Biến Thiên Huyết Áp Những Áp Dụng Cho Điều Trị

BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP :
NHỮNG ÁP DỤNG CHO ĐIỀU TRỊ
BLOOD PRESSURE VARIABILITY: IMPLICATION FOR
TREATMENT)

GS. TS. BS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC
Dại học Y dược
TPHCM


THỜI SINH HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG
TỚI SỰ BIẾN THIÊN THEO NHẬT KỲ
(CHRONOBIOLOGY AND FACTORS

IMPACTING CIRCADIAN VARIABILITY)


CÁC ĐỊNH NGHĨA KHÁC NHAU VỀ

6

Ngày

Đêm

Thức

Ngủ

9

12

15

18

21

24

3

6

Giờ
Các đònh nghóa khác nhau về ngày và đêm được sử dụng trong y văn
(màu sáng là ngày, màu sẫm là đêm)


NHỮNG BIẾN THIÊN THEO NHẬT KỲ CỦA
HUYẾT ÁP VÀ NHỊP TIM
(CIRCADIAN AND OTHER VARIABILITY IN

BLOOD PRESSURE AND HEART RATE)


BIẾN THIÊN CHU KỲ VÀ KHÔNG CHU KỲ
(CYCLICAL AND NON –CYCLICAL VARIABILTY)

NHỊP NGÀY ĐÊM

(DIURNAL RHYTHMS)

CÁC THÀNH PHẦN CỦA SỰ BIẾN THIÊN
(COMPONENTS OF VARIABILITY)

BIẾN THIÊN DÀI HẠN
(LONGER-TERM VARIABILITY)


NHỊP NGÀY ĐÊM CỦA CÁC CHỨC NĂNG SINH LÝ
Ngủ

BH: huyết áp HR: nhòp tim
Huyết
động

TPR: tổng kháng lực
ngoại biên;

CO: cung lượng tim;
GFR: độ lọc cầu thận;

Bài tiết
điện giải

PRA: hoạt tính renin
huyết tương;
PA: aldosterone huyết
tương;

Nội tiết

Giờ

Cort: Cortisol


CÁC THỜI ĐIỂM ĐỈNH CỦA NHỊP NGÀY ĐÊM CỦA NGƯỜI KHÁC
NHAU CHO NHỮNG NGƯỜI NGHỈ VÀO BAN ĐÊM VÀ HOẠT ĐỘNG
VÀO BAN NGÀY
Peak time of Functions
Tiết acid dòch vò

Bạch cầu

TSH

Lympho bào
Prolactin
Melatonin

Acid Phosphatase
Nửa đêm

Bcái toan

Uric Acid
Tiểu cầu

ACTH

Triglycerides

6S

6C

Cholesterol

FSH, LH
Cortisol
Aldosterone

Insulin
Thân nhiệt
Thể tích thở
ra gắng sức
trong 1 giây

Trưa

Hồng cầu

Testosterone
Catecholamines tăng
Sự bám dính tiểu cầu
Độ nhớt máu
Hoạt tính tế bào NK
Hemoglobin

BIẾN THIÊN THEO NHẬT KÝ CỦA NHỊP TIM HUYẾT ÁP,
ĐẬM ĐỘ TRONG HUYẾT TƯƠNG CỦA EPINEPHRINE VÀ
NOREDINEPHRINE

Nhòp tim
Huyết áp
Nồng độ epinephrine huyết tương
Nồng độ norepinephrine huyết tương

Mối tương quan có thể có giữa các quá trình sinh lý chỉ xảy ra vào
những giờ thức tỉnh buổi sáng và các biến cố tim mạch trên bệnh
nhân bò bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch


GIẢ THIẾT VỀ CƠ CHẾ SINH RA NHỮNG DẢI TẦN
SỐ TIM KHÁC NHAU
Huyết áp và
nhòp tim

Phản xạ áp
cảm

Huyết áp và
nhòp tim

giây

giây

Tim

Nhòp dài hơn

giây

Mạch tạo
kháng lực


CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HUYẾT ÁP BAN
ĐÊM VÀ BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP NGÀY ĐÊM
Yếu tố nhân chứng


