Điều trị xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân tim mạch

Điều trị XHTH cấp tính ở bệnh nhân có bệnh lý
tim mạch

BS.TS. Vũ Trường Khanh
Phó trưởng khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch mai


Nội dung XHTH do loét dạ dày tá tràng

1. Điều trị XHTH do loét dạ dày tá tràng

2. Truyền máu ở bệnh nhân bệnh lý tim mạch
3. Dùng Aspirin ở người XHTH do loét hành tá tràng
4. Dùng Warfarin ở người XHTH do loét hành tá tràng


Nguyên nhân XHTH cao

Holster IL. World J Gastroenterol 2012


Tử vong : XHTH do loét dạ dày tá tràng

Holster IL. World J Gastroenterol 2012


Ảnh hưởng của pH đối với phân rã tiểu cầu đã ngưng kết

Green FW, Gastroenterology. 1978;74:38–43.

Vai trò PPI trước khi nội soi

Lau JY, N Engl J Med. 2007


Vai trò PPI trước khi nội soi

Khuyến cáo Châu Á:
PPI là biện pháp thay thế nếu không thực hiện nội soi trong 24 giờ

Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal
bleedingGut 2011


Thuốc giảm tiết axít

 Khuyến cáo 18: Không có khuyến cáo dùng kháng H2
Gisbert JP, Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:917-26

 Khuyến cáo 20: Dùng PPI liều cao có tác dụng làm giảm tỉ
lệ XH tái phát

Leontiadis GI. Aliment PharmacolTher 2005;21:1055-61.

International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal
Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010;152(2):101-113


Giảm tiết axit

PPI: Không thay thế được cho nội soi
 Esomeprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h
sau đó chuyển uống 40mg/ngày.
 Pantoprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h
sau đó chuyển uống 40mg/ngày.
 Omeprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h hoặc tiêm TM
40mg mỗi 5giờ một lần, sau đó chuyển uống 40mg/ngày.
Tối thiểu 4 tuần.


Nội soi trong XHTH do loét dạ dày tá tràng
International Consensus Recommendations on the Management of
Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding
Đồng thuận B3:

Nội soi sớm trong 24 giờ
Không có sự khác biệt soi > 12 h và <12 h
Ann Intern Med. 2010


Xử trí trong nội soi

 Đồng thuận B8: Nên phối hợp tiêm adrenalin và phương pháp khác

 Đồng thuận B10: Clip, cầm máu bằng nhiệt và tiêm xơ nên dùng khi nguy
cơ chảy máu tái phát cao.

 Đồng thuận B11: Không khuyến cáo nội soi kiểm tra lại nếu không XHTH
tái phát

International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal
Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010


Xử trí trong nội soi

Đồng thuận D4:
 Không cầm máu được qua nội soi: nút mạch hoặc phẫu thuật
 Sau 2 lần nội soi cầm máu thất bại: nút mạch hoặc phẫu thuật

International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal
Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010;152(2):101-113


Phẫu thuật



Thất bại sau nội soi điều trị lần 2 và nút mạch



Ngày càng hạn chế


Truyền máu trong XHTH cấp tính

 Hai nhóm: hạn chế và không hạn chế
 Hạn chế (n= 444): truyền <7g/dl duy trì 7-9 g/dl
 Không hạn chế (n= 445): < 10g/dl duy trì 9 -11 g/dl

Villanueva C. N Engl J Med. 2013


Truyền máu trong XHTH

Villanueva C. N Engl J Med. 2013


Truyền máu trong XHTH

Villanueva C. N Engl J Med. 2013


Truyền máu

Najafi M and Faraoni D. World J Cardiol. 2015 Jul 26


Ngưỡng truyền máu
 Đồng thuận A4: 6-10 g/dl tùy theo có bệnh tim mạch: Thiếu

máu cơ tim cục bộ, phẫu thuật mạch máu ngoại vi, suy tim
International Consensus Recommendations on the Management of
Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding

Barkun AN .Ann Intern Med. 2010


Diệt Helicobacter pylori và XHTH

Gisbert JP. Aliment Pharmacol Ther. 2004


Diệt Helicobacter pylori

Khuyến cáo 23: Diệt H.P sau khi XHTH do loét dạ dày
tá tràng đã ổn định

Management of Helicobacter pylori infectiond the Maastricht IV/ Florence Consensus Report
gut.bmj.com on April 12, 2012


H.P và Aspirin, NSAIDs
Tuyên bố 7:
Diệt H.P làm giảm tỉ lệ loét dạ dày tá tràng ở người dùng
Aspirin hoặc NSAIDs

Tuyên bố 8:
Đối với người có tiền sử loét dạ dày tá tràng cần diệt H.P
trước khi dùng Aspirin hoặc NSAIDs
Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012


XHTH tái phát: Aspirin so với placebo + PPI

10,3%
5,4%

Sung JJ. Ann Intern Med. 2010

Tỉ lệ tử vong : Aspirin so với placebo +PPI

12,9%

1,3%

Sung JJ. Ann Intern Med. 2010


XHTH tái phát: Clopidogrel so với Aspirin + PPI
8,9%

0,7 %

Chan FK. N Engl J Med. 2005


XHTH tái phát:
Aspirin so với Clopidogrel có hoặc không dùng PPI

Aspirin:12001 BN
Clopidogrel: 2626 BN
Hsiao FY. Clin Ther. 2009