Nghiên cứu ứng dụng phương pháp nong lỗ thông các xoang cạnh mũi bằng bộ nong có bóng trong điều trị viêm mũi xoang mạn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ MAI PHƢƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHƢƠNG PHÁP NONG LỖ THÔNG
CÁC XOANG CẠNH MŨI
BẰNG BỘ NONG CÓ BÓNG
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ MAI PHƢƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHƢƠNG PHÁP NONG LỖ THÔNG
CÁC XOANG CẠNH MŨI
BẰNG BỘ NONG CÓ BÓNG

TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN
Chuyên Ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: 62720155

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa hoc:

PGS. TS. NHAN TRỪNG SƠN

Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu nêu trong kết quả luận án là trung thực và chƣa từng
đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào.

Ký tên

TRẦN THỊ MAI PHƢƠNG


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AAO-HNS

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
(Hội Tai Mũi Họng-Phẫu thuật

APTT

u Cổ

Activated Partial Thromboplastin Time
(thời gian thromboplastin từng ph n hoạt hóa)

ARS

Academy of Rhinosinus (Hội Mũi Xoang Hoa Kỳ)

Atm

Atmosphere (đơn vị đo áp suất)

BMP

Bone Morphologic Proteins (protein tạo hình xƣơng

BMU

Bone Multicellular Unit (đơn vị sửa chữa xƣơng đa tế bào)

BN

Bệnh nhân

BS

Bóng sàng

cc

cubic centimeter (centimet khối)

CT scan

Computed Tomography scan (chụp cắt lớp điện toán)

CysLT

Cysteinyl LeukoTrienes

ECP

Eosinophil Cationic Protein (protein cation của bạch c u ƣa acid

EPOS

European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps
(Tạp chí viêm mũi xoang và polyp mũi Châu Âu)

FDA

Food and Drug Administration
(Cục Quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ)

H&E

Hematoxylin & Eosin

Hz

Hertz

Ig

Immunoglobulin (kháng thể hay globin miễn dịch)

IGF

Insulin like Growth Factor (yếu tố tăng trƣởng giống insulin)

IL

Interleukin

KBNTD

Khe bán nguyệt trƣớc dƣới (Hiatus semilunaris inferior)


M-CSF

Macrophage Colony Stimulating Factor
(yếu tố kích thích cụm đại thực bào)

mg

milligrams

mini FESS

mini Functional Endoscopic Sinus Surgery

PTNSMXCN

(Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng tối thiểu)

mmHg

millimeter of mercury

MMPs

Matrix MetalloProteinase (enzyme có kim loại cắt protein của chất nền )

mRNA

messenger RiboNucleic Acid (RNA thông tin)

NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence
(Viện Quốc gia về Sức Khỏe và Lâm Sàng)

NT

Ngách tận (blind recesses)

p

probability (xác suất)

PAS

Nhuộm Periodic Acid Schiffs

pCO2

partial pressure of Carbon Dioxide (áp suất ph n CO2 trong máu)

PET

PolyEthylen Terephtalat (nhựa polyester cải tiến)

pH

potential of Hydrogen

pO2

partial pressure of Oxygen (áp suất ph n O2 trong máu)

PS (EI)

Phễu sàng (Ethmoidal infundibulum)

s-IgA

secretory-IgA (IgA dịch tiết)

SNOT-20
SPSS

Sino-Nasal Outcome Test (thang điểm triệu chứng viêm mũi xoang
Statistical Package for the Social Sciences
(ph n mềm phân tích số liệu thống kê)

TCA

Temps de Céphaline Activée (Time Activated Partial Thromboplastin)
thời gian kích hoạt thromboplastin

TCK

Time Cephaline Kaolin (thời gian Cephalin Kaolin)


TEC

Technology Evaluation Center (Trung tâm ánh giá Kỹ thuật)

TGF-β

Transforming Growth Factor Beta
(yếu tố kích thích sinh trƣởng chuyển dạng β

TIMPs

Tissue Inhibitors of MetalloProteinases
(ức chế tố mô của enzyme có kim loại cắt protein)