Tuổi



Chủng tộc Mỹ gốc Phi

Yếu tố môi trường


Hút thuốc



Uống rượu



n mặn



Chất lượng giấc ngủ/ hoạt động về đêm

Chức năng thần kinh nội tiết



Hoạt tính hệ thần kinh giao cảm



Nồng độ Cortisol



Hoạt tính hệ Renin-angiotensin


CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HUYẾT ÁP BAN
ĐÊM VÀ BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP NGÀY ĐÊM
Yếu tố sinh lý bệnh và bệnh tật đi kèm


Hội chứng rối loạn chức năng tự động



Tiểu đường (có hoặc không có bệnh thận)



Suy chức năng thận với tăng huyết áp phụ thuộc thể tích
(người đang được thẩm phân)



U tế bào ưa crom



Hội chứng Cushing



Cường aldosterol nguyên phát



Thuốc (cyclosporin A và corticorteroid liều cao)



Giảm sức đàn mạch máu (compliance)

BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP : NGUYÊN NHÂN

Vận mạch
Yếu tố
cơ học

Thể dịch

Tính cách

BIẾN THIÊN
HUYẾT ÁP

Thông
khí

Cứng thành
động mạch
Phản xạ khác
Di truyền

Tác động nhịp
Kích thích
môi trường

Áp phản xạ
( baroreflex)

Short- and Long-Term Blood Pressure Variability Present and Future. Giuseppe Mancia. (Hypertension. 2012;60:512-517.)

CÁC KIỂU NHỊP NGÀY ĐÊM KHÁC NHAU ĐƯC KHÁM PHÁ NHỜ
THEO DÕI HUYẾT ÁP LIÊN TỤC TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ SỐ ĐO
HUYẾT ÁP TRÊN LÂM SÀNG CAO
Bình thường

Huyết áp tâm thu

Thăm khám

Tăng huyết áp áo
choàng trắng

Tăng huyết ápthật sự
còn hạ áp về đêm

Tăng huyết ápthật sự
không còn hạ áp về đêm

LÀM VIỆC

6 Sáng

12 S

VỀ NHÀ

6C

NGỦ

12 C

6S

Giờ trong ngày
Diện tích màu sẫm là mức độ tăng cao hơn bình thường


Các dạng THA điển hình của BTHA

1. Tăng huyết áp buổi sáng sớm
2. Tăng huyết áp áo choàng trắng
3. Tăng huyết áp ẩn dấu


Tăng huyết áp buổi sáng sớm là gì?
*P=0.001

• HA buổi sáng sớm là HA buổi sáng (trung bình của 2 giờ sau khi thức dậy) trừ HA thấp nhất vào
buổi đêm (trung bình của 3 trị số)
• Finding: Bệnh nhân có mức chênh này >55 mmHg được xếp vào nhóm có tăng HA sáng sớm
Kario et al. J Cardiovasc Pharmacol 2003;42:S87-S91


Tăng vọt HA lúc sáng sớm và biến thiên HA
•

Theo dõi HA ngoại trú chi phí cao, khó xác thực thiết bị, tính sẵn có giới hạn,
can thiệp vào giấc ngủ bn1

•

Hiện tượng vọt HA mạnh lúc sáng sớm có liên quan đến mức biến thiên huyết
áp chung, nhưng lại độc lập so với giá trị huyết áp trung bình trong 24h2,3

Tăng HA buổi sáng có thể là
chỉ dấu của tăng biến thiên HA

1,Parati G, et .al Diabetes Care, 2009;32:S298-S304. 2, Gosse P, et al. J Hypertens, 2004;22:1113-8.
3, Kario K. Hypertension, 2010;56:765-73.


