bien chung tim mach cua benh DTD phong ngua cd dt 2009

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:
PHÒNG NGỪA, CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ 2009
Prof Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh Viện Tim Tâm Đức
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
1
Viện Tim Tp.HCM


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Đònh nghóa ĐTĐ týp 2
Hai đặc điểm:
o Tăng đường huyết mạn kèm rối loạn
chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein
o Khiếm khuyết tiết Insulin (rối loạn tế bào
bêta) và kháng insulin

2


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

ADA definition of hyperglycaemic states
Criteria for the diagnosis of diabetes
Symptoms of diabetes plus casual plasma glucose ≥ 200 mg/dl
(11.1 mmol/l)
or
FPG

< 100 mg/dl (5.6 mmol/l)

normal fasting glucose

100–125 mg/dl (5.6–6.9 mmol/l)

IFG

≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l)

diabetes

or
OGTT 2-hour postload glucose
< 140 mg/dl (7.8 mmol/l)

normal glucose tolerance

140–199 mg/dl (7.8–11.1 mmol/l)

IGT

≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

diabetes
Adapted from ADA. Diabetes Care 2004; 27: S5–10.

IFG: impaired fasting glucose

IGT: impaired glucose tolerance

OGTT: oral glucose tolerance test

ADA: American Diabetes Association

3


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Prevalence of diabetes mellitus in adults
in Asia and Pacific nations
Papua New Guinea highlands
Rural Fiji, Melanesians
China
Thailand
Malaysia
Japan
South Korea
Urban Fiji, Melanesians
Cook Islands
Singapore
Hong Kong
Urban Kiribati
Urban Samoans
Urban Papua New Guinea
Indigenous Australians
Nauru
0

5

10

15

20

25

Prevalence (%)

30

4

35

40

45

Zimmet P. 2002.


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Countries with the highest numbers of
estimated cases of diabetes for 2030
Egypt

Philippines
Japan
Bangladesh
Brazil
Pakistan
Indonesia
USA
China
India
0

20

40

60

80

100

People with diabetes (millions)

5

Adapted from Wild SH et al. Diabetes Care 2004; 27: 2569–70.


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Các biến chứng mạch máu của
Đái tháo đường (ĐTĐ)
 Biến chứng vi mạch:

- bệnh võng mạc
- bệnh thận
- bệnh thần kinh

(neuropathy)
 Biến chứng mạch máu lớn:
- bệnh ĐMV
- bệnh mạch máu não
- bệnh mạch máu ngoại vi

6


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Tầm quan trọng của bệnh tim
mạch trên b/n ĐTĐ
- Hầu hết b/n ĐTĐ tử vong vì bệnh tim mạch; 80% do xơ vữa
động mạch
- 75% tử vong tim mạch/ ĐTĐ do bệnh ĐMV, 25% do bệnh
mạch máu não hay mạch ngoại vi

7


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Gia tăng nguy cơ bệnh động mạch vành ở b/n
đái tháo đường type 2

TL: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229 – 2348


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Tỷ số chênh đột q ở bệnh nhân ĐTĐ
18 – 44 tuổi

TL: Rohr J et al. Arch Neurol 1996 ; 53 : 603 – 607

9


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Cơ chế các bất thường mạch máu ở
b/n ĐTĐ
-Tăng đường máu
-Tăng Insulin máu
- Stress oxid hóa
- Rối loạn lipid máu
- Trạng thái tăng đông, chống tiêu sợi huyết
- Bất thường di truyền
TL : Heart

Disease; WB Saunders 6th ed 2001, p 2134

10


Sinh bệnh học của rối loạn lipid
máu do ĐTĐ

Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

TL: Beckman JA et al.
Braunwald’s Heart
Disease, WB Saunders
2005, 7th ed p 1041

11


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Postprandial
hyperglycaemia
and increased CVD risk

12


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Relationship between postprandial
blood glucose peaks and CHD
mortality

Honolulu
Heart Program
19878

Diabetes
Intervention Study
19967

DECODA
20041

Postprandial
hyperglycaemia
Rancho Bernardo
Study 19986

DECODE
20012

Pacific and
Indian Ocean
19993

Cardiovascular
mortality
Whitehall, Paris and
Helsinki Study 19985

Funagata
Diabetes Study

19994

CHD: coronary heart disease; CVD: cardiovascular disease; DECODA: Diabetes Epidemiology, Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in
Asia; DECODE: Diabetes Epidemiology, Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe
1. Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94. 2. DECODE. Arch Intern Med 2001;161:397–405.
3. Shaw J, et al. Diabetologia 1999;42:1050–54. 4. Tominaga M, et al. Diabetes Care 1999;22;920–24.
5. Balkau B, et al. Diabetes Care 1998;21:360–67. 6. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:1236–39.
7. Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996;39:1577–83.
8. Donahue R. Diabetes 1987;36:689–92.