URL
Wnt protein

Uniform Resource Locator (link hoặc liên kết)
protein đƣợc quy định bởi gene Wingless
của ruồi dấm Drosophila melanogaster


MỤC LỤC
Danh mục hình, bảng, biểu đồ và sơ đồ
Danh mục chữ viết tắt
ẶT VẤN Ề ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Giải phẫu học đƣờng dẫn lƣu xoang hàm, trán và bƣớm ....................... 4
1.2. Các nguyên lý cơ bản trong nong đƣờng dẫn lƣu xoang ...................... 12
1.3. ặc điểm niêm mạc mũi xoang trong viêm mạn .................................. 20
1.4. Sự tái cấu trúc trong viêm mũi xoang mạn........................................... 23
1.5. Thời gian lành thƣơng .......................................................................... 26
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .......................................... 29
CHƢƠNG 2: ỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 37
2.1. ối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 39

2.3. Xây dựng quy trình nghiên cứu ............................................................ 45
2.4. Thu thập và phân tích số liệu ................................................................ 60
2.5. Vấn đề y đức ......................................................................................... 64
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 65
3.1. ặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ................. 65

3.2. ánh giá kết quả ................................................................................... 67


CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 89
4.1. ặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ................. 89
4.2. Xây dựng quy trình nong đƣờng dẫn lƣu xoang hàm, trán, bƣớm ....... 90
4.3. ánh giá kết quả sau nong .................................................................. 105
KẾT LUẬN ................................................................................................... 117
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Đường dẫn lưu xoang hàm qua nội soi. .............................................. 4
Hình 2. Mặt cắt Axial qua phễu sàng. .............................................................. 5
Hình 3. Chiều ngang phễu sàng qua CT mặt cắt coronal. ............................... 6
Hình 4. Vị trí lỗ thông xoang hàm trong phễu sàng......................................... 7
Hình 5. Khoảng cách từ lỗ hay ống thông đến các thành xoang hàm. ............ 7
Hình 6. Đường dẫn lưu xoang trán bên phải. .................................................. 8
Hình 7. Tương quan lỗ thông xoang trán với lỗ tế bào trán III ....................... 9
Hình 8. Cấu trúc 3 chiều ngách trán và các tế bào sàng trán. ...................... 10
Hình 9. Vị trí bám của mỏm móc.................................................................... 10
Hình 10. Lỗ thông xoang bướm. ..................................................................... 11
Hình 11. Lỗ thông xoang bướm bên trái ở ngách bướm sàng. ...................... 12
Hình 12. Cấu trúc vi thể của niêm mạc mũi xoang. ....................................... 12
Hình 13. Cấu trúc vi thể của màng dịch tiết. ................................................. 13
Hình 14. Cơ chế thay đổi độ dày và tính chất của màng dịch tiết. ................ 14
Hình 15. Mật độ lông chuyển ở mỏm móc. .................................................... 14
Hình 16. Cấu trúc siêu vi thể lông chuyển. .................................................... 15

Hình 17. Sự gập siêu ống dưới hiển vi điện tử. .............................................. 16
Hình 18. Khí động học mũi xoang ở người bình thường. .............................. 17
Hình 19. Nồng độ NO ở đường hô hấp trên. .................................................. 18
Hình 20. Mô học mao mạch có lỗ thủng nội mô ở lỗ thông xoang. ............... 19
Hình 21. Rối loạn khí động học do mở lỗ thông xoang quá lớn. ................... 20
Hình 22. Mô học lông chuyển. ....................................................................... 20
Hình 23. Mô học niêm mạc mũi xoang........................................................... 21
Hình 24. Các dạng biến đổi tuyến tiết dịch nhầy. .......................................... 21
Hình 25. Các dạng biến đổi của tuyến. .......................................................... 22
Hình 26. Mô học sự tạo polyp. ....................................................................... 23


