NHOI MAU CO TIM CAP ST CH NH

CHUYÊN ĐỀ

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
CÓ ST CHÊNH LÊN,
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ
BS NGUYỄN TRỌNG MẾN
LỚP CK1
ĐH YK PHẠM NGỌC THẠCH


NMCT CẤP, ST CHÊNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ

I. MỞ
MỞ ĐẦU
ĐẦU
II. NGUYÊN
NGUYÊN NHÂN
NHÂN
III. PHÂN
PHÂN LOẠI
LOẠI VÀ
VÀ TẦN
TẦN SUẤT
SUẤT
IV. SINH
SINH LY
LY BỆNH
BỆNH
V. CHẨN
CHẨN ĐOÁN

ĐOÁN
VI. ĐiỀU
ĐiỀU TRỊ
TRỊ
VII.CHỤP
CHỤP ĐMV
ĐMV VÀ
VÀ TÁI
TÁI TƯỚI
TƯỚI MÁU
MÁU KHẨN
KHẨN CẤP
CẤP


TIM VÀ ĐỘNG -TĨNH MẠCH VÀNH


NMCT CẤP, ST CHÊNH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ

I.
-.
-.
-.

MỞ
MỞ ĐẦU:
ĐẦU:
BỆNH
BỆNH THƯỜNG

THƯỜNG GẶP.
GẶP.
TỬ
TỬ VONG
VONG CAO(30%)
CAO(30%) ,, HƠN
HƠN 50%
50% TV
TV TRƯỚC
TRƯỚC NHẬP
NHẬP ViỆN.
ViỆN.
PHƯƠNG
PHƯƠNG THỨC
THỨC ĐiỀU
ĐiỀU TRỊ:
TRỊ: TÁI
TÁI LƯU
LƯU THÔNG
THÔNG SỚM
SỚM ĐMV
ĐMV =>
=> GiẢM
GiẢM LAN
LAN RỘNG
RỘNG
VÙNG
VÙNG NHỒI
NHỒI MÁU,
MÁU, PHÒNG

PHÒNG NGỪA
NGỪA TÁI
TÁI NHỒI
NHỒI MÁU,
MÁU, CHỐNG
CHỐNG LOẠN
LOẠN NHỊP
NHỊP NẶNG.
NẶNG.


II.NGUYÊN
II.NGUYÊN NHÂN:
NHÂN:

-

CỤC
CỤC MÁU
MÁU ĐÔNG/ĐMV
ĐÔNG/ĐMV BỊ
BỊ XVĐM.
XVĐM.
KHÁC:
KHÁC: TẮC
TẮC ĐMV
ĐMV DO
DO THUYÊN
THUYÊN TẮC
TẮC (VNTMNT,

(VNTMNT, VNTM
VNTM CÓ
CÓ HUYẾT
HUYẾT KHÔÍ
KHÔÍ
KHÔNG
KHÔNG VI
VI TRÙNG,SA
TRÙNG,SA VAN
VAN 2
2 LÁ,HUYẾT
LÁ,HUYẾT KHỐI
KHỐI TỪ
TỪ NT,
NT, TT,
TT, TMP,
TMP, THUYÊN
THUYÊN TẮC
TẮC
TỪ
TỪ VAN
VAN NHÂN
NHÂN TẠO,
TẠO, U
U NHẦY
NHẦY TIM…),
TIM…), BẤT
BẤT THƯỜNG
THƯỜNG BẨM
BẨM SINH

SINH ĐMV(LỖ
ĐMV(LỖ DÒ
DÒ
ĐỘNG
ĐỘNG –TM
–TM VÀNH,
VÀNH, PHÌNH
PHÌNH ĐMV,
ĐMV, ĐMV
ĐMV XUẤT
XUẤT PHÁT
PHÁT TỪ
TỪ ĐMP),
ĐMP), CO
CO THẮT
THẮT ĐMV,
ĐMV,
CHẤN
CHẤN THƯƠNG(
THƯƠNG( RÁCH,
RÁCH, HUYẾT
HUYẾT KHỐI,
KHỐI, DO
DO THẦY
THẦY THUỐC,
THUỐC, XẠ
XẠ TRỊ
TRỊ K)
K) ,, BỆNH
BỆNH

