5 BENH UON VAN

Bệnh uốn ván

Ck1 nhi

BỆNH UỐN VÁN
THS.BS NGUYỄN THỊ THU BA

MỤC TIÊU
1.Nêu được đặc điểm dịch tể học của bệnh.
2.Mô tả các biểu hiện lâm sàng của bệnh .
3.Trình bày cách điều trị các thể lâm sàng của bệnh uốn ván.
4.Nêu cách phòng ngừa bệnh uốn ván.
1. ĐẠI CƯƠNG
Đây là bệnh nhiễm trùng nhiễm độc do Clostridium tetani gây nên. Vi trùng tiết ra độc tố
tetanospasmin ảnh hưởng đến hệ thần kinh, gây cứng cơ vân, co giật toàn thân.
Bệnh diễn biến khó lường trước được, điều trị phức tạp, tử vong còn cao
Bệnh không gây miễn dịch nên khi khỏi bệnh vẫn phải tiêm phòng để tránh tái phát.
Bệnh đã được mô tả từ thời thượng cổ (1000 năm trước Công nguyên); nhưng mãi đến năm
1885, Nicolaier mới xác minh được tính chất gây bệnh của vi trùng mang tên ông từ đấy (trực trùng
Nocolaier)
Độc tố uốn ván được Knub Faber phân lập năm 1886 và chứng minh rằng nó là tác nhân gây ra
các biểu hiện lâm sàng.
Roux và Vaillard chế ra huyết thanh kháng độc tố uốn ván năm 1893.
Năm 1923, G. Ramon tìm ra giải độc tố uốn ván, mở màn kỷ nguyên phòng bệnh uốn ván có
hiệu quả.
2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
2.1. Vi trùng uốn ván
Trực trùng Gram dương dài 4-10 µm, rộng 0,4-0,6 µm, có lông quanh thân, di động tương đối
trong môi trường yếm khí, lúc còn non chưa sinh nha bào.
Vi trùng trưởng thành sẽ mất lông quanh thân và trở thành nha bào
Nha bào còn non có hình bầu dục; trưởng thành có hình dùi trống. Nha bào là hình thức đề

kháng của vi trùng, được tìm thấy trong đất, nước, bụi, không khí, phân súc vật và phân người. Nha
bào có sức đề kháng rất cao đối với các chất diệt trùng (sống 10 giờ trong dung dịch phenol 5% và 24
giờ trong dung dịch formalin 3%). Nha bào cũng chịu được sức nóng đun sôi từ 1-3 giờ. Muốn diệt
nha bào phải đun thật sôi ít nhất 4 giờ hay hấp ướt 1210C trong 15 phút.
2.2. Độc tố uốn ván
Độc tố uốn ván được sản sinh ra khi Clostridium tetani gặp môi trường thuận lợi in vitro hoặc
in vivo, gồm:
- Tetanospasmin (tetanus toxin) gây ra triệu chứng đặc hiệu của bệnh uốn ván, được mã hoá
trên một plasmid hiện diện ở tất cả mọi dòng vi trùng sinh độc tố.
Tetanospasmin là một chuỗi polypeptide 151 kDa gồm chuỗi nặng 100 kDa (chia làm 2 đoạn B
và C) và chuỗi nhẹ 50 kDa (đoạn A) nối với nhau bằng cầu disulfur.
Đoạn C của chuỗi nặng giúp độc tố gắn vào tế bào, xâm nhập, di chuyển từ tế bào thần kinh
này sang tế bào thần kinh khác; sau đó đoạn A phát huy tác dụng ức chế sự phóng thích chất dẫn
truyền thần kinh
- Tetanolysin: làm tan hồng cầu tương tự pneumolysin của pneumococcus, streptolysin cura
streptococcus tan huyết. Tuy nhiên vai trò sinh bệnh chưa rõ.
3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
Trang 1


Bệnh uốn ván

Bệnh hay gặp ở vùng đông dân cư, khí hậu nóng ẩm, đất nhiều chất hữu cơ, nhất là khi có thêm
những điều kiện thuận lợi như trình độ giáo dục – kinh tế - xã hội thấp, thiếu mạng lưới y tế cơ sở
vững mạnh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Tần suất bệnh trên toàn thế giới khoảng 1 triệu ca/ năm (18/100.000 dân). Ở Mỹ có 35-70 ca/
năm, đa số là người già trên 60 tuổi do lơ là tiêm phòng khi đã quá tuổi lao động; hiếm khi gặp uốn
ván rốn.
Ở những nước đang phát triển, tử suất uốn ván là 28/100.000, trong khi ở Bắc Mỹ nhỏ hơn
0,1/100.000; bệnh hay gặp ở trẻ em do không được tiêm phòng đầy đủ, đặc biệt uốn ván rốn chiếm ½

