Chống đông đường uống trong huyết khối tĩnh mạch

Vai trò của kháng đông đường uống mới
trong điều trị và dự phòng
huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch

Ts.Bs. Nguyễn Thượng Nghĩa
BV Chợ Rẫy


Huyết khối thuyên tắc = PE + DVT
Venous Thrombus Embolism-VTE

Thuyên tắc phổi: 30%
(PE: Pulmonary Embolism

Huyết khối TM sâu: 70%
(DVT: Deep Venous Thrombosis)


VTE : Kẻ sát nhân thầm lặng
Thường không được phát hiện cho đến khi quá muộn
• Gần 80% VTE không có triệu
chứng 1,2 (asymptomatic)

80%
Không có triệu
chứng 1,2

• Trên 70% tử vong do TT phổi
chỉ được xác định sau khi tử
thiết 2,3
• Biến chứng thường gặp sau

Phẫu thuật, Bất động, K,
estrogen, HRT,…
• Tần suất : 1 -3 /1000 người
dân số chung, 2-7 BN / 1000
người cao tuổi > 70 tuổi

1

Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
3Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81
2

• Khoảng 900.000 BN mỗi năm /
Dân số Hoa Kỳ


VTE : Nguyên nhân tử vong hàng đầu/bệnh viện
VITAE Study: VTE gây tử vong >500,000 cas ờ châu Âu
mỗi năm1

VTE gây tử
vong >300,000
cas ờ Mỹ mỗi
năm2
Ít nhất 3 triệu cas tử vong do VTE mỗi năm
trên toàn cầu
1. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2. Heit JA et al. Blood 2005;106:Abstract 910

Cơ chế huyết khối thuyên tắc


VTE: Ai thuộc đối tượng nguy cơ?
Exposing risk factors
(acute conditions or trauma, surgery)

Surgery
Trauma
Acute medical illness
Acute heart failure*
Acute respiratory failure
Central venous
catheterization

Cancer
Inflammatory
diseases

*New York Heart Association classification III and IV
VTE: venous thromboembolism
Risk factors from Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S–400S

Predisposing risk factors
(patient characteristics)
History of VTE
Chronic heart failure
Advanced age
Varicose veins
Obesity

Immobility or paresis
Myeloproliferative disorders
Pregnancy/peripartum period
Inherited or acquired
thrombophilia
Hormone therapies
Renal insufficiency


VTE: Tỉ lệ tái phát cao theo thời gian
Nguy cơ tử vong do thuyên tắc phổi nặng

VTE có yếu tố khởi phát (70%)
• K, Bất động, Phẫu thuật ,
estrogen & sử dụng thuốc
ngừa thai, bệnh nội khoa
mãn tính,…
• Tỉ lệ tái phát 2 -3%/năm sau
3 tháng Rx kháng đông
• Nếu còn yếu tố nguy cơ tỉ lệ
tái phát tăng 10%/năm

VTE không có yếu tố khởi
phát (30%) (nguyên phát)
• Không yếu tố khởi phát
• Tỉ lệ tái phát 7 -11%/năm
sau 3, 6, 9 , 12 tháng Rx
kháng đông
• Rx kháng đông kéo dài
cân nhắc giữa VTE tái

phát vs xuất huyết do
thuốc


VTE: Cơ chế huyết khối thuyên tắc &
cơ chế tác dụng các thuốc kháng đông


VTE: Hiệu quả điều trị phối hợp kháng đông
kinh điển /huyết khối thuyên tắc
N= 120 BN
Nghiên cứu chấm dứt
sớm vì quá nhiều biến
cố ở nhóm điều trị VKA

Brandjes et al. N Engl J Med.1992;327:1485-1489


VTE: Điều trị chuẩn với nhiều hạn chế
UFH or LMWH * s.c. or Fondaparinux

VTE : Điều trị chuẩn
2 thuốc kháng đông
•

UFH1

VKA
Ngày 1

– Tiêm truyền
– XN theo dõi
– Chỉnh liều theo cân nặng
– Nguy cơ giảm tiều cầu liên quan
Heparin (HIT)

•

LMWH1
– Chỉ dùng đường tiêm
– Phản ứng tại chỗ tiêm
– Nguy cơ loãng xương

“Rx bắc cầu”

≥3 tháng

• VKA2 uống
– Cửa sổ điều trị hẹp
– Tương tác với thuốc và thức ăn
– Cần XN theo dõi và chỉnh liều
định kỳ
– Nguy cơ xuất huyết nội sọ đặc
biệt ở người cao tuổi

– Giảm tiều cầu do Heparin
– Nguy cơ tích lũy trên bn suy thận
1. Hirsh J et al. Chest 2008;133;141S–159S; 2. Ansell J et al. Chest 2008;133;160S–198S

Điều trị và dự phòng huyết khối thuyên tắc


Tần suất tích lũy VTE tái phát sau khi ngưng
Warfarin /10 năm
40%
30%
N= 1626 BN

25%

18%

Thời gian (tháng)
Prandoni P. et al.Haematologica. 2007; 92: 199-205


Tỉ lệ tái phát VTE sau điều trị kháng đông kinh điển
Thống kê gộp 25 nghiên cứu ( n= 5523 BN, 1966-97)

Douketis, JAMA 1998, 279: 458 -62.


