ TẢ CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ, TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ THỰC TẬP
1. Tên bệnh viện: Bệnh viên Giao Thông Vận Tải TW
2. Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn:
2.1. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện:
Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chứa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh và có các nhiệm vụ sau:
* Khám bệnh, chữa bệnh: Bệnh viện là nơi tiếp nhận mọi bệnh nhân đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú

theo các chế độ chính sách do Nhà nước quy định.Tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà
nước.
* Đào tạo cán bộ: Bệnh viên là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế. Các nhân viên trong bệnh viện phải mẫu mực trong
thực hiện quy chế bệnh viện và quy định kĩ thuật bệnh viện.
* Nghiên cứu khoa học: Bệnh viện là nơi thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học, ứng dụng những tiến bộ khoa học kỹ thuật
vào việc khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.
* Chỉ đạo tuyến: Hệ thống các bệnh viện được tổ chức theo tuyến kỹ thuật. Tuyến trên có trách nhiệm chỉ đạo kỹ thuật cho
tuyến dưới.
* Phòng bệnh: Song song với khám bệnh, chữa bệnh phòng bệnh là nhiệm vụ quan trọng của bệnh viện.
* Hợp tác quốc tê: Theo đúng các quy định của Nhà nước.
* Quản lý kinh tế trong viện: Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu, chi ngân sách của bệnh viện từng
bước thực hiện việc hoạch toán chi phí về khám bệnh, chữa bệnh trong bệnh viện.
2.2. Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Giám đốc bệnh viện:
* Chức năng:
- Là chủ tài khoản, trực tiếp quản lý việc sử dụng ngân sách của bệnh viện có hiệu quả, kiểm soát việc thu, chi theo đúng
quy định của Nhà nước. Thường xuyên kiểm tra công tác tài chính kế toán để chống thất thu, tham ô, lãng phí.
Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page3


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
- Căn cứ kế hoạch của ngành và nhiệm vụ của bệnh viện, xây dựng kế hoạch dài hạn về phát triển bệnh viện, xây dựng kế
hoạch hoạt động hàng năm để trình cấp trên duyệt và tổ chức thực hiện.
- Thực hiện mọi nhiệm vụ cấp trên giao cho bệnh viện, đặc biệt chú trọng công tác cấp cứu và chăm sóc các đối tượng
được chính sách ưu đãi, người nghèo và giáo dục y đức cho các thành viên của bệnh viện.
- Quản lý, sử dụng có hiệu quả những thiết bị y tế và tài sản khác trong bệnh viện.
- Hỗ trợ kỹ thuật chuyên môn cho tuyến dưới. Hướng dẫn về cộng đồng để thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu.
- Đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và tuyến dưới, hướng dẫn học viên đến thực hành tại bệnh viện.
- Làm nghiên cứu khoa học và tổng kết rút kinh nghiệm về khám bệnh, chữa bệnh nhằm không ngừng nâng cao trình độ

chuyên môn kỹ thuật.
- Tổ chức bộ máy của bệnh viện cho phù hợp với nhiệm vụ được giao. Thực hiện tốt công tác cán bộ và mọi chính sách chế
độ đối với các thành viên trong bệnh viện và người bệnh theo quy định.
- Thực hiện tốt các quy định của pháp luật về lao động và công tác bảo hộ lao động.
- Mở rộng quan hệ hợp tác trong và ngoài nước nhằm phát triển mọi nguồn lực của bệnh viện theo các quy định của Nhà
nước.
- Giám đốc bệnh viện hoặc người được giám đốc ủy quyền tham dự họp hội đồng người bệnh hàng tháng.
- Định kỳ tổ chức sơ kết, tổng kết để báo cáo theo quy định. Khi có những vấn đề đặc biệt đột xuất phải báo cáo ngay để
xin ý kiến cấp trên.
- Giáo dục động viên các thành viên trong bệnh viện thực hiện tốt nhiệm vụ của bệnh viện.
* Quyền hạn:
- Chủ trì các buổi họp giao ban, hội chẩn, kiểm thảo bệnh nhân tử vong liên khoa hoặc toàn bệnh viện.
- Quyết định về công tác tổ chức cán bộ theo thẩm quyền.
- Kiểm tra, xem xét, quyết định về thu, chi tài chính.
- Thành lập hội đồng tư vấn.

