BỆNH án ĐAU THẦN KINH tọa (up)

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA
(TỌA CỐT PHONG)
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN HÙNG
- Giới: Nam, Tuổi: 52, Nghề nghiệp: Nông dân
- Địa chỉ: KV3, Phường Ngã Bảy, TX. Ngã Bảy, Hậu Giang
- Vào viện: 9h ngày 10/12/2014
- Lí do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống 2 chân

II.BỆNH SỬ, TIỀN SỬ
1. Bệnh sử
*Quá trình bệnh lý:
Khởi bệnh cách đây khoảng 2 tuần, sau khi bệnh nhân khiêng nồi nước nặng,
bệnh nhân cảm thấy đau tức vùng thắt lưng, lan xuống 2 chân, đau nhiều thắt lưng và
mông bên trái, lan xuống mặt bên đùi trái, đau âm ĩ, đau tăng về đêm, khi trời lạnh,
khi vận động hoặc ngồi đan 2 chân vào, giảm khi nằm nghỉ, khó cúi ngửa, kèm theo
ăn ngủ kém do đau. Bệnh nhân có đi khám bác sỹ tư, đã được tiêm thuốc không rõ
loại, tình trạng đau có giảm nhưng không nhiều nên bệnh nhân có đến khám tại BV
ĐK Khu vực Ngã Bảy, tại đây bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau (không rõ loại)
nhưng tình trạng đau không giảm nên người nhà đưa bệnh nhân đến nhập viện BV
YHCT Cần Thơ.
*Tình trạng nhập viện viện:

Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Đau vùng cột sống thắt lưng , đau lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái nhiều
hơn bên phải
 Tê bì chân trái

Đi bằng gót và mũi chân khó khăn
* Diễn biến bệnh phòng:
 Ăn uống ngon miệng, đêm dễ ngủ

 Đại tiểu tiện bình thường
 Đau vùng cột sống thắt lưng (giảm được 5/10 phần so với lúc nhập viện)
 Có ngứa (nghĩ do nguồn nước)
* Tình trạng hiện tại: bệnh nhân giảm đau vùng cột sống thắt lưng, có ngứa




2.Tiền sử:
-Bản thân:

Số P-Y : 17 gói-năm
Uống rượu : trung bình 0,25 lít/ngày
Thường xuyên khuân vác vật nặng
Thỉnh thoảng có đau chằng vùng thắt lưng
Không mắc bệnh lao, hoặc các bệnh lý cột sống khác
Không có chấn thương vào vùng cột sống thắt lưng
-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan







III. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN
1. Theo y học hiện đại
1.1. Khám và tóm tắt bệnh án
1.1.1. Khám
a) khám tổng quát:

- Tổng trạng trung bình (BMI= 20 7 kg/m2, cao : 1,63 ; nặng 55 kg)
- Dáng đi cân đối
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Mạch: 74 lần/phút
- Nhiệt: 370C
- Tần số thở: 18 lần/phút
- Huyết áp 120/70 mmHg
b)Tim mạch:
- Nhịp tim đều, tần số 74 lần/phút
- T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
c) Hô hấp:
- Lồng ngực bình thường
- Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút
- Không nghe ran
d) Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, không có u cục
- Không điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ thấy
e) Thận-tiết niệu:
- Hố thắt lưng 2 bên không sưng, không đỏ
- Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau
- Hai thận không sờ thấy
f) Thần kinh:
- Không có dấu thần kinh khu trú
- 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bệnh lý

- Lasègue chân trái 80 độ, chân phải 85 độ , Bonnet 2 bên (+), thống điểm
Valex (+) và dấu ấn chuông (+) ở L2-L4
- Tê bì vùng mông và mặt ngoài đùi và chân trái
- Đi bằng gót và mũi chân được
- Không có rối loạn cảm giác 2 chân
- Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường
g) Cơ xương khớp:
- Sưc cơ tay, chân 2 bên đều nhau và bằng 5/5
- Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
- Không có tư thế chống đau.
- Không có teo cơ vùng mông, chân 2 bên
- Ấn đau vùng cột sống thắt lưng từ L2-L4
- Chỉ số Schober = 13/10 cm
h) Tai mũi họng:
- Không đau tai, không nhức đầu
- Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng
i) Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bệnh lý
1.1.2.Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng lan xuống 2 chân, qua hỏi
bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng đau thần kinh tọa:
+ Đau thắt lưng lan xuống mông và mặt bên 2 đùi, đau bên trái nhiều hơn.
+ Đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ,
nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều
châm chích.
+ Tê bì vùng mông và mặt ngoài đùi và chân trái
+ Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L2-L4
+ Lasègue trái (+) 70o, thống điểm Valex (+) và dấu chuông bấm (+) ở
L2-L4 ,Bonnet 2 bên (+)

1.2. Chẩn đoán sơ bộ: HC đau thần kinh tọa nghĩ do thoát vị đĩa đệm / thoái
hóa cột sống thắt lưng
1.3. Biện luận chẩn đoán:
- Ta chẩn đoán là bệnh đau thần kinh tọa vì bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng 2
bên lan xuống mông và mặt bên 2 đùi , đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại
nhiều, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau
kiều châm chích. Ấn đau vùng cột sống thắt lưng từ L2-L4, thống điểm Valex (+) và
dấu chuông bấm (+) ở L2-L4 ,Bonnet 2 bên (+). Bệnh nhân 52 tuổi, sau khi vừa
khuân vác vật nặng và thay đổi tư thế đột ngột, đây là một vận động quá mức của cột
sống nên nghĩ nhiều đến biểu hiện đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm ở vùng
thắt lưng.( cần chụp thêm MRI để xác định rõ hơn). Bên cạnh đó tiền sử thường
xuyên khuân vác vật nặng, thỉnh thoảng có đau chằng vùng thắt lưng nay với biểu
hiện như trên kèm x-quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai các đốt sống


lưng, xẹp L1 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân nền thoái hóa cột sống thắt lưng trước
đó.
* Đề nghị cận lâm sàng:
- X-quang cột sống thắt lưng
- MRI cột sống thắt lưng