Hình 27. Phản ứng cốt bào và tế bào nội mô sau nứt vi thể xương. .............. 27
Hình 28. Giai đoạn tiêu hút xương. ................................................................ 28
Hình 29. Tạo cốt bào tái tạo mô xương.......................................................... 29
Hình 30. Lược sử phát triển bộ nong có bóng. .............................................. 30
Hình 31. Phòng nong đường dẫn lưu xoang. ................................................. 40
Hình 32. Dây dẫn sáng quang học của nội soi mềm. .................................... 41
Hình 33. Bộ nong có bóng Relieva. ................................................................ 41
Hình 34. Các cỡ ống dẫn. ............................................................................... 42
Hình 35. Các vạch phản quang ở bóng nong. ................................................ 42
Hình 36. Các cỡ bóng nong. ........................................................................... 43
Hình 37. Cán cầm của bộ nong có bóng và ống rửa. .................................... 44
Hình 38. Thiết bị bơm bóng nong................................................................... 44
Hình 39. Đẩy không khí ra khỏi ống bơm và khóa lại. .................................. 48
Hình 40. Luồn ống nong có bóng vào ống dẫn. ............................................. 49
Hình 41. Cách bơm phồng bóng..................................................................... 49
Hình 42. Cách xả bóng. .................................................................................. 49
Hình 43. Tiêm tê mỏm móc. ............................................................................ 50
Hình 44. Đẩy cuốn mũi dưới ra ngoài. .......................................................... 50

Hình 45. Kéo mỏm móc ra trước bằng que thăm dò. ..................................... 51
Hình 46. Đặt đầu ống dẫn hướng vào phễu sàng. ......................................... 51
Hình 47. Nong bóng và kiểm tra xoang hàm.................................................. 52
Hình 48. Đưa dây dẫn sáng vào ngách trán. ................................................. 53
Hình 49. Nong bóng và kiểm tra xoang trán bên trái. ................................... 53
Hình 50. Tiêm thuốc tê vào phía dưới-sau cuốn mũi giữa. ............................ 54
Hình 51. Đặt ống dẫn vào ngách bướm-sàng. ............................................... 54
Hình 52. Nong bóng và kiểm tra xoang bướm. .............................................. 55
Hình 53. Phù niêm mạc mũi xoang. ............................................................... 70


Hình 54. Polyp khe trên và khe giữa bên trái độ I. ........................................ 70
Hình 55. Sẹo hẹp xoang trán trái. .................................................................. 70
Hình 56. Dịch nhầy khe giữa và khe trên. ...................................................... 71
Hình 57. Mờ 1 phần 2 xoang hàm và teo nhỏ xoang bên trái........................ 72
Hình 58. Mờ 1 phần 2 xoang hàm, xoang trán và xoang sàng. ..................... 72
Hình 59. Mờ toàn bộ xoang bướm bên phải. ................................................. 72
Hình 60. Tế bào bóng sàng và trên bóng quá phát qua CT scan ................... 78
Hình 61. Ảnh nội soi xoang hàm bên trái trước và sau nong. ....................... 86
Hình 62. Ảnh nội soi xoang trán bên trái trước và sau nong. ....................... 86
Hình 63. Ảnh nội soi xoang bướm bên phải trước và sau nong..................... 86
Hình 64. CT scan xoang hàm và bướm trước và sau nong. ........................... 87
Hình 65. CT scan 2 xoang hàm trước và sau nong. ....................................... 87
Hình 66. CT scan 2 xoang hàm và trán phải trước và sau nong. .................. 88
Hình 67. CT scan mờ toàn bộ xoang trán phải sau nong. ............................. 88
Hình 68. Bộ nong có bóng Relieva và dây dẫn. ............................................. 92
Hình 69. Bộ nong FinESS và dây dẫn. ........................................................... 92
Hình 70. Bộ nong có bóng Relieva và dây dẫn sáng...................................... 93
Hình 71. Bộ nong có bóng XprESS PathAssist. ............................................. 93
Hình 72. Cách cầm cán bộ nong cùng với bộ ống soi cứng. ......................... 97

