Sử dụng thuốc vận mạch trong sốc

Sử dụng thuốc vận mạch
trong sốc
Bs Phùng Nam Lâm
Khoa HSCC - Bệnh viện ĐKQT Vinmec Hà nội


Mục tiêu điều trị sốc
• Cân bằng cung cấp với tiêu
thụ ôxy
– DO2 đáp ứng VO2
• Tăng DO2
• Giảm VO2

• Đảm bảo tưới máu/cung cấp
ôxy mô


Tiêu chí huyết động trong sốc
• HATB = 65-70 mmHg – đủ đảm bảo áp lực tưới
máu tạng
– AL tưới máu não (= HATB – ALNS) = 50-70 mmHg
– AL tưới máu thận, mô (= HATB – AL máu mô) = 70mmHg

• Đảm bảo tưới máu và chuyển hóa mô
– SvO2 >65-70%
– Cải thiện Lactate máu động mạch
– Cải thiện và duy trì chức năng các tạng (nước tiểu >
0,5ml/kg/h, ý thức…)
Mục đích của việc sử dụng thuốc vận mạch là
hồi phục/cải thiện tưới máu mô

ScvO2 và Lactate phản ánh tình trạng sốc
Delivery Dependent
Global tissue hypoxia

Delivery Independent
VO2

ScvO2

VO2
ScvO2
OER
Lactate

Oxygen Extraction

Lactate
Critical DO2

DO2

Hadian M, Pinsky MR. Functional hemodynamic monitoring. Curr Opin Crit Care 2007;13:318-23


Có nên sử dụng thuốc vận mạch để đạt được
mức HATB >70 mmHg?

290 SNK
dùng thuốc vận mạch để có

HATB>70 mmHg

HATB
I
II
III
IV

70-74.3
74.3-77.8
77.8-82.1
92.1-99.7

Dunser et al. Crit Care 2009


Thuốc vận mạch và tưới máu mô

Boerma EC. ICM 2010


Thuốc vận mạch và tưới máu mô
Dùng thuốc vận mạch để nâng HA lên trên mức 65-75 mmHg
không cải thiện tưới máu vi tuần hoàn
• Noradrenaline: không cải thiện lactate, tưới máu da/niêm mạc lưỡi,
nước tiểu, độ thanh thải creatinine
• Adrenaline: giảm pH niêm mạc dạ dày, giảm dòng máu tạng, tăng
lactate máu tĩnh mạch gan
• Dopamine: giảm pH niêm mạc dạ dày

Boerma EC. ICM 2010


Mục tiêu HA khi dùng thuốc vận mạch
HATB 80-85 mmHg vs 65-70 mmHg trong SNK
(Noradre (96,1% và 94,8%), Adrenaline, Dobutamine)

• Không khác biệt về tử vong ngày 28 và 90
• Tỷ lệ rung nhĩ cao hơn (6,7% vs 2,8%, p=0,02)
Asfar và cs. NEJM 2014


Redfors B . ICM 2011


Thuốc vận mạch trong hồi sức tưới máu
vi tuần hoàn và đảm bảo ô xy hóa mô
• Không có bằng chứng là dùng thuốc vận mạch để nâng HA
lên mức cao sẽ cải thiện tưới máu vi tuần hoàn/oxy hóa mô
• Trong SNK, nâng HATB lên > 65 mmHg không cải thiện thêm
tưới máu vi tuần hoàn
• Để đảm bảo được tưới máu mô, có vẻ mức HA đích là khác
nhau giữa các bệnh nhân cụ thể.
• Noradrenline có lợi đối với sốc giãn mạch và tổn thương thận
cấp (cải thiện chỉ số huyết động và chức năng thận)
Boerma EC. ICM 2010; Redfors B. ICM 2011


Adrenaline vs Noradrenaline
330 Sốc nhiễm khuẩn

Annane D et al. Lancet. 2007 370:676-84

Tử vong ngày 28 – (280 SNK)
(Adre) 22 % so với (Norad) 26 %, p = 0,48)
Myburgh et al. Intensive Care Med 2008


Noradrenaline vs. Dopamine
trong SNK tăng động
Dopamine

Norepinephrine

(2.5 to 25 µg/kg/min)

(0.5 à 5 µg/kg/min)

• SVRi > 1100 d.s/cm-5.m² ou MAP > 80 mm Hg
• CI > 4 L/m/m²
• DO2 > 550 mL/min/m²

Success :

31%

93%
Martin et al., Chest 1993

Noradrenaline vs. Dopamine

Shock
Dopamine
 By 2 µg/kg/min

Noradrenaline
 By 0.2 µg/kg/min

Max: 20 µg/kg/min

Max: 0.19 µg/kg/min

Opene-label Noradrenaline, Adre or Vasopressine
N Engl J Med 2010


Noradrenaline vs. Dopamine

N Engl J Med 2010

De Backer et al., N Engl J Med 2010


Dopamine vs Noradrenaline
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn.

Vasu TS et al. J Intensive Care Med March 2011

Dopamine vs Noradrenaline
Tỷ lệ rối loạn nhịp

Vasu TS et al. J Intensive Care Med March 2011


Nên dùng noradrenaline ngay từ đầu
trong sốc
• T/c chọn bn vào N/c
– HATB<70 mmHg hoặc HATT<100 mmHg
• kèm dấu hiệu giảm tưới máu

– Sau khi đã đảm bảo thể tích và tiền gánh:
• Truyền 1000 ml dịch tinh thể hoặc 500 ml dịch colloid
• Hoặc CVP > 12 mmHg (hoặc Almm phổi bít PAOP > 14mmHg)

• 159 (19,4%) bn Noradr được dùng dobutamine (9±6 μg/kg/ph)

De Backer et al., N Engl J Med 2010


Norad có sử dụng được trong sốc tim?

Physio Res 2010


Norad có sử dụng được trong sốc tim?

• Norad liều cao trong thời gian ngắn được dung nạp tốt

ở bn sốc tim có hoặc ko đang dùng inotrope
Physio Res 2010


Thuốc vận mạch trong sốc tim do NMCT
• Noradre: tác dụng cải thiện huyết động và oxy
mô?
• Nghiên cứu 25 sốc tim do NMCT
– 16 NTH
– Can thiệp tái thông mạch vành thành công

Shock 2014


Noradrenaline cải thiện huyết động và tưới máu vi tuần hoàn/ô xy mô
trong sốc tim do NMCT
Shock 2014


Sốc tim không do NMCT
• Noradrenaline + Dobu so với Adrenaline
• 30 Sốc tim
– Không phải do NMCT
– Noradr + dobu vs Adre
– Đánh giá về
• thay đổi huyết động
• Lactate
• Chức năng tạng

Levy B et al. CCM 2011

Noradre + dobu
so với
Adrenaline

30 BN sốc tim
không phải do NMCT

Levy B et al. CCM 2011


Noradrenaline vs. Dopamine

N Engl J Med 2010

De Backer et al., N Engl J Med 2010


• 23 nghiên cứu
• Norad, Adr, dopamin
Vasopressin, Terlipressin,
Phenylephrine