Benh an noi than kinh

BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH
A. PHẦN HÀNH CHÍNH
− Họ và tên: LƯ VĂN NGOÃN
Tuổi: 80
Giới: Nam
− Nghề nghiệp: hết tuổi lao động
− Địa chỉ: Lê Bình – Cái Răng – Cần Thơ
− Người thân: LÊ HỚN QUAN (cùng địa chỉ)
− Vào viện lúc: 18 giờ 30 phút, ngày 29 tháng 11 năm 2012
− Tay thuận: tay (P)
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: yếu nửa người (P)
II. Bệnh sử:
− Cách nhập viện 2 ngày, buổi sáng bệnh nhân có uống 150 ml rượu. Vào buổi
trưa, bệnh nhân đau bụng nên kg uống rượu như thường ngày nữa. Sau đó,
bệnh nhân tê và run tay chân, nhức đầu âm ĩ, vã mồ hôi, ớn lạnh, đến 16h
chiều được người nhà đưa vào bệnh viện Hoàn Mỹ. Tại đây, bệnh nhân được
cho chụp MRI nhưng không thấy hình ảnh tổn thương, được chẩn đoán hội
chứng cai rượu và xử lý Haloperidol 1,5mg 1v x 2 (u). Đến tối lúc 19h, bệnh
nhân định đi vệ sinh, vừa bước xuống giường thì bị chới với và phát hiện yếu
½ người (P), nói đớ, uống nước chảy bên (P). Sáng hôm sau, ngủ dậy, bệnh
nhân kg nói chuyện được nhưng vẫn hiểu. Cùng ngày nhập viện, càng yếu
hơn, tay chân (P) kg vận động được, tiêu tiểu kg tự chủ, ăn uống kém nên xin
chuyển viện BV ĐK TW Cần Thơ.
− Tình trạng nhập viện: tỉnh, mệt, yếu ½ người (P), không nói chuyện được,
giật tay (P)
III.
Tiền sử:
1. Bản thân:
− Được chẩn đoán đái tháo đường type 2, bệnh lý gan (kg rõ chẩn đoán)
cách 10 ngày tại BV Hoàn Mỹ, uống thuốc (kg rõ loại)

− Không tiền sử tăng huyết áp, bệnh tim mạch, chấn thương đầu
− Uống rượu liên tục 40 năm, khoảng 5 năm nay uống mỗi ngày, 300 500 ml/ngày.
− Thích ăn thức ăn nhiều mỡ
− Không hút thuốc lá
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường
IV.
Khám lâm sàng: lúc 19 giờ 30 phút ngày 29/11/2012, ngày 1 lúc nhập viện
1. Khám toàn trạng:
− Thể trạng trung bình, da niêm hồng, kết mạc không
Mạch: 90 lần/phút
vàng
Huyết áp: 120/70 mmHg
− Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Thân nhiệt: 370C
− Không phù, không xuất huyết da niêm
Nhịp thở: 20 lần/phút
2. Khám các cơ quan:
2.1. Thần kinh:
a. Chức năng thần kinh cao cấp:
− Định hướng lực: bệnh nhân nằm nhắm mắt, gọi mở mắt,
không nói được.
− Vẻ mặt ít cảm xúc.
1


b.

c.

d.

e.
f.

− Glasgow: E3M6V5 = 14 điểm
− Có tập trung chú ý thực hiện một số yêu cầu về vận động
tay chân
− Mất ngôn ngữ kiểu Broca
− Không khám được trí nhớ, sự đánh giá, sự nhận thức và sử
dụng động tác.
 bệnh nhân có suy giảm về ý thức, mất ngôn ngữ Broca
Tư thế dáng bộ:
− Bệnh nhân nằm trên giường, cử động tay chân (T)
− Đầu mắt nhìn sang (T)
− Bàn chân (P) đổ ra ngoài
12 đôi dây thần kinh sọ:
− Dây I: không khám được vì giảm ý thức
− Dây II: thị lực, thị trường và đáy mắt không khám được.
− Dây III, IV và VI:
+
Đồng tử: 2 mm, PXAS (+)
+ Không sụp mi, không lồi mắt
+ Vận nhãn: giới hạn nhìn sang (P)
+ Không có rung giật nhãn cầu
− Dây V:
+ Phản xạ giác mạc 2 bên còn
+ Phản xạ cằm (-)
+ Không khám được cảm giác ở mặt
+ Không khám được vận động hàm do không thực hiện
được.