Hình 73. Các cỡ ống hút cải tiến để thăm dò. ................................................ 98
Hình 74. Thấy vạch màu vàng khi bóng nong ra khỏi ống dẫn. .................... 99
Hình 75. Lỗ thông trong đường dẫn lưu xoang. .......................................... 100
Hình 76. Hướng ống dẫn để dây dẫn vào xoang hàm. ................................. 101


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. Kích thước phễu sàng. ......................................................................... 5
Bảng 2. Biến đổi niêm mạc trong quá trình tái cấu trúc. ............................... 24
Bảng 3. Các nghiên cứu loạt trường hợp nong bóng Relieva. ....................... 32
Bảng 4. Thang điểm SNOT-20 trước nong. .................................................... 45
Bảng 5. Chứng cứ và khuyến cáo điều trị nội sau nong................................. 56
Bảng 6. Mức độ chứng cứ và khuyến cáo....................................................... 57
Bảng 7. Mức độ thay đổi triệu chứng sau nong. ............................................ 58
Bảng 8. Biến số độc lập (trước nong)............................................................. 61
Bảng 9. Biến số phụ thuộc (sau nong). ........................................................... 63
Bảng 10. Nghề nghiệp của bệnh nhân ............................................................ 66
Bảng 11. Điểm trung bình SNOT-20 trước nong. .......................................... 67
Bảng 12. Điểm các triệu chứng trước nong. .................................................. 68
Bảng 13. Tình trạng niêm mạc trước nong. ................................................... 69
Bảng 14. Tính chất dịch tiết............................................................................ 71
Bảng 15. Điểm trung bình CT trước nong...................................................... 71
Bảng 16. Số xoang đặt bóng nong vào được đường dẫn lưu. ........................ 74
Bảng 17. Nong 1 bên và 2 bên. ....................................................................... 74
Bảng 18. Nong xoang hàm.............................................................................. 75
Bảng 19. Số bệnh nhân, số xoang hàm nong 1 bên và 2 bên. ........................ 75
Bảng 20. Nong xoang trán. ............................................................................. 76
Bảng 21. Số bệnh nhân, số xoang trán nong 1 bên và 2 bên. ........................ 76
Bảng 22. Các dạng tế bào gây hẹp đường dẫn lưu xoang trán...................... 77
Bảng 23. Số xoang trán có tế bào gây hẹp đường dẫn lưu. ........................... 78

Bảng 24. Nong xoang bướm. .......................................................................... 79
Bảng 25. Số bệnh nhân, số xoang bướm nong 1 bên và 2 bên. ...................... 79
Bảng 26. Tình trạng xoang sau rút bóng nong. .............................................. 80


Bảng 27. Điểm trung bình SNOT-20 sau nong............................................... 81
Bảng 28. Mức giảm điểm trung bình SNOT-20 sau nong. ............................. 81
Bảng 29. Triệu chứng của bệnh nhân cải thiện sau nong. ............................. 82
Bảng 30. Độ thông thoáng sau nong qua nội soi. .......................................... 85
Bảng 31. Chọn ống nội soi và ống dẫn để nong. ............................................ 94
Bảng 32. Các khó khăn và xử trí khi nong. .................................................... 95
Bảng 33. Tư thế đầu bênh nhân và vị trí gây tê. ............................................ 97
Bảng 34. Nong đường dẫn lưu các xoang hàm, trán và bướm. ................... 102
Bảng 35. Cải thiện triệu chứng sau nong của các tác giả. .......................... 113
Bảng 36. Sự thông thoáng xoang sau nong của các tác giả......................... 115


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. Giới tính của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. ........................ 65
Biểu đồ 2. Tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. ............................... 65
Biểu đồ 3. Triệu chứng viêm mũi xoang cải thiện sau nong. ......................... 84
Biểu đồ 4. Các phương pháp điều trị viêm mũi xoang. .................................. 91
Biểu đồ 5. Thang điểm VAS. ......................................................................... 106


