BA VAY NEN

BỆNH ÁN VẨY NẾN

1


HÀNH CHÁNH






2

Họ và tên: TRẦN VĂN PHƯỚC
Giới: nam
46 tuổi
Nghề nghiệp: đi ghe
Địa chỉ: Đông Hiệp – Cờ Đỏ - Cần Thơ


1. Lý do vào viện


3

Nổi những mảng đỏ kèm theo có ngứa và
tróc vẩy


2. Bệnh sử



4

Cách nhập viện khoảng 2 tháng bệnh
nhân bắt đầu nổi những sẩn mảng hồng
ban, tróc vẩy trắng, mịn, khô, không dính,
không rỉ dịch, không mủ ở phía bụng (T)
từ rốn trở xuống và có ngứa kèm theo, có
đi khám bác sĩ tư cho thuốc uống mỗi 7
ngày (thuốc không rõ loại) nhưng các sẩn
mảng hồng ban không giảm mà lan qua
bụng (P),




5

bệnh nhân khám và điều trị (không nằm
viện tại bệnh viện Thới Lai chỉ dùng dạng
uống không có thuốc bôi) nhưng bệnh
không giảm và bắt đầu lan xuống 2 chân,
2 tay, lưng, cổ và da đầu với tính chất tróc
vẩy tương tự và ngứa nhiều hơn nên
nhập viện


3. Tiền sử
Không có tiền sử dị ứng của bản

thân và gia đình
 Mắc bệnh lần đầu tiên
 Không nghiện rượu, thuốc lá
 Tai biến cách đây 14 năm và liệt nửa
người trái sau tai biến


6


4. Dịch tể


7

Xung quanh và gia đình không ai
mắc bệnh tương tự


5. Triệu chứng cơ năng
 Nổi

nhiều mảng hồng ban đỏ
 Ngứa tại vị trí nổi hồng ban
 Bong tróc những mảng trắng
trên hồng ban

8

6. Khám bệnh







9

1/ tổng quát
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm hồng, chi ấm, mạch rõ
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ
không chạm
DHST: mạch 85ck/phút HA:130/80mmHg
Nhịp thở: 16 lần/phút







10

2/ da niêm và bộ phận thuộc da
Sang thương: những sẩn mảng hồng ban
kích thước to nhỏ không đều, nhỏ nhất
1mmX1mm, lớn nhất 10cmX5cm , hình

dạng đa dạng, giới hạn rõ, không tẩm
nhuận, dễ bong tróc vẩy trắng, mịn, khô,
không dính, không rỉ dịch, không mủ ở
vùng da đầu, rìa chân tóc, cổ, lưng, bụng,
tay và chân tính chất tương đối đối xứng.
Móng chân mất bóng, dầy lên có tăng
sừng, bong tróc, đối xứng 2 bên
Koebner không rõ


11


12


13









14

3/ khám các cơ quan khác
tim đều rõ

Phổi không ran
Bụng mềm
Liệt nửa người (T), Méo miệng (P),
Charles-Bells (-), nếp nhăn trán còn
Cơ lực: tay (T) 2/5, chân (T) 3/5


7. Tóm tắt bệnh án








15

Bệnh nhân nam 46 tuổi vào viện vì nổi
những mảng đỏ kèm theo có ngứa và tróc
vẩy. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử, và khám
lâm sàng ghi nhận:
Sang thương: những sẩn mảng hồng ban
tróc vảy vùng da đầu, rìa chân tóc, nơi tì
đè với tính chất nêu trên
Triệu chứng cơ năng: ngứa
Liệt VII Tw (T), Liệt ½ người (T)
Tiền sử: bản thân, gia đình và xung quanh
không ai mắc bệnh tương tự, không dị
ứng , tai biến cách đây 14 năm

8. Chẩn đoán sơ bộ
Vẩy

16

nến toàn thân


9. Chẩn đoán phân biệt
Đỏ

da toàn thân nghĩ do
dị ứng thuốc

17


10. Đề nghị cận lâm sàng
Nghiệm pháp BROCQ
 VS và CRP
 Công thức máu
 Siêu âm tim, X quang tim phổi thẳng


18


11. Biện luận



19

Nghĩ nhiều hơn đến vẩy nến toàn thân là
do bệnh nhân có những tổn thương điển
hình của vảy nến như sẩn mảng hồng ban
tróc vảy kèm theo có ngứa nhiều, tiền sử
không dị ứng nhưng bệnh nhân đã có
điều trị với thuốc không rõ loại nên cũng
không thể loại trừ là đỏ da do dị ứng
thuốc. Tuy nhiên nên chờ thêm cận lâm
sàng để chẩn đoán chính xác hơn


12. Điều trị
1/ tại chổ
 Corticoid tại chổ
 2/ toàn thân
 Kháng viêm
 ức chế H2
 ức chế miễn dịch


20


CẢM ƠN ĐÃ THEO DÕI

21

THẢO LUẬN
22