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page4


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
- Đề nghị cấp trên hoặc quyết định theo thẩm quyền về việc đề bạt, khen thưởng, kỷ luật đối với mọi thành viên trong bệnh
viện.
- Đình chỉ những hoạt động của các thành viên trong bệnh viện có hành vi trái pháp luật, trái quy chế bệnh viện hoặc xét
thấy có hại cho sức khỏe người bệnh.
- Khi vắng mặt tại bệnh viện phải ủy quyền cho phó giám đốc.
- Không được quyền ra những quyết định trái với quy chế bệnh viện.
2.3. Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của bác sỹ trưởng khoa:
- Căn cứ vào trách nhiệm của Bệnh viện, nghị quyết của chi bộ khoa để xây dựng kế hoạch hoạt động của khoa mình Giám đốc

bệnh viện phê duyệt và tổ chức thực hiện các chỉ tiêu đề ra trong kế hoạch.
- Tổ chức sắp xếp lao động trong khoa đảm bảo thường trực làm nhiệm vụ 24/24 giờ để hoàn thành tốt công tác cấp cứu, điều
trị và chăm sóc bệnh nhân, đồng thời có lực lượng sẵn sàng dự phòng trong mọi tình huống.
- Tổ chức và điều trị chăm sóc bệnh nhân tại khoa, theo đúng quy định tổ chức điểm bệnh khoa hàng tuần.
- Đề xuất, hội chuẩn nhập viện đối với bệnh nhân trong khoa và tham gia hội chuẩn viện (khi được mởi). Báo cáo thông qua
mổ của bệnh viện (đối với ngoại khoa). Tổ chức kiểm thảo tử vong, các bệnh nhân tử vong trong khoa.
- Tổ chức huấn luyện tổ chức chuyên môn nghiệp vụ theo phân cấp nhiệm vụ, cho cán bộ trong khoa, tổ chức việc kèm theo
cặp, giúp đỡ các bác sỹ trẻ, nhân viên mới về công tác tại khoa.
- Tổ chức thực hiện công tác nghiên cứu khoa học, phát huy sáng kiến cải tiến kỹ thuật và làm tốt việc tổng kết và rút kinh
nghiệm công tác, điều trị, chăm sóc bệnh nhân để không ngừng nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân.
- Hướng dẫn đôn đốc, kiểm tra cán bộ nhân viên trong khoa chấp hành nghiêm chỉnh các chế độ công tác chuyên môn của
bệnh viện, các y đức của người thầy thuốc.
- Chỉ đạo quản lý hồ sơ bệnh án, tài liệu trong khoa, quản lý sử dụng có hiệu quả các trang thiết bị được giao để phục vụ tốt
cho công tác cấp cứu, điều trị, chăm sóc bệnh nhân.

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page5


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
- Ký duyệt bệnh án, kế hoạch điều trị bệnh nhân theo chế độ và mọi giấy tờ đề nghị của khoa trước khi trình Giám đốc bệnh
viện.
- Làm tốt công tác sơ kết tổng kết báo cáo cho cơ quan Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện theo đúng mẫu quy định, đủ nội
dung và kịp thời. Gặp các trường hợp bất thường vượt qua khả năng phải kịp thời báo cáo Phó giám đốc bệnh viện và các cơ
quan chức năng để giải quyết.
- Thường xuyên chăm lo đến đời sống và chất lượng tinh thần của cán bộ, nhân viên và bệnh nhân trong khoa.
- Thực hiện các nhiệm vụ khác theo sự phân công của Ban giám đốc bệnh viện
2.4. Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Bác sỹ:
- Trực tiếp khám bệnh, làm bệnh án, kê đơn ghi chép đầy đủ diễn biến của bệnh nhân và bệnh án đúng quy chế.- Hàng ngày