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. Các yếu tố gây viêm mũi xoang. ....................................................... 90
Sơ đồ 2. Quy trình nghiên cứu. ..................................................................... 103
Sơ đồ 3. Quy trình nong xoang. .................................................................... 104

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang là một trong 10 bệnh thƣờng gặp nhất tại các phòng
khám; ở Hoa Kỳ t n suất là 1 trong 8 ngƣời lớn hay 13,6 % dân số, khoảng 30
triệu bệnh nhân mỗi năm [80]; ở Châu Âu trung bình là 10,9 % với khoảng sai
biệt địa dƣ là 6,9 % - 27,1 % [50]; ở thành phố Hồ Chí Minh là 41 % [8].
Bệnh diễn biến dai dẵng, ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng sống. Bệnh nhân
viêm mũi xoang mạn không cải thiện sau điều trị nội tích cực có chỉ định
phẫu thuật nội soi mũi xoang khoảng 500.000 bệnh nhân mỗi năm [102].
Phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển đáng kể so với các kỹ thuật cổ
điển trong 20 năm qua, thay thế đèn Clar, cho hình ảnh to, sáng và rõ. Nhƣng
còn nhiều tai biến gây chảy máu, xâm phạm vào các cơ quan lân cận nhƣ ổ
mắt, động mạch, th n kinh thị giác và nội sọ. Biến chứng sẹo dính gây hẹp ở
ngách trán, ngách bƣớm sàng và phễu sàng. Thƣờng gặp nhất là viêm mũi
xoang kéo dài do mở lỗ thông xoang quá lớn [69]. Phẫu thuật nội soi mũi
xoang tối thiểu (mini FESS) khắc phục các nhƣợc điểm trên, nhƣng vẫn cắt
bỏ mô và xƣơng của mỏm móc xâm phạm lá chắn phòng vệ xoang.
ể khắc phục các nhƣợc điểm của phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu,
“Balloon Sinuplasty” ra đời là nong đường dẫn lưu xoang (sinus drainage
pathways) bao gồm lỗ thông (ostium) hay ống thông (ostial canal) và đường
dẫn (transition space) của xoang hàm, xoang trán và xoang bướm bằng bộ
nong có bóng, tái lập lại thông lƣu xoang là phẫu thuật nội soi mũi xoang
chức năng xâm lấn tối thiểu và bảo tồn mỏm móc, sau điều trị nội loại bỏ
các yếu tố gây viêm phù nề niêm mạc làm hẹp tắc đường dẫn lưu xoang
nhƣng không cải thiện triệu chứng. Vì vậy, nong đƣờng dẫn lƣu xoang phù
hợp với nguyên lý mô học, hoạt động chuyển h a và chức năng sinh lý mũi
xoang, kỹ thuật thực hiện khả thi, an toàn và hiệu quả [12].