− Dây VII:
+ Mắt nhắm kín
+ Nếp nhăn trán còn
+ Mờ nếp má mũi (P)
+ Uống nước bị chảy bên (P)
− Dây VIII: không khám được
− Dây IX và X: phản xạ nôn còn. Khi làm phản xạ nôn, vòm
hầu nâng đều 2 bên
− Dây XI: cơ ức đòn chũm 2 bên cân đối, không kiểm tra
được sức cơ
− Dây XII: lưỡi không teo, không rung giật cơ lưỡi
Hệ vận động:
− Không teo cơ, có rung giật cơ ở tay (P), không có các vận
động bất thường.
− Trương lực cơ: bên (P) giảm so với bên (T).
− Sức cơ ở gốc chi và ngọn chi đều, nhưng tay (P) 0/5, chân
(P) 1/5.
− Không thực hiện được phần khám phối hợp vận động do
bệnh nhân không tỉnh táo hoàn toàn.
Vậy, liệt mềm không đồng đều ½ người (P)
Hệ cảm giác: chưa khám được
Phản xạ:
2


−
−
−
−

Phản xạ gân cơ: giống nhau 2 bên
Phản xạ da bụng 2 bên không đáp ứng
Phản xạ nguyên phát: không có
Phản xạ tháp:
+ Babinski (P) (+), (T) (-)
+ Hoffman 2 bên (-)
g. Dấu màng não:
− Cổ mềm
− Kernig (-), Brudzinski (-)
h. Các thành phần khác như hộp sọ, cột sống, mạch máu, hệ TKTV
chưa phát hiện bất thường.
2.2. Tim – mạch:
− Tim:
+ Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T)
+ Harzer (-), rung miu (-)
+ Diện đập của tim khoảng 3cm2
+ Tần số tim: 90 lần / phút
+ Tiếng T1, T2 rõ, không có âm thổi
− Mạch:
+ Động mạch quay, mu chân 2 bên đều, rõ, tần số 90 lần/phút
+ Tĩnh mạch cổ không nổi, ấn gan phồng cảnh (-)
2.3. Khám phổi:
− Lồng ngực 2 bên cân đối, các khoảng liên sườn không giãn rộng
− Rung thanh 2 bên đều.
− Gõ trong
− Rì rào phế nang êm dịu 2 phổi, không ran
2.4. Khám bụng:
− Bụng cân đối, mềm,
− Gan lách sờ không chạm
− Gõ vang

− Nghe nhu động ruột khoảng 10 lần / 2 phút
2.5. Thận - tiết niệu – sinh dục:
− Hố thắt lưng không sưng, không cầu bàng quang
− Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
− Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
2.6. Cơ – xương – khớp:
- Cơ không teo, không nhão, không abscess
- Xương không dị dạng
- Khớp không to, không biến dạng
2.7. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 80 tuổi, nhập viện vì yếu ½ người (P). Qua hỏi bệnh và thăm khám
ghi nhận:
− Hc đột quỵ: khởi phát đột ngột (kéo dài khoảng 6h)
− Hc liệt mềm 1/2 người (P) kg đồng đều:
o Sức cơ cả gốc chi lẫn ngọn chi: tay (P) 0/5, chân (P) 1/5
o Trương lực cơ ½ người (P) giảm
o Phản xạ gân xương ½ người (P): giảm
3


− Hc màng não (-): cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
− Tam chứng xuất huyết (nhức đầu, nôn nói, mất ý thức): (-)
− Dấu hiệu bệnh lý tháp:
o Babinski (P) (+)
− Triệu chứng khác:
o Glasgow 14 đ
o Mất ngôn ngữ Broca
o Xoay đầu mắt sang (T)
o Liệt VII trung ương (P)