thăm khám, ghi chép, kê đơn thuốc cho bệnh nhân được phân công phụ trách, thường xuyên bám sát bệnh nhân. Giải quyết kịp
thởi các diễn biến bất thường đối với các bệnh nhân nặng cần có kế hoạch theo dõi đặc biêt, ghi chép đầy đủ các diễn biến và
cách xử trí, báo cáo kịp thời với Trưởng khoa để xin ý kiến chỉ đạo.
- Trực tiếp làm phẫu thuật và tham gia phẫu thuật (đối với các bác sỹ ngoại khoa). Thực hiện thủ thuật chẩn đoán điều trị theo
sự phân công của trưởng khoa.
- Sơ kết một đợt điều trị đối với bệnh nhân dài ngày, đánh giá kết quả chẩn đoán, điều trị và đề xuất các phương hướng điều trị
tiếp theo.
- Tổng kết bệnh án chuyên khoa, chuyển viện, ra viện, tử vong kịp thời, đúng chế độ, kiểm tra và hoàn thiện các thủ tục hành
chính, chuyên môn trước khi trưởng khoa duyệt.
- Tham gia điểm bệnh, trực khoa, khám bệnh nhân tại các khoa khám bệnh, đi khám tuyến theo phân công.
- Phối hợp, hướng dẫn Điều dưỡng- Hộ lý trong công tác điều trị, chăm sóc bệnh nhân và vệ sinh buồng bệnh. Thường xuyên
kiểm tra thực hiện mệnh lệnh điều trị cả Điều dưỡng buồng bệnh và bệnh nhân.
- Tham gia công tác huấn luyện chuyên môn kĩ thuật cho cán bộ, nhân viên trong khoa và tiến hành nghiên cứu khoa học theo
sự phân công của trưởng khoa.
Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page6


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
- Thực hiện các nhiệm vụ khác theo sự phân công của trưởng khoa.
2.5. Chức năng, quyền hạn, nhiệm vụ của Điều dưỡng trưởng bệnh viện:
Dưới sự lãnh đạo của Giám đốc bệnh viện, Trưởng phòng Điều dưỡng bệnh viện chịu trách nhiệm giúp Giám đốc tổ chức, thực
hiện công tác chăm sóc bệnh nhân trong bệnh viện.
* Nhiệm vụ
- Tổ chức thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ của phòng Điều dưỡng;
- Xây dựng kế hoạch hoạt động của phòng Điều dưỡng và công tác điều dưỡng trong toàn bệnh viện;
- Hỗ trợ Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa, Kỹ thuật viên trưởng khoa xây dựng kế hoạch công tác chăm sóc bệnh
nhân tại các khoa và theo dõi triển khai thực hiện;
- Phối hợp với phòng Tổ chức cán bộ xây dựng bản mô tả công việc cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên và hộ lý

trong bệnh viện để trình Giám đốc bệnh viện phê duyệt) Tổ chức công tác giám sát sự thực hiện các quy định kỹ thuật bệnh viện, các
quy định chuyên môn của Bộ Y tế và các quy định của bệnh viện. Báo cáo kịp thời cho Giám đốc bệnh viện các việc đột xuất có liên
quan đến công tác chăm sóc xảy ra ở các khoa;
- Tham gia nghiên cứu khoa học, huấn luyện và chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực chăm sóc người bệnh;
- Tham gia xây dựng kế hoạch mua sắm, phân bổ vật tư tiêu hao và dụng cụ y tế cho công tác chăm sóc phục vụ người bệnh và
giám sát sử dụng vật tư tiêu hao bảo đảm hợp lý và hiệu quả;
- Hướng dẫn, kiểm tra việc ghi hồ sơ điều dưỡng của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và kỹ thuật viên trong bệnh viện;
- Phối hợp với khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn tổ chức giám sát công tác vệ sinh, kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện;
- Uỷ viên thường trực kiêm Thư ký Hội đồng bệnh nhân cấp bệnh viện;
- Định kỳ sơ kết, tổng kết, báo cáo công tác chăm sóc bệnh nhân trong bệnh viện;
- Thực hiện các nhiệm vụ khác khi được Giám đốc bệnh viện phân công
* Quyền hạn
- Chủ trì giao ban phòng hằng ngày và dự giao ban bệnh viện;
Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page7