2

Nhờ dây dẫn truyền ánh sáng hội tụ khi vào xoang, giúp định vị xoang để
đƣa ống nong có bóng theo dây dẫn sáng [45, 46, 67]. Với ánh sáng của ống
nội soi cứng đặt bóng nong vào đƣờng dẫn lƣu xoang. Bơm phồng bóng bằng
nƣớc cất với áp lực cao ép niêm mạc và làm nứt vi thể (microfracture) mô
xƣơng bè, còn ép dẹp các tế bào quá phát ở sàng trán (làm hẹp đƣờng dẫn
lƣu xoang trán) và tế bào Haller (làm hẹp phễu hàm), nong đường dẫn lưu
xoang theo kích cỡ bóng nong và giữ vị trí sau di dời [11,12].
Nong xoang bằng bóng không c đƣờng rạch, mở thông xoang tránh mổ
hở [41], chảy máu rất ít, có thể thực hiện với gây tê [63, 94] ở những bệnh
nhân không đồng ý hoặc không thể gây mê và kèm bệnh toàn thân nhƣ đái
tháo đƣờng, cao huyết áp hoặc đang dùng thuốc kháng đông, không gây biến
chứng nghiêm trọng [15].
Sự lành thƣơng theo quy trình tạo mới thay thế (renewal) kiểu tái cấu
trúc (remodeling) [21], ít tạo mô sẹo, ít đau, hậu phẫu nhẹ nhàng, hồi phục
chức năng sinh lý mũi xoang và sức khỏe nhanh [91].
Từ năm 2005, nong đƣờng dẫn lƣu xoang bằng bộ nong có bóng tiến
triển, đƣợc các tác giả nƣớc ngoài sử dụng rất phổ biến, đã báo cáo trong các
tạp chí y học quốc tế. Tuy nhiên, ở nƣớc ta kỹ thuật này c n mới
Chính vì thế từ năm 2009 đến nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng
dụng và xây dựng quy trình nong đƣờng dẫn lƣu các xoang hàm, xoang trán
và xoang bƣớm bằng bộ nong có bóng qua nội soi, ở bệnh nhân ngƣời lớn
viêm mũi xoang mạn c thể c viêm xoang sàng nhẹ, có thể kèm theo bệnh
toàn thân đƣợc kiểm soát và qua đ đánh giá kết quả điều trị. Với mục đích
góp ph n c thêm giải pháp chọn lựa đối với bệnh nhân và tạo cơ hội mới đối
với bác sĩ để phát triển các kỹ năng thực hành kỹ thuật mới.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu đề tài nghiên cứu
Nghiên cứu ứng dụng phƣơng pháp nong lỗ thông các xoang cạnh mũi
bằng bộ nong c b ng trong điều trị viêm mũi xoang mạn.
2. Mục tiêu chuyên biệt


ặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.

 Xây dựng quy trình nghiên cứu nong bóng đƣờng dẫn lƣu xoang
hàm, xoang trán và xoang bƣớm, ở bệnh nhân ngƣời lớn viêm mũi
xoang mạn c thể c viêm xoang sàng nhẹ


ánh giá kết quả sau nong đƣờng dẫn lƣu xoang.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học đƣờng dẫn lƣu xoang hàm, trán và bƣớm
Messerklinger nhận định “Biểu mô có lông chuyển giúp dẫn lƣu dịch
trong xoang về lỗ thông tự nhiên dù có lỗ thông phụ hoặc lỗ thông khác”
ƣờng dẫn lƣu xoang dài, ngoằn ngoèo, lỗ thông hay ống thông xoang
nằm sâu bên trong và tạo góc khó tiếp cận, bao quanh và che chắn phía trƣớc
bởi nhiều tế bào phức tạp và ở g n các cấu trúc quan trọng.
1.1.1. Đường dẫn lưu xoang hàm
Xoang hàm dẫn lƣu ra phễu hàm đến phễu sàng.

Hình 1. Đường dẫn lưu xoang hàm qua nội soi.
Phễu sàng (PS), bóng sàng (BS) và khe bán nguyệt trƣớc-dƣới (KBNTD).
“Nguồn: Phạm Kiên Hữu, 2000” [5].
Phễu sàng (ethmoidal infundibulum) là khoảng không gian, giới hạn bởi
xƣơng giấy ở phía bên (lateral), mỏm m c phía trƣớc và bóng sàng phía sau.
Phễu sàng đổ về khe bán nguyệt dƣới (hiatus semilunaris inferior và đến khe
giữa, ở giữa bờ sau-dƣới mỏm móc và mặt trƣớc-bên bóng sàng [58].