Điều trị kéo dài kháng đông/ VTE: Nên/Không nên?
Nguy cơ VTE
tái phát

Nguy cơ VTE tái phát: 8%/năm
Tỉ lệ tử vong do VTE tái phát(5.1%):0.3 -1%

Nguy cơ
xuất huyết

Nguy cơ xuất huyết nặng:2 -6%/ năm
Tỉ lệ tử vong do XH nặng(10%):0.2-0.6%


VTE: Thời gian điều trị kháng đông
Khuyến cáo 2012 ACCP
Thể bệnh VTE

Khuyến cáo ACCP

DVT / PE có nguyên nhân bị
Điều trị 3 tháng
lần đầu
DVT đoạn gần PE lần đầu
không có nguyên nhân ,
kèm nguy cơ XH thấp đến
vừa

Điều trị 3 tháng

DVT đoạn gần / PE lần đầu
không có nguyên nhân,
kèm ung thư

Điều trị kéo dài
LMWH hơn là VKA

Điều trị kéo dài,

Điều trị kéo dài

1B
2B (YTNC không phẫu thuật
kèm nguy cơ XH thấp hoặc
vừa)

Điều trị kéo dài

DVT đoạn gần or PE không
có nguyên nhân bị lần đầu
kèm nguy cơ XH cao

VTE không nguyên nhân,
tái phát lần 2

Mức độ khuyến cáo

2B

1B
1B
2B (nguy cơ XH cao)
2B
1B (2B nguy cơ XH vừa)

với nguy cơ XH thấp đến vừa
3 tháng nếu nguy cơ XH cao

2B

Đánh giá lại định kỳ ( hàng năm)
Kearon C et al. Chest 2012


Thời gian dùng thuốc kháng đông









Điều trị kháng đông 3 tháng:
VTE có yếu tố khởi phát, đã được điều chỉnh,
DVT đoạn xa,
VTE ở nhóm BN nguy cơ Xuất huyết cao khi
dùng kháng đông
Điều trị kháng đông kéo dài > 3 tháng:
VTE do K,
VTE tái phát lần 2 trở đi,
VTE thuộc nhóm không có nguy cơ xuất huyết
cao khi dùng kháng đông và D Dimer (+) sau 3
tháng .

Thuốc kháng đông thế hệ mới (NOACs)
Y học thực chứng


Thuốc kháng đông thế hệ mới (NOACs)
Y học thực chứng


P ≤ 0.003

P<.001


P<0.001

P=0.21


Y học thực chứng: Hiệu quả & An toàn lâu dài
các thuốc kháng đông thế hệ mới


Y học thực chứng: Hiệu quả & An toàn
lâu dài thuốc kháng đông thế hệ mới


RE-MEDY: Hiệu quả và An toàn lâu dài của
Dabigatran vs Điều trị kinh điển (Warfarin)
VTE tái phát/ Tử vong do VTE tái phát

Thời gian (tháng)

Tỉ lệ xuất huyết nặng

Schulmann S. et al. N Eng J Med. 2013;368:709-18


AMPLIFY-EXT: Hiệu quả và An toàn
lâu dài của Apixaban

Agnelli G et al. N Engl J Med. 2013; 368:699-718


Rivaroxaban trong NC EINSTEIN DVT / PE
Nghiên cứu ngẫu nhiên, nhãn mở, biến cố dồn, không kém hơn

DVT cấp có
triệu chứng,
không kèm PE
có triệu chứng

Rivaroxaban

Rivaroxaban

N=3,449

15 mg ngày 2 lần

20 mg ngày 1 lần

R
PE cấp có triệu
chứng, có hoặc
không kèm DVT
có triệu chứng




N=4,845

Enoxaparin 1.0 mg/kg ngày 2 lần ít nhất 5 ngày, tiếp
theo với VKA bắt đầu ≤48 giờ, chỉnh INR 2.0–3.0

Ngày 1

Quan sát 30 ngày sau
khi ngừng điều trị

EINSTEIN DVT1 và EINSTEIN PE2 (NC không kém hơn)
Thời gian điều trị 3, 6 hoặc 12 tháng

Ngày 21

Tiêu chí chính về hiệu quả: VTE tái phát lần đầu
Tiêu chí chính về an toàn : XH nặng và XH nhẹ có biểu hiện LS lần đầu

DVT: deep vein thrombosis; PE: pulmonary embolism; VKA: vitamin K antagonist; VTE: venous thromboembolism
1. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499–2510;

2. The EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012; 366:1287-1297