VỀ
VỀ MÁU(ĐA
MÁU(ĐA HỒNG
HỒNG CẦU,
CẦU, TĂNG
TĂNG TiỂU
TiỂU CẦU...
CẦU... VIÊM
VIÊM ĐỘNG
ĐỘNG MẠCH(GIANG
MẠCH(GIANG MAI,
MAI,
TAKAYASU,
TAKAYASU, KAWASAKI,
KAWASAKI, LUPUS
LUPUS BAN
BAN ĐỎ…
ĐỎ…


NMCT CẤP, ST CHÊNH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
III.PHÂN
III.PHÂN LOẠI
LOẠI VÀ
VÀ TẦN
TẦN SUẤT:
SUẤT:
HỘI
CĐTNKOĐ,
HỘI CHỨNG

CHỨNG MẠCH
MẠCH VÀNH
VÀNH CẤP
CẤP BAO
BAO GỒM:
GỒM:
CĐTNKOĐ, NMCT
NMCT CẤP
CẤP
KHÔNG
KHÔNG ST
ST CHÊNH
CHÊNH LÊN
LÊN VÀ
VÀ NMCT
NMCT CẤP
CẤP CÓ
CÓ ST
ST CHÊNH
CHÊNH LÊN.
LÊN.
TÙY
TÙY TỪNG
TỪNG LOẠI
LOẠI BỆNH
BỆNH TRÊN
TRÊN LÂM
LÂM SÀNG
SÀNG MÀ
MÀ TIÊN

TIÊN LƯỢNG
LƯỢNG ĐiỀU
ĐiỀU TRỊ,
TRỊ,
TỬ
TỬ VONG
VONG RẤT
RẤT KHÁC
KHÁC NHAU(VD:
NHAU(VD: NMCT
NMCT CẤP+
CẤP+ ST
ST CHÊNH
CHÊNH LÊN
LÊN PHẦN
PHẦN

LỚN
LỚN THÀNH
THÀNH NMCT
NMCT CÓ
CÓ Q
Q TIÊN
TIÊN LƯỢNG
LƯỢNG RẤT
RẤT NẶNG
NẶNG MỘT
MỘT SỐ
SỐ ÍT
ÍT

CHUYỂN
CHUYỂN THÀNH
THÀNH NMCT
NMCT KHÔNG
KHÔNG Q
Q ).
).


IV.SINH
IV.SINH LÝ
LÝ BỆNH:
BỆNH:



HOẠT
HOẠT HOÁ
HOÁ THẦN
THẦN KINH
KINH HORMON
HORMON SAU
SAU TỔN
TỔN THƯƠNG
THƯƠNG CƠ
CƠ TIM.
TIM.



TÁI
TÁI CẤU
CẤU TRÚC
TRÚC THẤT
THẤT (T)
(T) SAU
SAU NMCT.
NMCT.



CÁC
CÁC BIẾN
BIẾN CỐ
CỐ DẪN
DẪN ĐẾN
ĐẾN TVONG
TVONG TIM
TIM MẠCH.
MẠCH.



HOẠT HOÁ THẦN KINH HORMON SAU TỔN THƯƠNG CƠ
TIM:

NMCT CẤP LÀM TỔN THƯƠNG CƠ TIM, GiẢM CUNG LƯỢNG TIM
=> HẬU QUẢ: KÍCK HOẠT HỆ GIAO CẢM, HỆ RENIN, ARGININE

VASOPRESSIN

TÁI CẤU TRÚC THẤT (T) SAU NMCT

TỔN THƯƠNG CƠ TIM SẼ LÀM GiẢM TỐNG MÁU TÂM THU =>
TĂNG HOẠT HOÁ THẦN KINH – HORMON VÀ TĂNG LƯỢNG MÁU
THẤT (T) CUỐI TÂM TRƯƠNG => GIA TĂNG SỨC CĂNG THÀNH TIM
CUỐI TÂM THU =>PHÌ ĐẠI VÙNG KHÔNG NHỒI MÁU +VÙNG NHỒI
MÁU SẼ DÃN RA, MỎNG DẦN NGUY CƠ TẠO TÚI PHÌNH=> SUY
TIM, VỠ TIM =>TỬ VONG.