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
- Chủ trì các cuộc họp điều dưỡng trưởng khoa của bệnh viện;
- Phối hợp với các khoa, phòng khác đề xuất ý kiến với Giám đốc về:
+ Tuyển dụng, thuyên chuyển, khen thưởng, kỷ luật, tăng lương và học tập đối với điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên và
hộ lý;
+ Bổ nhiệm hoặc miễn nhiệm Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa và Kỹ thuật viên trưởng khoa;
- Phối hợp với các khoa, phòng liên quan trình Giám đốc bệnh viện điều động tạm thời điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên
và hộ lý khi cần theo quy định của bệnh viện để kịp thời chăm sóc và phục vụ bệnh nhân;
- Đề nghị cấp phát, bổ sung vật tư tiêu hao cho các khoa khi có yêu cầu đột xuất;
- Được tham gia các Hội đồng theo quy định của Nhà nước và sự phân công của Giám đốc bệnh viện.
2.6. Chức năng, quyền hạn, nhiệm vụ của Điều dưỡng trưởng khoa:
Dưới sự chỉ đạo của Trưởng khoa, Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa có nhiệm vụ, quyền hạn sau:

* Nhiệm vụ
- Lập kế hoạch, tổ chức thực hiện công tác chăm sóc bệnh nhân trong khoa và tổ chức thực hiện kịp thời các chỉ định điều
trị, theo dõi, xét nghiệm, chăm sóc của các bác sĩ điều trị.
- Phân công công việc và phân công trực cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý trong khoa;
- Kiểm tra, đôn đốc việc thực hiện các quy định, quy trình kỹ thuật bệnh viện, các quy định về vệ sinh, kiểm soát nhiễm
khuẩn. Báo cáo kịp thời cho Trưởng khoa các việc đột xuất và những diễn biến bất thường của bệnh nhân để kịp thời xử lý;
- Quản lý buồng bệnh, đề xuất việc sửa chữa, bảo dưỡng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị của khoa;
- Dự trù y dụng cụ, vật tư tiêu hao; kiểm tra việc quản lý, sử dụng tài sản, vật tư theo quy định hiện hành;
- Tổ chức và giám sát việc ghi hồ sơ điều dưỡng, sổ sách hành chính, thống kê và báo cáo trong khoa;
- Tham gia đào tạo liên tục cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên, học viên, hộ lý, y công; tham gia nghiên cứu khoa học và
công tác chỉ đạo tuyến theo sự phân công;
- Theo dõi, chấm công lao động hằng ngày và tổng hợp ngày công để báo cáo;
Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page8


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
- Tham gia thường trực và chăm sóc bệnh nhân khi cần thiết;
- Uỷ viên thường trực kiêm thư ký Hội đồng người bệnh cấp khoa;
- Định kỳ sơ kết, tổng kết, báo cáo công tác điều dưỡng trong khoa;
- Thực hiện các nhiệm vụ khác khi được Trưởng khoa phân công.
* Quyền hạn
- Phân công công việc cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý trong khoa;
- Giám sát điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý trong khoa thực hiện các quy định chuyên môn về chăm sóc điều dưỡng
bệnh nhân, các quy định của khoa và bệnh viện;
- Tham gia nhận xét, đề xuất khen thưởng, kỷ luật, tăng lương và học tập đối với điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý trong
khoa.
2.7. Chức năng, quyền hạn, nhiệm vụ của người Điều dưỡng:
* Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe

-Bệnh viện có quy định và tổ chức các hình thức tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe phù hợp.
-Bệnh nhân nằm viện được điều dưỡng viên, hộ sinh viên tư vấn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tự chăm sóc, theo dõi,
phòng bệnh trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện.
* Chăm sóc về tinh thần
- Bệnh nhân được điều dưỡng viên, hộ sinh viên và người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh khác chăm sóc, giao tiếp với
thái độ ân cần và thông cảm.
- Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân được động viên yên tâm điều trị và phối hợp với người hành nghề khám bệnh, chữa
bệnh trong quá trình điều trị và chăm sóc.
- Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân được giải đáp kịp thời những băn khoăn, thắc mắc trong quá trình điều trị và chăm sóc.
- Bảo đảm an ninh, an toàn và yên tĩnh, tránh ảnh hưởng đến tâm lý và tinh thần của bệnh nhân.