THA ẩn dấu vá THA áo choàng trắng

Đo tại nhà/đo tự động
(Huyết áp tâm thu mmHg)

200
180

Tăng huyết áp
ẩn giấu

160

Tăng huyết áp
“thực sự”

140

135

Huyết áp
bình thường

120

Tăng huyết áp
áo choàng trắng

100
100

120

140

160

180

200

Đo tại cơ sở Y tế
(Huyết áp tâm thu mmHg)
Derived from Pickering et al. Hypertension 2002;40; 795-796


Hiện tượng Áo choàng trắng
và Tăng huyết áp ẩn giấu

Tăng huyết áp áo
choàng trắng

Tăng huyết áp ẩn giấu


Nguy cơ TBMN ở người có THA áo choàng trắng
hoặc THA ẩn giấu

THA áo choàng trắng

Nguy cơ tích luỹ TBMN (%)

8

THA ẩn giấu

7

Nhóm HA bình
thường

6
5
4
3
2

p = 0.0013

1
0
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16

Thời gian xuất hiện đột quỵ não (năm)

Hypertension. 2005;45(2):203-208


HUYẾT ÁP TÂM THU NGÀY, ĐÊM, 24 GIỜ, TẠI PHỊNG
KHÁM LÚC VÀO LÀ YẾU TỐ DỰ BÁO TỶ LỆ BIẾN CỐ
TIM MẠCH TRÊN 2 NĂM TRONG NHÓM GIẢ DƯC

0.2

HATTh (mmHg)

Tỷ lệ các biến cố
tim mạch trên 2 năm
0.1

Ngày
24 giờ
Ngày
Clinic
0
80 100 120 140 160 180 200 220
G.Parati 2006
Staessen J, Parati G, Mancia G et al., JAMA 1999; 282: 539-546


BIẾN THIÊN THEO NHẬT KỲ- THỜI
ĐIỂM CỦA CÁC BIẾN CHỨNG TIM
MẠCH CẤP TÍNH
(CIRCADIAN VARIATION- TIMING OF ACUTE
CARDIOVASCULAR EVENTS)


TỶ LỆ BIẾN THIÊN THEO NHẬT KÝ CỦA ĐỘT TỬ DO TIM,
NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG TỬ VONG VÀ THIẾU MÁU
CỤC BỘ CƠ TIM TẠM THỜI

% tổng số biến cố

Đột tử do tim
NMCT không tử vong
Thiếu máu cục bộ

Giờ


CIRCADIAN RHYTHM OF CORONARY EVENTS

SUDDEN
CARDIAC
DEATH

8%

6%
NON-FATAL
MYOCARDIAL
INFARCTION

4%
2%

TOTAL
ISCHEMIA

0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121314 15 16 17181920212223
G.Parati 2006

TẦN XUẤT CƠN THIẾU MÁU CỤC BỘ TRÊN BỆNH NHÂN
BỆNH TIM MẠCH VÀNH

Số liệu dòch tễ học cho thấy:
Nguy cơ xuất hiện cơn thiếu
máu cục bộ tim gia tăng
trong các khỏang thời gian:
6 – 8 giờ sáng
6 – 8 giờ tối


Tần suất các cơn thiếu máu cục bộ

TẦN SUẤT CÁC CƠN THIẾU MÁU CỤC BỘ ĐƯC THEO DÕI LIÊN TỤC
TRONG SUỐT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ VỚI GIẢ DƯC TRONG 2 NGÀY
HOẠT ĐỘNG TRÊN BỆNH NHÂN BỊ BỆNH MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH
20 –

15 –

Ngày hoạt động bình thường
Ngày hoạt động muộn hơn

10 –

5–

0–

00.00- 02.00- 04.00- 06.00- 08.00- 10.00- 12.00- 14.00- 16.00- 18.00- 20.00- 22.0002.00- 04.00- 06.00- 08.00- 10.00- 12.00- 14.00- 16.00- 18.00- 20.00- 22.00- 24.00-

Giờ
Hoạt động thể lực bắt đầu lúc 8 giờ sáng trong ngày hoạt động bình
thường và 12:00 trưa trong ngày hoạt động muộn