CÁC BIẾN CỐ DẪN ĐẾN TVONG TIM MẠCH:

NMCT

LOẠN NHỊP

Hoạt hóa thần kinh
hormon

ĐỘT TỬ

Mất một phần
cơ tim

Tái cấu trúc
Dãn tâm thất

Suy tim
Tử vong


V.
V. CHẨN
CHẨN ĐOÁN:
ĐOÁN:
CẦN
CẦN CHẨN
CHẨN ĐOÁN
ĐOÁN NHANH
NHANH CHÓNG,
CHÓNG, CHÍNH
CHÍNH XÁC
XÁC DỰA
DỰA TRÊN
TRÊN 3
3
NHÓM
NHÓM TRIỆU
TRIỆU CHỨNG
CHỨNG LÂM
LÂM SÀNG
SÀNG VÀ
VÀ CÂN
CÂN LÂM
LÂM SÀNG:
SÀNG: CƠN
CƠN ĐAU

ĐAU
THẮT
THẮT NGỰC,
NGỰC, BiẾN
BiẾN ĐỔI
ĐỔI ECG,
ECG, BIẾN
BIẾN ĐỔI
ĐỔI MEN.
MEN.
DO
DO KHÔNG
KHÔNG CÓ
CÓ NHÓM
NHÓM NÀO
NÀO CÓ
CÓ ĐỘ
ĐỘ NHẠY
NHẠY 100%
100% NÊN
NÊN CẦN
CẦN SỰ
SỰ
HIỆN
HIỆN DIỆN
DIỆN CỦA
CỦA 2
2 TRONG
TRONG 3
3 NHÓM

NHÓM ĐỂ
ĐỂ XÁC
XÁC ĐỊNH
ĐỊNH NMCT
NMCT CẤP.
CẤP.


CHẨN ĐOÁN

MÔ TẢ CƠN ĐAU THẮT NGỰC: XẢY RA KHI NÀO? VỊ TRÍ ĐAU? MÔ TẢ
CẢM GIÁC CƠN ĐAU, HƯỚNG LAN, THỜI GIAN, TRIỆU CHỨNG KÈM.
CƠN ĐAU THƯỜNG XẢY RA VÀO BUỔI SÁNG, KHI GẮNG SỨC, SANG
CHẤN TINH THẦN, BỊ BỆNH NỘI KHOA HAY NGOẠI KHOA KHÁC, CẢM GIÁC
ĐAU SÂU TRONG CƠ THỂ, LÀ CẢM GIÁC ĐAU NẶNG NHẤT MÀ NGƯỜI BỆNH
CHƯA BAO GIỜ CẢM THẤY.


CHẨN ĐOÁN

MÔ TẢ CƠN ĐAU THẮT NGỰC(TT):
CÓ THỂ MÔ TẢ CẢM GIÁC ĐÈ NẶNG, BÓP NGHẸT HAY XIẾT
CHẶT Ở LỒNG NGỰC, VỊ TRÍ GIỮA LỒNG NGỰC HOẶC THƯỢNG VỊ,
CÓ THỂ LAN TỚI CÁNH TAY, HÀM DƯỚI, CỔ, LƯNG, BỤNG KHÔNG
BAO LAN DƯỚI RỐN.


THỰC THỂ:

CHẨN ĐOÁN

DA TÁI, TOÁT MỒ HÔI, LẠNH CHI.
SỰ PHỐI HỢP: ĐAU NGỰC > 30 PHÚT, KÈM TOÁT MỒ HÔI => GỢI Ý NMCT CẤP.
MẠCH, HUYẾT ÁP: CÓ THỂ BÌNH THƯỜNG, CÓ THỂ TĂNG LÀ BIỂU HIỆN CỦA CƯỜNG
GIAO CẢM GẶP Ở NMCT VÙNG TRƯỚC; GiẢM LÀ BiỂU HiỆN CỦA CƯỜNG PHÓ GIAO CẢM
THƯỜNG Ở NMCT VÙNG DƯỚI.
MỎM TIM THƯỜNG KHÓ SỜ, CÓ THỂ SỜ THẤY VÙNG ĐẬP THỨ 2 DO VẬN ĐỘNG
NGHỊCH THƯỜNG CỦA VÁCH THẤT BỊ NHỒI MÁU. T1 VÀ T2 THƯỜNG NHỎ, CÓ THỂ CÓ T3
VÀ T4, ÂM THỔI GIỮA HAY CUỐI TÂM THU, NGẮN, CÓ THỂ NGHE ĐƯỢC Ở MỎM DO RỐI
LoẠN CHỨC NĂNG CƠ TRỤ. TiẾNG CỌ MÀNG TIM, TM CỔ NỔI Ở BN CÓ NMCT THẤT P, CÓ
THỂ CÓ RAN ẨM ĐÁY PHỔI


CHẨN ĐOÁN
THỰC THỂ:BẢNG PHÂN LOẠI LÂM SÀNG KILLIP GIÚP LƯỢNG GIÁ TIÊN LƯỢNG

ĐỘ NẶNG

TRIỆU CHỨNG

I

KHÔNG CÓ RAN Ở PHỔI HAY T3

II

RAN Ở DƯỚI 50% PHẾ TRƯỜNG , CÓ HAY KHÔNG CÓ T3

III

RAN Ở TRÊN NỬA PHẾ TRƯỜNG VÀ CÓ T3

IV

SỐC TIM


CHẨN ĐOÁN

BIẾN
BIẾN ĐỔI
ĐỔI MEN:
MEN:
TROPONIN
TROPONIN II VÀ
VÀ T:
T: ĐẶC
ĐẶC HIỆU
HIỆU NHẤT
NHẤT CHỈ
CHỈ TĂNG
TĂNG DO
DO HOẠI
HOẠI TỬ
TỬ CƠ
CƠ
TIM
TIM TRONG
TRONG NMCT
NMCT CẤP

CẤP HOĂC
HOĂC SUY
SUY TIM
TIM RẤT
RẤT NẶNG,
NẶNG, TĂNG
TĂNG SỚM
SỚM
VÀO
VÀO GIỜ
GIỜ THỨ
THỨ 3
3 HỮU
HỮU ÍCH
ÍCH TRONG
TRONG CHẨN
CHẨN ĐOÁN
ĐOÁN SỚM
SỚM NMCT
NMCT CẤP.
CẤP.
CK-MB:(CREATINE
TRONG
CK-MB:(CREATINE KINASE-MYOCARDIA
KINASE-MYOCARDIA BAND):
BAND):
TRONG 24H
24H
ĐẦU
ĐẦU NÊN

NÊN ĐO
ĐO MỖI
MỖI 8H
8H ĐỂ
ĐỂ ĐỊNH
ĐỊNH LƯỢNG
LƯỢNG SỰ
SỰ THAY
THAY ĐỔI
ĐỔI –HƯŨ
–HƯŨ ÍCH
ÍCH
CHO
CHO ĐỊNH
ĐỊNH LƯỢNG
LƯỢNG ĐỘ
ĐỘ RỘNG
RỘNG CỦA
CỦA NMCT.
NMCT.





CHẨN ĐOÁN
BIẾN ĐỔI MEN:




MYOGLOBIN VÀ CK-MB ISOFORMS:
CỦA NMCT CẤP).

TĂNG SỚM NHẤT(sau 2h

XN KHÔNG CHUYÊN BIỆT, KỸ THUẬT CHƯA PHỔ BIẾN.
LDH :TĂNG VÀO 24h – 48h SAU NMCT TIM CÒN CAO ĐẾN 7 NGÀY
HƯŨ ÍCH TRONG CHẨN ĐÓAN MUỘN NMCT.