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page9


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
* Chăm sóc vệ sinh cá nhân
- Chăm sóc vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân hằng ngày gồm vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể, hỗ trợ đại tiện, tiểu tiện và
thay đổi đồ vải.
- Trách nhiệm chăm sóc vệ sinh cá nhân:
+ Bệnh nhân cần chăm sóc cấp I do điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý thực hiện;
+ Bệnh nhân cần chăm sóc cấp II và cấp III tự thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và được hỗ trợ
chăm sóc khi cần thiết.
* Chăm sóc dinh dưỡng
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng của
bệnh nhân.
- Hằng ngày, bệnh nhân được bác sĩ điều trị chỉ định chế độ nuôi dưỡng bằng chế độ ăn phù hợp với bệnh lý.
- Bệnh nhân có chế độ ăn bệnh lý được cung cấp suất ăn bệnh lý tại khoa điều trị và được theo dõi ghi kết quả thực hiện chế
độ ăn bệnh lý vào Phiếu chăm sóc.

- Bệnh nhân được hỗ trợ ăn uống khi cần thiết. Đối với bệnh nhân có chỉ định ăn qua ống thông phải do điều dưỡng viên, hộ
sinh viên trực tiếp thực hiện.
* Chăm sóc phục hồi chức năng
- Bệnh nhân được điều dưỡng viên, hộ sinh viên hướng dẫn, hỗ trợ luyện tập và phục hồi chức năng sớm để đề phòng các
biến chứng và phục hồi các chức năng của cơ thể.
- Phối hợp khoa lâm sàng và khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng để đánh giá, tư vấn, hướng dẫn và thực hiện luyện tập,
phục hồi chức năng cho bệnh nhân.
* Chăm sóc bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật
- Bệnh nhân được điều dưỡng viên, hộ sinh viên hướng dẫn và hỗ trợ thực hiện chuẩn bị trước phẫu thuật, thủ thuật theo yêu
cầu của chuyên khoa và của bác sĩ điều trị.
- Trước khi đưa bệnh nhân đi phẫu thuật, thủ thuật, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:
Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page10


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
- Hoàn thiện thủ tục hành chính;
- Kiểm tra lại công tác chuẩn bị bệnh nhân đã được thực hiện theo yêu cầu của phẫu thuật, thủ thuật;
- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bệnh nhân và báo cáo lại cho bác sĩ điều trị nếu bệnh nhân có diễn biến bất thường.
- Điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên hoặc hộ lý chuyển bệnh nhân đến nơi làm phẫu thuật, thủ thuật và bàn giao bệnh nhân,
hồ sơ bệnh án cho người được phân công chịu trách nhiệm tiếp nhận của đơn vị thực hiện phẫu thuật hoặc thủ thuật.
* Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho bệnh nhân
Khi dùng thuốc cho bệnh nhân, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:
- Dùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
- Chuẩn bị đủ và phù hợp các phương tiện cho bệnh nhân dùng thuốc; khi dùng thuốc qua đường tiêm phải chuẩn bị sẵn sàng
hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc, chuẩn bị đúng và đủ dung môi theo quy định của nhà sản xuất.
- Kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần
dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc và đường dùng thuốc so với y lệnh). Kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng của thuốc bằng cảm
quan: màu sắc, mùi, sự nguyên vẹn của viên thuốc, ống hoặc lọ thuốc.