* Kết quả cận lâm sàng: Thoái hóa gai các đốt sống lưng, xẹp L1
* Chẩn đoán cuối cùng: HC đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm / thoái
hóa cột sống thắt lưng
2. Theo y học cổ truyền
2.1) Vọng chẩn
- Tỉnh táo, linh hoạt
- Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận
- Chất lưỡi hồng, lưỡi bệu, cử động linh hoạt, run, có vài điểm ứ huyết dưới đáy
lưỡi, không có dấu răng, không lệch. Rêu lưỡi trắng, mỏng, nê, ướt.

- Thể trạng trung bình, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không
run.
- Thái độ hòa nhã, không cáu gắt.
2.2) Văn chẩn
- Tiếng nói rõ, có lực
- Không khó thở, hơi thở không hôi
- Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn
2.3) Vấn chẩn
- Không sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt
- Không tự hãn, không đạo hãn
- Ăn ngon miệng, không khát
- Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm
- Đại tiện không táo không lỏng
- Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai
- Đau vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông, mặt bên 2 đùi , đau âm ỉ, đau
tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau tăng khi về đêm, khi trời
lạnh
- Không đau ngực, không đau bụng
- Không khó ngủ, không mất ngủ
2.4) Thiết chẩn
- Mạch phù, tế, hoàn hoãn, hữu lực
- Bụng không đau, không u cục
- Ấn đau Giáp Tích D9-D10, L1-L2, Đại Trường Du, Thận Du, Uỷ Trung


2.5) Chẩn đoán theo y học cổ truyền
- Bệnh danh : Tọa cốt phong
- Bát cương : Biểu thực hàn
- Thể lâm sàng : Phong hàn
* Biện luận chẩn đoán:

- Biểu chứng
+ Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp
+ Mạch phù
- Hàn chứng:
+ Rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt.
+ Tiểu trong, nhiều
+ Đau tăng về đêm, khi trời lạnh
- Thực chứng
+ Người khỏe mạnh
+ Tiếng nói to rõ, có lực
+ Mạch hoàn hoãn, có lực
+ Ấn đau Giáp Tích D9-D10, L1-L2, Đại Trường Du, Thận Du, Uỷ Trung.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Y học hiện đại : Giảm đau, bổ sung vitamin B
- Y học cổ truyền : Khu phong tán hàn, hành khí hoạt huyết, bổ can thận cường
gân cốt
2. Điều trị cụ thể :
- Thuốc tân dược:
Paracetamol 0.5g (01viên x 03 lần/ ngày)
Record B 5ml, lấy 1ml thủy châm thận du, đại trường du xen kẽ 2 bên, còn lại
tiêm bắp
- Bài thuốc:
Dùng bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm
Độc hoạt 12g
Tang ký sinh 12g
Tần giao 10g
Phòng phong 12g
Tế tân 06g
Quế chi 06g

Thục địa 12g
Bạch thược 12g
Đương quy 12g
Xuyên khung 10g
Trần bì 06g
Đẳng sâm 12g
Phục linh 10g


Chích thảo 06g
Đại táo 12g
Đỗ trọng 12g
Ngưu tất 12g
+ Tứ vật thang gia thêm : Đào nhân (10g), Hồng hoa (10g) xuyên khung (8 g)
và đương quy (12 g); thục địa (12 g) và bạch thược (8 g)
- Công thức huyệt:
+ Điện châm các huyệt : Ủy trung, Hoa Đà giáp tích vùng thắt lưng L4-S1,
Hoàn khiêu, Phong thị, Thận Du, Đại Trường Du, châm tả, lưu kim 15 phút.
- Vật lý trị liệu:
+ Kéo dãn cột sống thắt lưng bằng tay
+ Chiếu đèn hồng ngoại
+ Xoa bóp bấm huyệt
- Chăm sóc : chế độ ăn, chế độ vận động
+ Ăn cơm, thịt cá đầy đủ
+ Chế độ bất động, nằm nghỉ ngơi, tránh gắng sức, tránh mọi di chuyển hoặc
thay đổi tư thế làm căng dây thần kinh, hạn chế đi lại nhiều.
+ Người bệnh cần nằm trên giường phẳng và cứng, nằm ngửa, hông và gối hơi
gấp, nếu đau nhiều có thể nằm co chân.
V. TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG
1. Tiên lượng

- Gần : khả quan
- Xa : tái phát
2. Dự phòng
- Để phòng bệnh đau thần kinh tọa, cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để
nâng cao thể lực, áp dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏe mạnh của các
khối cơ lưng cạnh cột sống, cơ bụng và tăng sự mềm mại của cột sống và bơi lội.
- Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất.
- Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống.
- Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo.
- Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật
nặng ở tư thế cúi lom khom
- Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng đau
cột sống thắt lưng. Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật
nặng. Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng. Để tránh khom lưng, khi
đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc bàn viết không quá
thấp. Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục
giữa giờ.