trường hợp tử vong do uốn ván ở các nước này.
Phái nam mắc bệnh nhiều hơn phái nữ (2,5/1). Tại bệnh viện Chợ Quán Tp. HCM, năm 1982 1983 phái nam 61,5%, phái nữ 38,5%. Nam cũng tử vong nhiều hơn nữ ( 57,4%/ 42,6%).
Ngõ vào:
- Vết thương da niêm do tai nạn giao thông, thương tích chiến tranh, tai nạn lao động (nhất là
các vết thương bẩn và dập nát), vết bỏng, tiêm chích không vô trùng, xỏ lỗ tai, xăm mình, cắt rốn bằng
các dụng cụ bẩn.
- Vết thương da niêm trường diễn: chàm, loét da, ung thư da, viêm tai giữa, lỗ dò viêm
xương ...
- Vết thương phẫu thuật sản phụ khoa, phẩu thuật đại tràng …
- Phá thai, đỡ đẻ không vô trùng
Ở Mỹ, 70% ngò vào là các vết thương da niêm cấp, 23% các loại vết thương khác, 7% không
tìm thấy ngõ vào. Một nghiên cứu khác cho thấy khoảng 23% không dò tìm được ngõ vào.
4. SINH BỆNH HỌC
Bệnh uốn ván muốn phát sinh phải có ba điều kiện:
- Sự xâm nhập của trực trùng, bào tử uốn ván qua vết thương da niêm mạc
- Điều kiện lan tràn và phát huy tác dụng gây bệnh của độc tố
- Miễn dịch chưa có hoặc bị suy giảm dưới nồng độ bảo vệ tối thiểu.
4.1. Ngõ vào
Bào tử uốn ván tiêm cho súc vật thí nghiệm không gây được bệnh uốn ván vì bị bạch cầu đa
nhân thực bào. Muốn gây bệnh uốn ván thực nghiệm, khi tiêm bào tử, cần kết hợp với một chất có hoá
ứng động âm tính đối với bạch cầu (acid lactic) hoặc với vi trùng, hoặc với đất hay một chất bẩn nào
đó. Như vậy mới làm cho bào tử nảy mầm và sản sinh độc tố.
Ứng dụng trên người, chúng ta thấy tầm quan trọng của việc xử trí vết thương thật tốt, phá hết
các ngóc ngách, lấy hết các dị vật và tổ chức hoại tử, sát trùng kỹ với oxy già nhằm tiêu diệt hai điều
kiện thuận lợi cho việc phát triển bào tử uốn ván: yếm khí và nhiễm tạp trùng sinh mủ.
4.2. Sự lan tràn và gây bệnh của độc tố uốn ván:
Độc tố uốn ván được vi trùng tự ly giải phóng thích ra, xâm nhập vào các mô lân cận, một phần
vào máu và bạch huyết nhưng phần lớn thâm nhập vao đoạn ngoại vi của neuron vận động, ngược
dòng điện thế, tiến về sừng trước tủy sống với tốc độ vài mm/giờ. Độc tố uốn ván thấm qua hàng rào
máu – màng não rất kém và có thể xâm nhập dây thần kinh cảm giác - tự động. Cuối cùng, độc tố về

đến trung tâm thần kinh sau một thời gian phụ thuộc vào chieu dài và hoạt tính điện học của dây thần
kinh .
Khi đến hệ thần kinh trung ương, độc tố lan toả đến các đầu tận cùng của tế bào thần kinh ức
chế, gồm cả hai loại neuron glycinnergic và neuron GABAergic ở thân não. Độc tố tiêu hủy
synaptobrevin, một loại protein cần thiết cho sự kết nối các chất dẫn truyền thần kinh với vị trí phóng
thích của chúng trên màng tế bào tiền synap. Bằng cách ngăn chặn chất dẫn truyền thần kinh phóng
thích từ các tế bào này, tetanospasmin đã làm cho các neuron vận động mất khả năng ức chế.
Trang 2


Bệnh uốn ván

4.3. Tình trạng khiếm khuyết miễn dịch:
Bệnh uốn ván xảy ra khi nồng độ kháng thể chống độc tố uốn ván < 0,01 UI/ml.Đây là nồng độ
bảo vệ tối thiểu xuất phát từ nghiên cứu in vivo trên chuột (1937) đo bằng phản ứng trung hoà kháng
nguyên kháng thể. Nồng độ bảo vệ thực sự trên người không biết ro.
Nồng độ kháng thể không đủ bảo vệ trong trường hợp không được chủng ngừa bằng giải độc
tố`, hoặc chủng không đủ số mũi cần thiết, hoặc chủng đủ nhưng đã quá thời gian miễn dịch mà không
được tiêm phòng nhắc lại.
1. LÂM SÀNG
-

Thời kỳ ủ bệnh: từ lúc bị vết thương đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên (cứng hàm), trung
bình 7 – 14 ngày, ngắn nhất là 48 – 72 giờ. Thời kỳ này càng ngắn bệng càng nặng . Cũng có
khi không xác định được thời kỳ ủ bệnh vì không tìm được ngõ vào hoặc không thể biết nha
bào uốn ván nhiễm vào vết thương từ lúc nào.

-

- Thời kỳ khởi phát: từ khi cứng hàm cho đến khi có cơn co giật và hoặc cơn co thắt hầu họng

thanh quản đầu tiên, trung bình từ 2- 5 ngày. Thời kỳ này càng ngắn bệnh càng nặng. Thời kỳ
này quan trọng hơn thời kỳ ủ bệnh vì chính xác hơn.

