Các Bước Chọc Hút Dịch Màng Tim Cấp Cứu

CÁC BƯỚC CHỌC HÚT DỊCH MÀNG TIM
CẤP CỨU
THS. BS LÊ THANH BÌNH
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM - BỆNH VIỆN BẠCH MAI


Khoang màng ngoài tim
• Màng tim: lá thành + lá
tạng: khoang màng ngoài
tim.
• Khoang màng ngoài tim
chứa đựng từ 15-30 ml dịch
giúp cho lá thành và lá tạng
không cọ sát vào nhau.
• Khả năng chứa của khoang
màng ngoài tim: 80-200 ml,
với số lượng dịch này trên
lâm sàng ít thấy các biến đổi
về huyết động


Tràn dịch màng tim

Tràn dịch màng tim

Khi dịch màng tim xuất
hiện nhiều và/hoặc
nhanh sẽ dẫn đến hiện
tượng tăng áp lực trong
khoang màng ngoài tim,
từ đó dẫn đến hạn chế

tâm trương của tim, quá
trình ép tim bắt đầu xẩy
ra.


Nguyên nhân
Các nguyên nhân gây tràn máu màng tim:
Tràn dịch màng tim do ung thư

Tràn dịch màng tim do chấn thương, sau phẫu thuật tim
Thủng tim, vỡ tim

Biến chứng khi can thiệp ĐMV, do Heparin
Các nguyên nhân khác
Lao màng tim, Viêm màng ngoài tim
Tràn dịch màng tim sau nhồi máu cơ tim
Do bệnh lý: bệnh hệ thống, suy giáp, phù toàn thân …

Nguyên nhân mạn tính: có thể TDMT nhiều mà không có dấu hiệu ép timNguyên
nhân cấp tính: chỉ một ít dịch cũng có thể gây triệu chứng ép tim cấp


Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Bồn chồn, lo lắng hoặc kích thích, lơ mơ ngủ gà, có thể xỉu
đi; giảm thể tích nước tiểu;
Khó thở
Triệu chứng thực thể
Tụt áp, da lạnh, nhợt, nổi vân tím
Thở nhanh, nhịp tim nhanh

Triệu chứng suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi
Mạch đảo: HA tâm thu giảm > 10 mmHg khi bệnh nhân hít
vào sâu


Mạch đảo
Cơ chế:

Tràn dịch màng tim có
ép tim

Hít sâu làm tăng lượng máu tĩnh
mạch trở về thất phải.
Do xung quanh tim là dịch ép không
cho tim nở ra nên thất phải phải nở
về phía thất trái làm giảm sự đổ đầy
của thất trái.
Hậu quả cuối cùng là giảm sự tống
máu ngoại biên gây giảm huyết áp.
Chẩn đoán xác định bằng đo huyết áp
trong điều kiện bình thường và khi
bệnh nhân hít sâu
Mạch đảo không đặc hiệu trong ép tim,
nó có thể gặp trong bệnh phổi tắc
nghẽn, nhồi máu thất phải, nhồi máu
phổi hoặc hen phế quản.


Siêu âm tim

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

•-Các thiết diện thăm dò chính gồm: thiết đồ cạnh ức trái trục
dài và ngắn, dưói mũi ức, 4 buồng tim từ mỏm.

•-Các dấu hiệu chính của TDMNT bao gồm:
•Khoảng trống siêu âm ở bên cạnh thượng tâm mạc
•Tim vận động mạnh (bơi quẫy) trong dịch MNT nhiều


Siêu âm tim

Dấu hiệu ép thất phải trên siêu âm


Siêu âm tim

Dấu hiệu ép nhĩ phải trên siêu âm


Siêu âm tim


Siêu âm tim


Điện tâm đồ

Nhịp tim nhanh
Điện thế ngoại biên thấp

Dấu hiệu luân phiên điện học


X quang tim phổi thẳng

Bóng tim to


Xử trí TDMT có ép tim cấp
Nguyên tắc chung: dẫn lưu dịch màng tim càng sớm càng
tốt

Xử trí cụ thể:
Bệnh nhân được thở oxy, nằm đầu cao

Truyền dịch: truyền NaCl 0,9%, Haesteril, …
Truyền máu nếu nghi tràn máu màng tim gây mất máu
cấp
Chọc dẫn lưu dịch màng tim: tốt nhất là chọc dưới hướng
dẫn siêu âm (hoặc màng tăng sáng nếu có thể).
Phẫu thuật mở dẫn lưu màng tim