5

Hình 2. Mặt cắt Axial qua phễu sàng.
A. Chiều ngang mỏm móc. B. Chiều sâu và C. Chiều ngang phễu sàng.
“Nguồn: Kim, 1998” [58].
Kim phẫu tích 105 xoang hàm bình thƣờng, ở 64 xác tƣơi, 23 - 81 tuổi.
Quan sát qua kính hiển vi quang học đường dẫn lưu là chiều sâu phễu sàng
dài trung bình 23,5 mm (19 - 32 mm) hẹp d n từ sau ra trƣớc, hình chữ Z,
đoạn giữa sâu nhất; chiều ngang từ mặt sau mỏm móc đến mảnh giấy ≤ 5 mm.
Bảng 1. Kích thước phễu sàng.
“Nguồn: Kim 1998” [58].
Trung bình (mm)

Khoảng (mm)

Chiều ngang mỏm móc

4,9  1,3

2,4 - 7,8

Chiều ngang phễu sàng

4,5  0,9

3,2 - 6,3

Đoạn trƣớc

5,4  1,5

2,4 - 6,7

Đoạn giữa

7,2  1,6

4,6 - 9,6

Đoạn sau

3,7  1,6

0 - 5,6

Chiều sâu phễu sàng


6

Sikand khảo sát 31 ca nong xoang hàm bằng bóng qua màn hình huỳnh
quang. Khảo sát CTscan 3 chiều đồng qui tại giao điểm chữ thập, đo từ bờ
sau-dƣới nơi nối ph n ngang và ph n đứng mỏm móc đến mặt trƣớc bóng
sàng, là chiều ngang hẹp nhất của phễu sàng 1,5  0,7 mm, nơi đặt đầu ống
dẫn và khởi điểm đầu ra dây dẫn.
Chiều dài đƣờng dẫn lƣu xoang hàm, từ đ u ra dây dẫn tiếp xúc phía ngoài
đ u ống dẫn đến lỗ hay ống thông xoang hàm, trung bình là 6,9  2,3 mm.

Hình 3. Chiều ngang phễu sàng qua CT mặt cắt coronal.
“Nguồn: Sikand, 2011” [90].
Hình dạng của lỗ hay ống thông xoang hàm
Theo Simon 83 % ống thông xoang hàm có chiều sâu > 3 mm (trung bình
5,5 mm) và 17 % lỗ thông xoang hàm có chiều sâu < 3 mm Tƣơng đƣơng với
nghiên cứu của Kim 76 % dạng ống thông và 24 % dạng lỗ thông.
Vị trí của lỗ hay ống thông xoang hàm ở phễu sàng
Theo Van Alyea: 5,5 % lỗ hay ống thông xoang hàm ở 1/3 trƣớc phễu
sàng; 11 % ở 1/3 giữa và 71,8 % ở 1/3 sau. Lang chia phễu sàng thành 4 ph n:
6 % lỗ hay ống thông xoang hàm ở 1/4 thứ 2; 26 % đoạn giữa; 34 % đoạn 3/4
sau và 34 % đoạn 1/4 sau cùng. Tƣơng đƣơng với nghiên cứu Kim 24 % lỗ
hay ống thông xoang hàm ở đoạn 1/3 giữa và 76 % đoạn 1/3 sau phễu sàng.


7

Hình 4. Vị trí lỗ thông xoang hàm trong phễu sàng.
“Nguồn: Bhatt, 1995” [24].
Hƣớng của lỗ hay ống thông xoang hàm
Lỗ thông hay ống thông xoang hàm, nhìn từ hốc mũi theo Simon là dƣớibên (inferolateral), Skillern là sau-dƣới-bên, Kim c 6 hƣớng: 41 % ở dƣớibên; 39 % sau-dƣới-bên; 9 % sau-dƣới; 5 % trƣớc-dƣới; 4 % dƣới; 3 % bên.

Hình 5. Khoảng cách từ lỗ hay ống thông đến các thành xoang hàm.

“Nguồn: Kim, 1998” [58].
A: Khoảng cách từ bờ trƣớc lỗ xoang hàm đến thành trƣớc xoang hàm.
B: Khoảng cách từ bờ trƣớc lỗ xoang hàm đến thành sau xoang hàm.
*: Khoảng cách từ bờ trên lỗ xoang hàm đến sàn ổ mắt.
Bờ trên lỗ hay ống thông xoang hàm rất g n sàn ổ mắt: 0,3 ± 0,9 mm.