-

- Thời kỳ toàn phát: 10 – 14 ngày; xuất hiện bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ của uốn ván.

-

-Thời kỳ hồi phục: trung bình 3- 4 tuần; có thể co cứng cơ kéo dài trong nhiều tháng sau.

-

5. CÁC THỂ LÂM SÀNG

-

5.1.

-

Là thể bệnh thường gặp nhất. Bệnh khởi phát với mệt mỏi, nhức đầu, mỏi hàm, nhai nói khó, nuốt
vướng, uống sặc.Dần dần hàm cứng không há lớn được. Thăm khám sẽ thấy:

-

Cơ nhai co cứng, nổi rõ khi cử động.

-

Dùng cây đè lưỡi cố mở rộng hàm bệnh nhân thì hàm càng khít lại

-

Không tìm thấy điểm đau rõ rệt vùng quai hàm.

-

Mọi cố gắng nhai nuốt thức ăn mềm đều làm các cơ mặt co lại.

-

Giai đoạn toàn phát của uốn ván điển hình gồm:

-

5.1.1. Co cứng cơ:

-

Đau,liên tục, xuất hiện và lan tràn theo một trình tự nhất định, bắt đầu từ cơ nhai (cứng hàm) lan đến
cơ mặt (nét mặt cười nhăn – risus sardonicus), rồi đến cơ gáy, lưng, bụng, chi dưới và cuối cùng là
cơ chi trên, hiếm khi có co cứng các cơ liên sườn. Tùy theo nhóm cơ co cứng ưu thế mà bệng nhân
có một trong những tư thế đặc biệt sau:

-

Cong ưỡn người ra trước do co cứng cơ phía sau cột sống (opisthotonos).

-

Gập người theo tư thế giống bào thai do co cứng cơ trước cột sống (embrosthotonos).

-

Thẳng như tấm ván do co cứng đồng đều các cơ trước và sau cột sống (orthotonos).

-

Cong người sang một bên do co cứng một bên cột sống (pleurothotonos).

-

5.1.2. Co giật và co thắt:

-

Bệnh nhân co giật cứng toàn thân tự nhiện hoặc do kích động bởi tiếng động, va chạm, ánh sáng
chói,..

-

Nguy hiểm nhất là những cơn co thắt hầu họng gây khó nuốt, sặc đàm, co thắt thanh quản đưa đến
tím tái và ngưng thở.

-

5.1.3. Rối loạn cơ năng:

-

Khó nuốt, khó nói, khó thở do co thắt hầu họng, tăng tiết đàm nhớt, tắc nghẽn đường hô hấp; đại tiểu
tiện khó.

-

5.1.4. Dấu hiệu toàn thân:

Uốn ván toàn thân:

Trang 3


Bệnh uốn ván

-

Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt cao lúc mới phát bệnh và trong 48 giờ đầu.

-

Khi bệnh tiến triển, bệnh nhân có thể sốt 38 – 38,5 , mạch nhanh từ 110 – 120 lần/ phút, khi co giật
nhiều và co thắt thanh quản liên tục, bệnh nhân có thể lơ mơ, hôn mê do thiếu oxy não.

-

5.2. Uốn ván cục bộ

-

Co cứng cơ khu trú ở vị trí tương ứng với nơi xâm nhập của vi khuẩn uốn ván, hay gặp trên người đã
có miễm dịch một phần đối với uốn ván. Bệnh thường nhẹ và kéo dài; tự khỏi.

-

5.3.Uốn ván thể đầu:

-

Ngõ vào là vết thương khu vực đầu, mặt, cổ, tai… Thời gian ủ bệnh thường ngắn; tuy nhiên theo
những nghiên cứu gần đây, bệnh có khuynh hướng diễn tiến tốt.

-

Có hai loại biểu hiện

-

5.3.1. Thể không liệt:

-

Khởi đầu với triệu chứng co thắt hầu họng làm bệnh nhân khó nuốt và uống sặc.

-

5.3.2. Thể liệt:

-

Thường gặp hơn thể không liệt.

-

Liệt mặt ngoại biên: Thường gặp nhất, liệt cùng bên với vết thương, liệt cả hai bên nếu vết thương
ngay sống mũi.

-

Liệt dây thần kinh số III, IV, VI hiếm gặp hơn.

-

5.4. Uốn ván rốn

-

Thời gian ủ bệnh 3 – 5 ngày, tối đa không quá 28 ngày. Rốn nhiễm trùng ướt và rụng sớm vào ngày
4.

-

Trẻ bỏ bú, mắt nhắm, khóc nhỏ rồi không khóc, bụng cứng, bàn tay nắm chặt, chân co, sốt cao, giật
nhiều, co thắt, tím tái.

-

Bệnh tiến triển tốt khi trẻ mở mắt, khóc to dần, hết co giật. Tỷ lệ tử vong còn rất cao (60 – 70 %) do
suy hô hấp, bội nhiễm phổi, suy dinh dưỡng.

