Xử trí cơn tăng áp lực động mạch phổi cấp

XỬ TRÍ CƠN TĂNG ÁP LỰC
ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

Ths. NGUYỄN THỊ MINH LÝ
Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội
Viện Tim mạch Việt Nam


CA LÂM SÀNG
•
•
•
•

BN nữ 29 tuổi, 52kg
Thai lần 2, 30 tuần (1,5kg), khó thở 1 tháng
WHO FC: IV; SpO2 tay 92%, chân 89%
Siêu âm:
– COĐM 9x11mm, shunt hai chiều
– Dd 36mm, TP 43mm
– Vận tốc tâm thu HoBL 5m/s

• Điều trị: thở oxy; sildenafil, Iloprost KD, Lovenox
• Can thiệp mổ lấy thai



CA LÂM SÀNG
•
•
•

•

BN nữ 29 tuổi, 52kg
Thai lần 2, 30 tuần (1,5kg), khó thở 1 tháng
WHO FC: IV; SpO2 tay 92%, chân 89%
Siêu âm:
– COĐM 9x11mm, shunt hai chiều
– Dd 36mm, TP 43mm
– Vận tốc tâm thu HoBL 5m/s

• Điều trị: thở oxy; sildenafil, Iloprost KD, Lovenox
• Can thiệp mổ lấy thai


SIÊU ÂM TIM: Vận tốc thì tâm thu
dòng HoBL
• Phương trình Bernoulli
• sPAP= 4v2 + RAP
= 4 (5)2 + 10 = 110 mmHg

• Hạn chế:
– Cần phải có hở van ba lá
– Cần đặt chùm siêu âm thẳng
góc với dòng hở ba lá


MỐI TƯƠNG QUAN sPAP và mPAP
• mPAP = (0,61 x sPAP) + 2 mmHg
• sPAP > 40 mmHg nghi ngờ có tăng áp phổi

ĐỊNH NGHĨA TĂNG ÁP PHỔI
• mPAP ≥ 25 mmHg khi nghỉ
• PVR > 3 đơn vị Wood


SỨC CẢN MẠCH PHỔI
• PVR = ∆P/LƯU LƯỢNG
• ∆P = mPAP – LAP
• PVR = mPAP - LAP


THÔNG TIM: Tiêu chuẩn vàng
• Huyết động:
PVR bình thường từ 1-1,4 đơn vị Wood
tăng áp phổi khi PVR > 3 đơn vị Wood
• Đáp ứng giãn mạch phổi
– Chất giãn mạch tác dụng ngắn: iNO, IV adenosine
– Đáp ứng (+): giảm áp lực ĐMP trung bình > 10
mmHg hoặc giá trị ALĐMP trung bình < 40 mmHg

• Loại trừ các bệnh lý có liên quan
– Tăng áp lực tĩnh mạch phổi


BIỆN PHÁP THEO DÕI KHÔNG XÂM NHẬP
• Chức năng thất phải:
– Khả năng thất phải đáp ứng với tình trạng tăng áp
lực ĐMP
– Xác định khả năng gắng sức và sống còn của BN

• Các thông số siêu âm khác
– TAPSE
– Chỉ số Tei


BIỆN PHÁP THEO DÕI KHÔNG XÂM NHẬP
• Tỷ lệ S/D > 1,4 là yếu tố tiên lượng xấu đối với:
– Chức năng thất phải.
– Đặc điểm huyết động
– Khả năng gắng sức
– Tình trạng lâm sàng


BIỆN PHÁP THEO DÕI KHÔNG XÂM NHẬP
• CMR 4D hoặc Real time 3D
• Chỉ số chức năng thất phải tương đương với
áp lực ĐMP đo trên thông tim phải.


YẾU TỐ NÀO GÂY TĂNG mPAP
PVR = mPAP – LAP/CO
mPAP = LAP + (CO xPVR)

1. Tăng áp lực nhĩ trái
2. Tăng cung lượng tim
3. Tăng sức cản mạch phổi


CÁC HỘI NGHỊ TĂNG ÁP PHỔI THẾ GIỚI

•
•
•
•
•

1973 Geneve
1988 Evian
2003 Venice
2008 Dana Point
2011 Panama
– Viện Nghiên cứu mạch máu phổi
– Phân loại cụ thể cho trẻ em

• 2013 Nice, France
SỰ PHÁT TRIỂN DẦN VỀ NGHIÊN CỨU VÀ HIỂU
BIẾT VỀ TAP


PHÂN LOẠI THEO WHO
•
•
•
•
•

NHÓM I: Tăng áp lực ĐMP
NHÓM II: Bệnh lý tim trái
NHÓM III: Bệnh phổi và hoặc thiếu oxy
NHÓM IV: Thuyên tắc/ huyết khối ĐMP