8

1.1.2. Đường dẫn lưu xoang trán
ƣờng dẫn lƣu xoang trán (frontal sinus drainage pathway) có 3 ph n
hình đồng hồ cát: trên là phễu trán (dƣới nhất của xoang trán và hẹp d n về
phía dƣới-sau-trong); eo là lỗ thông tự nhiên xoang trán tiếp nối với nơi thấp
nhất của phễu trán, tạo bởi mỏm mũi trán ở sàn xoang; tiếp liền ngách trán
hình phễu úp ngƣợc [54].

Hình 6. Đường dẫn lưu xoang trán bên phải.
“Nguồn: Huang, 2009” [52].
CT scan mặt cắt (a) coronal và (b) sagittal: ngách trán (chấm màu đỏ). Tế bào
Agger nasi (mũi tên trắng), tế bào trán I (mũi tên đen , mỏm mũi trán (đ u
mũi tên trắng).
1.1.2.1. Lỗ thông xoang trán
Thomas phân tích 100 đƣờng dẫn lƣu xoang trán bình thƣờng ở các đối
tƣợng ≥ 18 tuổi, qua 50 film CT scan 3 chiều kết hợp với nội soi ảo. Tác giả
ghi nhận 1 bệnh nhân có 2 lỗ thông ở cùng bên xoang trán và 1 bệnh nhân
khác có xoang trán bên trái thông vào ngách trán bên phải. 53 % lỗ thông
xoang trán ở phía sau-bên (posterolateral), 36 % ở phía sau-trong
(posteromedially), 10 % thông vào sàn xoang và 1 % ở phía trƣớc-bên, so với
sàn xoang.

9

Hình 7. Tương quan lỗ thông xoang trán với lỗ tế bào trán III
qua nội soi ảo kết hợp CT scan 3 chiều.
“Nguồn: Thomas, 2010” [98].
NT: ngách tận (blind recesses). Các lỗ đƣợc chú thích bằng chữ màu trắng và
mũi tên. Các mốc giải phẫu đƣợc chú thích bằng chữ màu đen
1.1.2.2. Ngách trán
Trong phức hợp sàng trƣớc giới hạn bởi: phía bên là xƣơng giấy ổ mắt;
phía trong là ph n trên cuốn mũi giữa; phía trên là sàn sọ trƣớc; phía sau là
động mạch sàng trƣớc, thành ngoài của bóng sàng, tế bào trên bóng và tế bào
b ng trán; phía trƣớc là thành trong tế bào Agger nasi, các tế bào sàng trán
type I, II, III, IV và thành ngoài vách liên xoang trán [36, 40, 62].


10

Hình 8. Cấu trúc 3 chiều ngách trán và các tế bào sàng trán.
“Nguồn: Wormald, 2006” [110].
1.1.2.3. Các cấu trúc lân cận liên quan phần trên mỏm móc.
Mỏm m c bám vào xƣơng giấy là thành ngoài của tế bào Agger nasi.
Mỏm móc bám vào cuốn mũi giữa, tế bào Agger nasi lớn đẩy đƣờng dẫn lƣu
xoang trán ra phía sau. Mỏm móc bám vào sàn sọ hoặc chỗ nối giữa cuốn
giữa với sàn sọ, mỏm m c đi bên trong tế bào Agger nasi [39, 111, 112].

a.

b.
Hình 9. Vị trí bám của mỏm móc.

“Nguồn: Benjamin Y. Huang, 2009” [52].

CT scan mặt cắt coronal: (a) mỏm móc bám vào xƣơng giấy (2 mũi tên trắng
nhỏ), phễu sàng tận cùng ở ngách tận (* , đƣờng dẫn lƣu xoang trán (dấu
chấm đỏ) vào khe giữa. (b) mỏm móc bám vào đáy sọ ở mảnh thủng và mảnh
bên, đƣờng dẫn lƣu xoang trán vào phễu sàng.