-

Nguyên nhân co giật trên bệnh nhân uốn ván:

-

Độc tố uốn ván

-

Yếu tố kích thích: tiếng ồn, thay băng vết thương, chăm sóc mở khí quản, táo bón, xúc động, tắc
nghẽn đàm, thăm khám…

-

Sốt cao

-

Liều thuốc chống co giật chưa đủ

-

Nguyên nhân sốt cao:

-

- Rối loại thần kinh thực vật

-

- Co giật nhiều

-

- Thiếu nước điện giải.

-

- Dị ứng thuốc muộn do SAT hay Penicillin.

-

Dựa vào thời gian ủ bệnh, thời gian khởi bệnh và một số các đặc điểm lâm sàng, bệnh uốn ván được
phân làm 3 độ như sau:

-

Trang 4


Bệnh uốn ván

-

BẢNG PHÂN ĐỘ BỆNH UỐN VÁN

Thời gian ủ bệnh

ĐỘ I

ĐỘ II

ĐỘ III

15 – 30 ngày

7- 14 ngày

< 6 ngày

> 5 ngày

2 – 5 ngày

< 48 giờ

++

|+ + +

Thời gian khởi bệnh
Co giật toàn thân
Co thắt thanh quản

-

+

+ +, ngưng thở

Rối loạn thần kinh thực vật

-

+

++

-

6. CẬN LÂM SÀNG

-

6.1. Phân lập vi trùng và xác định độc tố
Bệnh phẩm là mủ, chất tiết từ vết thương nghi là ngõ vào; cấy trong điều kiện yếm khí nghiêm
ngặt. Tỉ lệ cấy dương thay đổi từ 30 – 40%.
Thử nghiệm sinh vật: độc tố gây ra ở chuột bạch lang bệnh uốn ván điển hình. Trường hợp dương
tính phải làm phản ứng trung hoà độc tố bằng kháng độc tố đặc hiệu.
6.2. Đo nồng độ kháng thể trong huyết thanh bằng hai phương pháp
-

Phản ứng trung hoà kháng nguyên kháng thể in vivo: đo IgG rất nhạy, có thể phát hiện nồng độ
kháng thể đến 0,001 UI/ml; tuy nhiên đắt tiền và tốn nhiều thời gian.

-

- Phản ứng in vitro:

-

Có 3 loại phản ứng: Phản ứng nhưng kết hồng cầu thụ động (passive hemagglutination Ha), phản
ứng ELISA, phản ứng điện di miễn dịch tia (radio – immunoassay RIA). Những phản ứng này
nhanh, nhạy, rẻ tiền, đơn giản nhưng ít đặc hiệu hơn phản ứng in vivo. Ngoài ra nồng độ kháng thể
đo bằng những phương pháp này thường có kết quả cao hơn giả tạo so với phản ứng in vivo.

-

Các xét nghiệm huyết học sinh hoá cần thiết cho hồi sức cấp cứu, chống các rối loạn chuyển hoá
và huyết động hay gặp trong các thể nặng.
2. BIẾN CHỨNG
7.1. Biến chứng hô hấp:
-

Ngưng thở đột ngột do co thắt cơ hầu họng thanh quản hoặc co cứng các cơ hô hấp.

Suy hô hấp: là biến chứng nguy hiểm nhất chiếm 50% các nguyên nhân gây tử vong
trên bệnh nhân uốn ván. Suy hô hấp có thể do:
-

Co giật nhiều.

-

Ứ đọng đàm dãi trong khí phế quản.

-

Bội nhiễm phổi: viêm phổi, phế quản phế viêm; tràn khí, tràn mủ màng phổi.

-

Xẹp phổi do tắc phế quản

-

7.2. Biến chứng tim mạch:

-

Ngưng tim đột ngột, có thể do tác động của độc tố trên hành tủy hoặc cơ tim.

Trang 5


Bệnh uốn ván

Trụy tim mạch do rối loạn thần kinh thực vật, viêm cơ tim, hậu quả của suy hô hấp
hoặc sốc nhiễm trùng Gram âm.
-

Thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim, cơn tăng huyết áp.

-

Tắc động mạch phổi.

-

Viêm tĩnh mạch chi dưới.

7.3. Rối loạn thần kinh thực vật:
-

Triệu chứng giống như u tủy thượng thận:

