HỞ VAN HAI lá

HỞ VAN HAI LÁ

NGUYỄN THỊ XUÂN YẾN
LỚP CHUYÊN KHOA 1
NIÊN KHÓA 2011 - 2013


GiẢI PHẨU


NGUYÊN NHÂN HỞ VAN HAI LÁ CẤP
1. Đứt dây chằng: thoái hóa dạng mucin,
chấn thương, viêm nội tâm mạc
2. Đứt cơ trụ: nhồi máu, chấn thương
3. Rối loạn chức năng cơ trụ: thiếu máu
cục bộ
4. Rách lá van: viêm nội tâm mạc


NGUYÊN NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN
– Viêm: thấp tim, lupus, xơ cứng bì
– Thoái hóa: dạng mucin (bệnh Barlow, sa van 2 lá), H/c
Marfan, H/c Ehlers Danlos, vôi hóa vòng van 2 lá
– Nhiễm trùng: VNTMNT trên van bình thường, van bất
thường, van nhân tạo
– Cấu trúc: đứt dây chằng (do tự nhiên, NMCT, chấn
thương, sa van 2 lá, VNTM),
Rlcn cơ trụ (TMCB, NMCT)
Giãn vòng van 2 lá và buồng thất T (BCT dãn nở,
dạng túi phình thất T),
BCT phì đại

Khe hở cạnh van nhân tạo
– Bẩm sinh: kẽ van 2 lá, bất thường hình dù van 2 lá, phối
hợp kênh nhĩ thất, hoán vị đại ĐM, bất thường nơi xuất
phát ĐMV


SINH LÝ BỆNH
• HỞ VAN 2 LÁ CẤP:
Áp lực trong buồng thất giảm, đường
kính giảm-> sức căng thành thất giảm ->
phân suất co thắt của thất tăng


SINH LÝ BỆNH
• Hở van 2 lá: bù trừ bằng tăng V máu cuối tâm trương
thất T, sức căng thành tăng hay về bình thường, làm
dãn vòng van và tăng thêm lượng máu thất T →hở van
2 lá nhiều hơn.
• Tim còn bù: EF và FS tăng. Do đó, khi mới có TCCN,
FS và EF về “bình thường”
• Tim mất bù: EF giảm nhẹ. Khi EF ≠ 40-50% thì cơ tim
đã tổn thương nhiều.
• Thể tích máu cuối tâm thu (EVS):
– Bình thường < 30ml/1m2DTCT
– EVS > 90ml/1m2: nguy cơ cao
– 30

SINH LÝ BỆNH

LÂM SÀNG
• TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG:
• Triệu chứng của suy thất trái


LÂM SÀNG
•
•
•
•
•
•
•
•

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ:
Vẻ mặt lo lắng toát mồ hôi (STT)
Tĩnh mạch cổ phồng (STP)
ĐMCảnh: nhỏ, bình thường, nhô lên nhanh hơn
bình thường
Hội chứng 3 giảm ở phổi, rale phổi
Mỏm tim rộng lệch bên. Âm thổi toàn tâm thu
lan nách, T1 giảm, T2 tăng, có thể có T3, T4
Gan lớn, cổ chướng (STP)
Phù chi (STP)


CẬN LÂM SÀNG
• ĐiỆN TÂM ĐỒ:

• Dãn nhĩ trái: P>=0.12s ở DII, P 2 đỉnh
khoảng cách 2 đỉnh > 0.04s, P hai pha,
pha âm > pha dương ở V1.
• Rung nhĩ
• Dấu dãn thất trái: (1/3) S ở V1 + R ở
V5(V6)>=3.5mV
• Dấu dày thất phải: (15%) R ở V1 + S ở
V5(V6)>=1.1mV


ĐiỆN TÂM ĐỒ:


CẬN LÂM SÀNG
• XQ PHỔI:
• Nhĩ trái to
• Thất trái to


CẬN LÂM SÀNG
• SIÊU ÂM TIM
• Giúp chẩn đoán xác định, lượng giá độ nặng,
CĐ phẩu thuật, phương pháp PT, theo dõi
kết quả, quyết định sử dụng thuốc trong điều
trị nội khoa.
• Doppler xung: độ nhạy 90%, độ chuyên biệt
95%
• Doppler màu: độ nhạy 94%, độ chuyên biệt
100%
• Doppler liên tục: phổ tâm thu 5-6m/s