CHẨN ĐOÁN
BIẾN
BIẾN ĐỔI
ĐỔI ECG:
ECG:
ECG:
ECG: ST
ST VÀ
VÀ CONG
CONG NHƯ
NHƯ VÒM
VÒM GỘP
GỘP CẢ
CẢ SÓNG
SÓNG T
T VÀO
VÀO ĐÓ
ĐÓ =>
=> NMCT

NMCT CẤP
CẤP
DƯỚI
DƯỚI THƯỢNGTÂM
THƯỢNGTÂM MẠC.
MẠC.
ST
ST THẲNG
THẲNG ĐUỖN:
ĐUỖN: NMCT
NMCT DƯỚI
DƯỚI NỘI
NỘI TÂM
TÂM MẠC
MẠC ,, HOẶC
HOẶC CƠN
CƠN ĐAU
ĐAU
THẮT
THẮT NGỰC.
NGỰC.


CHẨN ĐOÁN
STCHÊNH
STCHÊNH LÊNH
LÊNH BỆNH
BỆNH LÝ:
LÝ:
>

>2
2 mm
mm ở
ở V1
V1 –
– V4.
V4.




>
> 1mm
1mm ở
ở CÁC
CÁC CHUYỂN
CHUYỂN ĐẠO
ĐẠO KHÁC
KHÁC
PHÂN
PHÂN LOẠI
LOẠI MỚI
MỚI NMCT
NMCT CẤP
CẤP DỰA
DỰA VÀO
VÀO ECG
ECG LÚC
LÚC NHẬP:
NHẬP:



PHẦN
PHẦN TRƯỚC
TRƯỚC NHÁNH
NHÁNH XIÊN
XIÊN THỨ
THỨ 1:ST
1:ST
V1-6,DI,ALV
V1-6,DI,ALV ,, BLỐC
BLỐC NHÁNH
NHÁNH HOẶC
HOẶC BLỐC
BLỐC PHÂN
PHÂN NHÁNH.
NHÁNH.







PHẦN
PHẦN TRƯỚC
TRƯỚC NHÁNH
NHÁNH XIÊN
XIÊN LỚN

LỚN NHƯNG
NHƯNG SAU
SAU NHÁNH
NHÁNH XIÊN
XIÊN THỨ
THỨ NHẤT::ST
NHẤT::ST
Ở
Ở V1-6,DI,ALV.
V1-6,DI,ALV.
PHẦN
PHẦN SAU
SAU NHÁNH
NHÁNH XIÊN
XIÊN LỚN
LỚN HOẶC
HOẶC CHÍNH
CHÍNH NHÁNH
NHÁNH XIÊN
XIÊN LỚN:
LỚN: ST
ST Ở
Ở V1V1V4
V4 HOẶC
HOẶC ST
ST DI,
DI, V5-V6,
V5-V6, AVL.
AVL.
PHẦN

PHẦN GẦN
GẦN ĐMV
ĐMV PHẢI
PHẢI H0ẶC
H0ẶC NHÁNH
NHÁNH MŨ:
MŨ: ST
ST Ở
Ở DII,DIII,
DII,DIII, AVF
AVF VÀ
VÀ MỘT
MỘT HAY
HAY
CÁC
CÁC BiẾN
BiẾN ĐỔI
ĐỔI SAU:
SAU: V1,
V1, V3R,
V3R, V4R
V4R HOẶC
HOẶC V5,V6
V5,V6 HoẶC
HoẶC R>S
R>S Ở
Ở V1,V2.
V1,V2.
PHẦN
PHẦN XA

XA ĐỘNG
ĐỘNG MẠCH
MẠCH VÀNH
VÀNH P
P ,, NHÁNH
NHÁNH MŨ,TẮC
MŨ,TẮC NHÁNH
NHÁNH NHỎ:
NHỎ: ST
ST DII,
DII, III,
III,
AVF
AVF


PHẦN
PHẦN TRƯỚC
TRƯỚC NHÁNH
NHÁNH XIÊN
XIÊN LỚN
LỚN NHƯNG
NHƯNG SAU
SAU NHÁNH
NHÁNH XIÊN
XIÊN THỨ
THỨ NHẤT::ST
NHẤT::ST V1V16,DI,ALV
6,DI,ALV ..
PHẦN