Quy trình chọc dẫn lưu dịch màng tim
Chuẩn bị dụng cụ
- Kim chọc mạch 18 gauge, syringe
- Guidewire 0,035 inch, đầu chữ J
- Sheath (5F, 6F, 7F), Bộ catheter TMTT (ống thông
pigtail)
- Thuốc sát khuẩn, thuốc gây tê, atropin, seduxen,

adrenalin, dobutamin, dopamin …
- Kim chỉ khâu da, dao rạch da
- Hệ thống dẫn lưu âm tính kín 1 chiều để dẫn lưu
DMT
- Bộ đặt NKQ


Quy trình chọc dẫn lưu dịch màng tim
Chuẩn bị bệnh nhân
- BN nằm tư thế Fowler, thở oxy, monitoring theo dõi
SpO2 và ECG.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch.
- Dự phòng cường phế vị:
An thần (seduxen tiêm bắp ½ ống)
Atropin 0,25 mg tiêm dưới da 2 ống
- Sát khuẩn vị trí chọc dẫn lưu.
- Gây tê tại chỗ nhiều lớp


Vị trí chọc dịch màng ngoài tim
• Tốt nhất dựa vào siêu
âm tim: vị trí tốt nhất là
vị trí khoảng trống siêu
âm tim ở thì tâm trương
rộng ( >15 mm)
• Vị trí đường Marfan

• Vị trí đường Diaulefoy
• Vị trí mỏm tim, nách
trước …

Đường dưới mũi ức (Marfan)
• Hay được sử dụng nhất.
• Vị trí: dưới mũi ức 1cm
• Khi kim qua thành bụng,
hạ đốc kim để thân kim
làm với thành bụng góc
15° , tiếp đó đẩy kim lên
theo hướng mỏm vai trái
• Luôn nhớ hút âm bơm
tiêm liên tục và theo dõi
ECG trong quá trình đẩy
kim


Đường dưới mũi ức (Marfan)
• Khi kim chọc đã qua màng
ngoài tim sẽ thấy dịch màng
tim bị hút vào bơm tiêm, nếu
là dịch máu thì phải chắc
chắn đó là dịch máu không
đông.
• Có thể nối kim chọc mạch
với một điện cực để phát
hiện ngoại tâm thu hoặc
hình ảnh ST chênh lên khi
chọc vào tim.

Đường dưới mũi ức (Marfan)


Đường dưới mũi ức (Marfan)
• Sau khi đã chọc qua màng tim, giữ
nguyên vị trí của kim chọc, tháo
bơm tiêm ra khỏi đốc kim và luồn
guidewire qua kim chọc vào
khoang màng tim.
• Rút kim chọc, lưu lại guidewire.
• Dùng dao rạch da tại vị trí chọc ,
đặt sheath (hoặc catheter) qua
guidewire vào màng tim, rút
guidewire.
• Luồn pigtail qua sheath vào
khoang màng tim, kết nối với hệ
thống dẫn lưu âm tính 1 chiều.
• Khâu cố định pigtail và băng bằng
gạc vô trùng.


Theo dõi bệnh nhân
• Trong thủ thuật: ECG, SpO2,
toàn trạng, mức độ cải thiện
khó thở.
• Sau thủ thuật: ECG, SpO2,
toàn trạng, HA, nhịp thở ít
nhất trong 2h.
• Bơm rửa ống dẫn lưu 6h/lần
bằng NaCl 0,9% pha Heparin.

• Khi dẫn lưu không còn chảy
dịch (<25 ml/24h) và SA không
còn DMT, có thể rút dẫn lưu.


Tai biến của thủ thuật
Cường phế vị: nhịp tim chậm, HA tụt, khó thở…: tiêm TM
Atropin, truyền dịch nhanh.
Rối loạn nhịp tim, hay gặp là ngoại tâm thu thất: Tiêm TM
xylocain.
Chọc vào tim.

Tổn thương ĐMV.
Tràn khí màng phổi trái.

Chọc vào gan, gây rách bao gan, chảy máu ổ bụng.


Các bước chọc dẫn lưu dịch màng tim theo
đường Marfan bằng catheter 1 nòng


Chuẩn bị dụng cụ với catheter 1 nòng

guidewire

Kim chọc mạch
Catheter