- Hướng dẫn, giải thích cho bệnh nhân tuân thủ điều trị.
- Thực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho bệnh nhân: đúng bệnh nhân, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng
thời gian dùng thuốc.
- Bảo đảm bệnh nhân uống thuốc ngay tại giường bệnh trước sự chứng kiến của điều dưỡng viên, hộ sinh viên
- Theo dõi, phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc, tai biến sau dùng thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều
trị.
- Ghi hoặc đánh dấu thuốc đã dùng cho bệnh nhân và thực hiện các hình thức công khai thuốc phù hợp theo quy định của
bệnh viện.
- Phối hợp giữa các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên trong dùng thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị bằng thuốc và
hạn chế sai sót trong chỉ định và sử dụng thuốc cho bệnh nhân

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page11


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
* Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối và bệnh nhân tử vong
- Bệnh nhân ở giai đoạn hấp hối được bố trí buồng bệnh thích hợp, thuận tiện cho việc chăm sóc, điều trị tránh ảnh
hưởng đến bệnh nhân khác.
- Thông báo và giải thích với người nhà bệnh nhân về tình trạng bệnh của bệnh nhân và tạo điều kiện để người nhà bệnh nhân
ở bên cạnh bệnh nhân.
- Động viên, an ủi bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
- Khi bệnh nhân tử vong, điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên phối hợp với hộ lý thực hiện vệ sinh tử thi và thực hiện các thủ
tục cần thiết như quản lý tư trang của bệnh nhân tử vong, bàn giao tử thi cho nhân viên nhà đại thể.
* Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng
- Bệnh viện có các quy định, quy trình kỹ thuật điều dưỡng phù hợp, cập nhật trên cơ sở các quy định, hướng dẫn của Bộ Y
tế.
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải tuân thủ quy trình kỹ thuật chuyên môn, kỹ thuật vô khuẩn.
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên thực hiện các biện pháp phòng ngừa, theo dõi phát hiện và báo cáo kịp thời các tai biến cho

bác sĩ điều trị để xử trí kịp thời.
- Dụng cụ y tế dùng trong các kỹ thuật, thủ thuật xâm lấn phải bảo đảm vô khuẩn và được xử lý theo Điều 2 và Điều 3 của
Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 của Bộ Y tế về Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác
kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các quy
định khác về kiểm soát nhiễm khuẩn.
* Theo dõi, đánh giá bệnh nhân
- Bệnh nhân đến khám bệnh được điều dưỡng viên, hộ sinh viên khoa Khám bệnh đánh giá ban đầu để sắp xếp khám bệnh
theo mức độ ưu tiên và theo thứ tự.
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá, phân cấp chăm sóc và thực hiện chăm sóc, theo dõi
phù hợp cho từng bệnh nhân.

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page12


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
- Bệnh nhân cần chăm sóc cấp I được bác sĩ điều trị, điều dưỡng viên, hộ sinh viên nhận định nhu cầu chăm sóc để thực hiện
những can thiệp chăm sóc phù hợp.
- Bệnh viện có quy định cụ thể về theo dõi, ghi kết quả theo dõi dấu hiệu sinh tồn và các can thiệp điều dưỡng phù hợp với
tính chất chuyên môn và yêu cầu của từng chuyên khoa.
- Bệnh nhân được đánh giá và theo dõi diễn biến bệnh, nếu phát hiện bệnh nhân có dấu hiệu bất thường, điều dưỡng viên, hộ
sinh viên và kỹ thuật viên phải có ngay hành động xử trí phù hợp trong phạm vi hoạt động chuyên môn và báo cáo cho bác sĩ điều
trị để xử trí kịp thời.
* Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc bệnh nhân
- Bệnh viện xây dựng và thực hiện những quy định cụ thể về an toàn cho bệnh nhân phù hợp với mô hình bệnh tật của từng
chuyên khoa.
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên thực hiện các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, bảo đảm an toàn, tránh nhầm
lẫn cho bệnh nhân trong việc dùng thuốc, phẫu thuật và thủ thuật.
- Bệnh viện thiết lập hệ thống thu thập và báo cáo các sự cố, nhầm lẫn, sai sót chuyên môn kỹ thuật tại các khoa và toàn bệnh

viện. Định kỳ phân tích, báo cáo các sự cố, sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc và có biện pháp phòng ngừa hiệu quả.
* Ghi chép hồ sơ bệnh án
- Tài liệu chăm sóc bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu
mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế và theo tính chất
chuyên khoa do bệnh viện quy định.
- Tài liệu chăm sóc bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu sau:
+ Ghi các thông tin về bệnh nhân chính xác và khách quan.
+ Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị.
Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng bệnh nhân phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những
người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh.
+ Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng.
Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page13