Xuất hiện tuần 1 hoặc tuần 2 của bệnh.
Biểu hiện : sốt cao, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tăng, mạch giảm, co mạch ngoại biên,
catecholamine tăng cao trong máu và nước tiểu.
7.4.Bội nhiễm:
Nhiễm trùng vết mở khí quản.
Nhiễm trùng huyết.
Nhiễm trùng da, các nơi lở loét (vùng gáy, gót câhn, vùng xương cùng cụt, khuỷu tay). Viêm tĩnh
mạch do tiêm truyền.
Nhiễm trùng tiểu do đặt thông tiểu.
7.5. Xuất huyết:
Xuất huyết tiêu hoá trong uốn ván nặng do loét dạ dày thường do stress.
Xuất huyết trong các cơ do co giật mạnh.
7.6. Tai biến điều trị:
Mở khí quản: bội nhiễm tại vết mổ, bội nhiễm phổi, hẹp khí quản sau khi rút canuyn.
Tai biến huyết thanh kháng độc tố uốn ván xuất hiện từ ngày 6 đến ngày 7 sau khi tiêm: phát ban
dị ứng, sưng hạch khu vực hoặc sốt cao, co giật nhiều, tím tái, ngưng thở dẽ đưa đến tử vong.
Liều an thần mạnh và kéo dài có thể làm cho hôn mê lâu hồi phục, đưa đến rối loạn tâm thần.
3. DI CHỨNG
Bệnh uốn ván ít để lại di chứng tinh thần và vận động. Sau thời gian lại sức dài hay ngắn tùy thuộc
mức độ nặng nhẹ của bệnh, thời gian điều trị và cơ địa, bệnh nhân có thể bình phục hoàn toàn. tuy
nhiên khoảng 15% các trường hợp có thể để lại các di chứng :
8.1. Di chứng vận động:
-

Co rút gân cơ, đặc biệt ở cơ co cẳng tay và các ngón.

-

Tổn thương thần kinh ngoại biên do bị chèn ép bởi một u xương hoặc liệt do chèn ép dây thần
kinh trụ hoặc dây thần kinh hông khoeo ngoài trong lúc hôn mê.

-

U xương cạnh khớp: xuất hiện trong thời gian từ ngày 20 đến ngày 60 với dấu hiệu lâm sàng
đau khớp, sau đó mới đến dấu hiệu X quang. khớp xương nóng, đỏ, đau, hạn chế cử động. hình
ảnh X quang cho thấy bóng mờ đặc, bờ rõ ở phần mềm quanh khớp hay ở bề mặt xương,
khoảng giũa liên khớp vẫn nguyên vẹn. Bệnh lý này đưa đến cứng khớp và chèn ép dây thần
kinh; liên quan đến mức độ nặng của bệnh và việc sử dụng barbiturat.

-

Gãy đốt sống lưng và đứt cơ: hiếm gặp nếu dùng thuốc an thần đúng quy cách.

8.2. Di chứng điều trị:
Hẹp khí quản sau mở khí quản
Liệt do huyết thanh, biểu hiện của viêm dây thần kinh.
9. CHẨN ĐOÁN
Trang 6


Bệnh uốn ván

9.1.Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán uốn ván dựa hoàn toàn vào lâm sàng vì các xét nghiệm không đặc hiệu và thường cho
kết quả chậm. Đối với các thể không điển hình, cần phải theo dõi sát các biểu hiện co cứng cơ, co
giật trong 24 –48 giờ mới quyết định chẩn đoán.
Chẩn đoán uốn ván có thể dựa vào các biểu hiện lâm sàng sau đây:
Triệu chứng dương tính:
Có vết thương ngõ vào (lưu ý 20 – 30 % không có vết thương ngõ vào).
Cứng hàm.
Co cứng cơ với đặc điểm:Đau và liên tục
Xuất hiện theo một trình tự nhất định: cơ nhai  chi trên.
Tư thế cố định.
Co giật toàn tâhn từng cơn, tím tái, ngưng thở.
Triệu chứng âm tính:Tỉnh táo,Không sốt cao lúc mới p hát bệnh và t rong vòng 48 –72 giờ đầu.
Sau thời gian này, bệnh nhân có thể sốt cao, lơ mơ hoặc hôn mê do co giật nhiều, rối loạn thần
kinh thực vật, thiếu oxy não, bội nhiễm.
9.2. Chẩn đoán phân biệt:
9.2.1. |Bệnh nhân chỉ mới cứng hàm đơn thuần: cần phân biệt với:
Các bệnh ở răng hàm mặt:
Tai biến răng khôn.
Viêm xương hàm do sâu răng
Viêm tấy mủ amiđan.
Viêm khớp thái dương hàm.
Áp – xe chân răng.
Đối với các bệnh lý này, ngoài triệu chứng riêng biệt của từng loại bệnh, có hai dấu hiệu giúp ta
phân biệt với bệnh uốn ván là:
Có điểm đau rõ rệt cụ thể ở quai hàm ( trong uốn ván, bệnh nhân cảm thấy mỏi hàm lan toả).
Với động tác nhẹ nhàng, dùng đè lưỡi có thể mở rộng miệng ra được.
Các bệnh thần kinh:
Viêm dây thần kinh số V.
Liệt dây thần kinh sô VII.
Nhũn não, u não, viêm não.