− Tiền sử:
+ Chẩn đoán đái tháo đường type 2 cách 10 ngày
+ Không tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch
+ Uống rượu liên tục 40 năm
+ Không nghiện thuốc lá
+ Chế độ ăn: nhiều mỡ
VI. Chẩn đoán:
− Chần đoán sơ bộ: nhồi máu não (T), đái tháo đường type 2, nguy cơ C
− Chẩn đoán vị trí: vỏ não (T)
− Chẩn đoán nguyên nhân: nhồi máu não nghĩ do nghẽn mạch
− Chẩn đoán phân biệt: xuất huyết não
VII.Biện luận chẩn đoán:
− Chẩn đoán hội chứng liệt mềm không đồng đều trung ương cấp tính ½
người (P) vì:
+ Liệt ½ người (T), không đồng đều: sức cơ tay (P) 0/5, chân (P)
1/5
+ Mềm: trương lực cơ, phản xạ gân xương ½ người(P) giảm
+ Trung ương: Babinski (+), rối loạn cơ vòng
+ Cấp tính: bệnh xảy ra đột ngột khi đang sinh hoạt bình thường
− Chẩn đoán vị trí:
+ Vì liệt ½ người trung ương nên tổn thương phải nằm ở tủy cổ cao
(C5) trở lên, thân não hoặc bán cầu đại não
+ Do có liệt dây VII TW nên loại vị trí tủy cổ cao  phải từ cầu não
trở lên
+ Bệnh nhân không liệt dây III, dây VI, IX, X nên loại vị trí ở thân
não
+ Vì bệnh nhân liệt tay chân không đồng đều và có rối loạn ngôn
ngữ kiểu Broca nên không bao gồm bao trong  tổn thương ở bán
cầu đại não
Vì vậy, vị trí tổn thương nghĩ nhiều nằm ở bán cầu não (T).

− Chẩn đoán nguyên nhân:
+ Tổn thương bán cầu não gây liệt ½ người có thể do các nguyên
nhân: chấn thương, bệnh mạch máu não, khối choáng chỗ, viêm
nhiễm…
+ Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương
+ Bệnh viêm nhiễm thường bán cấp, có sốt, co giật nên không phù
hợp
4


+ Bệnh cảnh khối choán chỗ khởi phát từ từ, diễn tiến chậm nên
cũng không phù hợp
+ Vậy nhiều khả năng là bệnh lý mạch máu não: nhồi máu não hoặc
xuất huyết não hoặc xuất huyết khoang dưới nhện.
+ Vì không có dấu màng não nên ít nghĩ đến xuất huyết khoang dưới
nhện
+ Vì bệnh nhân khởi đầu nặng dần, liệt từ từ, đau đầu nhẹ, không
nôn ói tức kg có tam chứng xuất huyết nên phù hợp với nguyên
nhân nhồi máu não hơn là xuất huyết não. Tuy nhiên, cần thêm
hình ảnh học để xác định.
+ Bệnh nhân lớn tuổi, có thói quen ăn thức ăn nhiều mỡ, bị đái tháo
đường type 2 nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân nghẽn mạch xơ vữa
mạch.
VIII. Đề nghị cận lâm sàng:
− Cận lâm sàng chẩn đoán xác định: MRI sọ não
− Cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân:
o Sinh hóa máu: bộ mỡ (TG, Cholesterol HDL, LDL), men gan
(AST, ALT), chức năng thận (Ure, Creatinine), glucose, ion đồ
(Na, K, Ca), men tim (Troponin T, CK-MB)
o CTM: hồng cầu, Hct, Hb, tiểu cầu

o TPTNT
o ECG
IX. Hướng điều trị:
Điều trị chung:
− Chăm sóc đường thở
− Ổn định thân nhiệt, huyết áp
− Kiểm soát đường huyết
− Dự phòng xuất huyết tiêu hóa
− Nuôi dưỡng (đặt sonde dạ dày), chăm sóc
− Theo dõi các chức năng thần kinh
− Tập vật lý trị liệu
Điều trị theo hướng nhồi máu não:
− Tan huyết khối đường tĩnh mạch hoặc chống kết tập tiểu cầu
Chống chỉ định Aspirin:
o Nhồi máu diện rộng
o Xuất huyết não
o Xuất huyết dạ dày
o Rối loạn đông máu
Chống phù não trong 3 – 5 ngày đầu:
(Mannitol 20% 250 ml
0,75 – 1 g/kg 80 g/p, chống chỉ định suy gan,
suy thận  chỉ dùng lợi tiểu)
• Nhức đầu kéo dài (TALNS)
• HA dao động
• Dãn đồng tử 1 bên
• Babinski 2 bên (+)
5


• Hôn mê

• CT, MRI có phù não xung quanh ổ nhồi máu, xuât huyết
Truyền xen kẽ (3 – 5 h) với NaCl 0,9% (do lợi tiểu thẩm thấu  cần bù nước,
điện giải)
Suy thận cấp: thiếu nước, điện giải
Suy thận mãn: thiếu máu
X. Tiên lượng:
− Gần: dè dặt
− Xa: dễ tái phát
XI. Dự phòng:
− Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: đái tháo đường, huyết áp, chế độ ăn uống,
vận động
− Phục hồi chức năng sau khi liệt: tập vật lý trị liệu

6