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
+ Hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ theo quy định tại Khoản 3 Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
2.8. Chức năng, quyền hạn, nhiệm vụ của người hộ lý:
(Làm việc tại các khoa lâm sàng, khoa khám bệnh)
Dưới sự chỉ đạo của trưởng khoa, điều dưỡng trưởng khoa, hộ lý có nhiệm vụ:
- Thực hiện vệ sinh sạch, đẹp, ngăn nắp, trật tự trong các buồng bệnh, buồng thủ thuật, buồng tắm, buồng vệ sinh, hành lang, cầu
thang, buồng làm việc của khoa theo quy chế quản lý buồng bệnh và buồng thủ thuật và quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Phục vụ người bệnh:
+ Thay, đổi đồ vải của người bệnh theo quy định.
+ Đổ bô, chất thải của người bệnh.
+ Cọ rửa và tiệt khuẩn dụng cụ đựng chất thải của người bệnh, đảm bảo luôn khô, sạch.
- Phụ điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh toàn diện:
+ Hỗ trợ bệnh nhân thực hiện vệ sinh thân thể.
+ Vận chuyển bệnh nhân.

+ Vận chuyển phương tiện và thiết bị phục vụ bệnh nhân và mang sửa chữa thiết bị hỏng.
- Thu gom, quản lý chất thải trong khoa:
+ Đặt các thùng rác tại các vị trí quy định của khoa (có lót túi nylon ở trong).
+ Tập trung, phân loại rác từ các buồng bệnh, buồng thủ thuật vào thùng rác chung của khoa.
+ Buộc túi nylon khi rác đầy 2/3 túi và dán nhãn, ghi rõ tên khoa trên nhãn.
+ Thu gom và bỏ rác vào thùng không để rác rơi vãi ra ngoài.
+ Cọ rửa thủng rác hàng ngày.
- Bảo quản tài sản trong phạm vi được phân công.
- Thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn khác theo sự phân công của điều dưỡng trưởng khoa.

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page14


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
3. Mô hình tổ chức hoạt động của bệnh viện:
GIÁM ĐỐC

PHÒNG TCHC

Phòng
KHTH

Khoa
CĐHA

Phòng
QTVT

Khoa
TMH

Khoa
RHM

PHÓ GIÁM ĐỐC

Tổ dự
án

Khoa B1

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Khoa
khám
bệnh

Bộ phận
KSKNN

Khoa
CTCH

Khoa Mắt

PHÓ GIÁM ĐỐC

PK 107

Trần
Hưng
Đạo

Khoa
GMHS

Khoa
TDCN

Phòng
ĐD

Khoa A1

PHÒNG TCKT

PHÓ GIÁM ĐỐC

Khoa
khám &
ĐTTN

Khoa A2

Khoa
TTN

Khoa
HSCC

Khoa
XN

Khoa
Dược

Khoa
KSNK

Khoa
YHCT

Page15

Khoa Nội
C

Khoa
PHCN


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
B. CHỈ TIÊU THỰC TẬP
NỘI DUNG THỰC TẬP TẠI KHOA NỘI
1. Mô tả cơ cấu tổ chức hoạt động của khoa Nội A1

Trưởng khoa
TS.BS Bùi Thúc Quang

Phó trưởng khoa
Ths.Bs Nguyễn T.Mai Phương

Bác Sĩ
Điều trị

Bác Sĩ
Điều trị

Bác Sĩ
Điều trị

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Phó trưởng khoa
Ths.BS Phan Thanh Vân

Bác Sĩ
Điều trị

Bác Sĩ
Điều trị

Đơn
nguyên
1

Điều dưỡng trưởng
CN.Nguyễn T. Kim Nhung

Đơn
nguyên
2

Đơn
nguyên
3

Đơn
nguyên
4

Đơn
nguyên
5

Page16

Đơn
nguyên
6

Hộ lý


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
2. Chỉ tiêu tay nghề
STT

Nội dung thực tập

Chỉ tiêu thực tập
Yêu cầu
Học sinh
thực hiện
thực hiện

1

Tiếp nhận bênh nhân vào khoa Nội điều trị

10

2

Đo, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp cho người bệnh

10

3

Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, truyền dịch.
Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm

10

4

Cho bệnh nhân thở oxy

05

5

Lập và thực hiện KHCS bệnh nhân suy tim

02

6

Lập và thực hiện KHCS bệnh nhân Thiếu máu

02

7

Lập và thực hiện KHCS bệnh nhân Loét dạ dày- tá tràng

02

8

Lập và thực hiện KHCS bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp

02

9

Lập và thực hiện KHCS bệnh nhân Bệnh thận

02

10

Lập và thực hiện KHCS bệnh nhân Hen phế quản

02

11

Lập và thực hiện KHCS bệnh nhân Viêm phổi

02

12

Lập và thực hiện KHCS bệnh nhân xơ gan

02

13

Lập và thực hiện KHCS bệnh nhân tiểu đường

02

14

Lập và thực hiện KHCS bệnh nhân tâm phế mạn

02

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Xác nhận
của khoa

Page17


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
15

Lập và thực hiện KHCS bệnh nhân nhiễm khuẩn đường
tiết niệu

02

16

Lập và thực hiện KHCS bệnh nhân viêm đại tràng mạn tính

02

17

Phụ giúp Bác sỹ chọc dò màng phổi

02

18

Phụ giúp Bác sỹ Nội soi làm Điện tim

02

19

Bình kế hoạch chăm sóc bệnh nội khoa

02

20

Tư vấn về sức khỏe cho bệnh nhân và người nhà của họ

02

Nhận xét và cho điểm của khoa

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Ngày tháng năm 2014
Người thực hiện

Page18


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP

BẢN LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
……………………………………………..

I- HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân: ……………………………….. Tuổi: ……….. Giới tính: ……..Dân tộc: …..………………………………
- Nghề nghiệp: …………………………………………giường: ……………buồng…………………………………………………
- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………………………………
- Lý do vào viện: ………………………………………………………………………………………………………………………...
- Ngày vào viện: …………………………………………………………………………………………………………………………
- Địa chỉ cần báo tin: …………………………………………………………………………………………………………………….
- Chẩn đoán y khoa: …………………………………………………………………………………………………………………….
- Chẩn đoán điều dưỡng: ………………………………………………………………………………………………………………...

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page19


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
II- NHẬN ĐỊNH:
1. Quá trình bệnh lý :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tiền sử:
- Bản thân: ………………………………………………………………………………………………………………………………
- Gia đình: .............................................................................................................................................................................................
3. Lúc vào viện:
- Bệnh nhân vào viện:……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….......................................................................................................................................................................................
- Các cơ quan khác: ……………………………………………………………………………………………………………………
- Xét nghiệm lâm sàng:………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Các xét nghiệm khác: …………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
CHẨN ĐOÁN:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page20


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
4. Hiện tại: ……..giờ……phút ngày……tháng……năm……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
CHẨN ĐOÁN CHĂM SÓC: ………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page21


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
Những vấn đề cần chăm sóc Lập kế hoạch chăm sóc
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

………………………………
Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Đánh giá

Ký tên

………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

………………
………………
………………
………………
………………

………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

Page22


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
Page23

……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………

Page24

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………


BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP

BẢN LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

……………………………………………..

I- HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân: ……………………………….. Tuổi: ……….. Giới tính: ……..Dân tộc: …..……………………………
- Nghề nghiệp: …………………………………………giường: ……………buồng…………………………………………………
- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………………………………
- Lý do vào viện: ………………………………………………………………………………………………………………………...
- Ngày vào viện: …………………………………………………………………………………………………………………………
- Địa chỉ cần báo tin: …………………………………………………………………………………………………………………….
- Chẩn đoán y khoa: …………………………………………………………………………………………………………………….
- Chẩn đoán điều dưỡng: ………………………………………………………………………………………………………………...

Lớp: Điều dưỡng đa khoa 19A

Page25