Cứng hàm sau dùng thuốc an thần như Chlorpromazin, Promethazin.
9.2.2. Khi có cơn giật toàn thân: Cần phân biệt với:
Viêm màng não: bệnh nhân nhức đầu nhiều, nôn ói, không cứng hàm
Hạ đường huyết đột ngột và nặng cũng gây co cứng cơ, hôn mê.
Ngộ độc Strychnine: các cơn co cứng khởi đầu ở chi và thân mình, cứng hàm không rõ và xuất
hiện sau cùng.
Tetenie ở trẻ em: co cứng cơ tập trung ở đầu chi, sau đó mới lan ra toàn thân. Trường hợp nặng
mới co cứng ở đầu, mặt , cổ.
Hysterie: bệnh nhân có những cơn co cứng co cưng uốn cong nửa người, nhưng các cơn co giật
không đều, thường chảy nước mắt sau cơn giật.
Trang 7


Bệnh uốn ván

Nhìn chung, các bệnh kể trên có 2 điểm khác với bệnh uốn ván:
Tất cả đều có biểu hiện rối loạn ý thức tinh thần ở niều mức độ khác nhau tùy theo nguyên nhân,
ngay từ đầu lúc bệnh mới khởi phát. Bệnh nhân uốn ván chỉ mê ở ian đoạn muộn, khi thiếu Oxy
não trầm trọng.
Co giật bắt đầu ở các chi; không cứng hàm, nếu có thì biểu hiện thô sơ và xuất hiện cuối cùng.
9.2.3. Uốn ván cục bộ ở chi: Cần phân biệt với cơn động king cục bộ Bravais Jackson: co giật
khởi đầu ở đầu chi hay ở mắt, sau đó mới lan rộng ở đoạn chi kế cận.
9.2.4. Uốn ván rốn: Cần phân biệt với:
Nhiễm trùng huyết theo sau nhiễm trùng rốn:
Sốt cao, co giật, bỏ bú, rốn ướt, nhiễm trùng, rụng muộn
Không cứng hàm
Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rõ
Cấy máu: phân lập được vi trùng gây bệnh
Xuất huyết màng não:
Trẻ bỏ bú, không sốt hoặc hạ thân nhiệt, da xanh tái, hồng cầu giảm, hemoglobin giảm.

Hội chứng màng não, thóp phồng căng.
Rốn rụng hoặc chưa rụng nhưng còn ướt.
Co giật từng hồi, thỉnh thoảng có những cơn ngưng thở, không cứng hàm mặc dù có tình trạng
tăng trương lực cơ.
Toàn trạng nặng.
Viêm màng não mủ:
Sốt, co giật, bỏ bú, không cứng hàm.
Có hội chứng màng não.
Dịch nảo tủy: đục, tăng bạch cầu, tăng albumin, đường giảm nặng.
10. ĐIỀU TRỊ
10.1. Tổ chức săn sóc điều dưỡng:
-Phòng điều trị uốn ván phải riêng biệt, cách ly với các phòng bệnh khác, yên tĩnh, ánh sáng dịu.
-Có một đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng chuyên trách được huấn luyện, theo dõi về các xử trí hồi
sức cấp cứu.
-Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ: nhu cầu năng lượng của bệnh nhân uốn ván rất cao vì co cứng cơ, co
giật nhiều, vã mồ hôi, nhiễm trùng…
Cần nuôi ăn càng sớm càng tốt. Nếu không ăn bằng miệng được do cứng hàm thì dinh dưỡng bằng
thông dạ dày tốt hơn bằng đường tĩnh mạch vì tránh được nguy cơ nhiễm trùng và duy trì được
hoạt động sinh lý của dạ dày, ruột.
10.2. Xử trí vết thương:
-Mở rộng, cắt lọc, phá bỏ các ngóc ngách, lấy hết dị vật, rửa nước muối, để hở không thâu kín. Vệ
sinh hằng ngày 1- 2 lần tùy mức độ nhiễm trùng.
-Nếu dị vật nằng sâu tránh mọi cố gắng lấy ra hết vì gây kích thích mạnh, dễ đưa đến tử vong đột
ngột.
10.3. Thuốc sử dụng:
10.3.1. Huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa (SAT): Có mục đích trung hoà được độc tố
uốn ván và lưu hành trong máu, không trung hoà được các độc tố đã ngắm vào tế bào thần kinh.
Trang 8

Bệnh uốn ván

SAT cho càng sớm càng tốt trong vòng 48 giờ đầu của bệnh, có tác dụng làm giảm độ nặng và rút
ngắn diễn tiến bệnh.
Tiêm bắp SAT với liều duy nhất 20000 đơn vị/người lớn, 500 – 700 đơn vị/Kg ở trẻ em và 1000
đơn vị/Kg ở trẻ sơ sinh. Liều cao hơn không cải thiện tỉ lệ tử vong mà còn tăng nguy cơ tai biến
miễm dịch. Trước khi chích, cần thử test với 75 đơn vị tiêm dưới da. Nếu test (+) cần chích theo
phươong pháp Besredka; nguyên tắc của phương pháp này là chích liều nhỏ, tăng dần nồng độ
thuốc, mỗi liều chích cách nhau 30 phút. Chỉ nên tiêm thuốc ở các nơi có đầy đủ phương tiện hồi
sức hô hấp - tuần hoàn.
Thời gian bán hủy của thuốc là 2 ngày.
10.3.2. Globulin miễm dịch uốn ván có nguồn gốc từ người (HTIG):
-

Phân lập từ huyết tương của người khoẻ mạnh có miễn dịch đối với bệnh uốn ván. Thời gian bán
hủy là 24,5 –31,5 ngày, bảo vệ được 8 – 14 tuần. Rất hiếm khi thuốc gây tai biến phản vệ, có thể
dùng an toàn cho bệnh nhân dị ứng hoặc mẫn cảm với huyết thanh ngựa; liều 3000 – 10000 đơn vị
tiêm bắp hay tiêm mạch. Tuy nhiên, thuốc rất đắt tiền và hiện chưa có tại Việt Nam.