NHÓM V: Các nguyên nhân khác


TĂNG ÁP PHỔI Ở TRẺ EM
Hội chứng di
truyền

Bất thường
giải phẫu bệnh
trên phổi đang
phát triển

Bất thường
sự phát triển
của phổi


TĂNG ÁP PHỔI Ở BỆNH TBS
• Tuần hoàn hai thất
– mPAP > 25 mmHg và PVR > 3 đơn vị Wood
– Đáp ứng giãn mạch dương tính nếu mPAP và PVR
giảm 20% đồng thời không có sự thay đổi cung
lượng tim

• Tuần hoàn một thất
– Sau phẫu thuật cavopulmonary
– PVR > 3 đơn vị Wood hoặc chênh áp qua phổi > 6
mmHg NGAY KHI mPAP < 25 mmHg

NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH: DỊCH TỄ VÀ
SỐNG CÒN
• Bệnh hiếm: 5-15 ca/ 1 triệu dân
• REVEAL:
– Tuổi biểu hiện: 35 -53 tuổi
– Nam/ Nữ : 1/4
– Tỷ lệ sống sau 1 năm: 80-90%
– Tỷ lệ sống sau 3 năm: 60%


TRẺ EM: DỊCH TỄ VÀ SỐNG CÒN
TOPP
• Số liệu toàn thế giới
• Tại thời điểm chẩn
đoán:
– Tuổi trung bình: 7
– Khó thở, mệt
– Bất thường di truyền:
13%
– 43% các bất thường
khác, trong đó 85% là
TBS

REVEAL
• Số liệu của Mỹ
• Tại thời điểm chẩn đoán
–
–
–
–

–

Tuổi trung bình: 7
Khó thở
mPAP 56 mmHg
PVR 17 đv Wood
Sống còn 5 năm: 75%


CA LÂM SÀNG
•
•
•
•

BN nữ 29 tuổi, 52kg
Thai lần 2, 30 tuần (1,5kg), khó thở 1 tháng
WHO FC: IV; SpO2 tay 92%, chân 89%
Siêu âm:
– COĐM 9x11mm, shunt hai chiều
– Dd 36mm, TP 43mm
– Vận tốc tâm thu HoBL 5m/s

• Điều trị: thở oxy; sildenafil, Iloprost KD, Lovenox
• Can thiệp mổ lấy thai


CÂU HỎI
• Sau khi mổ lấy thai, khi tăng cấp tính PVR sẽ
dẫn đến hậu quả huyết động gì

HUYẾT ÁP

SpO2

1

↔

↔

2

↑

↓

3

↓

↔

4

↓

↓


SINH LÝ TUẦN HOÀN PHỔI

• Hệ tuần hoàn lưu lượng cao, áp lực thấp
–
–
–
–

Diện tích bề mặt lớn
Hệ tiểu động mạch thành mỏng có tính đàn hồi cao
Áp lực và sức cản bằng 10% so với tuần hoàn hệ thống
Tập trung nhiều tận cùng thần kinh giao cảm

• Các động mạch phổi
– Thiếu oxy gây co mạch, thừa oxy gây giãn mạch
– Đáp ứng với những thay đổi về cung lượng tim và áp
lực đường thở


SINH LÝ BỆNH TUẦN HOÀN PHỔI
• Luật Poiseuille: R= πr4p/8 ƞl

8mm = 1 x R

4mm = 16 x R

2mm = 256 x R

CỐ ĐỊNH: Thay đổi cấu trúc làm giảm diện tích
lòng mạch
HỒI PHỤC: Sự co thắt cơ trơn thành mạch

SINH LÝ BỆNH TAP
• Bệnh lý mạch máu của các
tế bào tiểu động mạch phổi
– Nội mạc: tăng sản
– Tế bào cơ trơn thành mạch:
phì đại
– Ngoại mạc: tăng sinh
CỐ ĐỊNH hoặc HỒI PHỤC

• Co thắt mạch máu
• Huyết khối


TĂNG ÁP PHỔI: THÔNG KHÍ
• CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ
TRONG TĂNG ÁP PHỔI
– Oxy
– Thể tích khí lưu thông
6ml/kg
– Tần số thở: tăng thông khí
nhẹ (giảm nhẹ nồng độ
CO2)
– PEEP tối ưu
– Dẫn lưu dịch/khí màng
phổi nếu có