13


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Guidelines recommend treating
postprandial hyperglycaemia with agents
such as Glucobay
®

Postprandial hyperglycaemia predicts CV risk1
Postprandial
hyperglycaemia

CVD
death

IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose 20072
recommendations include:
– “Postmeal hyperglycaemia is harmful and should be addressed”

– “α-glucosidase inhibitors (such as acarbose) delay the absorption
of carbohydrates from the GI tract, thereby limiting postmeal
plasma glucose excursions”
IDF: International Diabetes Federation; GI: gastrointestinal
1. DECODE Study Group. Diabetologia 1999;42:647–54.
2. IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007. www.idf.org.

14


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

The AACE recommendations
on glycaemic control
• Near-normal targets (without hypoglycaemia) are
advocated:
– HbA1c ≤ 6.5%
– Fasting plasma glucose <110 mg/dL
– 2-h post-prandial glucose <140 mg/dL
• Post-prandial hyperglycaemia is linked to macrovascular
disease
– Effective management of post-prandial glucose can
reduce this burden
AACE: American Association of Clinical Endocrinologists
AACE Diabetes Mellitus Clinical Proactice Guidelines Task Force. Endocrine Practice vol 13 (Suppl 1);
May/June 2007.

15

Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Bệnh võng mạc mắt do ĐTĐ
(Diabetic retinopathy)
 Hai thể:
* thể tăng sinh (proliferative diabetic retinopathy – PDR)
* thể không tăng sinh (non – proliferative diabetic
retinopathy NPDR)
 Thể PDR: tăng sinh vi mạch ở võng mạc và pha lê dòch
 Thể NPDR: phình vi mạch, xuất huyết và xuất tiết
 Cả 2 thể -> mù
 Chẩn đoán: soi đáy mắt thường xuyên
16


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Hình võng mạc mắt do ĐTĐ

A. Võng mạc thể tăng sinh/ ĐTĐ có
dấu xuất huyết và tăng sinh mạch máu

B. Võng mạc ĐTĐ điều trò bằng
laser photocoagulation

TL : Diagnostic atlas of the heart. Mc Graw Hill 17
1996


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Phòng ngừa và điều trò bệnh võng
mạc do ĐTĐ
 N/c UKPDS*: kiểm soát tốt đường huyết
ngừa được b/c bệnh võng mạc
 Laser liệu pháp đối với phù hoàng điểm
(macular edema) ở thể PDR**

TL:

* British Medical Journal 1998b; 317: 703 – 713
** Ophtalmology 1987; 94: 716 - 774
18


Bệnh thần kinh gây đau và bệnh thần kinh
không đau
(painful and painless neuropathy)
Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

 Tổn thương TK ngoại vi và TK tự chủ / ĐTĐ
 Hậu quả: * loét và nhiễm trùng bàn chân
* đoạn chi dưới
* rối loạn cương dương
* loạn nhòp tim
 Đặc điểm: tổn thương TK 2 bên và đối xứng
 Hai thể: có đau; không đau nhưng mất cảm giác
 Tần suất: 10 – 90%
19

Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Điều trò bệnh thần kinh gây đau/ ĐTĐ
Kiểm soát chặt đường huyết: giảm đau
Thuốc giảm đau
Thuốc chống trầm cảm
Mexiletine: hiệu quả với đau như phỏng, như
dao đâm
 Phenytoin, carbamazepine, galapentin: các
thuốc chống động kinh có hiệu quả giảm đau
 Thoa thuốc mỡ có chứa capsicin





TL: Diabetes in old ages; Wiley & Sons Co 2nd ed 2001, p 45
20


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Điều trò bệnh thần kinh không đau/
ĐTĐ
Không điều trò đặc hiệu
Kiểm soát chặt đường huyết
Vớ và giày bảo vệ bàn chân
Bôi kem làm ẩm da; gỡ bỏ cục chai ở
cơ sở y tế

 Quan sát bàn chân mỗi ngày





21


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Loét ngón chân do giầy (hình 1), loét
bàn chân do sức nặng (hình 2) ở b/n
bệnh thần kinh do ĐTĐ

TL : Diabetes in old ages; Wiley & Sons, 2nd ed 2001, p75
22


Giầy “Scotch – cast” (chân phải) và
giầy rất sâu (chân trái) giúp phòng
ngừa và điều trò loét bàn chân ĐTĐ

Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

TL : Diabetes in old ages; Wiley & Sons,
23 2nd ed


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Đái tháo đường: nguyên nhân thường gặp
của suy thận mạn

24


Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Bệnh thận
 THA và ĐTĐ: hai nguyên nhân thường
gặp nhất ở bệnh thận giai đoạn cuối cần
lọc thận (ESRD)
 ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2: nguy cơ suy
thận cần lọc thận tương đương

25