PHẦN SAU
SAU NHÁNH
NHÁNH XIÊN
XIÊN LỚN
LỚN HOẶC
HOẶC CHÍNH
CHÍNH NHÁNH
NHÁNH XIÊN
XIÊN LỚN:
LỚN: ST
ST V1-V4
V1-V4 HOẶC
HOẶC
ST
ST DI,
DI, V5-V6,
V5-V6, AVL.
AVL.
PHẦN
PHẦN GẦN
GẦN ĐMV
ĐMV PHẢI
PHẢI H0ẶC
H0ẶC NHÁNH
NHÁNH MŨ:
MŨ: ST
ST DII,DIII,
DII,DIII, AVF
AVF VÀ
VÀ MỘT

MỘT HAY
HAY CÁC
CÁC BiẾN
BiẾN
ĐỔI
ĐỔI SAU:
SAU: V1,
V1, V3R,
V3R, V4R
V4R HOẶC
HOẶC V5,V6
V5,V6 HoẶC
HoẶC R>S
R>S Ở
Ở V1,V2.
V1,V2.
PHẦN
PHẦN XA
XA ĐỘNG
ĐỘNG MẠCH
MẠCH VÀNH
VÀNH P
P ,, NHÁNH
NHÁNH MŨ,TẮC
MŨ,TẮC NHÁNH
NHÁNH NHỎ:
NHỎ: ST
ST DII,
DII, III,
III, AVF

AVF


CHẨN ĐOÁN
SÓNG
SÓNG Q:
Q: SÓNG
SÓNG Q
Q CHỈ
CHỈ CÓ
CÓ Ý
Ý NGHĨA
NGHĨA KHI
KHI RỘNG>
RỘNG> 0,04
0,04 S
S ,, CAO
CAO ¼
¼R
R TƯƠNG
TƯƠNG Ứng
Ứng

.. NMCT
NMCT
KHÔNG
CÓ
Q
SỰ
TÁI

MÁU
TỰ
NHIÊN
XẢY
RA
SỚM
20
–
30%
TẮC
NGHẼN
ĐMV
KHÔNG CÓ Q SỰ TÁI MÁU TỰ NHIÊN XẢY RA SỚM 20 – 30% TẮC NGHẼN ĐMV HOÀN
HOÀN
TOÀN,
CÒN
NMCT
CÓ
Q
TẮC
NGHẼN
HOÀN
TOÀN
MẠCH
VÀNH
LÀ
80
–
90%
CÁC

TOÀN, CÒN NMCT CÓ Q TẮC NGHẼN HOÀN TOÀN MẠCH VÀNH LÀ 80 – 90% CÁC
TRƯỜNG
TRƯỜNG HỢP.
HỢP.
BiẾN
BiẾN ĐỔI
ĐỔI SIÊU
SIÊU ÂM
ÂM TIM:
TIM:
TUY
TUY SIÊU
SIÊU ÂM
ÂM TIM
TIM KHÔNG
KHÔNG LÀ
LÀ TIÊU
TIÊU CHUẨN
CHUẨN CHẨN
CHẨN ĐOÁN
ĐOÁN NMCT
NMCT CẤP
CẤP ,, NHƯNG
NHƯNG SÂ
SÂ 2D
2D LÀ
LÀ
MỘT
XÉT
NGHIỆM

HỮU
ÍCH
TRONG
PHỤ
GIÚP
CHẨN
ĐOÁN:
MỘT XÉT NGHIỆM HỮU ÍCH TRONG PHỤ GIÚP CHẨN ĐOÁN:
-RỐI
-RỐI LoẠN
LoẠN VẬN
VẬN ĐỘNG
ĐỘNG KHU
KHU TRÚ(
TRÚ( GiẢM
GiẢM ĐỘNG,
ĐỘNG, VÔ
VÔ ĐỘNG
ĐỘNG )) CÓ
CÓ THỂ
THỂ THẤY
THẤY TRONG
TRONG CÁC
CÁC TRƯỜNG
TRƯỜNG
HỢP
SAU:
HỢP SAU:
THIẾU
THIẾU MÁU

MÁU CƠ
CƠ TIM
TIM CỤC
CỤC BỘ
BỘ TRONG
TRONG SUY
SUY ĐMV
ĐMV MẠN
MẠN