CÁC TIÊU CHUẨN THƯỜNG DÙNG
LƯỢNG GIÁ ĐỘ NẶNG
Hở nhẹ
(1/4)
Định vị dòng hở trong nhĩ trái

Ngay sau
van

Độ lan dòng hở trong nhĩ trái

<1.5cm

Độ rộng dòng hở trong nhĩ trái

<20%

Phân suất tống máu ngược

<20%

Hở vừa
(2/4)

Hở nặng
(3/4)

Giữa nhĩ T

1.5-3cm

3-4.5cm

20-40%

20-40%

Hở rất nặng
(4/4)
Đáy nhĩ T

>4.5cm

>60%

>40%


PHÂN LoẠI HỞ VAN 2 LÁ THEO SỰ VẬN ĐỘNG LÁ VAN
Cơ chế
Vận động lá van bình
thường( típ I)

Tổn thương
Bờ tụ do lá van còn nằm phía
trước mặt phẳng vòng van kỳ
tâm thuTâm trương: van mở
bình thường

Sa van ( típ II)
bờ tự do của 1 hay 2 lá van
vượt quá mặt phẳng vòng van
vào kì tâm thu
Vận động lá van bị hạn
chế( típ III)

1 hoặc 2 lá van mở không trọn
vẹn trong tâm trương và hoặc
không đóng khít trong tâm thu

Dãn vòng van
Rách lá van

Đứt dây chằng
Dãn dây chằng
Đứt cột cơ
Dãn cột cơ
Dầy lá van
Dính mép van
Tái tu chỉnh dây chằng
Vội hóa vòng van
Rối loạn vận động vách
thất T
Cột cơ bị co rút


Các típ hở 2 lá

CẬN LÂM SÀNG
• THÔNG TIM VÀ CHỤP MẠCHthực hiện
khi:
• Các CLS không xâm nha65pkho6ng kết
luận được độ nặng của hở 2 lá, chức
năng thất T, có cần phẫu thuật
• Có sự không tương hợp giữa lâm sàng
với CLS


ĐiỀU TRỊ
•
•
•
•
•

NỘI KHOA
Giảm hậu tải: ức chế men chuyển, hydralazin
Digoxin: rung nhĩ, suy chức năng tâm thu TT
Lợi tiểu: giảm triệu chứng sung huyết
Nitrates: giảm tiền tải và kích thước thất, giảm độ
trầm trọng của hở van 2 lá
• Phòng ngừa VNTMNT
• Kháng đông: rung nhĩ, dãn nhĩ trái, HK trước đó


ĐiỀU TRỊ
PHẪU THUẬT:

Sửa van: kĩ thuật Carpentier
Thay van:
van cơ học
van sinh học
van đồng loại


Khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kì
về PT không do thiếu máu cục bộ
Chỉ định loại 1
Hở 2 lá cấp có triệu chứng cơ năng
NYHA 2,3,4 + PSTM>60%+ đường kính thất T cuối tâm thu<45mm
+/-có triệu chứng cơ năng +PSTM 50-60% + đường kính thất T cuối tâm thu 4550
+/-có triệu chứng cơ năng +PSTM 30-50% +/- đường kính thất T cuối tâm thu
50-55

Chỉ định loại 2
Không TCCN+ CN thất T bảo tồn+ rung nhĩ
Không TCCN+ CN thất T bảo tồn+ tăng áp ĐMP
Không TCCN+PSTM 50-60% + đường kính thất T cuối tâm thu<45mm
Không TCCN+PSTM >60% + đường kính thất T cuối tâm thu45-55mm
PSTM <30% +/- đường kính thất T cuối tâm thu>55mm+ khả năng cao giử lại cột
cơ và dây chằng


asymptomatic


symptomatic

CHĂM SÓC SAU MỔ
• Trong 6 tháng đầu: khám LS mỗi tháng
• Cần dùng thuốc trợ cơ tim tối thiểu trong 6
tháng đầu nếu trước mổ NYHA 3,4 hoặc
RLCN cơ tim. Có thể dùng: digitalis, lợi tiểu,
ucmc, nitrate
• Siêu âm kiểm tra trước ra viện, tháng thứ 6 và
mỗi năm.
• Bn thay van cơ học cần dùng kháng đông suốt
đời