10.3.3. Kháng sinh: Làm giảm số lượng vi trùng tại vết thương . In vitro, vi trùng uốn ván nhạy cảm
với Metronidazole, Penicillin, Cephalosporin, Imipenem, Macrolide, Tetracycline.
-

-Penicillin dùng tiêm bắp hay tiêm mạch với liều 100000 – 200000 đơn vị/Kg/ngày x 10- 14
ngày.

-

Metronidazole:sử dụng an toàn và được xem như lựa chọn đầu tiên để diệt vi trùng uốn ván.

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhiệt đới cho thấy nhóm bệnh nhân dùng Metronidazole cần ít
thuốc chống co giật và giãn cơ hơn so với nhóm bệnh nhân dùng Penicillin; nhờ vậy thời gian nằm
viện cũng ngắn hơn.
-

Metronidazole có thể dùng bằng đường uống, truyền tĩnh mạch hay tọa dược. Tuy nhiên cho
bằng đường tọa dược thì hấp thu tốt hơn và ít co giât hơn khi cho bằng đường truyền tĩnh
mạch.

-

Liều 400 mg toạ dược/6 giờ, hay 500 mg truyền mạch/6 giờ x 7 – 10 ngày.

-

Các thuốc thay thế khác: Erythromycin, Tetracycline, Doxycycline, Chloramphenicol,
vancomycin.

10.3.4. Thuốc chống co giật:
Giúp kiểm soát triệu chứng quan trọng nhất của bệng uốn ván là cứng cơ và co giật.
Tính chất của một số thuốc chống co giật lý tưởng:
-Kiểm soát được cơn co giật.
-Thời gian tác dụng nhanh.
-Không ức chế hô hấp tuần hoàn.
-Có tác dụng mềm cơ, giảm đau, chống lo lắng.
-Dễ sử dụng, dung nạp tốt khi chích bằng đường tĩnh mạch.
-Thải trừ nhanh.
Hiện thời chưa có một thuốc chống co giật nào đáp ứng đầy đủ các yêu cầu trên  cần phối
hợp thuốc trong các trường hợp nặng.
Liều lý tưởng là liều khống chế được cơn co giật, bệnh nhân nằm yên hay trong trạng thái ngủ gà.

Liều này thường không tiên lượng được vì thay đổi tùy từng bệnh nhân. Nên cho thường xuyên
mỗi 2 giờ ở các bệnh nhân nặng.
+Diazepam (Valium, Seduxen): thông dụng nhất trong điều trị uốn ván.
Thời gian tác dụng 1 – 3 giờ, thời gian bán hủy từ 20 –72 giờ.
Trang 9


Bệnh uốn ván

Liều lượng 1- 5 mg/Kg/ngày; liều uống gấp đội liều tiêm tĩnh mạch.
Cắt cơn co giật 0,1 – 0,3 mg/Kg/ 2- 4 giờ tiêm tĩnh mạch. Chú ý giảm ½ liều ở bệnh nhân suy
gan.
+Midazolam (Hypnovel):
+Nhóm Benzodiazepin.
Thời gian tác dụng: 1 giờ, thời gian bán hủy: 2 –3 giờ.
Liều: 1- 8 mg/Kg/ngày chích tĩnh mạch, cắt cơn co giật: 0,05 – 0,2 mg/Kg/2 – 4 giờ chích tĩnh
mạch.
_Thuốc giãn cơ: Cần có kinh nghiệm sử dụng thuốc giãn cơ.
Là phương pháp chọn lọc để điều trị uốn ván nặng, co giật không kiểm soát được và co giật có
nguy cơ gây suy hô hấp. Cần nhiều trang thiết bị  chi phí điều trị sẽ tăng.
Chỉ nên sử dụng ở những nơi mở khí quản được, có máy thở, có thể theo dõi khi máu động mạch.
Dùng giãn cơ  hút đàm thường, đổi tư thế, cho ngủ sâu.
Nên sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng dài (từ lúc tiêm thuốc giãn cơ
xong cho đến khi xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên của hồi phục khỏi sự phong bế thần kinh – cơ)
khoảng một giờ như (Arduan).
+Liều Pipercuronium: 0,02 – 0,08 mg/Kg tiêm mạch hay truyền tĩnh mạch trong 2 – 4 giờ.
Các thuốc chống co giật khác:Phenobarbital, Chlorpromazin, Papaldehyde, Mebrobamat.
Barbiturates (Phenobarbital, Gardenal…): Tác dụng kéo dài thời gian ức chế tiền synap. Thuốc
làm suy yếu cung phản xạ, làm giảm số xung động đi tới và ức chế các đáp ứng vận động. Thuốc
chống tác dụng trực tiếp của độc tố uốn ván bằng cách kèo dài ức chế. Phản ứng bất lợi là dị ứng,

sốt, phát ban; nặng nhất là gây suy hô hấp.
Liều dùng:Phenobarbital tiêm bắp 0,2g (1 – 4 ống/ngày). Trẻ em 5 mg/Kg/liều.
+Chlorpromazin (Aminazin, Largactil
Ống tiêm 2 – 5 ml chứa 25 mg và 50 mg, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 25 – 50 mg/lần (người lớn), 0,5
mg/Kg/lần (trẻ em). Có thể dùng từ 3 –4 lần trong 24 giờ.
10.3.5. Chống suy hô hấp:
-Hút đàm.
-Thở oxy.
-Mở khí quản:Chỉ định:
+ Co thắt hầu họng thanh quản gây tím tái hay ngưng thở.
+Có cơn ngưng thở.
+Ứ đọng nhiều đàm dãi gây suy hô hấp.
+Co giật liên tục, không kiểm soát được bằng thuốc chống co giật.
+Có chỉ định dùng thuốc giãn cơ.
Biến chứng:
Chảy máu.
Tràn khí dưới da.
Nhiễm trùng vết mổ.
Nhiễm trùng phổi.
Khàn tiếng.
Trang 10


Bệnh uốn ván

Hội chứng quen canuyn, sẹo hẹp canuyn.
Săn sóc hậu phẫu:
Hút đàm vô trùng.
Thay băng mở khí quản 1 –2 lần tùy mức độ nhiễm trùng.
Phủ tấm gạc ướt trên lỗ canuyn.

Rút canuyn:
Khi hết chỉ định mở khí quản; từ 10 –14 ngày sau khi mở khí quản.
Nên cho diazepam trước khi rút canuyn.
Sau khi rút phải theo dõi liên tục sau 6 giờ liền và luôn luôn chuẩn bị một canuyn khác số nhỏ hơn
phòng ngừa trường hợp cần đặt lại canuyn.
Điều trị suy hô hấp:
-Chỉ định thở máy:
Có biểu hiện suy hô hấp:
Thiếu 02: SaO2 < 90%, PaO2 < 60 mmHg.
Ứ CO2 PaCO2 động mạch > 50 mmHg.
Co giật liên tục, có dự định dùng thuốc giãn cơ.
Có cơn ngưng thở hay nhịp thở < 8 lần/phút.
-Theo dõi:
Hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, da niêm, đầu chi.Tri giác.Khí máu động mạch.SaO2.
11. PHÒNG NGỪA
11.1.Tiêm phòng uốn ván:
Đối với trẻ em, tiêm ngừa theo chương trình tiêm chủng mở rộng: Gây miễn dịch cơ bản bằng 3
mũi DPT : bắt đầu lúc trẻ được 2 tháng tuổi, mũi thứ 2 lúc trẻ 3 tháng, mũi thứ 3 lúc trẻ 4 tháng và
nhắc lại khi trẻ 18 tháng tuổi.
Đối với người lớn và trẻ lớn:VAT hoặc DPT 3 mũi , mỗi mũi cách nhau 1 tháng, năn sau nhắc lại
1 lần ,về sau cứ 5 năm nhắc lại 1 lần .Mũi VAT 1 không tạo được miễn dịch; 2 – 4 tuần sau khi
tiêm mũi VAT 2, nồng độ kháng thể mới đạt được > 0,01 UI/ml và tồn tại hơn 5 năm. Sau mũi
VAT 4, miễn dịch kéo dài 10 năm và sau mũi VAT 5, miễn dịch kéo dài 20 năm.
Đối với phụ nữ có thai cần chích 2 mũi VAT sao cho nồng độ kháng thể bảo vệ đạt mức lý tưởng;
tốt nhất là khoảng cách giữa mũi 1 và 2 là 4 tuần và mũi 2 đến lúc sinh là 1 – 2 tháng.
Phụ nữ tuổi sinh đẻ nên tiêm đủ 5 mũi.
11.2. Khi bị vết thương:
Xử trí vết thương thật tốt,lấy hết dị vật, rửa nước muối, không khâu kín.
Tiêm phòng uốn ván:
+Nếu bệnh nhân đã được tiêm phòng đầy đủ và còn trong thời gian miễn dịch thì tiêm VAT nhắc

lại.
+Nếu chưa tiêm phòng hay tiêm phòng không đủ liều hay đã quá thời gian được miễn dịch thì phải
tiêm SAT 1500 – 3000 đơn vị (vết thương dơ, dập nát nhiều); đồng thời phải tiêm VAT 3 mũi.
11.3. Phòng ngừa uốn ván rốn:
-Tiêm phòng uốn ván cho bà mẹ trong thời gian mang thai.
-Quản lý thai nghén, tránh đẻ rơi.
Trang 11


Bệnh uốn ván

-Đỡ đẻ vô trùng.
Tài liệu tham khảo

Trang 12